Bài giảng sản phụ khoa - BS CK II Phạm Thị Quỳnh Hoa - ĐH Y Khoa Thái Nguyên

Chia sẻ: matbuon_266

Đạt học y khoa Thái Nguyên là đào tạo ra các bác sỹ đa khoa thực hành để chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc khu vực Miền núi phía Bắc. Để đáp ứng với yêu cầu đào tạo và giúp đỡ các sinh viên y khoa học tập trước tốt hơn, Bộ môn Phụ sản đã tiến hành biên soạn cuốn sách Sản phụ khoa. Cuốn sách bao gồm những nội dung cơ bản về lĩnh vực sản phụ khoa, sơ sinh và kế hoạch hoá giá đình

Bạn đang xem 20 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: Bài giảng sản phụ khoa - BS CK II Phạm Thị Quỳnh Hoa - ĐH Y Khoa Thái Nguyên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN PHỤ SẢN




BÀI GIẢNG
SẢN PHỤ KHOA
(TẬP I)


(Lưu hành nội bộ)




THÁI NGUYÊN, 2008
CHỦ BIÊN
BS CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa


THAM GIA BIÊN SOẠN
1. BS.CKII. Lê Thị Tình
2. BS. CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa
3. BS CKI. Lê Thị Bẩy
4. BS CKI. Đặng Văn Huỳ
5. ThS. Lê Minh Chính
6. ThS. Phạm Mỹ Hoài
8. ThS. Nguyễn Thị Bình
9. Th.S. Cán Bá Quát
Lời nói đầu
Mục tiêu giáo dục của trường Đạt học y khoa Thái Nguyên là đào tạo ra các bác
sỹ đa khoa thực hành để chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc khu vực Miền
núi phía Bắc.

Để đáp ứng với yêu cầu đào tạo và giúp đỡ các sinh viên y khoa học tập trước tốt
hơn, Bộ môn Phụ sản đã tiến hành biên soạn cuốn sách Sản phụ khoa. Cuốn sách bao
gồm những nội dung cơ bản về lĩnh vực sản phụ khoa, sơ sinh và kế hoạch hoá giá
đình. Nội dung các bài giảng đã được biên soạn và chỉnh sửa thống nhất theo các lĩnh
vực Kiến thức - Thái độ - Kỹ năng của chương trình "Tăng cường giảng dạy định
hướng cộng đồng " có lồng ghép với chương trình "Tăng cường giảng dạy sức khoẻ
sinh sản "

Trong quá trình biên soạn các giảng viên đã sử dụng nhiều nguồn tài liệu cập
nhật đặc biệt là tử hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh
sản do Bộ y tế ban hành năm 2004 và các nguồn tài liệu của Tổ chức y tế Thế giới, Tổ
chức JHPIEGO.

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu
dạy học Trường đạt học Y khoa Thái Nguyên và Bộ Giáo Dục Đào tạo đã cho phép và
tạo điều kiện xuất bản cuốn sách này. Trong quá trình biên soạn cuốn sách vẫn còn
một số khiếm khuyết không thể tránh khỏi, chúng tôi rất mong nhận được sự góp ý của
quý độc giả để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn.

Thái Nguyên, tháng 4 năm 2008
Chủ biên
BS CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa




1
MỤC LỤC
1. RAU TIỀN ĐẠO .......................................................................................................3
2. RAU BONG NON ...................................................................................................12
3. VỠ TỬ CUNG .........................................................................................................21
4. TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT ...............................................................................28
5. ĐA ỐI.......................................................................................................................40
6. THIỂU ỐI ................................................................................................................44
7. THAI GIÀ THÁNG .................................................................................................47
8. U NANG BUỔNG TRỨNG....................................................................................50
9. U XƠ TỬ CUNG .....................................................................................................57
10. SA SINH DỤC.........................................................................................................64
11. UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG .......................................................................75
12. UNG THƯ VÚ.........................................................................................................79
13. TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG, ÂM HỘ, ÂM ĐẠO.................86
14. CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỦA VÚ VÀ U VÚ......................................91
15. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG SINH DỤC ..................................................................94
16. RỐI LOẠN KINH NGUYỆT ................................................................................102
17. ĐẠI CƯƠNG VÔ SINH. .......................................................................................108
18. TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH...........................................................................115
19. CÁC BIỆN PHÁP KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH ...............................................121
20. TƯ VẤN KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH ..............................................................142
21. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI.......................................................................147
22. HIV/AIDS VÀ THAI NGHÉN..............................................................................162
23. TỬ VONG MẸ VÀ TỬ VONG TRẺ SƠ SINH ...................................................168
24. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA ..................................172
25. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRÒNG PHỤ KHOA ..................................193
26. SỨC KHOẺ SINH SẢN ........................................................................................199




2
RAU TIỀN ĐẠO
1. Đại cương
Gọi là rau tiền đạo khi bánh rau không bám hoàn toàn vào đáy hay thân tử cung,
mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung ở thời điểm ba tháng
cuối của thai kỳ, nó chắn đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Rau tiền đạo là trường hợp bất thường về vị trí bám của bánh rau, là yếu tố đẻ
khó do phần phụ của thai. Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ
thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Nó có khả năng gây tử vong cho cả mẹ và con
do chảy máu hay do đẻ non. Rau tiền đạo là một cấp cứu sản khoa và gây cản trở sự
bình chỉnh của thai. Tỷ lệ gặp rau tiền đạo 1/200 tổng số đẻ, nếu rau tiền đạo được
phát hiện sớm và xử trí tốt có thể hạn chế được tỷ lệ tử vong của mẹ và con.




Hình 1. A. Rau bám vị trí bình thường B. Rau tiền đạo
2. Phân loại:
2.1. Phân loại theo giải phẫu
- Rau tiền đạo bám thấp: là phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ có một
phần nhỏ bám lan xuống đoạn dưới, ít gây chảy máu khi có thai và khi chuyển dạ,
thường gây ối vỡ sớm, chỉ có thể chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo khoảng cách
tử mép bánh rau đến lỗ rách màng rau nơi gần nhất dưới 10cm.
- Rau tiền đạo bám bên: phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới, nhưng bờ bánh
rau chưa tới cổ tử cung, chảy máu nhẹ. Chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo khoảng
cách tự mép bánh rau đến lỗ rách màng rau nơi gần nhất dưới 10cm.
- Rau tiền đạo bám mép: là mép bánh rau đã bám sát tới cổ tử cung (bám sát tới

3
lỗ rách màng rau) nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu ở mức độ vừa. Loại này
có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm âm đạo có thể
sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.
- Rau tiền đạo bán trung tâm: thăm âm đạo qua lỗ cổ tử cung có thể thấy một
phần bánh rau che lấp một phần lỗ cổ tử cung, phần còn lại là màng ối.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn : bánh rau che lấp toàn bộ lỗ cổ tử cung.




Hình 2. Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo
2.2. Phân loại theo lâm sàng
- Rau tiền đạo chảy máu ít: gặp trong rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép
có khả năng đẻ đường dưới được nếu chảy máu ít.
- Rau tiền đạo chảy máu nhiều: gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và rau
tiền đạo bán trung tâm. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới, rất nguy hiểm cho
tính mạng của mẹ và con vì gây chảy máu nặng.
2.3. Phân loại theo siêu âm
Khi siêu âm lúc thai đủ tháng, chưa chuyển dạ:
- Đo khoảng cách tử bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung trên 20 mm thì
khi chuyển dạ có thể đẻ đường dưới được, thường chảy máu ít.
Đo khoảng cách tử bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung dưới 20 mm,
khó có khả năng đẻ đường dưới được, thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều.

4
- Nếu thấy bờ dưới mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung, thì khi chuyển dạ
thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm không có khả năng đẻ đường dưới, cần mổ
lấy thai chủ động tránh chảy máu khi chuyển dạ. Nếu thấy bánh rau lan qua lỗ trong cổ
tử cung, thì khi chuyển dạ là rau tiền đạo trung tâm, không có khả năng đẻ đường
dưới, cần mổ lấy thai chủ động tránh chảy máu khi chuyển dạ.
3. Nguyên nhân
Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây ra rau tiền đạo, nhưng thấy có
những yếu tố thuận lợi sau:
Có tiền sử rau tiền đạo trước đó.
Tiền sử đã mổ tử cung lấy thai.
- Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào đó như: u xơ tử cung, chửa góc tử
cung, mổ tạo hình tử cung...
- Tiền sử nạo thai, nạo sảy, hút điều hoà kinh nguyệt.
- Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.
Tiền sử đẻ nhiều lần.
4. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo
4.1. Bánh rau
Hình thể không tròn đều, diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày của bánh rau
mỏng thường dưới 2cm. Các gai rau thường ăn sâu vào niêm mạc tử cung dễ gây rau
cài răng lược Rau tiền đạo gây rau cài răng lược có tỷ lệ từ 4,1 - 10,1 %.
4.2. Màng rau
Màng rau xung quanh bánh rau thường dày, độ chun giãn kém. Khi eo tử cung
giãn thành đoạn dưới tử cung gây co kéo vào bánh rau, bánh rau không giãn dài ra kịp
nên bị bong và gây chảy máu. Càng về những tháng cuối nguy cơ chảy máu càng cao,
đặc biệt trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung
hình thành thực sự gây co kéo mạnh vào bánh rau càng gây bong rau nhiều hơn và gây
chảy máu dữ dội.
4.3. Dây rau
Dây rau của rau tiền đạo thường không cắm ở giữa bánh rau, mà thường cắm ở
rìa bánh rau. Nếu dây rau cắm ở rìa bánh rau về phía cổ tử cung như trong trường hợp
rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép thì khi ối vỡ tự nhiên hay bấm ối thường dễ
bị sa đây rau.
4.4. Đoạn dưới
Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ, cơ vòng và cơ dọc không có
lớp cơ đan nên dinh dưỡng cho thai nhi kém. Vì bánh rau mỏng, diện bám của bánh
5
rau trải rộng, gai rau bám sâu vào lớp cơ đoạn dưới tử cung để lấy dinh dưỡng nuôi
thai, đó là nguyên nhân của rau cài răng lược. Đoạn dưới tử cung được thành lập suốt
trong thời kỳ mang thai, ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén đoạn dưới được thành
lập rõ hơn lúc đó mới có giá trị chẩn đoán.là rau tiền đạo nếu siêu âm thấy rau bám
xuống đoạn dưới tử cung. Sau khi sổ rau dễ bị chảy máu, cầm máu bằng phương pháp
nội khoa có thể khó khăn, có khi phải cầm máu bằng phương pháp ngoại khoa để khâu
cầm máu vùng rau bấm hoặc có thể phải cắt tử cung bán phần
5. Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo
Máu chảy tử máu mẹ, nhiều nhất là tử các tĩnh mạch lớp niêm mạc và cơ của
đoạn dưới tử cung. Đôi khi máu tử con ra do rách gai rau. Rách gai rau có thể do bong
rau, do tổn thương đến các múi rau khi xé rộng màng ối không đúng kỹ thuật. Vì vậy
có trường hợp chảy máu ít nhưng thai thiế máu nặng nên dễ suy thai, dễ ngạt thai.
Những nguyên nhân nào gây chảy máu?
+ Vì có sự hình thành đoạn dưới trong những tháng cuối: trọng 6 tháng đấu, rau
phát triển song song với sự lớn lên của tử cung, nhưng trong ba tháng cuối đoạn dưới
được thành lập rõ hơn (giãn ra) trong khi đó sau không phát triển theo kịp, gây bong
rau chảy máu, đó là nguyên nhân chính. Thực ra sự hình thành đoạn dưới có khác
nhau, ở người cón so đoạn dưới thành lập sớm hơn người con rạ, chảy máu sớm hơn;
thành trước đoạn dưới nở to hơn thành sau chảy máu nhiều hơn, nguy hiểm hơn.
Thành sau đoạn dưới bị hạn. chế hởi đây chằng tử cung- cùng, ít chảy máu. Càng đến
ngày chuyển dạ, cơn co tử cung càng tăng, bong rau càng nhiều nhịp độ chảy máu
càng mau hơn. Vì vậy thường do thuốc giảm co để hạn chế bong rau, chảy máu.
+ Vì các màng thai co kéo bánh rau: cơn co làm tăng áp lực trong buồng ối,
màng ối bị căng và lôi kéo bánh rau gây bong rau, chảy máu. Nếu màng ối bị rách đầu
ối vỡ tự nhiên, hoặc khi chuyển dạ bấm ối thì sẽ cầm được máu do ngôi thai xuống và
tỳ đè vào bánh rau Không thể bấm ối trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn vì không
có đầu ối.
+ Vì có tổn thương ở đoạn dưới tử cung và bong rau thêm khi đẻ thai. lớp cơ
đoạn dưới mỏng, bị rạn nứt bởi gai rau bám sâu vào cơ tử. cung ở đoạn dưới dễ gây
chảy máu. Khi thai qua đoạn dưới và cổ tử cung để ra ngoài bởi động lực của cơn co.
tử cung sẽ kéo theo các múi rau đã bong sẵn tử trước, làm rau bong thêm và chảy máu.
Khi làm thủ thuật trong chuyển dạ rau tiền đạo cần phải: cẩn thận khi nội xoay, lấy đầu
hậu phải chờ cổ tử cung mở hết và phải làm thủ thuật nhẹ nhàng đề phòng rách đoạn
dưới tử cung. Sau sổ rau cần kiểm tra sự toàn vẹn của đoạn dưới tử cung để kịp thời xử
trí.
6. Triệu chứng rau tiền đạo
6.1. Triệu chứng lâm sàng


6
6.1.1. Khi có thai
- Triệu chứng cơ năng
Chảy máu là triệu chứng chính, chảy máu thường xuất hiện ở 3 tháng cuối của
thời kỳ thai nghén, nhưng đôi khi sớm hơn tử cuối tháng thớ 6 của thời kỳ thai nghén,
với những tính chất đặc biệt:
+ Đột ngột, tự nhiên, bất ngờ, không có nguyên nhân, không thấy đau bụng.
+ Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục, số lượng máu có thể nhiều, máu chảy ra nhiều
hoặc ít làm cho bệnh nhân hết hoảng lo sợ, sau đó máu chảy ít dần mầu thẫm lại.
+ Sau mỗi lần chảy máu, máu cầm tự nhiên mặc dù có hay không điều trị.
+ Chảy máu tái phát nhiều lần với tính chất: lượng máu chảy lần sau nhiều hơn
lần trước, khoảng cách chảy máu lần sau ngắn lại hơn lần trước, nhưng thời gian chảy
máu kéo dài hơn.
- Triệu chứng toàn thân: biểu hiện thiếu máu và mệt mỏi phụ thuộc vào số lượng
máu mất và số lần chảy máu.
- Triệu chứng thực thể
+ Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ thuộc lượng máu
mất nhiều hay ít.
+ Nhìn: da niêm mạc nhợt nhạt hay không cũng tuỳ thuộc vào lượng máu mất
nhiều hay ít. Tử cung có thể có hình trứng hay hình bè ngang tuỳ theo tư thế ngôi thai
ở trong buồng tử cung.
+ Sờ nắn: trong rau tiền đạo hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngang, ngôi
ngược, đầu cao lỏng.
+ Nghe tim thai: nhịp tim thai bình thường nếu rau tiền đạo không chảy máu
nhiều, tim thai chỉ thay đổi (thai suy) khi rau hồn đạo chảy máu nhiều.
+ Đặt mỏ vịt hay van âm đạo để chẩn đoán phân biệt rau tiền đạo với các tổn
thương thực thể ở cổ tử cung và âm đạo
+ Thăm âm đạo qua cùng đồ bên: có cảm giác thấy một lớp đệm dầy khác với
nước ối giữa ngôi thai và ngón tay, đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.
6.1.2. Khi chuyển dạ
Cơ năng: bệnh nhân có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai
nghén, nay tự nhiên ra máu ồ ạt, máu tươi lẫn máu cục. Máu ra ngày một nhiều khiến
bệnh nhân rất lo sợ và mệt mỏi. Kèm theo ra máu bệnh nhân thấy đau bụng, đau ngày
một tăng, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ.
- Toàn trạng: mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường hay thay đổi tuỳ thuộc vào
lượng máu mất nhiều hay ít. Bệnh nhân hốt hoảng, lo lắng, sợ hãi, có khi thờ ơ, bất
7
tỉnh khi mất máu quá nhiều.
- Thực thể:
+ Nhìn: vẻ mặt sản phụ xanh xao. Tử cung có thể có hình trứng hay hình bè
ngang tuỳ theo tư thế ngôi thai ở trong buồng tử cung.
+ Nắn: có thể thấy ngôi thai bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược...
+ Nghe tim thai bình thường hay thai suy tuỳ số lượng mất máu nhiều hay ít có
ảnh hưởng đến thai hay không.
+ Thăm trong khi cổ tử cung mở:
Có thể sờ thấy màng ối dầy hay mép bánh rau nếu rau tiền đạo bám mép. Nếu
vừa sờ thấy múi rau vừa sờ thấy màng ối là rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn.
Nếu chỉ sờ thấy múi rau là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Phương pháp chẩn đoán
rau tiền đạo bằng tay qua lỗ cổ tử cung đã mở rất dễ gây chảy máu nặng trong khi
thăm khám. Thăm âm đạo qua cùng đồ bên khi cổ tử cung đang xoá mở có cảm giác
thấy một lớp đệm dầy khác với nước ối giữa ngôi thai và ngón tay, đó là bánh rau bám
vào đoạn dưới tử cung.
+ Thăm khám bằng mỏ vịt hay van âm đạo khi chuyển dạ có thể nhìn được màng
ối và múi rau. Đây là phương pháp thăm khám nhẹ nhàng, chính xác và không gây
chảy máu, rất an toàn cho sản phụ.
6.2. Cận lâm sàng
6.2.1. Khi có thai
Chụp X quang bằng tia mềm: ta cổ thể thấy hình mờ của bánh rau khi rau ở trước
ngôi thai. Phương pháp này ngày loay không dùng.
- Chụp X quang có bơm thuốc cản quang vào bàng quang thấy hình ảnh giống
như đầu thai nhi đội mũ nồi. Nói chung người ta khuyên không nên dùng X quang để
chẩn đoán rau tiền đạo vì có thể làm thai nhi bị nhiễm xạ.
- Chụp đồng vị phóng xạ Iod 131, hiện nay không làm.
- Siêu âm: thấy được vị trí bám của bánh rau, đo được khoảng cách tử mép bánh
rau tới lỗ trong cổ tử cung dưới 50 tâm khi thai đủ tháng. Ngoài ra còn cho ta biết
được ngôi thai và tình trạng thai nhi (siêu âm thai cần điều kiện bàng quang có nhiều
nước tiểu)
- Xét nghiệm công thức máu: số lượng hồng cầu và tỷ lệ huyết sắc tố giảm ít hay
nhiều tuỳ thuộc vào lượng máu mất.
6.2.2. Khi chuyển dạ.
- Ít dùng các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán; nhưng nếu cần thì có thể
sử dụng siêu âm giúp chẩn đoán và tiên lượng.

8
7. Nguy cơ của rau tiền đạo
- Mẹ: nguy cơ chủ yếu là chảy máu (71%) đe doạ tính mạng của mẹ và con. 83%
phải mổ lấy thai để cầm máu. 17% phải cắt tử cung mới cấm được máu.. Tỷ lệ tử vong
cho mẹ 3,23%.(bệnh việnGia Lai năm 1997).
Con: 52% non tháng, cân nặng lúc sinh thấp (≤ 2500g). Tỷ lệ tử vong chu sinh
cao từ 8 - 12,2%.
8. Chẩn đoán
8.1. Chẩn đoán xác định.
8.1.1. Tuyến y tế cơ sở
- Ra huyết trong 3 tháng cuối với tính chất ra máu trong rau tiền đạo như đã mô
tả ở trên.
- Khám phát hiện được ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao lỏng
8.1.2. Tuyến chuyên khoa
Dựa vào triệu chứng lâm sàng
Cận lâm sàng: đã mô tả ở trên
8.2. Chẩn đoán phân biệt
Rau bong non: ra huyết đỏ loãng không đông, có hội chứng nhiễm độc thai
nghén, tử cung co cứng như gỗ, tim thai khó nghe hoặc mất, bệnh nhân choáng.
Vỡ tử cung trong khi có thai: ra huyết đỏ tươi, đau bụng dữ dội, sờ thấy các phần
của thai nhi ngay dưới da bụng, tim thai mất, cạnh thai nhi là một khối nhỏ đó chính là
tử cung.
9. Xử trí
9. 1. Tuyến y tế cơ sở
Khi chẩn đoán được hoặc nghi ngờ là rau tiền đạo, phải cho thuốc giảm co bóp tử
cung và chuyển tuyến trên ngay để điều trị
9.2. Tuyến chuyên khoa
9.2.1. Trong thời kỳ mang thai
Nguyên tắc cứu mẹ là chính, có ưu tiên cho con khi thai gần đủ tháng hoặc đủ
tháng.
* Chế độ chăm sóc:
+ Khuyên bệnh nhân vào viện điều trị để theo dõi?.mặc dù máu đã ngừng chảy
và dự phòng cho lần chảy máu sau.
+ Hạn chế vận động ở mức tối đa.

9
+ ăn chế độ dinh dưỡng tốt; chống táo bón.
* Điều trị nội khoa:
+ Dùng các thuốc ức chế cơn co tử cung như: Papaverin, Salbutamol.
+ Nếu bệnh nhân thiếu máu, có thể truyền máu.
+ Dùng kháng sinh: Ampicilin.
* Điều trị nội khoa:
+ Nếu điều trị nội khoa không kết quả thì điều trị sản khoa.
+ Nếu điều trị nội khoa có kết quả, có thể giữ thai đến đủ tháng.
Nếu là rau tiền đạo chảy máu ít, có thể theo dõi chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên, nếu là
rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm thì chủ động mổ lấy thai.
Tuyến cơ sở nếu phát hiện được rau tiền đạo dù ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần
phải tổ chức chuyển tuyến ngay đề phòng biến chứng chảy máu nặng. Trước khi
chuyển cần cho bệnh nhân dùng thuốc giảm co, hồi sức chống choáng nếu cần thiết.
9.2.2. Trong khi chuyển dạ.
Nguyên tắc xử trí: cầm máu để cứu mẹ là chính nếu cứu được con thì càng tốt vì
thai nhi ở những trường hợp rau tiền đạo thường là non tháng và mất máu nên khó
sống, nếu không xử trí nhanh để mẹ chảy máu nhiều có thể làm chết cả mẹ và con.
+ Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên
Khi chuyển dạ phải bấm ối để cầm máu, nếu cầm được máu chờ chuyển dạ tiến
triển bình thường và cho đẻ đường dưới. Nếu không cầm được máu thì phải mổ lấy
thai để cầm máu.
+ Loại rau tiền đạo bám mép
Bấm ối để cầm máu, sau bấm ối phải xé rộng màng ối giúp cầm máu. Nếu không
cầm được máu phải mổ lấy thai. Cách bấm ối: ta dùng kìm bấm ối như bình thường,
nhưng sau khi bấm ối như bình thường ta phải xé rộng màng ối song song với mép
bánh rau để tránh rách bánh rau.
+ Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn
Thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều, trước khi mổ phải bấm ối và dùng
thuốc giảm co bóp tử cung để cầm máu tạm thời.
+ Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn
Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối, dùng thuốc giảm co trong khi chuẩn bị mổ, cần

10
phối hợp hồi sức chống choáng trước, trong và sau khi phẫu thuật. Trong khi phẫu
thuật nếu không cầm được máu thì phải cắt tử cung bán phần.
10. Phòng bệnh
- Cần làm tốt công.tác vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh thai nghén
- Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch, khống chế nhiễm khuẩn trong các dịch vụ chăm
sóc sức khoẻ sinh sản, giảm tỷ lệ nạo hút thai
- Làm tốt công tác vô khuẩn trong sản khoa




11
RAU BONG NON
1. Đại cương
1 1. Định nghĩa
. Rau bong hơn là rau bám đúng vị trí bình thường nhưng bị bong sớm trước khi
thai nhi sổ ra ngoài do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ tro dần
làm rau và màng rau bong dần ra khỏi thành tử cung, cắt đứt tuần hoàn tử cung rau, cắt
đứt sự trao đổi ôxy giữa mẹ và con làm thai nhi có thể bị chết.




Hình 3. Rau bong non
1 2. Tầm quan trọng
Rau bong non là một cấp cứu sản khoa xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh gây tử
vong cho thai nhi và đe doạ tính mạng người mẹ do tình trạng choáng mất máu, biến
chứng rối loạn đông máu hay vô niệu. Bệnh thường gặp ở 3 tháng cuối thời kỳ có thai
và gặp chủ yếu khi chuyển dạ.
1.3. Tỷ lệ
- Tỷ lệ bệnh khoảng tử 0,38%- 0,6% trong tổng số thai nghén.
- Tỷ lệ tử vong mẹ tử 1 - 4%.
- Tỷ lệ tử vong con tử 70 - 100%.
2. Dịch tễ học
Chưa xác định được chính xác nguyên nhân, người ta nhận thấy các yếu tố nguy
cơ gây rau bong non:
- Rau bong non gặp ở người con rạ lớn tuổi nhiều hơn người con so trẻ tuổi.
- Rau bong non thường gặp ở người có bệnh mạch máu thận, cao huyết áp mạn
tính, rối loạn cao huyết áp do thai nghén chiếm 60 - 70%.


12
- Tiền sản giật, sản giật, sự căng giãn quá mức của tử cung
- Những thương tổn của mạch máu tại bánh rau, tại vùng rau bám, xuất hiện
trong các bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường.
Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung: chọc hút ối trong đa ối, song thai..
Thiếu axit folic trong những tháng đầu của thai kỳ, ở những sản phụ có mức sống
thấp.
- Do sang chấn trực tiếp vào vùng bụng (ngã, bị đánh, đấm...).
- Dây rau ngắn
- Do chọc vào bánh rau khi chọc dò ối không đúng chỗ.
- Những tác động thô bạo vào tử cung như: ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật,
do đẩy vào đáy tử cung trong chuyển dạ.
- Hút thuốc lá, nghiện ma tuý
3. Giải phẫu bệnh lý
3.1. Khối máu tụ sau rau
Khi bong rau một phần gây chảy máu và hình thành cục máu ở sau bánh rau, cục
máu to hay nhỏ phụ thuộc vào mức độ bong rau và chảy máu, sau sổ rau thấy cục máu
thẫm màu, nặng tử 500 - 1500g. Thai nhi sống hay chết phụ thuộc vào khối máu tụ sau
rau to hay nhỏ, rau bong nhiều hay ít.
3.2. Bánh rau
Mặt bánh rau về phía tử cung (mặt ngoại sản mạc) bị lõm xuống do khối máu tụ
ở sau rau đè vào còn mặt nội sản mạc bình thường.
3.3. Tử cung
Lớp cơ tử cung bị nhồi máu do các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết vỡ
ra làm tử cung bầm tím, mức độ lan rộng của vùng nhồi máu phụ thuộc vào thể nhẹ
hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng tử cung bầm tủn, tổn thương lan sang dây
chằng rộng, phần phụ và các cơ quan khác, các sợi cơ bị bóc tách làm mất khả năng co
bóp và đàn hồi và đó là lý do làm cho tử cung cứng như gỗ.
3.4. Buồng trứng và các tạng
Bàng quang, trực tràng, lan, tụy, phúc mạc, dây chằng rộng, buồng trứng hai bên
đều có thể bị chảy máu và nhồi máu nhất là trong trường hợp phong huyết tử cung rau.
4. Sinh lý bệnh
Sự hình thành khối máu tụ sau rau ngày càng lan rộng và to dần dẫn đến:
4.1. Về phía thai


13
Thai bị suy nhanh và có nguy cơ tử vong do sự trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và
thai bị cắt đứt một phần. Ngoài ra, tử cung co cứng và tình trạng tụt huyết áp ở người
mẹ cũng sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung - rau.
4.2. Về phía mẹ.
- Mất máu dẫn đến các biến chứng nguy hiểm:
- Choáng do mất máu và đau.
- Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết có thể dẫn
đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.
- Vô niệu do lượng máu đến thận giảm.
- Có thể tử vong do chảy máu, vô niệu.
5. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau tuỳ theo thể nặng hay nhẹ. Trường hợp
điển hình có các triệu chứng sau.
5.1. Toàn thân
Tình trạng toàn thân không đi đôi với số lượng máu mất ra ngon âm đao: choáng
có thể xuất hiện nhanh, bệnh nặng nhưng máu ra âm đạo ít, giai đoạn mới choáng
mạch có thể chậm, huyết áp bình thường hoặc giảm nhẹ.
5.2. Cơ năng
Đau bụng dưới: xuất hiền đột ngột, lúc đầu đau ở tử cung, sau đau lan ra khắp
bụng đau xuyên ra sau lưng, lan xuống đùi, đau liên tục và kéo dài, bệnh nhân vật vã
lăn lộn, hết hoảng. Dấu hiệu đó có khi không rõ ràng do triệu chứng choáng ngày càng
tăng.
- Ra máu âm đạo: lúc đầu chảy máu trong tử cung, sau đó vừa chảy máu trong
vừa chảy máu ra ngoài, số lượng ít, màu sẫm, loãng, không đông (không thấy có máu
cục).
5.3. Thực thể
Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén chiếm 60 - 70%, đôi khi có hội chứng
tiền sản giật kèm theo.
Nhìn tử cung ngày càng to, cao lên rõ.
Đo chiều cao tử cung lớn hơn so với lần đo trước.
Sờ nắn tử cung co cứng là dấu hiệu quan trọng do trương lực cơ bản của tử cung
tăng cao 30 - 40mm Hg, không có khoảng nghỉ giữa các cơn co làm tử cung cứng như
gỗ.
- Nắn bụng khó thấy các phần của thai nhi.

14
- Nghe tim thai:
+ Thể ẩn nhịp tim thai bình thường.
+ Thể nhẹ nhịp tim thai nhanh 160 – 170 lần/phút.
+ Thể trung bình biểu hiện suy thai nhịp nhanh rồi suy thai nhịp chậm.
+ Thể nặng mất tim thai.
- Thăm âm đạo:
+ Đoạn dưới tử cung căng.
+ Đầu ối căng phồng.
+ Cổ tử cung cứng khó mở do trương lực cơ tử cung tăng.
+ Bấm ối: nước ối lẫn máu (máu hồng)
5.4. Cận lâm sàng
Công thức máu: hồng cầu giảm, Hematocrit giảm.
- Nước tiểu: protein tăng cao có giá trị trong chẩn đoán.
- Sợi huyết giảm nhiều hoặc không côn...
- Tiểu cầu giảm
- Siêu âm thấy khối huyết tụ ở sau rau hoặc hình ảnh bóc tách bánh rau.

Thể sốc chảy máu Nhiễm độc Tử cung sinh sợi huyết Tim thai
Không thay +
Thể ẩn (0) Bình thường
- - - đổi
- - +
Thể nhẹ (I) +- Cường tính Giảm
+ +
Thể vừa (II) + Co cứng Giảm
++
Co cứng như Giảm ít hoặc -
Thể nặng (III) +++ +++ +++
gỗ giảm nhiều
Ngoài ra có thể gặp những hình thái sau:
* Chảy máu trong: gặp ở 30% các trường hợp
- Sốc nặng.
- Tử cung to nhanh.
- Tim thai mất.
* Rau bong non kết hợp với rau tiền đạo:
- Có dấu hiệu của rau tiền đạo, chảy máu ngoài nhiều.
- Dấu hiệu rau bong non.


15
* Rau bong non kèm theo tiền sản giật
- Dấu hiệu nhiễm độc nặng, dấu hiệu của tiền sản giật.
- Sốc nặng.
- Tim thai mất.
- Tiên lượng xấu
* Rau bong non tái diễn, hiếm gặp:
- Tiền sử có viêm thận.
- Xơ cứng động mạch.
- Bệnh nhân thường đến muộn và khi xử trí thường phải cắt tử cung nên việc
chẩn đoán dễ bỏ sót.
7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán xác định
7.1.1. Ở tuyến y tế cơ sở dựa vào các dấu hiệu sau:
Trên thai phụ có yếu tố nguy cơ như: hội chứng nhiễm độc thai nghén, bị chấn
thương va đập mạnh vào vùng tử cung...
- Bệnh nhân thấy đau bụng tửng cơn tăng dần, rồi đau liên tục.
- Ra máu âm đạo đỏ loãng, sẫm màu.
- Tử cung co cứng liên tục.
- Nghe tim thai có biểu hiện suy thai hoặc mất tim thai.
- Nước ối có màu hồng..
- Cần phải gửi tới tuyến chuyên khoa có đầy đủ phương tiện giúp chẩn đoán xác
định đảm bảo cho việc xử trí kịp thời, hiệu quả.
7.1.2. Ở tuyến chuyên khoa dựa vào
- Lâm sàng:
+ Hội chứng nhiễm độc thai nghén hoặc tiền sản giật.
+ Dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp có khi không
giảm.
+ Chảy máu trong và chảy máu ngoài.
+ Tử cứng co cứng như gỗ
+ Tim thai mất.
- Cận lâm sàng:


16
+ Siêu âm: thấy hình ảnh khối huyết tụ sau rau, tim thai không đáp.
+ Xét nghiệm sinh sợi huyết: giảm hoặc không còn.
+ Xét nghiệm cộng thức máu: tỷ lệ huyết sắc tố, hồng cầu, hematocrit giảm.
+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu tăng cao
7.2. Chẩn đoán phân biệt: phân biệt với vỡ tử cung và rau tiền đạo
Triệu chứng Rau bong non vỡ tử cung Rau tiền đạo
Shock + + +
Chảy máu Chảy máu trong và Chảy máu trong và Chảy máu tươi ra
ngoài ngoài ngoài là chủ yếu Máu
Máu không đông Máu đông đông
Nhiễm độc - -
+
sợi huyết Giảm Bình thường Bình thường
Tử cung Cứng như gỗ Mất cơn co tử cung Cơn co tử cung bình
thường
Tim thai - (+) hoặc (-)
Thăm âm đạo Cổ tử cung căng cứng, Xác định nguyên nhân Sờ thấy rau
đoạn dưới căng, nước đẻ khó
ối có máu
8. Tiến triển và biến chứng
Thường sau khi rau bong chuyển dạ xảy ra và đến triển nhanh, đôi khi cuộc
chuyển dạ không xảy ra, tình trạng toàn thân người mẹ ngày càng trầm trọng nên có
nhiều biến chứng nguy hiểm.
- Chảy máu nặng: chảy máu trong và chảy máu ngoài do thiếu hoặc không có
sinh sợi huyết, chảy máu nhiều dễ rối loạn đông máu, khi đã rối loạn đông máu càng
gây chảy máu, cơ chế chảy máu phức tạp chính do rau bong non gây ra máu không
đông.
- Sốc: vừa là triệu chứng, vừa là biến chứng nên sốc diễn biến nhanh và nặng lên
do:
+ Mất máu.
+ Tử cung căng to, đau.
+ Các độc tố serotonin xâm nhập vào máu mẹ.
+ Rối loạn đông máu: do thiếu sinh sợi huyết, tình trạng chảy máu càng
nặng khi sợi huyết càng giảm.
- Vô niệu, do lượng máu đến thận giảm, do huyết áp tụt, do hoại tử vỏ thận:
+ Nước tiểu rất ít hoặc không có nước tiểu.
+ Xét nghiệm me máu tăng cao
+ Vô niệu kéo dài bệnh nhân có thể tử vong.


17
- Rau bong non có thể để lại di chứng:
+ Viêm gan cấp.
+ Viêm thận mãn, suy thận mãn.
+ Viêm tuyến thượng thận.
+ Cao huyết áp.
9. Hướng xử trí
Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh,
yêu cầu phải xử trí toàn diện, kịp thời. và đúng phương pháp kết hợp điều trị nội khoa,
sản khoa, ngoại khoa và điều trị biến chứng.
9.1. Tại tuyến y tế cơ sở
Chẩn đoán trước đẻ thường khó, nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán được rau bong
non cần tổ chức chuyển tuyến ngay.
9.2. Tại tuyến chuyên khoa
9.2.1. Hình thái ẩn và nhẹ
- Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ lấy thai để cứu con và phòng biến
chứng nặng hơn cho mẹ.
- Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ:
+ Điều trị nội khoa: phòng rối loạn đông máu: EAC (EpxiIon-Amino-Caproic),
transamin, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co hồi tử
cung.
+ Điều trị sản khoa: kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co hồi tử cung, theo dõi co hồi
tử cung, tình trạng chảy máu để xử trí kịp thời.
9.2.2. Hình thái vừa
- Điều trị nội khoa:
+ Chống choáng, thở oxy
+ Giảm đau bằng Dolosal.
+ Cho thuốc kháng histamin tổng hợp: pipolphen...
+ Trợ tim, Cocticoide.
+ Chống chảy máu: EAC, Transamin, truyền máu tươi, Plasma tươi, sợi huyết, tiêm
Oxytocin
- Điều trị sản khoa và ngoại khoa:
+ Trước đây bấm ối làm giảm áp lực trong buồng ối.


18
+ Hiện nay không nên bấm ối mà nên mổ cấp cứu lấy thai để cứu con và tránh
biến chứng nặng thêm cho mẹ vì bệnh tiến triển rất nhanh.
Trong khi mổ lấy thai, đánh giá tổn thương ở tử cung để quyết định bảo tồn tử
cung hay cắt tử cung bán phần để cầm máu.
Trong và sau mổ phải bù nhanh và đủ khối lượng tuần hoàn, khối lượng máu bị
mất để phục hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng cho các tạng: gan, thận, não...
Dùng kháng sinh toàn thân.
9.2.3. Hình thái nặng và rất nặng.
-Điều trị nội khoa:
+ Chống choáng, thở oxy liên tục.
+ Chống rối loạn đông máu: EAC 8 - 12gl 24 giờ, fibrinogen 6-8gl 24 giờ.
+ Truyền máu tươi cùng nhóm, truyền khối hồng cầu, Plasma
+ Chống vô niệu bằng Lasix liều cao (sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn).
+ Trợ tim : Uabain...
+ Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao, đường tiêm.
+ Cân bằng điện giải bằng truyền dung dịch Lactat ringer
- Điều trị sản khoa và ngoại khoa:
+ Bấm ối cho tử cung đỡ căng.
+ Mổ lấy thai cả khi thai chết:
+ Trong khi mổ tuỳ theo tổn thương mà xử trí. Nếu là con so: mổ lấy thai, bảo
tồn tử cung nếu tử cung tổn thương ít, sau mổ tử cung co hồi tốt. Nếu là con rạ: sau mổ
lấy thai tiếp cắt tử cung bán phần thấp cầm máu, nếu chảy máu nặng thắt động mạch
hạ vị để hạn chế chảy máu.
9.2.4. Điều trị biến chứng
- Điều trị rối loạn đông máu bằng máu tươi và sinh sợi huyết.
- Điều trị vô niệu bằng dung dịch Manitol truyền tĩnh mạch (với điều kiện đã bù
đủ thể tích) nếu không kết quả phải thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo.
9.2.5. Chăm sóc sau đẻ.
- Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt.độ.
- Theo dõi co hồi tử cung.
- Theo dõi số lượng nước tiểu.
- Làm lại các xét nghiệm: công thức máu, nước tiểu, sinh sợi huyết, điện giải đồ

19
để tiếp tục điều trị cho thích hợp.
10. Dự phòng
Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu vì không có nguyên nhân rõ ràng, tuy
nhiên cần phải:
- Khám thai định kỳ, phát hiện sớm yếu tố nguy cơ để chuyển tuyến.
- Vệ sinh thai nghén, chăm sóc thai nghén tốt
- Thực hiện sinh đẻ kế hoạch.




20
VỠ TỬ CUNG
Đại cương
- Định nghĩa: vỡ tử cung là tổn thương thành tử cung một phần hay toàn bộ,
thường là tổn thương ở đoạn dưới của tử cung, đôi khi tổn thương thân tử cung trong
những trường hợp vỡ sẹo mổ ở thân tử cung
- Khái niệm: vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, có thể xảy ra trong thời kỳ
mang thai, nhưng thường gặp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ.
Tầm quan trọng: đây là một cấp cứu sản khoa có thể nguy hiểm cho tính mạng
của người mẹ và thai nhi, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ
và cho thai nhi.




Hình 4. Vỡ tử cung
- Tỷ lệ: thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của các nước, trung bình
khoảng 1/2000 cuộc đẻ. Thường gặp ở những nước nghèo nàn, lạc hậu và vấn đề chăm
sóc sức khoẻ sinh sản chưa được quan tâm đúng mức.
Trước đây, vào thời kỳ chưa có kháng sinh và điều kiện gây mê hồi sức chưa tốt,
tỷ lệ tử vong mẹ rất cao. Theo Jeannin (Pháp), tử vong mẹ là 60 - 80%. Ở Việt Nam
cho đến 1954, tử vong mẹ là 55 - 60%. Theo Eastman (Mỹ) tỷ lệ tử vong mẹ trong vỡ
tử cung có sẹo mổ cũ là 3%, vỡ tử cung tự nhiên là 20 - 40%. Tỷ lệ tử vong thai nhi
trong vỡ tử cung khoảng 50 -75%.
Hiện nay nhờ có sự đăng ký quản lý thai nghén tốt nhờ có kháng sinh và kỹ thuật
gây mê hồi sức hiện đại, chỉ định mổ lấy thai đúng lúc, hạn chế các thủ thuật thô bạo,
do đó giảm dược tỷ lệ vỡ tử cung, tỷ lệ tử vong mẹ do vỡ tử cung đã giảm xuống còn
10 -15%. Hiện nay ở nước ta, có nhiều nơi đã đạt được mức không có người mẹ nào
chết vì vỡ tử cung.
1. Giải phẫu bệnh lý
Trong vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau:
+ Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị xé tử niêm mạc, cơ, lớp phúc
mạc làm cho buồng tử cung thông với ổ bụng. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt

21
trước của đoạn dưới tử cung, có thể tử thân tử cung kéo dài đến cổ tử cung, có khi tổn
thường tử cổ tử cung dọc lên đoạn dưới.Trong trường hợp này thai và rau bị đẩy vào
trong ổ bụng.
+ Vỡ tử cung không hoàn toàn: còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp
niêm mạc vào lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn
nguyên vẹn. Máu tràn vào đây chằng rộng gây nên các huyết tụ dây chằng, huyết :tụ ở
tiểu khung. Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn, thai và rau vẫn nằm trong
tử cung.
+ Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị
nứt một phần, trường hợp này bờ vết rách không nham nhở và có khi ít chảy máu.
+ Vỡ phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể kẻo dài xuống âm
đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết rỡ phức tạp.




Hình 5. (a) Vỡ tử cung trong dây chằng rộng. (b) Vỡ tử cung hoàn toàn
2. Nguyên nhân
2.1. Nguyên nhân về phía mẹ
- Các loại đẻ khó do. khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn, khung chậu
méo...
- Có sẹo mổ cũ ở tử cung do: mổ thân tử cung để lấy thai, mổ ngang đoạn dưới,
mổ khâu tử cung bị vỡ, phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung, phẫu thuật Strassmann,
mổ lấy thai tử 2 lần trở lên, mổ cắt góc tử cưng trong chửa ngoài tử cung, mổ lấy thai
bị nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật cắm vòi rồng vào tử cung, mổ thủng tử cung sau nạo
phá thai sau nạo sót rau sau đẻ.
- Tử cung dị dạng như: tử cung đôi hoặc tử cung kém phát triển.
- Rách cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới nên phục hồi xấu.
- Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.
- Đẻ khó do các khối u tiền đạo như u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng trong
tiểu khung u ở xương cũng, u ở âm đạo không được giải quyết đúng cách và đúng lúc.
22
2.2. Nguyên nhân về phía thai
- Do thai to toàn bộ.
- Do thai to từng phần như não úng thuỷ không được phát hiện và can thiệp đúng
lúc.
- Do ngôi, kiểu thế bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cầm cùng,
ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai, ngôi mông...
- Do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cưng.
2.3. Nguyên nhân do can thiệp
- Do truyền oxytocin không đúng chỉ định, không đúng liều lượng và không được
theo dõi sát.
- Do can thiệp các thủ thuật không đúng chỉ định, không đủ điều kiện và làm thủ
thuật thô bạo như: forxep, giác hút, nội xoay thai, huỷ thai...
3. Triệu chứng
- Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén có thể xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng
cuối, thường xảy ra trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
- Trên thai phụ có tiền sử mổ tử cung, thường gặp nhất là sẹo mổ dọc thân tử
cung lấy thai, không có dấu hiệu doạ vỡ tử cung báo trước. Vỡ thân tử cung do sẹo mổ
cũ thường xảy ra đột ngột.
- Vỡ tử cung ở đoạn dưới thường có những dấu hiệu báo trước gọi là dấu hiệu
doạ vỡ tử cung, đó là dấu hiệu rất quý cho người thầy thuốc để phát hiện và xử trí kịp
thời sẽ hạn chế được vỡ tử cung.
3.1. Doạ vỡ tử cung
- Triệu chứng cơ năng:
+ Thai phụ đau bụng nhiều, đau dồn dập, quằn quại.
+ Thai phụ mệt mỏi, kêu la.
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối được là đoạn
dưới tử cung bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao.
Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ. vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.
+ Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh.
+ Sờ nắn: thấy hai đây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới tử cung
cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và đây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl- Frommel.
Chú ý: phải thông đái trước khi khám vì có khi bàng quang đầy nước tiểu dễ
nhầm với đoạn dưới bị kéo dài.
23
+ Nghe tim thai: có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.
+ Thăm âm đạo: có thể thấy nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền
đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng...
3.2. Vỡ tử cung
Triệu chứng cơ năng:
+ Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ tử cung như đã mô tả ở trên, đột nhiên đau
chói lên, đau nhiều nhất ở chỗ bị vỡ, sau đó dịu bớt đi những toàn trạng bệnh nhân suy
sụp dần dần.
+ Ra máu ở âm đạo: máu đỏ có thể nhiều hoặc ít.
- Triệu chứng toàn thân:
+ Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da xanh nhợt nhạt, thở nhanh nông,
niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, mạch nhanh, huyết áp
tụt, có trường hợp ngừng tim, nhưng cũng có trường hợp chỉ choáng nhẹ thoáng qua,
không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng của người mẹ nhưng vẫn có thể nguy hiểm
cho sự sống của thai nhi.
- Triệu chứng thực thể :
+ Nhìn: không thấy khối tử cung hình quả bầu nậm, mất dấu hiệu vòng Bandl.
+ Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thể cụ nhưng
sờ vào chỗ vỡ, thai phụ đau. chói lên, bụng có phản ứng rõ.
Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da
bụng, có khi nắn bền cạnh thai nhi có một khối nhỏ, đó là tử cung nhưng thường khó
thấy.
+ Nghe tim thai: không còn.
+ Gõ bụng: thấy đục toàn bộ hoặc thấy đục ở vùng thấp.
+ Thăm âm đạo: có mẩu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao nếu thai chưa bị đẩy
hoàn toàn vào trong ổ bụng mà chỉ một phần cơ thể của thai bị đẩy qua đường vỡ Nếu
thai đã bị đẩy hoàn toàn vào trong ổ bụng, sẽ không còn thấy ngôi thai nữa.
Có trường hợp chỉ phát hiện được vỡ tử cung sau khi thai sổ thấy chảy máu
nhiều, bóc rau nhân tạo hoặc kiểm soát tử cung phát hiện được vị trí vỡ..
3.3. Hình thái lâm sàng
Hình thái bất ngờ: gặp ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung,không có dấu
hiệu doạ vỡ, sau một số cơn co dồn dập, thai phụ thấy đau chói lên và vỡ tử cung (toác
sẹo hoàn toàn hoặc nứt một đoạn).
Hình thái vỡ Cử cung hoàn toàn: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, triệu chứng điển

24
hình như đã mô tả ở trên.
- Hình thái vỡ tử cung dưới phúc mạc: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, choáng nhẹ
hay nặng tuỳ theo tình trạng mất máu. Khám đoạn dưới tử cung rất mỏng, có cảm giác
sờ thấy thai ngay dưới tay. Có huyết tụ ở tiểu khung và huyết tụ ở dây chằng, hố chậu.
- Hình thái vỡ phức tạp: ngoài các dấu hiệu trên còn thấy dấu hiệu vỡ của các
tạng khác như vỡ tử cung kèm theo vỡ bàng quang (khi thông đái không thấy nước
tiểu hoặc có máu trào ra) hoặc vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung.
- Vỡ tử cung do can thiệp thủ thuật: thường gặp sau các thủ thuật như nội xoay
thai, đại kẻo thai, forceps, cắt thai... Thai phụ chảy máu nhiều, biểu hiện choáng rõ rệt,
thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và kiểm tra cổ tử cung để
xác định tổn thương.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
4.1.1. Tại tuyến cơ sở.
Trong khi theo dõi chuyển dạ cần phải nghĩ tới doạ vỡ và vỡ tử cung khi:
- Doạ vỡ tử cung: trên một thai phụ có các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp,
thai to ngôi bất thường... kêu đau nhiều, khó chịu, mệt mỏi, hết hoảng, lo lắng, cơn đau
dồn dập, đoạn dưới tử cung kéo dài.
- Vỡ tử cung: có các dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử
cung), thấy tự nhiên đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng, không thấy
hình thù của tử cung, thăm âm đạo không sờ thấy ngôi thai nữa.
4.1.2. Ở tuyến chuyên khoa:
- Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau nhiều, cơn co tử cung dồn dập, có dấu hiệu Bandl
- Frommel.
- Vỡ tử cung: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử
cung), thai phụ thấy đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ hoặc nặng
tuỳ tình trạng mất máu, không còn tim thai, sờ thấy thai nhi dưới da bụng hoặc thăm
âm đạo thấy ngôi đẩy lên cao dễ dàng. Trong trường hợp sau khi tiến hành các thủ
thuật thấy máu chảy ra âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, kiểm tra
cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Doạ vỡ tử cung cần phân biệt với:
+ Bàng quang đầy nước tiểu: nhìn bụng thấy có hai khối tưởng nhầm là vòng
Bandl nhưng khám cơn co tử cung không thấy mau mạnh, thông đái ra nhiều nước
tiểu.

25
+ Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu ở ngay trên khớp vệ.
+ Tử cung có nhân xơ ở đoạn dưới, mặt trước hoặc khối u buồng trứng ở phía
trước tử cung.
- Vỡ tử cung cần phân biệt với:
+ Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ra ngoài là chủ yếu, tim thai
có thể mất khi máu chảy nhiều, cơn co tử cung không mau mạnh, thăm âm đạo thấy
một phần bánh rau (rau bám mép, rau bán trung tâm) hoặc sờ thấy toàn rau khi cổ tử
cung mở (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn).
+ Rau bong non: có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén (protein niệu,
phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể có choáng
nhưng huyết áp có thể không tụt, mạch vẫn rõ, tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy
tim thai, sinh sợi huyết giảm.
+ Sau đẻ hoặc sau một số thủ thuật có chảy máu cần phân biệt với các nguyên
nhân chảy máu khác như đờ tử cung, sót rau, chảy máu do rối loạn đông máu. Phát
hiện bằng cách kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung và kiểm tra cổ tử cung thấy rách dọc
lên đoạn dưới tử cung.
5. Phòng bệnh
Là khâu quan trọng và quyết định, phòng bệnh tốt có thể loại trừ được tai biến vỡ
tử cung trong sản khoa hay ít ra cũng hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tỷ lệ tử vong cho thai
và mẹ.
- Khi có thai: phải khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó
như khung chậu hẹp, khung chậu méo, sẹo mổ cũ ở tử cung (dù là sẹo mổ vì nguyên
nhân nào), thai to, ngôi bất thường...
+ Ở tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý
các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý thai nghén.
+ Các thai phụ có sẹo mổ ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để
theo dõi cẩn thận và chỉ định đúng lúc.
- Khi chuyển dạ:
+ Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó.
+ Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, phát hiện được dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí
kịp thời.
+ Khi sử dụng các thuốc tăng co, tiêm truyền nhỏ giọt oxytoxin cần phải đúng
chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận.
+ Khi làm các thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, fooccep, giác
hút...phải đúng chỉ định và đủ điều kiện. Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sự

26
toàn vẹn của tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, đồng thời kiểm tra cổ
tử cung để phát hiện sớm vỡ tử cung.
6. Xử trí
Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức.
6. 1. Tại tuyến cơ sở
- Doạ vỡ tử cung:
+ Giảm co: Papaverin
+ Hồi sức thai: thở oxy
+ Tổ chức chuyển tuyến.
- Vỡ tử cung:
+ Hồi sức tích cực bằng: truyền dịch, thuốc chống sốc, trợ tim.
+ Tổ chức chuyển tuyến, hoặc mời tuyến trên xuống xử trí cùng.
6.2. Tại tuyến chuyên khoa
- Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ khối lượng máu đã mất, truyền dịch,
điện giải, trợ tim trước, trong và sau mổ.
- Khi phẫu thật : tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, tuỳ theo thời gian vỡ
tử cung mới hay lâu tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít,tuỳ theo vỡ đơn
thuần hay vỡ phức tạp, tuỳ theo tuổi và số con sống của thai phụ mà quyết định cắt tử
cung hay khâu lại tử cung.
+ Khâu lại tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi thai phụ còn trẻ, còn nguyện vọng
sinh đẻ vết rách không nham nhở, không bị nhiễm khuẩn. Ở những thai phụ có sẹo mổ
cũ ở tử cung, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ rồi mới khâu lại. Nếu thai
phụ không có nhu cầu sinh đẻ thì thắt và cắt 2 vòi trứng.
+ Cắt tử cung: khi thai phụ nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm
khuẩn hoặc vỡ phức tạp (vỡ cả bàng quang) cần cắt tử cung bán phần, khâu phục hồi
bàng quang sau đó đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi trong 2 tuần (không để sonde
tắc). Cần lưu ý: nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng.
Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu cần kiểm tra 2 niệu quản đề phòng
khâu hoặc cắt phải niệu quản.
+ Sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể dùng phối hợp kháng sinh, chăm sóc
hậu phẫu tốt, đảm bảo chế độ dinh dưỡng.
+ Sau khi ra viện cần tư vấn cho người bệnh chăm sóc tốt để nâng cao thể trạng
và phòng các biến chứng do sẹo mổ ở lần có thai sau.



27
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT
1. Đại cương
Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước khi mang thai hoặc nguyên
nhân do thai và là dấu hiệu báo động, biểu hiện của một thai nghén nguy cơ cao, có thể
gây tử vong cho mẹ và thai nhi.
Trong sản khoa, tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh
cảnh đặc biệt mà trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, nay được gọi
là tiền sản giật - sản giật.
Phân loại các rối loạn tăng huyết áp do thai:
- Tăng huyết áp do thai:
+ Tiền sản giật: tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng
+ Sản giật
- Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai, không nặng lên trong khi có thai.
- Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai nặng lên trong khi có thai.
+ Tăng huyết áp nặng lên thành tiền sản giật
+ Tăng huyết áp nặng lên thành sản giật.
- Tăng huyết áp thoáng qua: xuất hiện trong khi mang thai hoặc trước khi chuyển
dạ trong 3- 4 giờ rồi trở lại bình thường.
2. Tiền sản giật
2.1. Định nghĩa
Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần
gây nên với sự xuất hiện tăng huyết áp, protein niệu, có hoặc không kèm theo phù.
Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sự tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt 6 tuần
đầu sau đẻ. Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, tiền sản giật nặng cổ thể xuất
hiện trước thời điểm đó.
Trước đây người ta thường gọi tiền sản giật là nhiễm độc thai nghén hay hội
chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính huyết áp cao là triệu
chứng thường gặp nhất và gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai.
2.2. Tỷ lệ.
Tiền sản giật chiếm khoảng 5- 10%, sản giật chiếm khoảng 0,2- 0,5% trong tổng
số thai nghén và 5% trong số sản giật sẽ tử vong.
2.3. Nguyên nhân và dịch tễ học
"Tăng huyết áp và thai nghén" là tên chỉ bệnh lý phức tạp xảy ra ở người mang

28
thai. Tăng huyết áp trong thời kỳ có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang
thai hoặc nguyên nhân do thai và là dấu hiệu báo động biểu hiện của một thai kỳ nguy
cơ cao. Trong sản khoa tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh
cảnh đặc biệt mà thuật ngữ cổ điển gọi là nhiễm độc thai nghén. Đây là bệnh lý hay
gặp, là nguyên nhân gây tử vong mẹ, nếu không tử vong có thể để lại những di chứng
nặng nề, đặc biệt là não và thận. Với trẻ sơ sinh, là nguyên nhân gây suy thai, thai
chậm phát triển trong tử cung và làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Trong nhlững năm trở lại đây, do làm tốt công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu và
có những tiến bộ vượt bậc trong thăm dò trước sinh đã làm giảm tỷ lệ tai biến cho mẹ
và thai. Tuy nhiên do bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng nên việc phòng và điều trị đôi khi
gặp nhiều khó khăn tuy nhiên người ta nghĩ đến một số giả thuyết sau:
- Giả thuyết về dị ứng
- Giả thuyết về chất độc sản sinh ra trong thời kỳ có thai.
- Giả thuyết về nội tiết
- Giả thuyết về phản xạ tử cung - thận liên quan đến hệ Ren nin-Angiotensin -
Andosteron gây co mạch, tăng huyết áp.
- Giả thuyết về cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.
- Trong tiền sản giật người ta còn tìm thấy sự mất cân bằng giữa 2 loại
prostaglandine do rau sinh ra đó là prostacycline là chất có tác dụng tại chỗ gây dãn
mạch, ngăn cản sự kết dính tiểu cầu, ngăn sự co cơ tử cung và thromboxane là chất
gây co mạch, kích thích sự kết dính tiểu cầu và co tử cung.
- Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to
- Thiếu máu cục bộ tử cung - rau
Tuy nhiên tất cả chỉ là giả thuyết. Người ta thấy có một số yếu tố liên quan đến
sự xuất hiện của bệnh.
- Thời tiết: bệnh hay xuất hiện vào mùa lạnh và ẩm ướt hơn là mùa ấm nóng
- Tuổi: hay gặp sản phụ >35 hoặc < 20 tuổi.
- Số lần có thai: hay gặp con so hơn con rạ, đặc biệt là con so lớn tuổi
- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính -
Đời sống kinh tế và trình độ văn hoá thấp kém cũng làm tăng tỷ lệ bệnh.
- Chế độ dinh dưỡng: hay gặp ở những sản phụ có chế độ ăn thiếu axit folic,
thiếu các yếu tố vi lượng, thừa cacbonhydrat và natri.
- Chế độ làm việc căng thẳng thần kinh, nặng nhọc.
- Đã có tiền sử bệnh thận, tăng huyết áp với thai nghẹn, hoặc phối hợp với đa ối,
thai đôi.
29
2.4. Triệu chứng
2.4.1. Tăng huyết áp
Tiêu chuẩn chẩn đoán cao huyết áp
Có 4 tiêu chuẩn để xác định cao huyết áp khi so sánh huyết áp lúc khám với trị số
huyết áp ở thời điểm trước tuần lễ 21 của thai kỳ.
- Huyết áp tâm thu tăng quá 30 mmHg
- Huyết áp tâm trương tăng quá 15 mmHg
- Huyết áp trung bình (HATB) tăng quá 20 mmHg
HA tâm thu + 2(HA tâm trương)
HATB =
3
Trường hợp không xác định được huyết áp lúc trước của thai phụ thì sử dụng trị
số huyết áp 140/90 mmHg làm giới hạn cao huyết áp. Nếu thai phụ có huyết áp >
140/90 mmHg gọi là cao huyết áp.
Đặc điểm huyết áp cao khi có thai là huyết áp tâm thu và tâm trương tăng giảm
không đồng đều, thay đổi theo ngày và theo giờ trong ngày, thường tăng sau tuần 21
của thai kỳ và trở về bình thường sau thời kỳ hậu sản. Trong đó giá trị huyết áp tâm
trương đặc biệt cổ giá trị tiên lượng.
Tăng huyết áp là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Tăng
huyết áp được xác định khi tuổi thai tử 20 tuần trở lên với các giá trị sau: huyết áp tối
đa 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu 90mmHg
Những trường hợp có huyết áp tối đa tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tối thiểu
tăng hơn 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai cần được quan tâm đặc biệt,
vì có thể xuất hiện tiền sản giật - sản giật.
Lưu ý: phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ sau khi nghỉ
2.4.2. Protein niệu
Protein niệu thường là dấu hiệu xuất hiện sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức
độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó để xét nghiệm protein niệu
chính xác, nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ.
Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3gl24giờ hoặc trên 0,5gl ở
mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.
Mức độ protein niệu trong 24 giờ
Vết 0,1g/l
+ 0,3g/1
++ 1,0g/l


30
+++ 3g/l
2.4.3. Phù
Đặc điểm của phù:
+ Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi.
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm.
+ Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần.
Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí
mắt húp lại, âm hộ sưng to. Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim
thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước
trong ổ bụng, màng phổi, não. Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ
mắt. Trong một số.trường hợp, phù có thể nhẹ kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới
phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt.
2.4.4. Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận
+ Nước tiểu: có protein niệu, cặn niệu như hồng cầu, bạch cầu, trụ.
+ Máu: creatinin, axit ước, me tăng chứng tỏ có tổn thương thận.
Đánh giá chức năng gan: định lượng men SGOT và SGPT tăng là có tổn thương
gan.
Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cấu giảm. Nếu hematocrit tăng
chứng tỏ máu bị cô đặc.
- Protit máu giảm
- Soi đáy mắt có dấu hiệu Gunn nếu tổn thương nặng.
- Thăm dò sự phát triển của thai bằng siêu âm, monitoring và định lượng ostriol
niệu.
- Điện giải đồ và dự trữ kiềm
2.5. Chẩn đoán tiền sản giật
Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu
2.5.1. Tiền sản giật nhẹ
- Huyết áp tâm thu 140 - < 160 mmHg
- (Huyết áp tâm trương 90 - < 110 mmHg
- Protein niệu từ (+) đến (++)
2.5.2 Tiền sản giật nặng:


31
Khi cổ ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
- Huyết áp tối đa 160 mmHg hoặc tối thiểu 110 mmHg
- Protein niệu 3g/l (+++)
- Rối loạn thị giác và tri giác
- Đau đầu nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường
- Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải
- Phù phổi.
- Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 400ml/24giờ
- Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3.
- Tăng men gan
- Thai chậm phát triển
2.6. Chẩn đoán phân biệt
- Cao huyết áp mãn tính: tiền sử đã có cao huyết áp, hoặc cao huyết áp xuất hiện
trước tuần thứ 20 của thai kỳ.
- Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, viêm mủ bể thận, hội
chứng thận hư.
- Phù do tim, phù do suy dinh dưỡng
2.7. Biến chứng của tiền sản giật
2.7.1. Biến chứng cho mẹ
- Hệ thần kinh trung ương: phù não, xuất huyết nao - màng não
- Mắt: phù võng mạc, mù mắt,
- Thận: suy thận cấp
- Gan: chảy máu dưới bao gan, vỡ gan.
- Tim, phổi: suy tim cấp, phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản
giật) Huyết học: rối loạn đông - chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng
mạch.
2.7.2. Biến chứng cho thai
- Thai chậm phát triển trong tử cung (56%)
- Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm.
- Tử vong chu sinh (10%): tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu đẻ non hoặc biến
chứng rau bong non.
Tiền sản giật nặng có thể tiến triển thành hội chứng HELLP (Hemolysis -
32
Elevated Liver enzyme - Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu
cầu), hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho mẹ và con.
2.8. Xử tử
2.8.1. Dự phòng: Vì nguyên nhân chữa rõ nên dự phòng bệnh lý này không có biện
pháp đặc hiệu, cần làm tốt những việc sau:
- Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật -
sản giật.
- Đảm bảo chế độ đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung can xi. Chế độ ăn ít muối
(muối ăn) không ngăn ngừa được tiền sản giật.
- Thai phụ cần được giữ ấm. Phát hiện sớm, điều trị kịp thời những sản phụ có
nguy cơ cao để ngăn ngừa xảy ra sản giật. Chăm sóc liên tục trong thời kỳ hậu sản
2.8.2. Điều trị
* Nguyên tắc điều trị: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con.
Tiền sản giật nhẹ: có thể điều trị và theo dõi ở tuyến y tế cơ sở
+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái
+ Có thể cho uống thuốc an thần: Seduxen (Diazepam) 5mg
+ Theo dõi hàng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực.
+ Nếu thai đã đủ tháng nên đình chỉ thai nghén ở tuyến chuyên khoa.
- Tiền sản giật nặng: phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị
tích cực Theo dõi huyết áp 4 lần/ngày, cân nặng và protein niệu hàng này, xét nghiệm
đếm tiểu cầu hồng cầu, đánh giá chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội
chứng HELLP, siêu âm và theo dõi tim thai liên tục.
* Chế độ điều trị cụ thể như sau:
+ Điều trị nội khoa:
Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái
Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống.
Sử dụng Magnesium Sulfate
Liều tấn công:
- Dung dịch Magnesium Sulfate 4 gam, pha loãng trong 20ml dung dịch Glucoza
5% tiên tĩnh mạch chậm trên 5 phút.
- Ngay sau đó dùng 10g Magnesium Sulfate 50% (loạn) tiêm bắp sâu, mỗi bên 5g
hoà với 1 ml hdocain 2%.
Liều duy trì:

33
- Truyền tĩnh mạch Magnesium Sulfate 15%, liều lượng là trong một giờ hoặc
tiêm bắp 4g mỗi 5 giờ.
Trong khi dùng cần đảm bảo: có phản xạ xương bánh chè, tần số thở ít nhất là 16
lần/phút, lượng nước tiểu tối thiểưtrên 30ml/giờ hoặc l00ml/4giờ, có sẵn thuốc đối
kháng là Gluconat canxi hoặc clorua canxi
Khi có ngộ độc, bệnh nhân có thể bị ngừng thở phải thông khí hỗ trợ bằng mặt nạ
hoặc đặt nội khí quản cho đến khi hô hấp trở lại, phải cho ngay Cancium gluconate lo
(10ml dung dịch 10%) hoặc Canxi clorưa tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà tác dụng
của Maguesium Sulfate.
Tác dụng và ngộ độc Nồng độ (mg/dl)
Chống co giật 4,8 - 8,4
Giảm phản xạ xương bánh chè 10 - 12
Ngừng hô hấp 15 - 17
Ngừng tim 30 - 35
* lưu ý: Không.được dùng quá 24g/24giờ
Thể dõi nồng độ ion Magnesium 4- 6 giờ/1ần, để điều chỉnh liều dùng
Thuốc hạ huyết áp: sử dụng thuốc hạ áp khi có huyết áp cao (160/110mmHg)
Hydrazin hoặc Dihydralazin là thuốc được lựa chọn đầu tiên.
Thuốc có tác dụng làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và
thận ngoài ra thuốc còn làm cảm lượng máu đến bánh rau.
Thờ gian bán huỷ của thuốc: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan.
Liều dùng Dihydralazin 5-l0mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại liều 5mg, sau
10 - 20 phút nếu cần. Tổng liều là 100mg/24 giờ, có thể truyền tĩnh mạch chậm 10mg
trong l00ml Dextrose 5%.
Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:
Laetatol: thuốc hạ huyết áp chẹn α và β, liều 10 - 20 mg, tiêm tĩnh mạch chậm.
Nifedipin (thuốc ức chế kênh canxi): biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi
hoặc nhỏ 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột
ngột. Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu niệu.
+ Điều trị sản khoa và ngoại khoa:
Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với điều trị hoặc xảy ra sản giật thì chấm
dứt thai nghén với mọi tuổi thai. Trước khi chủ động chấm dứt thai nghén, cần ổn định
tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật.
Nên can thiệp thủ thuật nếu đủ điều kiện, hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định sản
khoa và cần nhanh chóng chấm dứt thai nghén



34
3. Sản giật
3.1. Định nghĩa
Sản giật được xác định khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê, xảy ra trên
một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp tính của
tiền sản giật nặng nếu không được theo dõi và điều trị đúng mức.
Sản giật có thể xảy ra ở các thời điểm khác nhau trước đẻ (50%), trong đẻ (25%)
và sau đẻ (25%).
3.2. Triệu chứng và chẩn đoán
3.2.1. Lâm sàng.
Cơn sản giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn
- Giai đoạn xâm nhiễm: kéo dài tử 30 giây đến 1 phút, bắt đầu bằng giật các cơ ở
vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm; sau đó cơn giật lan xuống
tay.
- Giai đoạn giật cứng: xảy ra khoảng 30 giây, biểu hiện bằng cơn giật cứng lan
toả khắp người. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp bị co thắt làm cho
bệnh nhân ngạt thở vì thiếu ôxy.
- Giai đoạn giật giãn cách: sau cơn giật, các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát
rồi tiếp tục những cơn co giật toàn thân, lưỡi thò ra thụt vào nên rất dễ cắn phải lưỡi,
mặt tím do ngừng thở, miệng sùi bọt mép. Giai đoạn giật giãn cách kéo dài khoảng 1
phút.
- Giai đoạn hôn mê: các cử động co giật nhẹ và thưa dần rồi chấm dứt. Bệnh
nhân đi vào tình trạng hôn mê. Bệnh nhân có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu tuỳ
thuộc mức độ nặng hay nhẹ của bệnh. Nếu nhẹ thì sau 5- 7 phút bệnh nhân sẽ tỉnh lại,
nếu nặng thì bệnh nhân hôn mê sâu. Hôn mê có thể kéo dài tử vài giờ đến vài ngày.
Bệnh nhân mất tri giác, đồng tử dãn rộng, rối loạn cơ vòng hậu môn nên đại tiểu tiện
không tự chủ. Trường hợp nặng bệnh nhân có thể tử vong.
3.2.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình trên
một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng
- Chẩn đoán phân biệt
+ Động kinh: có tiền sử động kinh trước khi có thai
+ Cơn Tetanie: có thể có hay không có tiền sử. Các ngón tay duỗi thẳng và co
dúm lại như bàn tay người đỡ đẻ.
+ Cơn Hystery: sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau, tuy không tỉnh
nhưng người xung quanh nói vẫn biết, mất tri giác nhưng không mất phản xạ.

35
+ Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, thuyên tắc mạch não do huyết
khối. Tổn thương não (u não, áp xe não).
+ Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não
+ Các bệnh chuyển hoá: hạ can xi máu, hạ glucose máu, hôn mê do mê máu tăng
cao, hôn mê gan, hôn mê do đái tháo đường...
3.3. Biến chứng
3.3.1. Về phía mẹ
- Cắn phải lưỡi khi lên cơn giật
- Ngạt thở, suy hô hấp
- Suy tiền cấp, phù phổi cấp
- Xuất huyết não - màng não
- Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan
- Suy gan cấp, suy thận cấp
- Mù mắt, thong manh ngớ ngẩn
- Có thể để lại di chứng: cao huyết áp mãn, suy gan, suy thận mãn.
- Tử vong
3.3.2. về phía con
- Thai kém phát triển trong tử cung
- Đẻ non.
- Thai chết trong tử cung
3.4. Điều trị sản giật
3.4.1. Chế độ chăm sóc
- Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích, không cho ăn.
- Ngáng miệng bằng thanh ngáng có quấn vải để đề phòng cắn phải lưỡi. Đây là
một việc làm bắt buộc khi bệnh nhân lên cơn giật.
- Nằm giương cổ thanh chắn, cố định bệnh nhân.
- Hút đờm dãi đề phòng tắc đường hô hấp.
- Thở oxy qua mặt nạ hoặc ống thông mũi
- Thẹo dõi cơn giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ. Tất cả được ghi
vào bảng theo dõi để phục vụ điều trị.
3.4.2. Xử trí tại tuyến y tế cơ sở


36
- Nguyên tắc: bệnh nhân phải được sơ cứu trước khi chuyển tuyến, phải có nhân
viên y tế hộ tống khi chuyển lên tuyến trên.
- cần thực hiện đầy đủ chế độ chăm sóc: hút đờm dãi, ngáng miệng, tiêm thuốc
an thần, lập một đường truyền tĩnh mạch trước và trong khi chuyển tuyến.
3.4.3. Điều trị nội khoa
* Thuốc chống co giật và đề phòng cơn giật:
. - Để chống co giật có hiệu quả. yếu tố then chốt trong điều trị là sử dụng thuốc
chống co giật đủ liều lượng. Co giật ở sản phụ đang điều trị hầu hết do sử dụng không
đủ liều,lượng thuốc chống co giật. Magnesium sulfate là thuốc được lừa chọn để
phòng và chống co giật.
- Lưu ý thuốc này phải dùng tại bệnh viện, phải theo dõi sát, đề phòng ngộ độc.
- Nếu không có magnesium sulfate, có thể thay bằng Diazepam; nhưng có nhiều
nguy cơ ức chế hô hấp cho thai hơn vì Diazepam đi qua hàng rào rau thai một cách tự
do.
- Liều lượng, cách dùng Magnesium sulfate giống như điều trị tiền sản giật.
- Nếu cơn giật tái diễn sáu 15 phút, dùng thêm 2g Magnesium sulfate 20% tiêm
chậm vào tĩnh mạch (thận trọng khi tiêm Magnesium sulfate vào tĩnh mạch vì thuốc có
thể gây ngưng thở đột ngột do ức chế hô hấp).
Dung địch Magneslum sulfate 50% loạn (5g) + 1ml Udocain 2% tiêm bắp mỗi 4
giờ, luân phiên trong 4 giờ.
Liệu trình Magnesium sulfate tiếp tục được sử dụng đến 24 giờ sau sinh hoặc cơn
giật cuối cùng.
* Sử dụng Diazepam (Senduxen) trong tiền sản giật nặng và sản giật.
- Liều tấn công:
+ Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 2 phút
+ Nếu cơn giật tái diễn: Lập lại liều tấn công
- Liều duy trì:
+ Diazepam 40mg, pha trong 500ml dung dịch Gluocse 5% truyền tĩnh mạch đủ
để giữ cho bệnh nhân ngủ nhưng có thể đánh thức.
+ Bệnh nhân có thể bị ức chế hô hấp khi dùng quá 30mg/1giờ.
Không dùng quá l00mg Diazepam trong 24 giờ. Hô hấp hỗ trợ khi có suy hô hấp
(mặt nạ oxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản)
- Dùng thuốc đường trực tràng nếu đường tĩnh mạch không thực hiện được. Liều
tấn công 20mg hút vào một bơm tiêm loạn, tháo bỏ kim, bôi trơn đầu ống và đưa bơm

37
tiêm vào trực tràng đến nửa ống. Bơm thuốc và giữ bơm tiêm tại chỗ, khép mông lại
trong 10 phút để thuốc không trào ra. Có thể sử dụng Catheter để đưa thuốc vào hậu
môn.
+ Nếu sau 10 phút không cắt được cơn giật, có thể sử dụng thêm trung mỗi giờ
hoặc nhiều hơn tuỳ theo trọng lượng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
* Thuốc hạ huyết áp:
Ngữ như huyết áp tâm trương trên 110 mmHg sẽ có nguy cơ xuất huyết não, để
đề phòng tai biến này phải điều chỉnh để huyết áp tâm trương ở giữa khoảng 90-
l00mmHg. Hydralazin hoặc Dthydralazine là thuốc được lựa chọn.
Liều dùng: Dihydralazine 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm, nếu cần có thể lập lại
liều dùng 5mg cứ 10- 20 phút cho đến khi huyết áp giảm, hoặc liều Dthydralazine
12,5mg tiêm bắp cách 2 giờ. Tổng liều Dihydralazine là 100mg trong 24 giờ.
Nếu Dthydralazine không có sẵn, có thể dùng:
Labetolol trung tiêm tĩnh mạch. Nếu đáp ứng chưa tốt (huyết áp tâm trương trên
110 mmHg) sau 10 phút cho thêm 20mg tiêm tĩnh mạch và có thể tăng liệu này lên tới
40- 80 mà để đạt kết quả điều trị.
Nifedipine viên nang trung ngậm dưới lưới.
Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với Magnesium sulfate dẫn đến hạ
huyết áp mạnh.
- Lợi tiểu và vấn đề truyền dịch:
Thuốc lợi tiểu chỉ dùng khi có thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù não. Lượng dịch
cần bù phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu. Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm. Lượng dịch truyền vào bằng lượng nước tiểu trong ngày cộng với
700ml dịch.
- Sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm.
3.4.4. Điều trị sản khoa và ngoại khoa
Nếu thai nhi còn sống sau cơn giật thì cuộc đẻ cần phải được tiến hành ngay khi
bệnh nhân ổn định
Khởi phát chuyển dạ, nếu tiến triển thuận lợi thì bấm ối. Không nên để sản phụ
phải dùng sức rặn, cần hỗ trợ giai đoạn sổ thai bằng thủ thuật forceps. Có thể mổ lấy
thai khi có chỉ định.
* Lư u ý
Không được dùng Ergometrin sau đẻ cho bệnh nhân tiền sản giật - sản giật vì
tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não.
- Trong trường hợp tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ kể
38
tử khi bắt đầu có triệu chứng. Nếu sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ
tử khi bắt đầu có cơn giật.
3.4.5. Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu sản
Tiếp tục theo dõi, điều trị chống co giật trong 24 giờ sau đẻ hoặc cơn giật cuối
cùng.
Tiếp tục điều trị tăng huyết áp nếu có
Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu.
- Tư vấn các biện pháp tránh thai trước khi xuất viện




39
ĐA ỐI
1. Đại cương
Trong quá trình thai nghén, nước ối được tăng lên từ từ cho đến đầu của tháng
thứ bảy và từ đó hằng định cho đến khi đủ tháng. Ở thời kỳ thai đủ tháng lượng nước
ối bằng 1/6 trọng lượng bủa thai nhi, tức là tử 500- 600 ml, tối đa 1000 ml cho trường
hợp thai phát triển bình thường. Lượng nước ối từ 1 lít đến 2 lít gọi là dư ối, lượng
nước ối >2 lít gọi là đa ối
- Trước đây việc chẩn đoán đa ối bằng các triệu chứng lâm sàng có phần khó
khăn, dễ nhầm với một số trường hợp như: thai to, song thai, có thai kèm theo khối u...
- Ngày nay việc chẩn đoán xác định đa ối dễ dàng hơn nhờ có siêu âm. Người ta
thường dùng chỉ số nước ối (A.F.I. ammiotic fluid index) Vượt trên 25cm (đo theo kỹ
thuật của Pheland) hoặc từ 10 cái trở lên ở khoang ối lớn nhất.
Tỷ lệ tử vong chu sinh trong đa ối cao hơn nhiều so với thai thường
Tỷ lệ đa ối khoảng 0,2 đến 1,6 % trong tổng số thai nghén.




Hình 6. Đa ối.
2. Nguyên nhân
- Đa ối thường kèm theo dị dạng thai, đặc biệt là dị dạng hệ thống thần kinh trung
ương hay ống tiêu hoá. Khoảng một nửa số trường hợp đa ối thể vừa và nặng có kèm
theo dị dạng thai nhi. Các dị dạng thai nhi hay gặp trong đa ối là: dị dạng về dạ dày -
ruột, phù thai, hệ thần kinh trung ương, lồng ngực, tim mạch và bất thường về nhiễm
sắc thể.
- Đa ối thể nhẹ thường gặp vào ba tháng giữa của thai kỳ, tiên lượng tương đối
khả quan hơn.
- Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:
2.1. Về phía mẹ.
Mẹ mắc các bệnh:
- Tim, thận, bệnh béo phì, đái tháo đường trước và trong khi mang thai là nguyên
nhân thường gặp.

40
- Kháng thể kháng Rh và các bệnh tan huyết thứ phát do kháng thể bất thường có
thể gây tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng hoặc phù thai nhi, có liên quan tới tình
trạng đa ối
2.2. Về phía thai nhi và phần phụ :
- Dây rau xoắn, vặn, dây rau cuốn cổ, tắc nghẽn dây rau.
- Thai đôi, thai dị dạng: vô sọ, bụng cóc...
- Giang mai bẩm sinh.
- Viêm nội sản mạc.
3. Triệu chứng
Dựa vào sự tiến triển và thời gian xảy ra quá trình bệnh lý mà người ta phân đa ối
ra làm hai loại đa ối cấp và đa ối mãn.
3.1. Triệu chứng đa ối mãn tính
Thường xảy ra vào 3 tháng cuối, tiến triển chậm, âm thầm, đôi khi trội thành đợt
cấp
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân:
Bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tức nặng vì bụng to, đi lại mệt nhọc. Cảm giác
thai đạp ít có khi phù 2 chân.
- Thực thể.
+ Nhìn bụng to, thành bụng căng, nhiều vết rạn, các tĩnh mạch nổi rõ.
+ Sờ nắn có cảm giác sóng vỗ, dấu hiệu bập bềnh thai nhi rõ, các cực của thai di
động dễ.
+ Nghe tim thai nhỏ, xa xăm hoặc không nghe thấy nếu nước ối quá nhiều.
+ Đo chiều cao tử cung và vòng bụng to hơn so với tuổi thai.
+ Thăm âm đạo: đoạn dưới phình to, giãn mỏng, ngôi cao và di động dễ.
+ Cận lâm sàng:
Siêu âm thấy nhiều nước ối, chỉ số ối góc sâu nhất trên 100mm.
Chụp X quang không chuẩn bị thấy thai nhỏ, nhưng ngày nay rất hạn chế việc
chẩn đoán đa ối bằng X quang
3.2. Triệu chứng đa ối cấp
Đa ối cấp hiếm gặp, thường xảy ra sớm hơn vào quý II của thời kỳ thai nghén,
bệnh xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh trong 2-3 ngày, lượng nước ối có thể tăng tới
>10 lít.
- Cơ năng và toàn thân:
41
+ Đau bụng và đau vùng thắt lưng, đau lan lên ngực và xuống vùng bẹn đùi.
+ Khó thở nét mặt lo âu đau đớn rõ rệt, môi tím tái, mạch nhanh, không đều,
huyết áp có thể hạ, nhiệt độ bình thường, nôn mửa, bụng chướng.
- Thực thể:
+ Nhìn bụng căng to.
+ Sờ: tử cung rất căng, không sờ thấy cực của thai, đôi khi cảm giác chạm phải
khối thai rồi mất.
+ Đo chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai,
+ Không nghe thấy tim thai.
+ Thăm âm đạo đoạn dưới rất căng, cổ tử cung mở, ối căng phồng, không sờ
thấy các cực của thai.
- Cận lâm sàng: siêu âm thấy nước ối nhiều.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Đa ối cấp, đa ối mãn dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã mô
tả .
4.2. Chuẩn đoán phân biệt
- Đa ối mãn luân biệt với
+ Sinh đôi: khám thấy dấu hiệu 4 cực hoặc 3 cực hoặc 2 cựa Cùng tên, nghe thấy
2 ổ tim thai, siêu âm thấy hình ảnh 2 thai.
+ Thai to: khám thấy khối thai chặt trong tử cung, di động khó khăn đầu to, dấu
hiệu đầu chờm khớp vệ rõ, nghe thấy 1 ổ tim thai
+ Một thai kèm theo có khối u: khám thấy có khối u ở tử cung hoặc ngoài tử
cung. Siêu âm giúp chẩn đoán xác định.
+ Rau bong non: bụng to lên nhanh, đau bụng liên tục, dữ dội. Bệnh nhân có dấu
hiệu nhiễm độc thai nghén nặng, sốc, ra máu âm đạo, máu loãng không đông. Tử cung
cứng như gỗ. Không nghe được tim thai. Siêu âm xác định được khối máu tụ sau rau.
Đa ối cấp phân biệt với:
+ Chửa trứng: có triệu chứng rong huyết, tử cung mềm và to hơn so với tuổi thai,
không sờ thấy các phần của thai nhi. Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi.
+ Bí tiểu tiện: khám thấy có cầu bàng quang, sau khi thông đái bụng xẹp xuống.
+ Cổ trướng: bụng to bè ngang, rốn lồi, có tuần hoàn bàng hệ, có dấu hiệu sóng
vỗ, gõ đục vùng thấp, diện đục có bề lõm quay lên trên. Có thể tận thấy nguyên nhân
gây cổ trướng: Xơ gan, ung thư gan...
42
5. Điều trị
5.1. Tại tuyến y tế cơ sở
Khi phát hiện thấy tử cung to hơn so với tuổi thai thì chuyển bệnh nhân lên tuyến
chuyên khoa.
5.2. Tại tuyến chuyên khoa
5.2.1 Đa ối mãn tính
Khi có thai: điều trị nguyên nhân, nghỉ ngơi, chờ đẻ. Có thể chọc hút bớt nước ối
qua thành bụng trong đợt cấp. Mỗi lần hút tử 100ml đến 200 ml nước ối, cần cho nước
ối ra một cách tử tử tránh làm giảm áp lực buồng ối đột ngột. Sử dụng kháng sinh,
thường là sử dụng nhóm Bêta lactamin: Amoxycillin 2g/ ngày.
Khi chuyển dạ: cơn co tử cung thường yếu nên phải chủ động tia ối để cho nước
ối chảy ra từ từ, đồng thời hướng cho ngôi lọt, tránh biến chứng sa dây rau, sa chi,
ngôi bất thường
Khi sổ thai: đề phòng băng huyết bang phương pháp xử trí tích cực phòng chảy
máu giai đoạn 3. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin ngay sau khi sổ thai, sau đó kẻo dây rau
từ từ liên tục phối hợp với đẩy tử cung lên trên và ra sau bằng một tay kia ở ngoài
thành bụng. Sau sổ rau tiêm 5 đến 10 đơn vị oxytocin phòng chảy máu do đờ tử cung
thứ phát.
5.2.2. Đa ối cấp tính.
Chọc ối qua cổ tử cung để giảm các triệu chứng cấp tính (tránh giảm áp lực đột
ngột), sau đó thì xử trí như sảy thai, kết hợp với điều trị triệu chứng.




43
THIỂU ỐI
1. Đại cương
Thiểu ối là thể tích nước ối giảm hơn so với bình thường, có thể xảy ra ở bất kỳ
tuổi thai nào. Biểu hiện lâm sàng không rầm rộ như đa ối. Gọi là thiểu ối khi chỉ số ối
dưới 50mm hoặc chỉ số ối giảm 25% mỗi tuần khi tuổi thai trên 41 tuần. Thiểu ối gồm
hai loại: thiểu ối cấp và thiểu ối mãn
Thiểu ối cấp thường do vỡ ối gây ra, việc xử trí không dựa vào chỉ số ối mà dựa
vào nguyên nhân vỡ ối, dựa vào tiên lượng khả năng thai có khả năng lọt xuống được
không để quyết định việc mổ hay không mổ. Trong khi đó thiểu ối mãn thường do
bệnh lý của thai gây ra, trong xử trí, người ta dựa vào chỉ số ối để quyết định mổ, đình
chỉ thai nghén hay theo dõi thêm. Thiểu ối mãn tỷ lệ mổ lấy thai cao, nguy cơ tử vong
sơ sinh cao.
Tỷ lệ thiểu ối khoảng 0,4 đến 3,9 % trong tổng số thai nghén.
2. Nguyên nhân
2.1. Thai dị dạng
- Bệnh lý hệ tiết niệu của thai: không có thận, teo niệu quản bẩm sinh, thận
không phát triển, tắc niệu quản.
- Tứ chứng Fallot, dị dạng hệ thần kinh trung ương: thai vô sọ, não úng thuỷ,
thoát ví não màng não.
- Bệnh lý về nhiễm sắc thể: Ba nhiễm sắc thể 18, hội chứng Tumer.
- Thoát vị cơ hoành, thoát vị rốn, teo hành tá tràng, dò thực quản, khí quản Hệ hô
hấp: giảm sản phổi
2.2. Thai thiếu oxy máu mãn
Thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợp mẹ cao huyết áp, thiếu máu,
thai quá ngày sinh, dây rốn bị chèn ép, bệnh lý dây rốn làm cản hờ tuần hoàn thai nhi.
2.3. truyền máu thai trong sinh đôi chung tuần hoàn
Vỡ ối non là nguyên nhân thường gặp nhất của thiểu ối cấp, tỷ lệ vỡ ối non
khoảng 2%.
Thiểu ối mạn có thể do thai dị dạng hay thiếu oxy trường diễn. Một trong những
thành phần của dịch ối là nước tiên của thai nhi. Trong những trường hợp tắc đường
tiết niệu hoặc rối loạn chức năng thận sẽ dẫn đến giảm thiều sự tạo thành dịch ối.
- Thai thiếu oxy có thể là hậu quả của suy tuần hoàn tử cung rau, do mẹ thiếu
oxy, dây rau bị chèn ép trong khi mang thai, bánh rau bị xơ hoá. Lúc này sẽ có sự phân
bố lại lưu lượng máu tới các cơ quan, những tạng được ưu tiên là não, tim, tuyến
thượng thận, còn ruột các cơ lách và hai thận ít được ưu tiên dẫn đến tình trạng lưu
44
lượng máu tới thận giảm và lượng nước tiểu bài tiết ít đi. Người ta cũng thấy rằng khi
lưu lượng máu tới thận giảm thai có thể chế tiết ra Vasopressin và Catecholamin có tác
dụng làm giảm bài tiết của thận.
- Dịch ối vừa có tác dụng bảo vệ thai, vừa có tác dụng dinh dưỡng cho thai, vì
vậy khi thiểu ối thai sẽ kém phát triển, dễ bị suy thai trong khi chuyển dạ và tỷ lệ tử
vong chu sản cao.
3. Triệu chứng và chẩn đoán
3.1. Triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý
Nghi ngờ thiểu ối khi sờ nắn tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy
có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai.
- Khi vỡ đầu ối, không thấy có nước ối chảy ra, hoặc nước ối chảy ra rất ít. Hồi
cứu lâm sàng sau khi đẻ hoặc mổ tử cung lấy thai không thấy nước ối tròng buồng tử
cung, mới xác định được là thiểu ối
3.2. Chẩn đoán xác định thiểu ối dựa vào kết quả siêu âm
- Pheland đưa ra kỹ thuật đánh giá thể tích nước ối ở tuổi thai 36 đến 42 tuần
bằng cách đo 4 vùng của tử cung, với đầu dò đặt vuông góc.với mặt phẳng nằm ngang,
đo đường kính dọc lớn nhất ở mỗi phần tư và cộng lại. Con số này gọi là chỉ số ối
(AFI: Amniotic Fluid Inđex).
- Khi đang đủ tháng, chỉ số ối trung bình là 124 ± 46 mm. Thiểu ối khi chỉ số ối
dưới 50 mm. Khi thai trên 41 tuần mà mỗi tuần chỉ số ối giảm 25% được coi là thiểu
ối.
4. Xử trí thiểu ối khi chưa chuyển dạ
4.1. Khi thai chưa đủ tháng
- Nếu ối còn, siêu âm thấy cấu trúc hệ tiết niệu thai nhi bình thường, hiện nay
chưa có biện pháp điều trị nào đặc hiệu. Khuyên bệnh nhân nằm nghiêng trái, đảm bảo
chế độ dinh dưỡng tốt mục đích là để cải thiện tuần hoàn tử cung rau.
- Thiểu ối mà không có dị dạng bẩm sinh, có thể là do tuần hoàn tử cung rau bị
suy hay tắc một phần tuần hoàn rau - thai (bệnh lý dây rốn). Lúc này phải tuỳ theo tuổi
thai, tình trạng thai và khả năng nuôi dưỡng trẻ non tháng để quyết định cách xử trí
cho phù hợp, nên giữ thai tới trên 35 tuần tuổi.
- Tất cả những trường hợp thiểu ối mà tiên lượng thai tốt, không dị dạng lớn,
người ta có thể tăng tuần hoàn rau thai, hy vọng cải thiện phần nào thể tích nước ối
bằng cách truyền dung dịch glucoze 5% hoặc dung dịch ringer lactat 500 ml/ngày
- Thiểu ối kèm theo dị dạng hệ tiết niệu, đường tiêu hoá cần phải làm các thăm
dò xét nghiệm để xác định những bất thường đó xem có khả năng điều trị hay không
để có thái độ điều trị giữ thai hay đình chỉ thai nghén. Nếu không có khả năng giữ
45
được thai hoặc thai dị dạng thì đình chỉ thai nghén
4.2. Khi thai đủ tháng
Cần phải theo dõi Monitoring, làm test không đả kích, nếu xuất hiện dịp biến đổi
hay nhịp chậm thì mổ lấy thai ngay, không nên làm thêm test co tử cung nữa. Nếu còn
làm được test co tử cung mà nhịp tim thai vẫn nằm trong giới hạn bình thường thì cần
đánh giá chỉ số Bishop để có thể giúp thày thuốc quyết định mổ hay đình chỉ thai
nghén bằng gây chuyển dạ và cho đẻ đường dưới.
Hiện nay người ta dựa vào kết quả siêu âm để quyết định thái độ xử trí:
- Chỉ số ối < 28mm: mổ lấy thai.
- Chỉ số ối từ 28 - 40mm: đình chỉ thai nghén.
- Chỉ số ối từ 40 - 60mm: theo dõi sát tại viện
- Chỉ số ối từ 60 - 80mm: theo dõi tại nhà
5. Xử trí thiểu ối trong khi chuyển dạ
- Trong chuyển dạ, thiểu ối làm tăng nguy cơ suy thai do vậy cần phải theo dõi
cuộc chuyển dạ hết sức sát sao, phát hiện sớm dấu hiệu suy thai, nên chủ động hồi sức
thai có hệ thống. Tuỳ theo chỉ số ối và tình trạng biến đổi trong khi chuyển dạ mà cổ
thái độ xử trí sản khoa thích hợp: mổ cấp cứu, đình chỉ thai nghén hay theo dõi sát sao.
- Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối khi chỉ số ối dưới 28mm. Chỉ số ối 28 - 40 thì chỉ
định mổ khi tiên lượng thai không có khả năng đẻ đường dưới, chỉ số Bishop < 6.
6. Phòng bệnh
Hiện nay chưa có biện pháp phòng ngừa thiểu ối thật hữu hiệu, cần ngăn ngừa
các yếu tố nguy cơ dẫn đến thiểu ối như:
- Điều trị các bệnh mãn tính: cao huyết áp, bệnh thận, đái đường, viêm nhiễm
đường sinh dục trước khi có thai.
Khi có thai, đặc biệt ở ba tháng đầu cần thận trọng khi dùng bất kỳ thứ thuốc gì,
cần phải tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa khi dùng thuốc.
Khi có thai, nếu bị viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục cần phải được điều trị
tốt tránh rỉ ối, ối vỡ non dẫn đến thiểu ối.
Cần phải khám thai định kỳ để phát hiện sớm nhưng bất thường về thai nghén
đặc biệt thai quá ngày sinh.




46
THAI GIÀ THÁNG
Định nghĩa: thai già tháng khi tuổi thai tính theo lý thuyết vượt quá 42 tuần, hoặc
294 ngày. Theo tài liệu “chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản",
thai già tháng là tuổi thai > 41 tuần tính tử ngày bắt đầu có kinh của kỳ kinh cuối cùng.
Thai nghén vượt quá 42 tuần chiếm 3 - 12%. Tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai tăng
theo tuổi thai quá ngày sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ tuổi thai giữa tuần thứ 41
đến hệt tuần 42, tăng gấp đôi vào tuần 43 và tăng gấp 4 - 6 lần vào tuần 44 so với thai
đủ tháng. Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong thai già tháng tăng gấp 3 lần so với thai đẻ đủ
tháng 37 - 41 tuần.
1 Nguy cơ của thai già tháng
- Suy thai: 5 - 10% trẻ sơ sinh tử thai già tháng bị suy, tỉ lệ tử vong ở các trẻ này
cao. Tuổi thai càng già tháng tỉ lệ tử vong càng cao:
Số lượng nước ối giảm: trong giai đoạn tuần thứ 37 đến tuần 41, thể tích nước ối
giảm đi 10% tử tuần thứ 42 trở đi, thể tích nước ối giảm đi rất nhanh
- Thoái hoá gai rau: sau tuần 41, các gai rau thoái hóa, bánh rau can xi hóa độ III,
xuất hiện xơ hoá bánh rau. Dòng máu ở rau giảm đi dẫn đến suy thai, trọng lượng của
thai không tăng thêm, dấu hiệu xơ hoá rau tăng ở người sản phụ cao tuổi và sản phụ
nhiễm độc thai nghén. Thiếu oxy là nguyên nhân chính của suy thai do vậy thai sổ ra
ngoài mang đặc điểm gầy, da nhăn nheo do bị mất nước, da lấm đầy phân xu và nhanh
chóng chuyển thành thiếu oxy khi có cơn co tử cung chuyển dạ.
2. Nguyên nhân.
- Một số trường hợp thai già tháng là thai vô sọ. Người ta biết rằng khởi động
chuyển dạ có một phần nguồn gốc do hoạt động của vùng dưới đồi của thai. Thai vô sọ
không có tuyến yên, tuyến thượng thận, làm giảm sản xuất và chuyển hoá estrogen dẫn
tới chuyển dạ muộn.
- Sử dụng progesteron dài ngày.
- Dị dạng ở eo và cổ tử cung thường gặp ở thai phụ có nhiều lần mang thai già
tháng
3. Chẩn đoán thai già tháng.
3.1. Lâm sàng:
- Dựa vào ngày đầu của kì kinh cuối cùng: tuổi thai lớn hơn 41 tuần.
- Giảm số đo chiều cao tử cung, vòng bụng qua 2 lần thăm khám kế tiếp nhau
(không giảm chiều cao tử cung không cho phép loại trừ)
Giảm cử động của thai nhi xảy ra đột ngột ở một phụ nữ đang có cảm giác thai
đạp nhiều

47
3.2. Cận lâm sàng.
Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ cho phép chẩn đoán thai đã đủ tháng hoặc có
suy thai hay không, không có xét nghiệm nào có giá trị chẩn đoán chắc chắn thai già
tháng
- Chụp X quang: tìm điểm cốt hoá đầu dưới xương đùi (dấu hiệu Beclard), đầu
trên xương chày (dấu hiệu Tod). Nếu thấy chỉ cho phép ta nói rằng thai đủ 38 tuần,
điểm cốt hoá đầu trên xương cánh tay xuất hiện ở tuần 41.
- Siêu âm: khi chưa đủ tháng siêu âm xác định được tuổi thai bằng đo chiều dài
thai nhi đo chiều dài đầu mông tuần thứ 8 và tuần thứ 12, đo đường kính lưỡng đỉnh
tuần 12 và tuần 17. Nhưng thường sau tuần 12 ít có giá trị. Phối hợp hai đường kính
này có kết quả chính xác chẩn đoán tuổi thai ở tuần 12. Khi đủ tháng việc đo đường
kính lưỡng đỉnh qua siêu âm tuy không có giá trị chẩn đoán xác định tuổi thai nhưng
siêu âm giúp: đo chiều dày bánh rau, tìm điểm cất hoá của xương, đánh giá thể tích
nước ối, đánh giá sự thay đổi số lượng nước ối. Siêu âm giúp phát hiện thai dị dạng vô
sọ, bụng cóc...
- Soi ối: soi ối hàng ngày thấy đầu ối dẹt dần đi, ngôi thai áp sát màng ối, nước ối
có màu xanh nhạt.
- Chọc hút nước ối xét nghiệm tiền tế bào đa cam, chỉ có giá trị chuẩn đoán thai
đủ tháng. Tế bào da cam chiếm 50% số tế bào trên một vi trường.
- Ghi nhịp tim thai đơn thuần: cứ 24 - 48 giờ làm một lần tìm dấu hiệu giảm phản
ứng nhịp tim thai phẳng, nhịp tim thai muộn. Mọi bất thường của nhịp tim thai buộc
phải làm một test chịu đựng (dung dịch glucoga 5% pha trong 5đv oxytocin truyền
tĩnh mạch), Test âm tính bảo đảm thai sống một tuần. Test dương tính (thấy nhịp tim
thai chậm đi trong cơn co) phải mổ lấy thai.
- Monitor sản khoa thấy xuất hiện dịp II muộn, có giá trị điều trị.
- Định lượng Estriol, Creatinin trong nước tiểu trên 24h thấy giảm dần, chứng tỏ
thai suy có giá trị chẩn đoán kịp thời.
4. Xử trí:
4.1. Ở tuyến cơ sở.
Cần được theo dõi sát bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc hiệu nếu
có, nếu không có điều kiện theo dõi cần gửi tới bệnh viện có điều kiện chẩn đoán và
xử trí.
4.2. Ở tuyến chuyên khoa:
- Soi ối thấy nước ối màu xanh.
- Nếu chỉ số ối đo bằng siêu âm ≤ 28 chỉ định mổ lấy thai.


48
Nếu chỉ số ối 28 - 40 thì đình chỉ thai nghén bằng cách bấm ối gây chuyển dạ,
nếu thất bại thì mổ lấy thai.
- Nếu chỉ số ối 40 - 60 thì phải theo dõi thường xuyên bằng siêu âm để phát hiện
sự giảm chỉ số nước ối và xử trí kịp thời.
Người ta còn căn cứ vào chỉ số Bishop để xử trí: chỉ số Bishop > 5 gây chuyển dạ
bằng truyền oxytocin tiên lượng kết quả tốt hơn. Chỉ số Bishop < 5 gây chuyển dạ
thường thất bại. Trong mọi trường hợp chuyển dạ đẻ thai già tháng phải được theo dõi
sát vì dễ xảy ra các nguy cơ như suy thai, rối loạn cơn co, đây là một phương pháp
được chấp nhận để ghi mức độ chín muồi của cổ tử cung trước khi chuyển dạ. Tốt nhất
theo dõi thai bằng máy monitor, chỉ định mổ lấy thai nếu xuất hiện DIP II
Thang điểm Bishop (theo chuẩn quốc gia)
Điểm 0 1 2 3
Độ mở cổ tử cung (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Độ xoá cổ tử cung (%) 0 - 30 40 - 50 60 -70 ≥ 80
Mật độ cổ tử cung Cứng Trung bình Mềm
Hướng cổ cung Ngả sau Trung gian Ngả trước
Độ lọt của ngôi thai -3 -2 - 1 --> 0 +1 --> + 2




49
U NANG BUỔNG TRỨNG
1. Đại cương
U nang bung trứng là một bệnh lý phụ khoa khá phổ biến. Bể phát sinh từ các
thành phần cấu trúc bình thường hay từ những di tích phôi thai của buồng trứng. Bệnh
có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng không liên quan đến số lần sinh đẻ vạ ít gây rối loạn
kinh nguyệt. Việc chẩn đoán không khó khăn lắm nhưng tiến triển của bềnh rất phức
tạp, nên điều trị, tiên lượng khó khăn.
U nang buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u buồng trứng,
chiếm tỷ lệ 90% trong tổng số khối các u buồng trứng. Gọi là u nang vì cấu tạo có một
vỏ bọc ở ngoài và bên trong chứa một chất địch đơn thuần hoặc kèm theo một số thành
phần khác. Có rất nhiều cách xếp loại u nang, nhưng trong phạm vi bài này dựa vào
đặc điểm chung của khối u người ta chia u nang buồng trứng ra làm hai loại đó là: u
nang cơ năng và u nang thực thể
2. U nang cơ năng
U nang cơ năng sinh ra do rối loạn chức năng của buồng trứng, không có tổn
thương giải phẫu ở buồng trứng. Đó là những nang nhỏ có vỏ mỏng chứa nhiều nước,
tiến triển nhanh trong một vài chu kỳ kinh nguyệt thì tự nhiên mất đi.
Có 3 loại u nang cơ năng:
2.1. Nang bọc noãn
Loại này hay gặp ở những bệnh nhân có u xơ tử cung thể cường estrogen. U nang
sinh ra do bọc De-Graff không vỡ ra vào ngày phóng noãn. Vì thế không thành lập
được hoàng thể kinh nguyệt. học này phát trên to lên có đường kính 3 - 10 cm và chế
tiết nhiều estrogen.
Khám lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, cổ tử cung có nhiều chất nhầy. Thăm
âm đạo phát hiện u nang nhỏ bằng quả táo hay quả cam. Nếu bọc De-Graff vỡ gây
triệu chứng đau bụng và rong huyết giống chửa ngoài tử cung.
2.2. Nang hoàng tuyến
Thường gặp ở hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng, dịch trong nang chứa nhiều
Lutein. Loại này hay gặp ở những bệnh nhân bị chửa trứng, ung thư rau. Nó là hậu quả
của bệnh ngưỡng độ HCG tăng cao. Vì vậy khi bệnh khỏi thì nang sẽ nhỏ dần và mất
đi.
2.3. Nang hoàng thể
U nang này sinh ra tử hoàng thể, nhưng chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén. Nhất là
những trường hợp đa thai hoặc mẹ bị nhiễm độc thai nghén. Nang chế tiết nhiều
estrogen và progesteron.


50
3. U nang thực thể
U nang thực thể sinh ra do tổn thương thực thể giải phẫu của buồng trứng. Loại
này tiến triển chậm và không bao giờ tự khỏi. Kích thước của nang thường lớn, có vỏ
dầy. U nang thực thể buồng trứng phổ biến là lành tính, nhưng đôi khi có thể trở thành
ác tính.
3.1. Phân loại: dựa vào giải phẫu bệnh chia u nang thực thể buồng trứng ra làm 4 loại.
- U nang nước: Vỏ nang mỏng, dịch trong nang có mầu vàng trong. Cuống nang
dài ít khi dính vào các tạng xung quanh. Đôi khi có thề thấy những nhú nhỏ ở mặt
trong hay mặt ngoài của vỏ nang.
U nang nhầy: thường gặp ở một bên của buồng trứng. Nang có nhiều thuỳ nên
thể tích thường to. Vỏ nang dầy, gồm hai lớp: bên ngoài là tổ chức xơ hay dính vào
các tạng xung quanh, lớp trong là lớp thượng bì trụ. Dịch trong nang đặc như hồ hoặc
lầy nhầy như mũi, có mầu vàng nhạt hay nâu.
- U nang bì: loại này chắc, phát triển không to lắm. Cấu trúc của vỏ nang giống
cấu trúc của da, bao gồm tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông và lớp thượng bì kép dẹp.
Dịch trong nang giống như bã đậu kèm theo các tổ chức: tóc răng, xương sụn hay
những mảng thượng bì ruột. Người ta cho rằng u nang bì có nguồn gốc tử thời kỳ bào
thai phát triển dưới dạng u quái.
- U nang hỗn hợp: là những u nang có nhiều thuỳ, về cấu trúc giải phẫu bệnh của
nó là sự kết hợp của hai trong ba loại nói trên.
3.2. Triệu chứng
3. 2. 1. Triệu chứng cơ năng :
Khi khối u còn nhỏ, triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Đa số bệnh nhân vẫn
bình thường Kinh nguyệt, sinh đẻ không có gì thay đổi. Việc phát hiện chỉ là tình cờ
khi khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy một khối ở trên khớp mu, hoặc do người thầy
thuốc phát hiện nhân một dịp khám phụ khoa định kỳ hay bệnh nhân đi khám vì một
rối loạn cơ năng nào đó: cảm giác tức nặng bụng dưới, đái khó hay táo bón. Chính vì
vậy để phát hiện sớm u nang buồng trứng cần phải tổ chức khám phụ khoa định kỳ cho
phụ nữ ở tất cả các lứa tuổi.
3.2.2. Triệu chứng toàn thân:
Ít ảnh hưởng, trừ rường hợp khối u to tiến triển lâu ngày bệnh nhân gầy yếu, da
khô.
3.2.3. Triệu chứng thực thể.
Khác nhau tuỳ theo khối u to hay nhỏ
- Nhìn: Nếu khối u nhỏ không phát hiện gì đặc biệt. Nếu khối u to, có thể thấy
một khối tròn nổi gồ lên ở chính giữa vùng hạ vị hay lệch về một bên hố chậu. Những
51
trường hợp u to có thể thấy bụng to như có thai đủ tháng, da bụng căng bóng và có
tuần hoàn bàng hệ.
- Sờ nắn: thấy khối u căng nhẵn, bờ tròn đều hoặc nhiều thuỳ di động được.
- Gõ: đục trong diện khối u không thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài:.
Nếu khối u nhỏ: sẽ thấy cổ tử cung, thân tử cung bình thường nhưng bị đẩy lệch
sang một bên. Cạnh tử cung có một khối tròn đều ranh giới rõ, mật độ căng, di động dễ
và biệt lập với tử cung.
Nếu khối u to: thấy cổ tử cung bị treo lên cao, sờ được cực dưới khối u. Khó xác
định được tư thế, thể tích tử cung.
Trong trường hợp khối u phát triển trong dây chằng rộng hoặc viêm dính với
xung quanh thì khối u không di động được hoặc di động khó.
3.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Chụp bụng không chuẩn bị nếu là u nang bì thì sẽ cho ta thấy hình ảnh cản
quang của mảnh răng, mảnh xương bất thường ở vùng tiểu khung.
- Chụp tử cung - vòi tử cung có chuẩn bị: sẽ thấy buồng tử cung bình thường
nhưng bị đẩy lệch về bên đối diện với khối u, vòi tử cung bên có khối ướt kẻo dai và
giãn mỏng.
- Soi ổ bụng: chỉ định trong trường hợp u nang nhỏ, cần phân biết với chửa ngoài
tử cung.
- Siêu âm: chò phép chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, thành phân cua khối
u.




52
3.3. Chẩn đoán
3.3.1. Tại tuyến cộng đồng:
Nghĩ tới u nang buồng trứng khi một người phụ nữ ở bất kỳ lứa tuổi nào có một
khối u nổi lên ở vùng hạ vị kèm theo có một số rối loạn do chèn ép: tức nặng bụng
dưới hoặc đi ngoài phân táo.
Nếu người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần phân biệt với có thai.
3.3.2. Tại tuyến chuyên khoa
+ Chẩn đoán xác định:
Dựa vào thăm khám thực thể là chính, trường hợp cần thiết có thể làm thêm một

53
số xét nghiệm cận lâm sàng.
+ Chẩn đoán phân biệt:
Trường hợp khối u nhỏ cần phân biệt với:
- Có thai: khi có thai eo tử cung mềm, làm cho tử cung như bị chia làm hai khối,
khi thăm khám dễ nhầm thân tử cung là u nang.
ứ dịch vòi trứng: cần phải khai thác kỹ tiền sử viêm nhiễm phần phụ mãn tính.
Khi thăm khám khối u thường có cả ở hai bên, di động khó, ấn vào đau:
Chửa ngoài tử cung (thể huyết tụ thành nang): bệnh nhân có tiền sử chậm kinh,
đau bụng, rong huyết. Khám khối huyết tụ ranh giới không rõ, ấn vào đau. Xét nghiệm
HCG có thể (+).
Trường hợp khối u to cần phân biệt với:
- U xơ tử cung: bệnh nhân có tiền sử rối loạn kinh nguyệt, khám khối u to chắc di
động cùng với cổ tử cung.
- Cổ chướng: thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ, gõ đục ở vùng thấp, thay đổi
theo tư thế bệnh nhân.
- Thận đa nang: có tiền sử bệnh tiết niệu, khám khối u chắc di động hạn chế.
- U mạc treo: có rối loạn tiêu hoá kèm theo, khám khối u thường ở cao di động
rất dễ.
3.4. Tiến triển và biến chứng
U nang thực thể buồng trứng không bao giờ tự khỏi. Nó thường tiến triển chậm
trong một vài năm, trong quá trình tiến triển có thể gây các biến chứng sau:
3.4.1. Xoắn nang.
Là biến chứng hay gặp nhất, đặc biệt là ở những nang nước có cuống dài hay ở
những nang bì có trọng lượng hơi nặng. Có hai hình thái xoắn nang đó là: xoắn nang
cấp tính và xoắn nang bán cấp tính.
- Xoắn nang cấp tính: xảy ra đột ngột, bệnh nhân đau bụng dữ dội, có thể ngất
xỉu, mạch, huyết áp ít thay đổi. Khánh thấy u to nhanh, đi động rất đau, nếu ấn đúng
chỗ cuống bị xoắn bệnh nhân đau chói.
- Xoắn nang bán cấp tính: diễn ra tử tử, đau âm ỉ, có khi thay đổi tư thế xoắn tự
tháo, bệnh nhân hết đau nhưng lại tái phát vào dịp khác.
3.4.2. Chảy máu trong nang:
Là hậu quả của xoắn nang, do máu động mạch có thể qua chỗ xoắn được nhưng
máu tĩnh mạch không về được, dần dần gây vỡ mạch, chảy máu vào túi nang làm nang
to dần, máu chảy càng nhiều nang càng to nhanh.

54
3.4.3. Vỡ u nang:
Thượng gặp sau xoắn nang không được điều trị kịp thời, hoặc do sang chặn. Vỡ
nang tự nhiên rất ít gặp, thường do ung thư hoá gây hoại tử vỏ nang. Khám toàn thân
có hội chứng mất máu và nhiễm khuẩn, bụng chướng, có cảm ứng phúc mác, khám kỹ
không thấy khối u.
3.4.4. Nhiễm khuẩn nang:
Thường gặp sau xoắn nang bán cấp tính. Khám nang thường to và dính, biểu hiện
lâm sàng giống như một viêm phúc mạc tiểu khung.
3.4.5. Chèn ép:
Những khối u nhỏ trong tiểu khung chèn ép bàng quang gây đái khó hoặc bí đái,
chèn ép trực tràng gây táo bón hoặc đại tiện khó. Những khối u to chèn ép vào dạ dầy
ruột xây bán tắc ruột.
3.4.6. Ung thư hoá:
Là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể gặp ở cả ba loại nang nhưng hay gặp nhất
là ở những nang nước cỏ nhú. Triệu chứng: bệnh nhân gầy sút nhanh chóng, khám
khối u to nhanh, dính, kèm theo có dịch cổ trướng.
3.4.7. U nang buồng trứng với thai nghén:
Trên bệnh nhân có kết hợp với u nang buồng trứng thì giữa u nang buồng trứng
và thai nghén có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau.
- Thời kỳ có thai: u nang buồng trứng dễ gây sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường.
- Thời kỳ chuyển dạ: sự có mặt của u nang thường gây rối loạn cơn co tử cung,
những khối u nhỏ trong tiểu khung sẽ trở thành khối u tiền đạo cản trở đường xuống
của ngôi thai. Tăng áp lực ổ bụng trong chuyển dạ làm cho u nang buồng trứng dễ bị
vỡ.
- Sau đẻ: u nang làm ảnh hưởng đến co hồi tử cung, đến lưu thông sản dịch.
Ngược lại ở thời kỳ sau đẻ ổ bụng rỗng khối u dễ bị xoắn.
3.5. Điều trị
3.5.1. Ở tuyến cơ sở.
Khi phát hiện khối u ở bụng dưới nghĩ tới u nang buồng trứng hoặc bệnh nhân đã
được chẩn đoán là u nang buồng trứng, cần khuyên bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa
khám và điều trị để tránh gây những biến chứng.
Nếu khối u đã gây biến chứng: xoắn, vỡ thì phải tổ chức chuyển tuyến.
3.5.2. Ở tuyến chuyên khoa:
Đối với u nang cơ năng thì chỉ mổ khi có biến chứng, còn đối với u nang thực thể

55
thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ u hoặc cả phần phụ.
- Trường hợp u nang lành tính, bệnh nhân còn trẻ nên để lại phần buồng trứng
lành.
Khi mổ nói chung nên lấy gọn cả khối u, nhưng trường hợp khối u to quá hoặc
khối u bị mắc kẹt trong tiểu khung thì phải chọc hút bớt dịch, trường hợp khối u bị
dính hay khối u trong dây chằng rộng khi bóc tách phải thận trọng đề phòng chạm phải
niệu quản và mạch máu.
- Trường hợp u nang xoắn: phải mổ cấp cứu ngay đồng thời hồi sức tốt cho bệnh
nhân. Trong khi mổ phải cặp cắt bỏ nang trước khi tháo xoắn.
- Trường hợp ung thư hoá: phải mổ cắt toàn bộ tử cung và phần phụ hai bên kết
hợp điều trị bằng hoá chất để hạn chế sự lan tràn của tế bào ung thư.
- Sau điều trị phẫu thuật cần tư vấn cho người phụ nữ vấn đề theo dõi phát hiện
và xử trí các dấu hiệu suy giảm nội tiết: mãn lánh sớm, biểu hiện nam tính hoá hoặc
khối u buồng trứng tái phát để có hướng xử trí thích hợp.




56
U XƠ TỬ CUNG
1. Đại cương
- Định nghĩa: u xơ tử cung là những khối u lành tính ở cơ tử cung, còn được gọi
là u xơ cơ tử cung vì được cấu tạo tử tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung.
- Tỷ lệ:
+ ở Mỹ theo thống kê của tác giả Raph Benson có tới 20% số phụ nữ > 35 tuổi
có nhân xơ ở tử cung.
+ Ở Việt Nam chưa xác định được tỷ lệ u xơ tử cung trong cộng đồng vì nhiều
khi khối u nhỏ không phát hiện được. Theo tác giả Dương Thị Cương thì ư xơ tử cung
chiếm tỷ lệ 18 -20% trong tổng số các bệnh phụ khoa, bệnh thường gặp ở phụ nữ từ
35- 50 tuổi, các khối u thường gây nên vô sinh hoặc không sinh đẻ được.
- Cơ chế bệnh sinh: chưa rõ ràng, nhưng có nhiều giả thuyết cho rằng do có tình
trạng cường estrogen thì u xơ mới phát sinh được.
2. Đặc điểm giải phẫu bệnh
2.1. Đại thể
U xơ tử cung là những khối u tròn, đặc, mật độ chắc, mầu trắng ngà giới hạn rõ
với lớp cơ tử cung bao quanh có mầu hổng.
- Về số lượng: có một hoặc nhiều nhân xơ ở nhiều vị trí khác nhau.
- Về kích thước: to nhỏ khác nhau.
U xơ tử cung giới hạn với thành tử cung bởi một lớp vỏ bọc và một lớp tổ chức
liên kết lỏng lẻo, từ lớp vỏ này có những mạch máu nhỏ đi vào khối u.
2.2. Vi thể
Trong nhân xơ thấy các sợi xơ, sợi cơ và tổ chức liên kết đan lẫn nhau và xếp
thành hình xoáy ốc




Hình 8. Bệnh phẩm u xơ tử cung: hình ảnh đại thể (phải) và hình ảnh vi thề (trái)
3. Phân loại: theo vị trí giải phẫu u xơ tử cung được phân thành 3 loại:
57
3.1. U xơ ở thân tử cung:
Ở vì trí này hay gặp nhất, tuỳ theo vị trí của khối u trên thành tử cung mà người
ta chia làm 3 loại :
- U dưới niêm mạc: phát triển tử lớp cơ tử cung, lớn lên về phía niêm mạc làm
thay đổi hình dạng buồng tử cung. Có khi u dưới niêm mạc phát triển thành u có cuống
dài thò ra qua có tư cúng ra âm đạo, trường hợp này dễ bị nhiễm khuẩn và chẩy máu.
-U kẽ:.pháftriển trong lớp cơ tử cung, loại này phát triển tương đối nhanh, khối u
có thể phát triển rất to làm biến dạng hình thể tử cung và gây chèn ép các tạng trong
tiểu khung.
- U dưới phúc mạc: phát sinh tử lớp cơ tử cung, phát triển về phía phúc mạc, loại
này thường phát triển chậm, có cuống dài hoặc nằm lọt vào giữa hai lá phúc mạc của
đây chằng rộng khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật.
3.2. U xơ ở eo tử cung
Phát triển trong tiểu khung và thường gây chèn ép các tạng xung quanh. Khi
chuyển dạ u xơ ở eo tử cung sẽ trở thành khối U tiền đạo Cản trở quá trình lọt, xuống,
quay, sổ của thai và là nguyên nhân gây đẻ khó.
3.3. U xơ ở cổ tử cung
Khối u thường phát triển về phía âm đạo dưới dạng polype.




Hình 9. Các vị trị của u xơ tử cung
4. Triệu chứng
Triệu chứng của u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, số lượng và thể tích của nhân
xơ.

58
4.1 Triệu chứng cơ năng
Ra huyết là triệu chứng quan trọng nhất, thường xuất hiện trước tiên. Lúc đầu
huyết ra dưới dạng rong kinh, sau đó là cường kinh và dần dần dẫn đến băng huyết khi
chu kì kinh bị rối loạn.
Ra khí hư: khí hư loãng, có khi ra rất nhiều thành từng đợt, không hôi, khi khí hư
lẫn mủ có mùi hôi lúc đó đã có nhiễm khuẩn.
Các triệu chứng gây ra do sự chèn ép của khối u:
+ Nếu khối u phát triển to bệnh nhân sẽ có cảm giác tức nặng bụng dưới, đau tức
vùng hạ vị.
+ Nếu khối u phát triển ra phía trước chèn ép vào bàng quang sẽ gây tiểu tiện
nhiều lần hoặc bí tiêu tiện.
+ Nếu khối u phát triển ở eo tử cung hoặc trong dây chằng rộng sẽ chèn ép vào
niệu quản gây tình trạng ứ nước bể thận.
+ Nếu u phát triển ra phía sau chèn ép vào trực tràng sẽ gây táo bón hoặc đau khi
đại tiện. Chèn ép vào đám rối thần kinh thắt lưng sẽ làm bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt
lưng lan xuống đùi.
- Đau bụng: bệnh nhân thường đau theo kiểu thống kinh do tở cung tăng co bớp,
ngoài ra có thể đau bụng cấp hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị khi khối u đã có biến chứng
xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.
4.2. Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn đầu huyết ra ít thì toàn thân ít bị ảnh hưởng.
- Giai đoạn sau khi có rối loạn kinh nguyệt kéo dài sẽ gây cho bệnh nhân tình
trạng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt
4.3. Triệu chứng thực thể
Nếu khối u to phát triển lên phía ổ bụng thì sờ nắn qua thành bụng có thể thấy
được khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc, ranh giới rõ, di động hạn chế.
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên thành bụng thì tuỳ tửng loại u xơ mà phát
hiện các triệu chứng sau:
+ U dưới phúc mạc: sờ thấy tử cung to chắc, mặt ngoài tử cung biến dạng lồi
lõm, thấy nhân xơ lồi về phía ổ bụng Và di động theo tử cung.
+ U kẽ: khám thấy tử cung to toàn bộ, mật độ chắc.
+ U dưới niêm mạc: thăm âm đạo thấy tử cung thường không to, nếu u dưới
niêm mạc dạng có cuống thò ra ngoài cổ tử cung thì qua thăm khám bằng đặt mỏ vịt
thấy khối u được dễ dàng.


59
- Đo buồng tử cung: buồng tử cung thường sâu hơn bình thường.
4.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Siêu âm: thấy được hình thể, kích thước của tử cung. Ngoài ra đánh giá chính
xác vị trí, số lượng, kích thước nhân xơ.
Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy hình ảnh buồng tử cung to
lên hoặc bị kéo dài, biến dạng có hình khuyết bờ đều.
- Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh: thấy.niêm mạc
tử cung quá sản, các tuyến chế tiết nhiều (hình ảnh cường estrogen)
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán ở tuyến cộng đồng: dựa vào
- Tiền sử lượng máu kinh tăng lên ở một phụ nữ trong độ tuổi 40 - 45.
- Đau bụng khi hành kinh.
Nếu khối u to, người phụ nữ có thể tự sờ nắn thấy một khối rắn chắc ở vùng dưới
rốn.
- Nếu khối u nhỏ thì khi thăm khám âm đạo thấy tử cung chắc, không đều
5.2. Chẩn đoán ở tuyến chuyên khoa
5.2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào
- Có rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, cường kinh, băng huyết.
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài thấy nhân xơ di động cùng với cổ tử
cung
- Siêu âm thấy được hình ảnh nhân xơ.
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy hình ảnh buồng tử cung bị
biến dạng, có hình khuyết bờ đều.
5.2.2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Có thai :
- Thai thường: thăm âm đạo thấy tử cung to nhưng hỏi kĩ tiền sử có tắt kinh, có
nghén. HCG (+) và siêu âm thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung mà không thấy
hình ảnh nhân xơ.
- Doạ sẩy: tử cung to và ra huyết, nhưng khi hỏi bệnh và thăm khám, làm xét
nghiệm như trên thì phát hiện thất đó là trường hợp có thai trong tử cung.
- Thai chết lưu: tử cung cũng to cũng ra huyết kéo dài và xét ngiệm HCG (-),
nhưng siêu âm thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung méo mó.
- Khối u buồng trứng (hay nhầm với u xơ dưới phúc mạc có cuống). Khối u nằm

60
lệch về một bên hố chậu tách biệt với tử cung và di động biệt lập với tử cung. Chắc
chắn nhất là chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang thấy buồng tử
cung bình thường nhưng vòi trứng bên khối u bị kéo dài giãn mỏng.
- Ung thư nội mạc tử cung: thường gặp ở bệnh nhân đã mãn kinh đột nhiên ra
huyết âm đạo bất thường, khám tử cung to. Chụp buồng tử cung thấy buồng tử biến
dạng hình khuyết bờ nham nhở (hình ảnh ruột bánh mỹ). Nạo ảnh thiết niêm mạc tử
cung làm giải phẫu bệnh thấy có tế bào ác tính.
6. Tiến triển và biến chứng
6. 1. Tiến triển
U xơ tử cung thường tiến triển chậm trong một vài năm. Trong quá trình tiến
triển một số khối u nhỏ, nằm ở giữa lớp cơ tử cung hoặc phát triển về phía phúc mạc
có thể không gây ra biến chứng gì. Một số khối u có thể mất sau một vài lần thai
nghén hoặc ngừng phát triển khi người phụ nữ đã mãn kinh. Tuy nhiên u xơ tử cung
cũng có thể gây ra rất nhiều các biến chứng nguy hiểm.
6.2. Biến chứng
6.2.1. Thiếu máu:
Do kinh nguyệt nhiều và kéo dài làm cho bệnh nhân mất máu. Có thể mất máu ít
gây triệu chứng da xanh, hoa mắt chóng mặt. Nhưng cũng có thể mất máu nhiều gây
trụy mạch cần phải xử trí cấp cứu ngay.
6.2.2. Nhiễm khuẩn:
Có thể gây nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, nhiễm khuẩn đường sinh dục trên
hoặc nhiễm khuẩn tại khối u. Thường gặp ở những u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu
nhiều và kéo dài.
6.2.3. Chèn ép:
Tuỳ theo vị trí và kích thước của khối u mà gây ra những triệu chứng chèn ép
khác nhau. Triệu chứng thường gặp là: đái khó, táo bón, đau vùng hạ vị hoặc đau mỏi
thắt lưng. Triệu chứng ít gặp hơn: ứ nước bể thận, viêm đài bể thận do chèn ép vào
niệu quản.
6.2.4. Xoắn cuống nhân xơ.
Là biến chứng hay gặp đối với nhân xơ dưới phúc mạc có cuống. Triệu chứng
giống như một trường hợp u nang buồng trứng xoắn: bệnh nhân đau bụng đột ngột ở
vùng hạ vị, đau tăng dần và kèm theo choáng, bụng có cảm ứng phúc mạc.
6.2.5. Thoái hoá:
Khi khối u to thường bị thiểu dưỡng nên dễ bị thoái hoá dưới nhiều hình thức
khác nhau: thoái hoá kinh, thoái hoá nhảy, thoái hoá nang. Những hình thức thoái hoá

61
này tạo nên những u xơ mềm hoặc cứng làm cho việc chẩn đoán dễ bị sai lạc.
6.2.6. Biến chứng khi có thai:
Trên bệnh nhân có u xơ thì giữa u xơ tử cung và thai nghén có ảnh hưởng qua lại
lẫn nhau, biểu hiện:
- Thai dễ bị sẩy hoặc đẻ non, rau bám bất thường có thể gây rau tiền đạo hoặc rau
cài răng lược, ngôi thế bất thường, u tiền đạo băng huyết do đờ tử cung và sót rau.
- U xơ to và gây biến chứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.
7. Điều trị
7.1. Tại tuyến cơ sở
Không phải tất cả các trường hợp u xơ đều phải điều trị. Đối với các khối u nhỏ,
chưa gây biến chứng có thể theo dõi tại cơ sở, khám phụ khoa định kỳ 3 tháng 1 lần.
Đa số khối u teo nhỏ sau tuổi mãn kinh. Nếu theo dõi thấy khối u to lên hoặc gây biến
chứng chảy máu kinh nguyệt nhiều cần chuyển tuyến chuyên khoa khám và điều trị.
7.2. Ở tuyến chuyên khoa
Chỉ điều tử những trường hợp u xơ tử cung to hoặc đã gây biến chứng, tuỳ theo
lứa tuổi tình trạng toàn thân, nguyện vọng của người bệnh và tiến triển của bệnh mà có
thể hướng xử trí khác nhau.
7.2.1. Nạo cầm máu:
Trong trường hợp u xơ tử cung gây biến chứng chảy máu nhiều, bệnh nhân phải
vào viện dùng thuốc tăng co bóp tử cung. Nếu không cấm được máu phải hút buồng tử
cung để niêm mạc tử cung bong hoàn toàn, giúp tử cung co hồi tốt hơn và sẽ cầm máu.
Nếu văn không cầm được máu phải mổ cấp cứu cắt tử cung.
7.2.2. Phương pháp phẫu thuật: là phương pháp điều trị chủ yếu và triệt để.
+ Chỉ định:
- U xơ tử cung to.
- U xơ tử cung đã gây biến chứng: chèn ép, chảy máu nhiều.
- U dưới niêm mạc có cuống.
- U ở cổ tử cung, u mắc kẹt trong tiểu khung.
+ Các phương pháp phẫu thuật:
- Bóc tách nhân xơ: tử cung và chức năng của nó vân được bảo tồn
Chỉ định: bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ. Số lượng nhân xơ ít (l-2
nhân xơ), ở vị trí có thể bóc tách được
- Xoắn bỏ nhân xơ qua đường âm đạo:

62
Chỉ định: với những khối u dưới niêm mạc có cuống thò ra âm đạo (thường là
những polype có chân ở trong buồng tử cung)
Nhược điểm của phương pháp này là dễ tái phát.
- Cắt tử cung.qua đường bụng, đường âm đạo hoặc qua nội soi: là phương pháp
điều trị triệt để nhất
- Cắt tử cung bán phần: chỉ định đối với khối u to, u gây biến chứng, u dưới niêm
mạc, nhiều nhân xơ tập trưng ở thân tử cung.
- Cắt tử cung toàn phần: chỉ định đối với khối u ở eo tử cung, u ở cổ tử cung hoặc
u ở thân có kèm theo tổn thương nghi ngờ ở cổ tử cung.
7.2.3. Điều trị nội khoa:
Điều trị nội ba chỉ làm giảm bớt triệu chứng chứ hoàn toàn không có khả năng
làm teo khối u xơ cơ tử cung
+ Chỉ định:
- Bệnh nhân còn trẻ tuổi, còn mong muốn có con
- Nhân xơ nhỏ kích thước u dưới 5mm, tiến triển chậm, chưa có biến chứng hoặc
chỉ có rong huyết
- Bệnh nhân chờ đợi phẫu thuật.
+ Điều trị cụ thể: dùng nội tiết liệu pháp
- Orgametrin 5mg/ ngày uống tử ngày thứ 16 - 21 của vòng kinh, uống liền 6 chu
kỳ. Sau đó phải kiểm tra kích thước khối u có nhỏ hay không.
- Noristera 200mg tiêm bắp 3 tháng một lần, dùng vài đợt.
- Depo - provera hoặc DPMA 150mg tiêm bắp 3 tháng 1 lần, dùng vài đợt sau đó
kiểm tra kích thước của nhân xơ.
7.2.4. Thái độ xử trí khi mang thai:
Cần theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng và xử
trí kịp thời.
Không có chỉ định phẫu thuật bóc tách nhân xơ trong khi có thai.
Trong chuyển dạ cần theo dõi sát, nếu gây biến chứng trong chuyển dạ: rối loạn
cơn co tử cung, khối u tiền đạo... cần chỉ định mổ lấy thai. Nếu đẻ được đường dưới
cần đề phòng biến chứng chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, rau bám chặt và hoại tử nhân
xơ trong thời kỳ hậu sản.




63
SA SINH DỤC
1. Đại cương
Sa sinh dục là tử cung, phần phụ, thành âm đạo kèm theo bàng quang, trực tràng
bị sa ra ngoài.
Sa sinh dục là bệnh hay gặp ở nước ta, đặc biệt ở vùng nông thôn và lứa tuổi 40-
50 tuổi.
- Bệnh hay gặp ở những người đẻ sớm, đẻ nhiều, đinh dưỡng kém lao động nặng
nhọc sau đẻ. Hoặc do trong những lần đẻ bị sang chấn, đôi khi gặp ở người trẻ.
- Bệnh không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động và sinh
hoạt của bệnh nhân.
2. Cơ chế bệnh sinh
Bình thường tử cung ở tư thế đổ trước, trục của thân và trục cổ tử cung hợp thành
một góc 1200, trục thân tử cung và trục âm đạo tạo thành một góc 900.
các phương tiện giữ tử cung tại chỗ:
- Tổ chức cơ: cơ hoành chậu hông, cơ nâng hậu môn, vách âm đạo, tầng sinh
môn
- Tổ chức dây chằng: dây chằng tròn, đây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng
Tổ chức liên kết dưới phúc mạc.
Với tư thế và phương tiện như đã mô tả, tử cung được giữ tại chỗ trong tiểu
khung. Vì vậy trong vấn đề sinh bệnh phải có những thay đổi sau:
- Tư thế tử cung trung gian hoặc đổ sau.
- Có sự thay đổi tổ chức của đáy chậu: rách cơ nâng hậu môn, các màng cơ bị
giãn mỏng, nút thớ trung tâm bị phá huỷ.
3. Nguyên nhân
3.1.. Do chửa đẻ nhiều lần
ở phụ nữ đẻ dầy, đỡ đẻ khống đúng kỹ thuật các dây chằng bị giãn mỏng trở nên
yếu.
Những trường hợp rách tầng sinh môn, rách cơ thắt hậu môn là nguyên nhân
chính gây nên sa sinh dục.
3.2. Lao động nặng và sớm sau đẻ
Sau đẻ các dây chằng tử cung chưa trở về vị trí bình thường mà bệnh nhân phải
lao động nặng, thở nhiều làm tăng áp lực ổ bụng các tạng đè vào đáy chậu gây sa sinh
dục.


64
3.3. Rối loạn dinh dưỡng
Có thể do cơ địa bẩm sinh hay cơ thể ốm yếu vì bệnh kinh niên là nguyên nhân
thường gặp ở những phụ nữ chưa đẻ lần nào hoặc ở những người đã mãn kinh.
4. Giải phẫu bệnh
4.1. Sa sinh dục ở người chưa đẻ lần nào
Chủ yếu là sa tử cung, cổ tử cung thò hẳn ra ngoài âm hộ, thành âm đạo chưa bị
sa.
4.2. Sa sinh dục ở người chửa đẻ nhiều lần
Là sa thành trước âm đạo kéo theo bàng quang, sa thành sau âm đạo kéo theo
trực tràng, gồm 3 độ:
Độ I: sa thành trước, thành sau âm đạo kéo theo bàng quang và trực tràng, cổ tử
cung thấp nhưng vẫn nằm tròng âm đạo.
Độ II: như độ I nhưng cổ tử cung thập thò âm hộ, thay đổi theo chế độ nghỉ ngơi
Độ III: như độ II nhưng cổ tử cung thò hẳn ra ngoài âm hộ thành một khối to
không thay đổi theo chế độ nghỉ ngơi:




65
5. Triệu chứng và chẩn đoán
Bệnh tiến triển chậm từ 5 - 20 năm, sau mỗi lần sinh đẻ bệnh tiến triển nhanh và
nặng hơn. Triệu chứng cơ năng, thực thể nghèo nàn nhưng dễ chẩn đoán.
5.1 Tại tuyến cơ sở
Dễ dàng chẩn đoán sa sinh dục khi một phụ nữ có tiền sử đẻ sớm, đẻ nhiều, đẻ
dầy có một khối sa ở âm hộ. Tuỳ theo mức độ mà người phụ nữ có thể cảm thấy vướng
víu tức nặng bụng dưới, đái són. Khám nhìn thấy khối sa thò ra ngoài âm hộ hoặc
thành âm đạo bị lộn ra ngoài
5.2. Tại tuyến chuyên khoa
5.2.1. Cơ năng
Tuỳ từng mức độ sa bệnh nhân có thể cảm thấy: nặng bụng dưới, đại tiểu tiện
khó, có khi đái không tự chủ (đái són). Bệnh nhân vẫn có khả năng có thai nhưng dễ
gây sẩy thai, đẻ non, bệnh không gây rối loạn tinh nguyệt.

66
5.2.2. Toàn thân không ảnh hưởng
5.2.3. Thực thể
Thăm khám thực thể nhằm chẩn đoán mức độ sa giúp cho điều trị và tiên lượng.
Thăm khám qua các bước:
- Nhìn
- Sờ nắn.
- Đo buồng tử cung.
- Thăm âm đạo.
- Thăm trực tràng.
Để đánh giá thành phần tính chất khối sa và mức độ sa bàng quang trực tràng
kèm theo.
5.2.4. Cận lâm sàng
Để đánh giá đầy đủ tổn thương gồm: tế bào âm đạo, độ sạch âm đạo, sinh thiết cổ
tử cung, xét nghiệm nước tiểu tìm vi khuẩn, hồng cầu, bạch cầu.
6. Phòng bệnh
- Không đẻ sớm, đẻ nhiều, đẻ dấy, phải đẻ ở nơi có điều kiện an toàn và được đỡ
đẻ đúng kỹ thuật.
- Không để cuộc chuyển dạ kéo dài, không để sản phụ rặn đẻ lâu. Các thủ thuật
sản khoa phải làm đủ điều kiện, đúng chỉ định và kỹ thuật. Tránh những sang chấn ở
tầng sinh môn và âm đạo.
- Khi rách tầng sinh môn dù nhỏ củng phải khâu phục hồi.
- Sau đẻ không nên lao động nặng quá sớm.
7. Điều trị
7.1. Tại tuyến cơ sở
- Nếu sa ít hướng dẫn bệnh nhân cách vệ sinh bộ phận sinh dục, chế độ lao động
nghỉ ngơi hợp lý.
- Nếu sa nhiều khuyên bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa để điều trị
7.2. Tại tuyến chuyên khoa:
7.2.1. Nguyên tắc:
- Điều trị sa sinh dục chủ yếu bằng phẫu thuật đối với độ II và độ III.
- Phẫu thuật theo đường âm đạo tốt hơn theo đường bụng.
Phương pháp phục hồi hệ thống đỡ tử cung (sửa thành âm đạo, khâu lại cơ nàng

67
hậu môn, khâu treo bàng quang...) có kết quả hơn phương pháp phục hồi hệ thống treo
tử cung (làm ngắn dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng, khâu treo tử cưng vào
mỏm nhô...)
7.2.2. Chống chỉ định điều trị phẫu thuật:
- Người trẻ, còn sinh đẻ, sa ít.
- Mới đẻ dưới 6 tháng.
- Quá già trên 70 tuổi.
Ngời béo bệu (dễ tái phát).
- Bị bệnh mãn tính: tim, thận, đái tháo đường, cao huyết áp...
7.2.3. Một vài phương pháp phẫu thuật
+ Phương pháp Manchester:
áp đụng cho người trẻ còn phải sinh đẻ và sa sinh dục độ II. cắt cụt cổ tử cung,
làm lại thành trước thành sau âm đạo khâu treo bàng quang và làm ngắn dây chằng
Mackenrot.
+ Phương pháp Crossen:
Áp dụng cho người trên 40 tuổi và sa sinh dục độ mi cắt tử cung hoàn toàn theo
đường âm đạo, sau đó dùng các mỏm dây chằng dây treo tử cung khâu.vào với nhau
thành một có võng, sửa lại thành trước thành sau âm đạo.
+ Phương pháp Lefort
Áp dụng cho người trên 60 tuổi, không còn khả năng phẫu thuật, không có tổn
thương nghi ngờ ở tử cung và cổ tử cung: khâu thành trước thành sau âm đạo lại với
nhau sau khi đã đẩy tử cung lên.




68
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1 Khái niệm
Ung thư cổ tử cung là khối u ác tính của biểu mô lát hay biểu mô trụ của cổ tử
cung.
Đây là loại ung thư hở, thường trải qua giai đoạn biểu mô, sau đó mới xâm
nhiễm. Đây là ung thư khá phổ biến ở phụ nữ sau ung thư vú, nhưng lại có thể phát
hiện sớm được, nhờ tế bào âm đạo và soi cổ tử cung, có khả năng điều trị khỏi nếu
được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.
2. Tần xuất và dịch tễ
Tuổi hay gặp ung thư cổ tử cung là 40- 60. Theo thống kê của bệnh viện K Hà
Nội ung thư cổ tử cung chiếm 6% - 12% ung thư ở phụ nữ Việt Nam.
Ở Pháp tỷ lệ 13/ 100 000 gặp Ở tuổi 45; 46/ 100 000 gặp ở tuổi 60. Tử 3 - 5%
phụ nữ khám có tổn thương nghi ngờ cổ tử cung. Tỷ lệ tử vong vì ung thư cổ tử cung
là 3,1/100 000. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC): ung thư cổ tử cung
chiếm 12% trong các bệnh ác tính.
3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
- Viêm sinh dục nhiều lần là những tác nhân kích thích liên tục vào quá trình
phân bào, dẫn tới những rối loạn và quá sản, đặc biệt nhiễm virus herpes, HP virus có
thể là tác nhân gây đột biến trên dẫn tới ung thư.
- Estrogen có liên quan đến ung thư cổ tử cung, với nồng độ cao gây trạng thái
quá sản hoặc dị sản biểu mô kép dẹp gai.
- Do hoá chất kết hợp estrogen, các hoá chất nhóm benzen nhân thơm đã được
nói nhiều tới tác nhân gây ung thư do và ung thư thực nghiệm.
- Di truyền: 8 - 21% ung thư cổ cử cung mà trong gia đình có người đã mắc ung
thư.
- Yếu tố thuận lợi (quần thể nguy cơ cao): đẻ nhiều lần, cổ tử cung rách, tổn
thương viêm cổ tử cung, quan hệ tình dục sớm, quan hệ với nhiều người, kết hôn trước
tuổi 20, có trên 5 con, đẻ lần đầu dưới tuổi 20, có tổn thương tiền ung thư không được
điều trị (nghịch sản, quá sản, sừng hoá...), điều kiện kinh tế thấp kém.
- Người ít mắc ung thư cổ tử cung: trinh nữ, tu nữ.
4. Giải phẫu bệnh lý
4.1. Đại thể
- Hình thái sùi (exophytic- chồi): sùi như súp lơ, dễ hoại tử rụng đi, dẫn tới chảy
máu và nhiễm khuẩn. Hình thái này thâm nhiễm ít, lan tràn chậm.


69
- Hình thái loét (ulcerating): ăn mòn bề mặt cổ tử cung, vùng loét bị lõm xuống,
xung quanh bờ nham nhở, nền có nhiều nụ nhỏ rỉ máu và viêm nhiễm. Tổn thương
thâm nhiễm nhanh vào túi cùng âm đạo, lan tràn sâu, di căn hạch và phần phụ nhanh.
hình thái này nguy hiểm hơn hình thái sùi.
- Hình thái ống cổ (endophytic): u phát triển trong ống cổ tử cung, hướng thâm
nhập toàn bộ cổ tử cung, tổn thương biểu mô trụ.
- Hình thái xâm nhiễm, ranh giới thường ở tiếp giáp giữa biểu mô lát với biểu mô
trụ (SCJ), gây nay đổi thể tích, mật độ và biến dạng cổ cung lớp đệm, muộn hơn là
biến dạng cổ tử cung lớp bề mặt, lan tràn và di căn nhanh.
4.2. Vi thể
Có 21oại:
- Ung thư biểu mô kép dẹp gai chiếm 79%, bao gồm loại trung gian, loại biệt hoá
và loại ít biệt hoá. Trồng đó loại ít biệt hoá ác tính hơn cả, nhưng lại nhạy cảm với tia
xạ. Ung thư biểu mô trụ 21 % (ung thư thư tuyến), về cấu trúc tổ chức giống như ung
thư tử cung. Loại này ít nhạy cảm với tia xạ.
4.3.Lan tràn và di căn
Di căn chủ yếu đường bạch huyết, ít tiếp cận, đường máu. Ung thư biểu mô lát
thường dừng lại ở eo tử cung, ngoại trừ ung thư biểu mô trụ ống cổ tử cung. Di căn
gần xuống thành âm đạo (chủ yếu 113 trên) làm cho thành âm đạo cứng và loét, các
cùng đổ cứng vì xơ nhiễm ung thư. Di căn sang dây chang rộng, thành chậu, đây chằng
tử cung cùng. Di căn hạch hố chậu, nơi gặp nhau của động mạch tử cung và niệu quản
và các nhóm hạch động mạch chậu trong, chậu ngoài và chậu gốc. Di căn có thể xa
hơn tới các tạng xung quanh như bàng quang, trực tràng, gan, phổi...
5. Phân loại các giai đoạn lâm sàng
5.1. Ung thư trong trên bào hay ung thư trong biểu mô: (carcinoma in situ)
Ung thư chưa xâm nhiễm, ung thư giai đoán O, tổn thương ung thư chưa phá vỡ
màng đáy.
5.2. Ung thư thâm nhiễm hay ung thư xâm nhiễm:
Tổn thương đã phá vỡ màng đáy, căn cứ mức độ lan tràn và di căn, phân các giai
đoạn (GĐ):
- GĐ I: ung thư khu trú ở cổ tử cung.
- GĐ II: Ung thư đã lan sang 1/3 thành trên âm đạo, một hoặc hai bên dây chằng
rộng, tử cung còn di động.
- GĐ III: Lan tràn như trên và lan sang thành chậu, tử cung không di động.
- GĐ IV: như giai đoạn III kèm theo có di căn tạng hoặc di căn xuống 1/3 dưới

70
âm đạo.
6. Ung thư trong liên bào
6.1. Đặc điểm và diễn biến
Thường gặp ở lứa tuổi 35- 45, vị trí khởi phát tử ranh giới biểu mô kép dẹp và
biểu mô trụ, có thể có nhiều ổ. Nếu được phát hiện kịp thời điều trị đúng phương pháp
sẽ khỏi hoàn toàn.
Có thể tiến triển theo 3 hướng nếu không được phát hiện và điều trị: tiến triển
thành ung thư xâm nhiễm tử 1- 10 năm sau, tồn tại như vậy, tự biến mất dù không
được điều trị.
6.2. Tổ chức học
Cấu trúc bị thay đổi, tăng sinh, quá sản, đảo lộn trật tự sắp xếp các lớp. Tế bào
thay đổi đa dạng, nhân to nhân chia bất thường, nhân bắt màu đậm, nguyên sinh chất
kiềm tính.
6.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng thường nghèo nàn với viêm nhiễm mạn tính ở cổ tử cung, điều trị
kéo dài không khỏi.
6.4. Một số phương pháp chẩn đoán sớm
- Tế bào âm đạo (colpocytogram), đánh giá theo Papanicolaou (test Pap), phân
làm 5 độ xét nghiệm này rất có giá tự chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung.
- soi cổ tử cung (colposcopie), bằng hệ thống kính phóng đại tổn thương 8- 12
lần hoặc hơn, để phát hiện những tổn thương nghi ngờ như: vết trắng, lát đá, chấm
đáy, và mạch máu tân tạo không điển hình.
- Sinh thiết (biopsie), hoặc cắt cụt cổ tử cung để làm giải phẫu bệnh đồng thời có
tác dụng điều trị.
- Siêu âm đầu dò âm đạo, chụp đồng vị phóng xạ, chụp cộng hưởng tử...
Các thăm dò về tế bào âm đạo và soi cổ tử cung có thể tổ chức tiến hành ở tuyến
cơ sở bởi các chuyên gia của tuyến chuyên khoa, tiện lợi, tiết kiệm cho việc khám sàng
lọc ở cộng đồng.




71
Hình 11: Cách lấy tế bào âm đạo cổ tử cung làm phiến đồ
6.5. Điều trị
- Với người tuổi dưới 35, còn nguyện vọng sinh đẻ, có thể cắt cụt hoặc khoét
chóp cổ tử cung đồng thời theo dõi sát bằng tế bào âm đạo, soi cổ tử cung...
- Với người trên 35 tuổi, nên cắt tử cung toàn phần. Ở các tuyến cơ sở, nếu có
nghi ngờ cần chuyển tuyến để điều trị...
6.6. Tiên lượng
Có thể khỏi nếu phát hiện sớm và rượu trị kịp thời.




7. Ung thư xâm nhiễm, ung thư thể điển hình
7.1. Cơ năng:
Tam chứng cổ điển: ra huyết, ra khí hư, đau bụng.
- Ra huyết. bất thường ở âm đạo (triệu chứng điển hình) giữa hai kỳ lãnh, sau
giao hợp. Thường do viêm hoại tử, huyết ra đỏ tươi, ít một hay liên tục.

72
- Khí hư nhiều, hôi, có khi lẫn máu, mủ.
- Đau hạ vị, đau ngang cột sống thắt lưng. Đau thường có chậm hơn, thường do
bị kích thích hay do di căn, chèn ép.
Giai đoạn muộn có những triệu chứng biếng ăn sút cân, đái ra máu, ỉa ra máu,
hoặc bí đái bí ỉa.
7.2. Thực thể
- Nhìn có thể phát hiện được tổn thương, như các hình thái đã nêu.
- Sờ nắn ngoài có thể phát hiện các di căn ở vùng tiểu khung, các hạch ở bẹn có
thể to và đau (giai đoạn cuối).
- Thăm âm đạo tình trạng cổ tử cung cứng, các cùng đồ nhiễm cứng, di động cổ
tử cung khó khăn, chạm vào dễ chảy máu.
7.3. Chẩn đoán
- Soi cổ tử cung, nhìn xét hình ảnh bề mặt của cổ tử cung, kết hợp làm test axit
acetic và test Schiller.
- Tế bào âm đạo, theo phương pháp Papanicolaou (test Pap), chia 5 độ:
+ P I là hình ảnh tế bào bình thường.
+ PII là hình ảnh tế bào tăng sinh, dị sản do viêm.
+ P III là hình ảnh tế bào bất thường nhưng chưa đủ kết luận ung thư.
+ P IV có tế bào ung thư.
+ P V có nhiều tế bào ung thư.
- Sinh thiết là phương pháp chẩn đoán quyết định và phân loại về vi thể.
Các phương pháp xét nghiệm kể trên chủ yếu áp dụng ở tuyến chuyên khoa. Với
các tuyến y tế cơ sở, việc phát hiện các dấu hiệu gợi ý như ra huyết bất thường, viêm
nhiễm sinh dục kéo dài, suy nhược cơ thể và có hạch... là những dấu hiệu quý, cán gìn
kịp thời tới các tuyến chuyên khoa.
7.4. Điều trị
Giai đoạn I: phẫu thuật kết hợp tia xạ.
+ Phẫu thuật Wertheim: cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt phần trên
âm đạo hai dây chằng rộng, lấy hạch hố chậu.
+ Điều trị tia xạ: tia X, Co ban 60, kim Radium vùng hạ vị (đặt vào cổ tử cung
khi chưa mổ).
Giai đoạn II: khó khăn hơn, cần tích cực phối hợp trước và sau phẫu thuật với tia
xạ, nâng cao thể trạng.

73
- Giai đoạn III & IV không có chỉ định phẫu thuật, chỉ điêu trị triệu chứng, hạn
chế tiến triển...
7.5. Tiên lượng: tiên lượng xấu, cần phát hiện sớm ung thư.
8. Phòng bệnh ở cộng đồng
Tuyến truyền: tổ chức thường xuyên tuyến truyền trên tờ rơi, báo đài, vô tuyến,
kết hợp với các chương trình giáo dục truyền thông về sức khoẻ sinh sản, chú ý các đối
tượng có nguy cơ cao như viêm cổ tử cung mạn tính điều trị kéo dài.
Tổ chức khám phụ khoa định kỳ, trang bị phương tiện máy móc và cán bộ có
chuyên môn, kết hợp trong các đọt khám kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho phụ nữ của
các cơ quan, nhà máy xí nghiệp hoặc một vùng dân cư, phát hiện các tổn thương nghi
ngờ, lập danh sách theo dõi và hẹn khám định kỳ...
Sàng lọc những trường hợp có tổn thương nghi ngờ để theo dõi. Cần soi cổ tử
cung và làm tế bào âm đạo 6 tháng một lần, sau 2 năm nếu vẫn có nghi ngờ nên
chuyển đến bệnh viện chuyên khoa thăm khám và xử trí. Với các trường hợp còn lại
cứ 2 - 3 năm kiểm tra một lần.




74
UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG
Ung thư niêm mạc tử cung là khối u ác tính phát triển tử niêm mạc tử cung.
Thường gặp ở những phụ nữ đã mãn kinh, không lan nhanh sang hai bên dây chằng
rộng, tiên lượng tốt hơn ung thư cổ tử cung. Ung thư niêm mạc tử cung phát hiện kịp
thời, điều trị đúng phương pháp có kết quả khỏi bệnh với tỷ lệ rất cao.
Tỷ lệ ung thư niêm mạc tử cung so với ung thư cổ tử cung là 1/9. Tỷ lệ ung thư
niêm mạc tử cung 18 - 25/100.000 phụ nữ.
Yếu tố thuận lợi: phụ nữ 50 - 64 tuổi, cường Estrogen, sử dụng nhiều thuốc tránh
thai Estrogenstatif, điều trị fiormon thay thế ở thời kỳ mãn kinh...
1 Nguyên nhân
Người ta nói nhiều tới do nội tiết:
- Estrogen, trong thời kỳ mãn kinh buồng trứng chế tiết nhiều các steroid, chủ
yếu là phenol steroid ảnh hưởng đến sự phát sinh ung thư niêm mạc tử cung. Các
trường hợp cường estrogen, rối loạn nội tiết thiếu pha progesteron, dậy thì sớm và mạn
kinh muộn cũng có nguy cơ cao. Cường estrogen ở người béo phì nguy cơ ung thư
niêm mạc tử cung gấp 3 lần người không béo.
Người sử dụng thuốc tránh thai dạng đơn thuần estrogtn kéo dài cũng có nguy cơ
cao gấp nhiều lần với dùng loại kết hợp.
- Hormon gonadotropin, do bệnh lý ở Hypothalamus, dẫn đến tồn tại các bọc
noãn làm cho nội mạc tử cung luôn bị kích thích dẫn tới tình trạng quá sản.
Phụ nữ tuổi mạn kinh sử dụng nhiều các nội tiết thay thế, kích thích tăng sinh
niêm mạc đều có nguy cơ cao.
2. Giải phẫu bệnh
2.1. Đại thể
Bắt đầu ung thư phát triển tử đáy hay tử một sừng tử cung, từ đó phát triển dần
dần, lan rộng ra bề mặt nội mạc buồng tử cung ít khi xuống đến cổ tử cung, xâm nhập
rất chậm vào lớp cơ tử cung, sau một thời gian dài phúc mạc mới bị chọc thủng rồi lan
sang hai phần phụ và theo hệ bạch huyết di căn đến các bộ phận khác. Có hai hình
thái:
- Polype sùi: khối u là một polype sần sùi, có những nó nhỏ, dễ chảy máu, có
cuống sát với mặt trong tử cung.
- Loét sùi sầu (ít gặp hơn), tổn thương là ổ loét sâu vào bề mặt nội mạc tử cung,
huỷ hoại làm khuyết dần buồng tử cung, gây chảy máu.
Di căn: theo đường bạch huyết, thường sớm nhất là tới hạch thắt lưng, nhóm
hạch dọc theo động mạch tử cung, gần thần kinh bịt và nhóm hạch của hố chậu ngoài

75
và hố chậu gốc.
Nhiễm khuẩn: tổ chức ung thư dễ bị nhiễm khuẩn, mủn nát và hoá mủ.
2.2. Vi thể
- Ung thư biểu mô tuyến (chiếm đa số) có thể là biểu mô trụ hoặc tuyến, chiếm
85% các trường hợp. Loại này nhậy cảm với tia xạ và có thể tiên lượng tốt hơn loại ừ
biệt hoá.
- Ung thư biểu mô kép dẹp gai loại không biệt hoá (ít gặp hơn). Ung thư ít biệt
hoá tiên lượng xấu.
3. Các giai đoạn lâm sàng
3.1. Phân loại theo các giai đoạn (Javert)
Cách phân loại này giúp cho ta chọn phương pháp điều trị thích hợp :
- Giai đoạn O
- Giai đoạn I: ung thư khu trú ở nội mạc.
- Giai đoạn II: ung thư lan vào cơ.
- Giai đoạn III: ung thư lan phần phụ, cổ tử cung.
- Giai đoạn IV : ung thư di căn rộng vào các tạng trong tiểu khung và ổ bụng.
3.2. Phân loại theo TNM (Tumor, Nodes và Metastsia).
Cách phân loại giúp cho chọn phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh.
Ta có :TIS (Tumor in Situ).
T1 : ung thư khu trú ở thân tử cưng.
T2: ung thư lan vào cổ tử cung.
T3: ung thư vượt khỏi tử cung, còn trong hố chậu.
T4: ung thư lan sang bàng quang.
N(-): không có đi căn hạch.
N(+) : có di căn hạch.
M0: không có di căn
4. Triệu chứng
4.1. Cơ năng và toàn thân
Ra huyết: ra huyết dạng băng huyết, ra tự
nhiên hay sau kích thích, ra liên tục, huyết đỏ
tươi, lẫn máu cục. Điều trị nội khoa không kết
quả. Cũng có thể ra như hành kinh, dễ nhầm với kinh nguyệt khi gặp ở tuổi rối loạn

76
tiền mãn kinh.
Cổ điển có công thức : Mạn kinh + ra huyết = Ung thư niêm mạc tử cung
Huyết ra lúc đầu ít, sau ngày càng ra nhiều lẫn nước hay mủ. Tuy nhiên triệu
chứng ra huyết ở người tuổi hành kinh hoặc giai đoạn rối loạn tiền mãn kinh sẽ ít giá
trị hơn, vì dễ nhầm với kinh nguyệt..
- Ra khí hư lẫn mủ: do nhiễm trùng mỗi đợt khối u phát triển, gây hoại tử dẫn tới
ra huyết và sau đó bội nhiễm, khí hư lẫn mủ và máu có mầu nâu bần thường rất hôi
thối.
- Đau: lúc đầu đau do chảy máu trong buồng tử cung, kích thích tử cung co bóp.
Sau đau còn do di căn và khu u chèn ép. Cũng có trường hợp nhiễm trùng nặng, gây
viêm tử cung và vùng đáy chậu nên gây đau, thậm chí nhầm với viêm tiểu khung hay
viêm phúc mạc.
- Sốt: thường gặp sau đợt ra huyết và viêm tử cung do bội nhiễm, sau đó là tình
trạng suy kiệt vì mất máu và nhiễm trùng. Da xanh nhợt và thiếu máu.
4.2. Thực thể
- Giai đoạn đầu tử cung không có gì đặc biệt, khám thấy ra huyết đỏ tươi, tử cung
vẫn nhỏ chắc hoặc mềm hơn so với bình thường, di động dễ, không thấy đau do tổn
thương ung thư còn khu trú và chưa có nhiễm trùng hoại tử.
- Giai đoạn tiến triển: tử cung to hơn bình thường so với tử cung của người đã
mãn kinh, mềm, có thét vẫn di động, nhưng đau khi nắn vào tử cung.
- Giai đoạn muộn hơn: tử cung to, đau, có thể sất do ứ máu, ứ mủ. Vì tử cung bị
viêm và hoại tử, ổ viêm có thể đã lan Vào cơ tử cung cùng với khối u, thậm chí di căn
tại chỗ và phần phụ 2 bên. Phát hiện sớm ung thư niêm mạc tử cung ở cộng đồng: cần
đặc biệt chú ý với tất cả những phụ nữ mãn kinh ra huyết, đó là dấu hiệu gợi ý sớm.
4.3. Xét nghiệm và thăm dò
- Xét nghiệm té bào âm đạo: ít giá trị, kết quả dương tính 60%, vì sau khi các tế
bào bong ra đã bị phá huỷ sau đó mới có thể được tống ra ngoài âm đạo.
- Tế bào hút ở buồng tử cung, tỷ lệ đương tính cao hơn, có thể dùng ống sonde
cao su như ông thông tiểu, đưa vào buồng tử cung để hút lấy dịch để làm phiến đồ
nguyên tắc như tế bào âm đạo và đánh giá theo Pap. Song thường lẫn máu, mủ khó
đánh giá. Mặt khác nếu là ung thư tuyến biệt hoá sẽ khó đánh giá dựa vào tế bào học.
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang có thể thấy hình khuyết nham nhở
và niêm mạc ngấm thuốc không đều, kết quả hình ảnh Xqưang có thể giúp hướng cho
nạo niêm mạc được thuận lợi hơn.
- Nạo sinh thiết làm giải phẫu bệnh: đây là phương pháp giúp chẩn đoán quyết
định, đồng thời phân loại ung thư để chọn giải pháp điều tự tích cực và có hiệu quả.
77
- Soi buồng tử cung: có thể sử dụng tốt để đánh giá tổn thương, định hướng cho
nạo sinh thiết và tiên lượng.
- Siêu âm hiện nay được sử dụng rộng rãi, theo dõi độ dầy niêm mạc tử cung và
nhận định cấu trúc qua hình ảnh, giúp hướng tới chẩn đoán sớm và theo dõi. Đây là
phương pháp đơn giản và tiện lợi, song người làm cần có nhiều kinh nghiệm. Siêu âm
đường âm đạo có nhiều tiện lợi cho đánh giá.
5. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng trên.
Chẩn đoán phân biệt :
+ Ung thư cổ tử cung.
+ U xơ tử cung, polyp tử cung.
+ U buồng trứng nội tiết.
+ Viêm cổ tử cung người già (viêm nội tiết)
+ Sót rau sau sảy thai.
+ Quá sản nội mạc tử cung., + Chong epithelioma. -
6. Điều trị
6.1. Phương pháp phẫu thuật
Cần hồi sức tốt, nâng cao thể trạng trước, trong và sau khi tiến hành phẫu thuật
và tia xạ hoá chất.
Cắt tở cung hoàn toàn và hai phần phụ, kết hợp lấy hạch chậu hạ vị. Kết quả
thành công khá cao, tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm tử 50- 70%. Phẫu thuật theo phương
pháp Wertheim chủ yếu áp dụng cho ung thư cổ tử cung, với ung thư thân tử cung thực
tế không cần thiết.
6.2. Tia xạ
Theo cổ điển ung thư thân tử cung ít nhậy cảm với tia xạ, mặt khác khó đánh giá
mức độ tổn thương để định liều tia và phân phối tia. Người ta có thể đặt Radium buồng
tử cung kết hợp với tia X, Co ban 60.
7. Phòng bệnh
Tuyến truyền rộng rãi cho phụ nữ, chú ý ở độ tuổi 40 - 55. Với bất kỳ loại rong
huyết hay ra máu bất thường nào cũng cần được khám và theo dõi. Mặt khác cần hiểu
rõ việc sử dụng các thuốc nội tiết kể cả thuốc tránh thai và liệu pháp hormon thay thế.
Không sử dụng nội tiết mà không có chỉ dẫn, giám sát của thầy thuốc chuyên khoa,
không nên sử dụng thuốc nội tiết thay thế cho những phụ mãn kinh mà có tiền sử rối
loạn kinh nguyệt.

78
UNG THƯ VÚ
1. Đại cương
Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp,
tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm.
Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng
thứ hai sau ung thư cổ tử cung. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do ung thư vú cao hơn ưng
thư cổ tủ cung ở phía bắc, ngược lại ô phía nam, ung thư cổ tử cung lại đứng hàng đầu.
Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh tăng rất nhanh kể tử 40 tuổi, trung bình 50-60. Tử vong do
ung thư vú tăng một cách đều đặn mỗi năm.
- Các yếu tố nguy cơ:
+ Tiền sử gia đình: có mẹ hoặc chị bi ung thư vú, đặc biệt là bị trước thời kỳ mãn
kinh.
+ Chưa sinh đẻ.
+ Thai nghén muộn sau 30 tuổi.
+ Tiền sử các ung thư tuyến khác bao gồm: ung thư nội mạc. ung thư buồng
trứng....




2. Giải phẫu bệnh
2.1. Ung thư biểu mô tại chỗ. thường không có biếu hiện lâm sàng. Các tế bào ác tính
ở bên trong của ống hoặc thuỳ vú, chưa xâm lấn.
Cần phân biệt ung thư biếu mô ống tại chỗ (in situ) và ung thư biểu mô tiểu thuỳ
tại chỗ vì có sự khác biệt trong điều trị. Ung thư biếu mô tiếu thuỳ tại chỗ điều trị bằng
liệu pháp phong toả hormon hoặc cắt bỏ khối u, trong khi ưng thư biểu mô ống tại chỗ
điều trị bằng cắt bỏ khối u hoặc cắt bỏ và.

79
2.2. Ung thư xâm 1ấn: Khi các tế bào ác tính xâm lấn mô liên kết quanh ống dẫn sữa
(ung thư biểu mô ống) hoặc quanh tiểu thuỳ (ung thư biểu mô tiếu thuỳ).
2.2.1. Đại thể: đó là khối u chắc, không đều, không giới hạn rõ dính với tổ chức xung
quanh thường có màu trắng xám.
2.2.2. Vi thể: đa số các trường hợp ung thư vú xâm lấn phát sinh tử trên bào của thuỳ
hay ống dẫn của tuyến vú, ung thư tổ chức liên kết của vú rất hiếm gặp.
- Ung thư biểu mô ống xâm lấn: phát triển tử các ống dẫn sữa. Chiếm 80% trong
tổng số các ung thư vú, mức độ biệt hoá của ung thư liên quan mật thiết đến tiên lượng
bệnh.
- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm lấn: phát triền ở phần cuối của thuỳ vú (tiểu
thuỳ) loại này thường có nhiều ổ và gặp cả 2 vú. Vì thế, việc điều trị thường gặp khó
khăn mặc dù cắt bỏ hai vú hoặc tạo hình hoặc hoá liệu pháp kết hợp.
3. Tiến triển
3.1. Vi trí. có thể gặp bất cứ ở vị trí nào trên vú nhưng thường gặp nhất tả một phần tư
trên ngoài.




Hình 15. Tỷ lệ xuất hiện khối u theo vùng
3.2. Tiến triển tại chỗ.
Thời gian phát triển khối u thay đổi tuỳ tửng trường hợp. Một khối u đường kính
1cm phát triển trong vòng 10 năm. Do vậy, khi chẩn đoán trên lâm sàng phát hiện
được khối u là lúc bệnh đã ở giai đoạn muộn, có thể đã phát triển sang các phần khác
của cơ thể.
3.3. Lan tràn theo hệ bạch huyết
Lan tràn trong ung thư vú chủ yếu là theo đường bạch huyết, sau đó theo đường
máu và lan tràn trực tiếp.
Một khối u có kích thước < 3cm thì có hơn 1/3 trường hợp đã có xâm lấn hệ bạch

80
huyết; các nhóm hạch nách là nhóm chủ yếu bi tổn thương, rồi đến các nhóm hạch:
- Nhóm dưới cơ ngực bé.
- Nhóm sau cơ ngực bé.
- Nhóm thượng đơn.
- Nhóm vú trong.
3. 4. Di căn
Vị trị di căn thường gặp là phổ, xương, gan. Nếu có di căn thì thường di căn rất
sớm. Người ta nhận thấy rằng từ 1g khối u giải phóng trong tuần hoàn 3 triệu tế bào
trong 24 giờ. Do vây ung thư vú được xem như một bệnh toàn thân với điểm khởi đầu
là tuyến vú Vì thế điều trị tại chỗ là chưa đủ, có 90% các trường hợp tái phát xuất hiện
ở các bộ phận xa vú.
3.5. Phụ thuộc hormon
Ung thư vú lả bệnh có đặc tính phụ thuộc vào hormon, những trường hợp có thụ
thể Estrogen và thụ thể Progesteron dương tính thì 80% đáp ứng với điều trị hormon
và ngược lại các trường hợp âm tính chỉ có dưới 10% đáp ứng với điều trị hormon.
4. Phân loại theo T. N. M.
4.1. Tumor (T) kịch thước khối u đo được trên lâm sàng
- TX: u nguyên phát được không đánh giá được.
- TIS: khối u có thể là biểu mô ống hoặc biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh
Paget (chưa xâm lấn).
- T0: khối u không sờ được trên lâm sàng (nhưng đã xâm lấn).
T1 : khối u có đường kính lớn nhất < 2cm
T2: khối u có đường kinh lớn nhất từ 2-5cm
- T3 : khối u có đường kính lớn nhất > 5cm
- T4: khối u với mọi kích thước lan tràn trực tiếp đến da, thành ngực.
4.2. Nodule (N): tình trạng của bệnh lý hạch
NX: Hạch vùng không thể đánh giá được
N0: Không có hạch di căn vùng.
N1: Di căn vào hạch nách cùng bên, hạch còn di động được.
N2: Di căn vào hạch nách cùng bên, hạch không di động hoặc tạo thành đám.
N3 : Di căn hạch dưới đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên.
Ký hiệu N (-) và N (+) tương ứng với không hoặc có xâm lấn hạch về mặt tổ

81
chức học.
4.3. Metastase (M): di căn được phát hiện trên lâm sàng hoặc bằng X quang
MX: Không đánh giá được di căn.
M0: Không có di căn.
M1 : Có di căn




5. Các yếu tố tiên 1ượng
- Kích thước khối u.
- Mức độ biệt hoá tế bào
- Sự biện diện của các thụ thể hormon estrogen, progesteron.
- Vị trí di căn hạch có ý nghĩa lớn trong tiên lượng. Khi đã di căn hạch thượng
đòn tiên lượng thường xấu.
Về lâm sàng cần đánh giá sự tiến triển của khối u gọi là pha tiến triển hai PEV
PEV0: Khối u được xem là không tiến triển
PEV1 : khối u tăng gấp đôi thể tích trong 3 tháng.


82
PEV2: khối u với các dấu hiệu viêm da
PEV3: khối u với các dấu hiệu viêm, chiếm đến 2/3 vú (ung thư biếu mô tuyến
vú thể viêm tấy).
6. Chẩn đoán
Trong 80% các trường hợp đến khám là do bệnh nhân tự phát hiện thấy có một u
nhỏ ở vú
6.1. Lâm sàng
Ung thư vú xâm lấn có thể biểu hiện bởi các dấu hiệu lâm sàng khác nhau tuỳ
theo giai đoạn. Triệu chứng chính là sờ thấy khối u ở vú. Ngoài ra khi quan sát và sờ
nắn vú có the tìm thấy dấu hiệu co kéo da, dấu hiệu da cam, vết loét trợt, mất cân xứng
giữa hai vú, tiết dịch bất thường ở vú. Trường hợp muộn có thể sờ thấy hạch nách.
6.2. Cận 1âm sàng
Chụp X quang vú (mammography): có giá trị chẩn đoán trong 80% trường hợp.
Phải chụp cả hai bên với 3 film mỗi vú (thẳng, nghiêng, xiền nách).
Các hình ảnh ác tính:
+ Hình ảnh hình gai đá
+ Khối u không đều
+ Các điểm can xi hoá nhỏ, không đều, tập trung thành đám.
+ Da vùng khối u dày.
Nếu có điều kiện hay trong trường hợp nghi ngờ thì chụp CT Scaner có khả năng
phát hiện cao hơn nhiều kể cả những tổn thương 1mm.




Hình 17. Vôi hoá hình sao
Ung thư xâm lấn
- Siêu âm: hữu ích đối với các trường hợp và có mật độ cao, cho phép thấy tổn
thương không đồng nhất với giới hạn mờ.

83
- Chọc hút tế bào với kim nhỏ cho phép chan đoán chính xác 90% trường hợp.
- Sinh thiết: một vài loại kim cho phép lấy bệnh phẩm làm giải phau bệnh.
- Phát hiện di căn: bao gồm chụp phim phoi, siêu âm gan, chụp xương nhấp nháy,
định lượng CA 15-3 (Carcinoma Antigen)
6.3. hình thái lâm sàng khác
6.3.1. Hình thái tiềm ẩn: là những tổn thương kích thước nhỏ dưới 1cm nên khó phát
hiện khi khám lâm sàng, nên phải làm các xét nghiệm hỗ trợ để phát hiện. Người ta
phân biệt 2 dạng về tô chức bệnh học trên phim X - quang.
- Ung thư xâm lấn: biểu hiện dưới dạng hình sao, cản quang không đều hoặc các
điểm canxi tập trung thành đám không đều.
Ung thư tại chỗ: biểu hiện chủ yếu dưới dạng các điềm canxi hoá.
6. 3. 2. Hình thái tiến triển và toàn phát: dễ phát hiện trên lâm sàng.
- Ung thư tiến triển nhanh đến PEV2, PEV3. Thường tiên lượng rất xấu.
- Dạng toàn phát tương ứng với các ung thư giai đoạn muộn đó là các khối u thể
tích lớn với sự co rút da, xâm lấn da hoặc lan tràn đến cơ ngực lớn.
6. 3. 3. Các hình thái đặc biệt: có thể biểu hiện bởi các dấu hiệu gián tiếp.
- Co rút một bên núm vú.
- Tiết dịch tại núm vú: thanh dịch hoặc dịch lẫn máu.
- Bệnh Paget: thường biểu hiện như eczéma ở một trong 2 núm vú.
- Hình thái theo vị trí:
+ Ung thư 1/4 trên ngoài thường gặp nhất.
+ Ung thư trung tâm dưới núm vú: đặt vấn đề điều trị tại chỗ
7.Điều trị
7.1. Điều tri tại chỗ
7. 1. 1. Phẫu thuật: có thề bảo tồn và hoặc không bảo tồn
- Cắt bỏ vú + nạo hạch: phẫu thuật Patey.
- Cắt bỏ vú tận gốc: phẫu thuật Halsted (cắt bỏ vú, cơ ngực lớn và nạo hạch
nách).
- Cắt bỏ khối u + nạo hạch trách.
- Cắt bỏ hai buồng trứng mực đích là loại bỏ nguồn sản xuất estrogen nội sinh ở
phú nữ trước mãn kinh trong trường hợp thụ thế estrogen vả prógesteron dương tính.
7.1. 2. Điều trị tia xạ: có nhiều phương pháp

84
- Tia xạ trên vú sau khi cắt bỏ khối u + nạo hạch
- Tia xạ trên da vùng ngực sau khi cắt bỏ vú
- Tia xạ trên vùng hạch: hạch nách, chuỗi hạch vú trong, chuỗi hạch thượng đòn.
7.2. Điều trị di căn xa
7.2.1. Hoá trị liệu.
Các thức được dùng trong đa hoá tri liệu bao gồm: Endoxan, 5FU,Methotrexate
và Anthracyclines.
Có nhiều phương pháp hoá trị liệu với các mục đích khác nhau:
- Hoá trị liệu với mức đích tiêu diệt các di căn nhỏ ở xa được chỉ dinh sau mổ tuỳ
theo các yếu tốt tiện lượng, mô học và sinh dục.
- Hoá trị liệu và mực đích giảm thể tích khối u hoặc ngăn chặn sự phát triền khối
u chỉ định trước mổ đối với các khối u thể tích lớn, hoặc tiến triển.
7. 2. 2. Điều trị hormon.
Nguyên tắc của điều trị hormon là làm giảm kích thước khối u hoặc các di căn
với ảnh hưởng của estrogen. Các chế phẩm kháng estrogen (Tamoxifene) có ức chế sự
cố định Estradiol ở mô vú, có thể được lựa chọn đầu tiên đối với các trường hợp tiến
triển có thụ thể (+). Liệu pháp này có thể áp dụng đế điều trị hỗ trợ.
Dự phòng hoặc chữa trị các di căn có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với hoá
trị liệu.




85
TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG,
ÂM HỘ, ÂM ĐẠO
Tổn thương lành tính là tổn thương không làm đảo lộn cấu trúc của biểu mô và
hình thể của tế bào. Bình thường niêm mạc cổ tử cung và niêm mạc 1/3 trên âm đạo có
cùng nguồn gốc, có cấu trúc là biểu mô lát tầng. Phần ống cổ được che phủ bởi lớp tế
bào biểu mô tuyến hay còn gọi là biểu mô trụ. Giữa biểu mô lát và biểu mô trụ có phần
tiếp giáp nhau ở lỗ ngoài cổ tử cung, đó là vùng nhậy cảm và có nhiều thay đổi trong
viêm loét (SCJ). Ở tuổi sinh đẻ, khi nội tiết buồng trứng còn hoạt động đều đặn, lớp
biểu mô trụ cổ tử cung có xu thế lấn át lớp biểu mô lát. Biểu mô lát được phân làm 3
lớp chính: lớp bề mặt, lớp giữa và lớp đáy. trinh thể tế bào thay đổi ở các lớp:
- Lớp bề mặt là những tế bào đa giác phẳng, nhân nhỏ, nguyên sinh chất axit là
những tế bào đặc trưng của lớp bề mặt.
- Lớp giữa là loại đa tế bào đa giác phẳng nhưng nhân to đậm hơn, nguyên sinh
chất - ưa axit hoặc kiềm.
Lớp tế bào mặt và tế bào giữa thay đổi nhiều trong chu kỳ kinh nguyệt. Về mặt
sinh học, đảm nhiệm chức năng quan trọng là tích lũy glycozen, trực khuẩn Doderlein
sẵn cổ trong âm đạo sẽ lên men và chuyển hoá đường thành axit lactic nhờ đó mà môi
trường âm đạo luôn có pH axit (pH 4-6). Mặt khác trong theo dõi nội tiết, chỉ số IA và
IP (Index Acidose, Index Pycrotig) cho phép đánh giá định tính tình trạng của
estrogen.
- Lớp đáy chính là lớp nền, được giới hạn với tổ chức liên kết bởi màng đáy. Tế
bào lớp đáy có hình bầu dục hoặc hình tròn, nhân to, nguyên sinh chất ưa kiềm. Lớp
này ít thay đổi, nhưng sự có mặt của tế bào đây thường do: viêm loét, hoặc thiểu năng
ostrogen. Niêm mạc buồng cổ tử cung là lớp biểu mô trụ, đổ là những tế bào tuyến,
hoạt động mạnh theo chu kỳ kinh nguyệt (tuổi sinh đẻ), chế tiết chất nhầy mucosine.
- Có nhiều hình thái tổn thương lành tính cổ tử cung, gặp ở mọi lứa tuổi đặc biệt
là tuổi sinh đẻ. Các viêm nhiễm sinh dục đều có thể gây ra các tổn thương cổ tử cung,
nguy cơ nghịch sản chiếm tới 3%, có tới 90%. các nghịch sản kết hợp với u nhú cổ tử
cung. Việc phát hiện, giám sát và theo dõi các tổn thương lành tính của cổ tử cung, âm
hộ và âm đạo ở cộng đồng có thể thực hiện được tại các tuyến y tế.
1. Bệnh lý lành tính ở cổ tử cung
1.1 Tổn thương không đặc hiệu
1.1.1 Viêm cổ tử cung, âm đạo
- Triệu chứng:
+ Đau hoặc ngứa rát, dấm dứt khó chịu ở bộ phận sinh dục, khí hư bẩn thấm ra
ngoài còn gây ngứa loét bên ngoài âm hộ.

86
+ Thay đổi tiết dịch, tiết dịch nhiều hơn và bần lẫn mủ, hoặc đổi màu vàng, xanh
mùi hôi. Dịch tiết nhiều ngay trước và sau hành kinh.
+ Thay đổi màu sắc của niêm mạc, điển hình là giai đoạn viêm cấp có thể thấy
màu niêm mạc cổ tử cung và ậm đạo đỏ hoặc xung huyết. Thành âm đạo nề, dày lên,
mất độ chun giãn và các nếp nhăn. Tổn thương có thể nhìn thấy qua khám, thường là
những mảng hay chấm đỏ, loét trợt.
+ Xét nghiệm: Soi tươi khí hư, nhuộm, làm kháng sinh đồ có thể tìm được căn
nguyên (tạp khuẩn).
+ Làm test Schiller, phân biệt tổn thương.
- Xử trí: Điều trị theo căn nguyên: ở cộng đồng có thể hướng dẫn chị em phụ nữ
vệ sinh không thục rửa âm đạo khi hành kinh và sau giao hợp, không đặt thuốc âm đạo
khi không có chỉ định của thấy thuốc. Có thể sử dụng các loại nước lá cây có hoạt tính
kháng khuẩn để làm vệ sinh rửa ngoài khi có những biểu hiện khí hư bất thường.
1.1.2. Viêm buồng cổ tử cung.
-Triệu chứng
+ Thay đổi tiết chất nhầy, giai đoạn đầu viêm gây ra kích thích tiết nhiều dịch
nhầy, sau đó tiết ít nhầy, dịch đục, bẩn....
+ Lỗ ngoài cổ tử cung có thể bị chít hẹp, qua đặt mỏ vịt có thể thấy khí hư bẩn
chảy
+ Xét nghiệm: như trên.
- Điều trị: Đặt thuốc tiêm vào cổ tử cung, nạo buồng tử cung. Chít hẹp cổ tử cung
cũng là nguyên nhân gây vô sinh, cần phát hiện điều trị sớm và nong tránh giảm tiết
dịch nhầy và chít hẹp.
1.1.3. Lộ tuyến cổ tử cung:
- Nguyên nhân có thể gây viêm loét, sang chấn do chửa đẻ, nạo phá thai hoặc
bẩm sinh do nội tiết.
- Triệu chứng:
+ Biểu hiện của viêm nhiễm cổ tử cung: viêm loét gây chọi lớp biểu mô lát của
cổ tử cug làm lộ vùng tuyến buồng cổ, tuyến không được che phủ luôn bị kích bởi môi
trường axit âm đạo nên chế tiết rất mạnh.
+ Ra nhiều khí hư vì dịch tiết tử các chùm tuyến lộ ra khi bị kích thích trong môi
trường- axit âm đạo. Khí hư có thể có mùi hôi khi có viêm nhiễm kèm theo.
+ Nhìn thấy vết loét chợt các tuyến của cổ tử cung lộ ra ngoài như chùm nho, có
thể kèm theo các mạch máu tán tạo, khi thăm khám đụng chạm dễ chảy máu.
+ Soi cổ tử cung, với hệ thống kính lúp phóng đại tử 15 - 20 lần cổ thể nhìn rõ
87
hơn, đồng thời làm chứng nghiệm axetic và Schiller sẽ đánh giá được tổn thương.
+ Đau vùng hạ vị do phản ứng viêm hạch bạch huyết, đây không phải là triệu
chứng thường xuyên.
- Điều trị:
+ Dùng kháng sinh toàn thân.
+ Đặt thuốc tại chỗ.
+ Đất cổ tử cung (đốt điện,đốt hoá chất, áp lạnh...).
+ Dùng bao cao su trong quan hệ tình dục.
Tại các tuyến y tế cơ sở có thể theo dõi và điều trị viêm lộ tuyến nhẹ, với đường
kính loét nhỏ dưới 0,5cm, kết hợp giữa dùng thuốc kháng sinh đặt tại chỗ với sử dụng
các thuốc lá cây có tính kháng khuẩn vệ sinh rửa bộ phân sinh dục ngoài.
1.2. Nhiễm khuẩn đặc hiệu
1 2.1 Săng Giang mai
Vết loét trợt nền phẳng, bờ cứng, có nhiều ổ mủ nhỏ (chứa nhiều xoắn khuẩn,
không điều trị cũng tự mất đi, nhưng bệnh chuyển giai đoạn nặng hơn).
Điều trị theo phác đồ chuyên khoa.
1 2.2. Tổn thương lao.
Tổn thương dạng gome, hay củ lao bên trong chứa mủ bã đậu, sau vỡ gây loét.
Điều trị theo phác đồ điều trị lao.
1 3. Polype cổ tử cung
Polyp có chân bám vào dễ bội nhiễm và chảy máu.
Khám có thể thấy polype thò ra lỗ ngoài cổ tử cung
Điều trị: với polype nhỏ có thể xoắn hoặc cắt polype, nếu polype to thì có thể
phải cắt tử cung.
1 4. Lạc nội mạc tử cung.
- Nội mạc tử cung lạc vào trong lớp biểu mô, tạo thành u nhỏ tím hay đen sẫm như vết
nhựa đường đau nhiều khi hành kinh (thống kinh). Lạc nội mạc tử cung thường kèm
theo vô sinh Về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh có nhiều, nhưng người ta cho rằng
có thể do khi có kinh, huyết kinh ứ đọng trong tử cung trào ngược vào ổ bụng, hoặc do
khi đẻ, nạo phá thai..... Hoặc có tổn thương đường sinh dục, một vài tế bào niêm mạc
tử cung được lưu lại nơi đó, kết hợp một lý do nào đó mà khả năng "miễn dịch bị lỗi"
đã để cho tế bào niêm mạc đó tồn tại, phát triển nhân lên trong mỗi vòng kinh... trở
thành đám niêm mạc lạc chỗ (ở buồng trứng, đáy chậu trong cơ tử cung hoặc tầng sinh
môn hay nơi nào khác), cơ chế còn khó giải thích.
88
- Triệu chứng: thống kinh là triệu chứng thường gặp, mức độ có thề ít hoặc nhiều
tuỳ mức độ tổn thương. Dấu hiệu đau tăng dần theo thời gian, nhưng đến tuổi mãn
kinh sẽ giảm dần và có thể khỏi.
- Điều trị: với lạc nội mạc tử cung nhỏ, ít ảnh hưởng có thể theo dõi, điều trị nội
khoa.
Nếu mảng niêm mạc to rộng, gây đau nhiều có thề phải dùng thuốc giảm đau
hoặc cắt bỏ.
Nếu kèm theo những vị trí nội tạng có thể phải mổ hoặc đốt nội soi để điều trị.
1 5. U xơ cổ tử cung.
Có thể khám thấy u ở cổ tử cung, u nhỏ không ảnh hưởng có thể theo dõi, mảng
niêm mạc to rộng gây đau nhiều có thể phải dùng thuốc giảm đau hoặc cắt bỏ, tuy
nhiên nhiều khi kèm theo u xơ tử cung.
1.6. Cổ tử cung tái tạo không hoàn thành, có thể để lại tổn thương như nang Naboth,
các cửa tuyến và đảo tuyến; các mạch máu tân tạo.
2. Nghịch sản.
- Những yếu tố thuận lợi dẫn tới nghịch sản:
+ Viêm loét mãn tính gây kích thích kéo dài.
+ Nhiễm virrus: HPV (Human Paprova Virus), Henpres (T2) và gây Condyloma,
sùi mào gà - u nhú ở cổ tử cung hoặc âm hộ.
- Triệu chứng:
+ Cổ tử cung mất độ bóng, nhẵn.
+ Có những nết sùi rõ nổi lên trên.bề mặt giống như hoa mào gà, mầu hồng đỏ
tươi, kèm theo bội nhiễm, dễ chảy mắn.
+Soi cổ tử cung có thể thấy hình ảnh lát đá, chấm đáy, vết trắng Làm test
Schiller có vùng không bắt màu iod.
Xét nghiệm làm tế bào âm đạo, nhuộm và đọc tiêu bản đánh giá theo phân độ
Papanicolaou (test Pap). Sinh thiết làm giải phẫu khi cần thiết.
- Tiến triển: 90% thoái triển tự nhiên với Condyloma, còn lại thành nghịch sản.
Điều trị: tuỳ mức độ nghịch sản (CIN- I, II III Và IV - cervical Intraepithelial
Neoplasia) và phụ thuuộc vị trí nghịch sản, trường hợp nhẹ thì có thể để theo dõi, với
trường hợp nghịch sản nặng thì phẫu thuật.
Vấn đề đùng thuốc nội tiết tránh thai với nghịch sạn nên tránh dùng và thận
trọng.
3. Giới thiệu soi cổ tử cung và đất điện.

89
Soi cổ tử cung được kết hợp với làm tế bào âm đạo để đánh giá các tổn thương.
Dùng hệ thống kính lúp phóng đại hình ảnh từ 12 - 20 lần. Khi soi, sử dụng test axit
axetic để làm sạch và se niêm mạc giúp cho nhìn rõ hơn, bôi dung dịch Logol làm test
Schiller, phân biệt vùng lành và vùng bệnh lý.
Đất nhiệt hay áp lạnh nhằm tạo vết bỏng duyệt tuyến, sau đó lớp biểu mô lát sẽ
mọc lại che phủ vùng loét và lộ tuyến. Để tạo vết bỏng có thể dùng dụng cụ đốt điện,
nhiệt, hoá chất hay áp lạnh.
4. Phòng bệnh.
Tuyên truyền vệ sinh để phòng tránh viêm sinh dục, sinh đẻ kế hoạch, đẻ ít, nạo
phá thai ít, hạn chế tác động lên cố tử cung.
Khám định kỳ phụ khoa, phát hiện và điều trị kịp thời các viêm sinh dục.




90
CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỦA VÚ VÀ U VÚ
1. Mở đầu
Vú là một bộ phận của cơ thể, là cơ quan quan trọng của hệ thống sinh dục nữ
chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục, vì vậy ở các lứa tuổi, giới khác nhau vú có những
đặc điểm sinh lí và bệnh lí khác nhau.
Bệnh lí ở vú có nhiều, song 80- 90% là lành tính. Tuy nhiên ưng thư vú là mối đe
doạ ô người có u vú. U vú ảnh hưởng lớn đến người có u, nếu quá sợ, dễ lạm dụng
phẫu thuật, nhưng nếu không biết hoặc coi thường thì dễ bỏ sót ung thư
Các tổn thương ở vú thường là: tiết dịch, đau, loạn dưỡng, u xơ. Bệnh của vú là
bệnh có liên quan chặt chẽ với nội tiết sinh dục.
2. Sinh lí tuyến vú
2.1. Tổ chức học
Vú có cấu tạo tổ chức học không đồng nhất, bao gồm: ống dẫn sữa có 15- 20 ống
dẫn sữa, các tế bào cơ biểu mô, đến các tiểu thuỳ và thuỳ- khoảng 20 thuỳ, tận cùng là
các tuyến và chùm tuyến sữa. Vú không có phương tiện chằng giữ.
2.2. Lệ thuộc nối tiết
Vú phát triển lệ thuộc các nội tiết tố:
- Estradiol giúp làm cho tăng sinh ống dẫn sữa, tăng hoạt động phân thuỳ, lãng
thấm màng tế bào, vì vậy trong 10 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt (giai đoạn bọc
noãn) vú to và tăng cương.
- Progesteron có tác dụng ức chế phát triển ống dẫn sữa, giảm thấm- đó là giai
đoạn từ phóng noãn đến 21 ngày của vòng kinh, nhưng khi có thai và sau đẻ thì khác.
- Prolactin cần cho sự biệt hoá của tiểu thuỳ trong vai trò tiết sữa, tuy nhiên chỉ
phát huy tác dụng khi thoát ức chế của estrogen, và hiển nhiên chỉ khi được chuẩn bị
tốt bởi estrogen và progesteron.
- Các nội tiết tố khác: glucocorticoid tuyến giáp kích thích ống dẫn sữa phát triển.
FSH tuyến yên kiểm soát và cân bằng các steroid.
- Một số thuốc tâm thần kinh, gây ngủ kéo dài, ảnh hưởng tiết sữa.
2.3. Thay đổi của vú theo tuổi
Tuổi dậy thì đa số vòng kinh không phóng noãn, nội tiết tố đa số là estrogen,
progestoron không có hoặc rất ít. Bởi vậy tổ chức vú tăng sinh, to ra, cương cứng hơn,
nếu có rối loạn sinh lí dễ dẫn tới u tuyến vú.
Tuổi trưởng thành, chu kì kinh ổn định, vú cũng có.chu kì thấm estrogen và
progesteron, do đó thời kì đầu vòng tinh vú thường mềm hơn giai đoạn sau phóng

91
noãn, đồng thời có mỡ xâm nhập. Khi nuôi con vú to ra, hết nuôi con, vú được thay thế
mô mỡ, nếu có rối loạn sinh lí dễ dẫn tới u mỡ.
- Tuổi tiền mãn kinh có sự mất cân đối giữa estrogen và progesteron, ống và
tuyến sữa teo đó dẫn tới tắc... xơ xâm nhập, sự co thắt càng làm xơ hoá và nang hoá dễ
dẫn tới u xơ vú
- Mãn kinh, vật có tổ chức mỡ là chính, ít khi có xơ hoá.
Tóm lại, trong 4 thời kì sinh lý của cuộc đời người phụ nữ, có 3 thời kì dễ có u
vú, vì có thể có rối lọạn nội tiết sinh dục, trừ giai đoạn mãn kinh.
3. Bệnh lý lành tính của vú
3.1. Núm vú.
- Bất thường núm vú bẩm sinh, núm vú thừa nơi khác, vú và núm vú thừa thường ở
dọc đường nách trước, có thêm đôi thứ 2,3... tử trên xuống nhỏ dần.
- Quá sản sừng núm vú, quầng vú và núm vú sần sùi, có thể 1- 2 bên, rộng hay
hẹp, đó là sự lan rộng của hắc tố kiểu nốt ruồi.
- Chàm núm vú, thường do viêm, ghẻ, dị ứng, cọ sát... rất ngứa, đau. Cần vệ sinh
tốt, loại bỏ căn nguyên, dùng nitrat bạc 0,5%, mỡ corticoid...
- Tăng tiết bã tuyến vú, núm vú mọc lông, ra nhiều chất bã, ngứa, đau, mùi hôi,
hay gặp trong khi có kinh.
- Giãn ống dẫn sữa, nứt kẽ đầu vú, sưng đau, to đầu vú, có khi có cục, áp xe.
- U tuyến u gai núm vú, dãn ống dẫn sữa, tắc tia sữa, chảy máu, đau, núm to.
- Tiết dịch núm vú, ngoài giai đoạn thai nghén và nuôi con do prolactin (có thể
có u tuyến yên). Nếu có dịch hay máu thường do ung thư.
Các thăm dò có thể làm để chẩn đoán: chụp xquang vú, tế bào...
3.2. U xơ tuyến vú
Khám thấy một u duy nhất đường kính tử 1- 2 cái, ở nông không dính, chắc
cứng, di động dễ, không đau, không có hạch.
Xét nghiệm tế bào dịch tiết, hoặc tế bào học để xác định tính chất khối u, chụp X
quang thấy tổ chức mỡ rõ, siêu âm vú có vùng khác biệt…
Điều trị cắt nếu u to, làm giải phẫu bệnh.
3.3. Loạn dưỡng tuyến vú
Tuổi thường gặp 35- 40 tuổi.
Khám thường có cả 2 bên, một hay nhiều vị trí, có nang dãn, chỗ co thắt hẹp, nơi
phình to, u to nhanh, đau, có thể hạch to. Sờ mềm, ấn lõm, không dính. Nếu gặp ở tuổi
trên 45 thường là do ung thư.
92
Điều trị dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm và phẫu thuật.
3.4. Biến dạng vú
Vú to vú bé, sa vú và vú không cân đối.
3.5. Chấn thương vú
Thường dẫn tới tụ máu, sau đó là u xơ.
3.6. Viêm tắc tĩnh mạch vú
Có thể xảy ra sau chấn thương hoặc ung thư tiềm ẩn.
Biểu hiện đau, tĩnh mạch nổi....




93
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG SINH DỤC
1. Đại cương:
Nhiễm trùng sinh dục bao gồm:
- Các bệnh lây truyền qua đường tình dục
- Các nhiễm trùng sinh dục.
- Các nhiễm trùng sau thủ thuật trong sản phụ khoa.
Nhiễm trùng sinh dục là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh lý phụ khoa, chiếm
tới 80% trong số các bệnh phụ khoa.
Đặc điểm chung: bệnh thường không có triệu chứng điển hình, và rất đa dạng mà
bệnh nhân lại hay đến muộn, nhiều khi bệnh nhân còn dấu giếm, không khai bệnh
trung thực hoặc đã điều trị không triệt để, bởi vậy làm khó khăn cho chẩn đoán và điều
trị. Bệnh không đe doạ đến tính mạng, song ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ, năng xuất lao
động, chất lượng cuộc sống và sức khoẻ sinh sản. Bệnh có thể điều trị khỏi, nhưng
thường kéo dài và để lại những hậu quả viêm dính tử cung, vòi trứng, cổ thể gây vô
kinh, chửa ngoài tử cung và vô sinh.
2. Nguyên nhân
2.1. Vệ sinh cá nhân và môi trường lao động
Đặc điểm của viêm sinh dục (VSD) do thiếu vệ sinh cá nhân như vệ sinh kinh
nguyệt, giao hợp, thiếu vệ sinh trong lao động, điều hẹn lao động, điều kiện sống,
nguồn nước...thường có thể chỉ là những viêm nhiễm do Herpes, tạp trùng, trùng roi,
nấm và Chlamydia.
Chủ yếu là những viêm nhiễm sinh dục dưới như: viêm âm hộ, âm đạo, các tuyến
sinh dục dưới, viêm loét cổ tử cung.
Mức độ bệnh không nặng nề, nhưng số lượng phụ nữ mắc bệnh lại lớn, việc
phòng bệnh để ngăn chặn, làm giảm tỷ lệ bệnh phải được các cấp các ngành quan tâm,
tuyến truyền rộng rãi, mở cá nhân, gia đình, xã hội, cơ quan, nhà máy xí nghiệp đều
phải có biện pháp tích cực và phù hợp.
2.2. Vô khuẩn âm trong các thử thuật sản phụ khoa
Đây là dạng viêm sinh dục xẩy ra trong và sau sẩy, nạo phá thai và sinh đẻ hay
đặt dụng cụ tử cung... đó là hình thái viêm nhiễm đặc biệt, có thể gọi chung là "nhiễm
trùng hậu sản", vì đường vào chủ yếu là tử đường sinh đục. Nguyên nhân do kém vệ
sinh trong khi làm thủ thuật, do môi trường, dụng cụ, phương tiện vô khuẩn không tốt.
Tác nhân chủ yếu của dạng viêm sinh dục này là tạp khuẩn, có thể là lên cầu, tụ cầu,
yếm khí, kỵ khí, sinh hơi...cũng có thể lây truyền các bệnh nguy hiểm khác (mỹ, viêm
gan virus).

94
Mức độ bệnh có thể tử nhẹ đến rất nặng, nếu viêm kéo dài thường dẫn tới viêm
nhiễm phần phụ, ứ nước ứ mủ vòi trứng. Bệnh có thể đe doạ tính mạng, ảnh hưởng lớn
tới sức khoẻ là nguyên nhân của vô sinh, chửa ngoài tử cung. Ngăn chặn bệnh bằng
tôn trọng mọi nguyên tắc vệ sinh vô khuẩn trong thủ thuật sản phụ khoa.
2.3. Bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs):
Tác nhân chủ yếu là HIV, herpes sinh dục, giang mai, lậu; Trichomonas, nấm
Candida, Chlamydia.
Bệnh có tính chất xã hội liên quan tới lối sống không lành mạnh, tệ nạn xã hội
(như HIV, giang,(mai, lậu...).
Mức độ và diễn biến bệnh. tuỳ từng căn nguyên khác nhau, với giang mai, lậu
hay HIV, bệnh thường nghiêm trọng và phức tạp. Song với nguyên nhân là ký sinh
trùng và Chlamydia, phát hiện kịp thời thì điều trị cho kết quả tốt.
2.4. Viêm do nguyên nhân nội tiết:
Ít gặp, không nghiêm trọng
2.5. Các yếu tố thuận lợi
Quan hệ tình dục với người mang bệnh là nguyên nhân nhiễm khuẩn đặc hiệu các
bệnh như HIV, Herpes sinh dục, giang mai, lậu, Chlamydia, Tnchomonas, nấm
Candidas. Thầy thuốc gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh khác nhau do không
vô trùng tốt gây ra như: khi làm thủ thuật chụp tử cung, đặt dụng cụ tử cung, nạo sinh
thiết, khám phụ khoa, nạo phá thai, đỡ đẻ, kiểm soát tử cung...
Do bản thân người bệnh: suy nhược, dị dạng tử cung, có khối u sinh dục, mạn
kinh, thiểu năng nội tiết, tiểu đường, suy giảm miễn dịch.
3. Dịch tiết sinh dục - khí hư
Khí hư là dịch tiết không có máu, chảy ra từ các bộ phận của đường sinh dục: từ
vòi trứng, tử cung, cổ tử cung, âm đạo, tiền đình, âm hộ.
Dịch tiết chia 2 loại:
3.1. Dịch tiết sinh lý.
Phụ thuộc nội tiết, có 2 nguồn gốc:
Bong biểu mô âm đạo: biểu mô lát âm đạo dưới tác dụng của estrogen, tăng tích
luỹ glycogen, trực khuẩn Doderilein chuyển glycogen thành acid lactic, pH âm đạo từ
3,8 đến 4,6 để bảo vệ chống vi trùng xâm nhập vào sinh dục (trừ nấm Candidas). Biểu
mô bong nhiều, cùng dịch tiết âm đạo có mầu trắng sữa, không hoặc ít bạch cầu.
Chất nhầy cổ tử cung: biểu mô trụ buồng cổ tử cung cũng như biểu mô lát âm
đạo, ảnh hưởng của estrogen, chế tiết dịch nhầy tử sau sạch kinh 5 - 6 ngày và vào
quanh ngày phóng noãn, dịch tiết nhiều, trong, dai dính và có hình ảnh kết tinh dương

95
xỉ sau để khô trên phiến kính. Các địch tiết sinh lý không có mùi, không ảnh hưởng
sức khoẻ người phụ nữ, không gây khó chịu, không cần điều trị.
3.2. Dịch tiết do nhiễm khuẩn hoặc bệnh lý
Dịch tiết do nhiễm khuẩn hay còn gọi là dịch tiết bệnh lý khi dịch tiết kèm theo
có nhiễm khuẩn, khi đó khí hư sẽ có sự thay đổi tính chất sinh hoá và sinh lý, sự thay
đổi đó được biểu hiện như: khí hư hôi, bẩn, chứa nhiều vi khuẩn, bạch cầu đa nhân,
mầu vàng hay xanh đục, ra nhiều bất thường, gây khó chịu, ngứa ngáy. Với một số
trường hợp nhiễm khuẩn đặc biệt, khí hư có đặc trưng riêng
Tất cả mọi trường hợp phàn nàn của người bệnh về khí hư đều phải được bác sỹ
thăm khám kỹ lưỡng để tìm nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị.
4. Các hình thái viêm sinh dục.
Dựa vào vị trí giải phẫu, người ta chia nhiễm trùng sinh dục ra làm 2 loại:
4.1. Viêm sinh dục dưới
Dưới vòng bám âm đạo bao gồm: viêm cổ tử cung, viêm âm hộ âm đạo và tuyến
sinh dục. Loại này chiếm 80 - 90% tổng số các bệnh viêm sinh dục, đây là loại viêm
nhiễm hở, chẩn đoán và điều trị kịp thời kết quả tốt.
4.1 1. Viêm âm hộ, âm đạo do tạp khuẩn :
Đây là loại hay gặp nhất, nguyên nhân do sự mất thăng bằng các vi khuẩn, nội
tiết pH âm đạo.
Triệu chứng:
Ra khí hư nhiều, mầu vàng hoặc xanh, như mủ, mùi hôi, bẩn.
Dấm dứt khó chịu.
Khám thấy âm đạo xung huyết đỏ.
Xét nghiệm khí hư nhiều bạch cấu, tạp khuẩn.
Điều trị: vệ sinh đặt thuốc tại chỗ.
4.1.2.Viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung do trichomonas vaginalis
Hay gặp, chỉ đứng sau nhiều khuẩn do tạp khuẩn, tỷ lệ 10% tổng số viêm sinh
dục.
Đường lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục với người mắc bệnh, ngoài ra do
nguồn nước nhiễm bẩn.
Triệu chứng:
Ngứa ngáy, đau rát, dấm dứt khó chịu.
Ra khí hư loãng, trắng đục hoặc vàng nhạt, thường có bọt.

96
Khám thấy âm đạo, cổ tử cung viêm đỏ, có những chấm đỏ (đảo lympho bào).
Bôi Lugol, có những chấm trắng hay mảng trắng không bắt mầu iod, gọi là hình ảnh
"da báo" hay "sao đêm".
Xét nghiệm soi tươi khí hư có trùng trichomonas, pH âm đạo kiềm.
Điều trị có thuốc đặc hiệu: metronidazol.
4.1.3. Viêm âm đạo do nấm candida albricans, trobicalis, krusei.
Bệnh gặp ở người đang có thai, đái tháo đường khó điều trị dứt điểm. Thường
gặp do dùng chung đồ dùng tắm giặt hay lây qua quan hệ tình dục.
Triệu chứng:
Ngứa rát âm hộ âm đạo, chủ yếu giai đoạn cấp.
Khí hư ít, đặc, dính như bột gạo.
Khám có thể thấy viêm đỏ ẫm đạo, nhất là thành âm đạo 1/ 2 ngoài.
Xét nghiệm soi tươi hoặc nhuộm fucshin thấy nhiều sợi nấm và bào tử nấm.
Điều trị: nystatin, sporal.
4.1.4. Viêm sinh dục do lậu:
Bệnh lần đầu thường gặp ở thể cấp tính bởi tình trạng viêm cơ quan niệu dục,
diễn biến khá rầm rộ, sau đó có thể chuyền thành mạn tính, biểu hiện bằng các viêm
niệu đạo, viêm tuyến bartholein, viêm cổ tử cung, tử cung vòi trứng.
Chữa khỏi nhưng vẫn thường để di chứng dính tắc vòi trứng, dính niêm mạc tử
cung và chít hẹp cổ tử cung.
Triệu chứng:
Với lậu cấp: Sưng đau bộ phận niệu dục. Đái buốt, khó đái. Sốt 38 - 390. Khí hư
nhiều lẫn mủ. Khám thấy âm hộ, âm đạo sưng đỏ. Xét nghiệm lấy khí hư nhuộm
Gram, thấy song mầu hình hạt cà phê bắt mầu Gram (-).
Với lậu mạn tính: triệu chứng giống như viêm sinh dục do tạp khuẩn, nếu có gợi
ý hay nghĩ tới lậu mới xét nghiệm ra bệnh lậu.
Điều trị: đặc hiệu vợi kháng sinh peniciline, cipronoxacine, Ceftriaxon.
4.1.5. Viêm tuyến Bartholein.
Có thể viêm do tạp khuẩn, hay lậu. Diễn biến có thể cấp, mạn tính.
Triệu chứng:
Tại tuyến bartholein (thường ở 1 bên) sưng, to, nóng đỏ và đau trong đợt cấp, sau
đó dịu và nhỏ đi. Sau nhiều đợt viêm tuyến có thể bị nang hoá phát triển to ra.
Khám thấy nang tuyến to, có thể có kích thước như quả trứng gà.

97
Gây đau, khó khăn trong giao hợp.
Đôi khi nang dò mủ nang hơi sẹo, sau tự liền nhưng không mất hẳn.
Điều trị: bóc bỏ nang hoặc chích mủ.
4.1.6. Viêm loét cổ tử cung
Viêm loét thường kèm theo lộ tuyến cổ tử cung, có thể là sau các viêm nhiễm kể
trên không được giải quyết tất.
Viêm cổ tử cung cũng có 2 thể là cấp tính và viêm mạn tính. Triệu chứng cơ bản
vẫn là tình trạng viêm loét tại chỗ của cổ tử cung.
Khí hư bất thường, ra nhiều, như mủ, hôi, bẩn, có khi lẫn máu (do loét trợt, tổn
thương mạch máu).
Khám thấy cổ tử cung loét trợt, mầu đỏ, mất lớp biểu mô bóng trắng ngà, loét
làm lộ các chùm tuyến. Bôi luôm vùng loét không bắt màu iod.
Điều trị: kháng sinh toàn thân và đặt thuốc tại chỗ, đốt diệt tuyến khi tình trạng viêm
nhiễm ổn định và loét sâu, rộng.
4.2. Viêm sinh dục trên
4.2.1. Viêm niêm mạc tử cung
Là bệnh thường gặp tiếp sau viêm cổ tử cung, sau nạo thai, sau đẻ hay can thiệp
vào buồng tử cung như đặt dụng cụ tử cung, nạo sinh thiết niêm mạc, chụp tử cung vòi
tử cung. Triệu chứng: sốt 38 - 390, ra khí hư hôi bẩn, đau âm ỉ bụng dưới, đặt mỏ vịt
thấy dịch bẩn hoặc mủ chảy ra tử lỗ cổ tử cung, tử cung hơi to hơn bình thường.
Điều trị: kháng sinh toàn thân.
Biến chứng có thể đính tử cung một phấn.
4.2.2. Viêm phần phụ
Viêm phần phụ là tình trạng viêm nhiễm của vòi trứng, buồng trứng, các dây
chằng và tổ chức xung quanh, tạo thành đám dính không có ranh giới rõ ràng. Bệnh
hay gặp ở những phụ nữ có quan hệ tình dục không an toàn, không lành mạnh. Do
thiếu ý thức hoặc thiếu kiến thức về vệ sinh trong sinh hoạt, trong quan hệ tình dục. Có
can thiệp các thủ thuật ở âm đạo, tử cung không đảm bảo vô khuẩn... Bệnh tuy không
hiểm nghèo, nhưng gây đau và khó chịu, ảnh hưởng tới sức khoẻ sinh sản, lao động và
chất lượng cuộc sống của người bệnh.
* Nguyên nhân
- Vi khuẩn: các loại vi khuẩn Gram(+), Gram(-), vi khuẩn kỵ khí...
- Sau đẻ, sau nạo phá, sẩy thai, vô khuẩn kém hoặc nhiễm khuẩn hậu sản không
được điều trị tích cực.

98
- Các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục.
- Bệnh lao sinh dục.
- Ít khi do trùng roi, nấm.
* Hình thái lâm sàng
Có hai hình thái viêm phần phụ là cấp và mạn tính, viêm cấp thường là khởi đầu
của một viêm phần phụ, nếu được điều trị tích cực, có thể hết viêm, nếu không có thể
chuyển thành viêm mạn tính, điều trị khó khăn hơn. Dù là viêm cấp hay mạn, có thể
điều trị khỏi theo nghĩa hết viêm và đau, song thường để lại biến chứng dính tắc vòi
trứng và là nguyên nhân của vô sinh và chửa ngoài tử cung.
+ Viêm phần phụ cấp tính
- Triệu chứng cơ năng: bệnh thường khởi phát đột ngột, bởi các triệu chứng:
Đau bụng: đau âm ỉ hoặc đau dữ dội ở một hoặc hai bên hố chậu, đau lan ra sau
lưng.
Sốt: có thể xuất hiện trước hoặc sau đau bụng, sốt ở mức độ vừa, khoảng 380c,
Sốt âm ỉ kéo dài. Cũng có thể sốt nhẹ, sốt về chiều hay đêm.
Ra khí hư: có thể ra nhiều, hôi bẩn như mủ.
Ngoài ra có thể có đái buốt đái dắt, hoặc bí trung đại tiện, buồn nôn và nôn, đôi
khi có ỉa chảy và đau quặn mót rặn.
- Triệu chứng thực thể:
Có thể có dấu hiệu nhiễm trùng rõ như môi khô lưỡi bẩn, mất nước...
Nhìn bụng không thấy gì đặc biệt.
Thăm âm đạo thấy tử cung bình thường, nhưng di động rất đau ở vùng xung
quanh và cùng đồ hai bên. Phần phụ hai bên nề và rất đau, ranh giới không rõ ràng.
Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng; siêu âm thấy đám
nề, có thể thấy có ứ nước hai loa vòi tử cung.
- Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thể trên.
- Chẩn đoán phân biệt:
• Viêm ruột thừa: có điểm đau ở cao hơn, cùng đồ không đau ấn điểm Mặc
Bumey đau
• Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: chậm kinh ra huyết, HCG(+), siêu âm không
có thai trong tử cung.
• Viêm phúc mạc tiểu khung: có sất cao, dao động, khám bụng có phản ứng


99
• U nang buồng trứng xoắn: có đau bụng sờ thấy u, siêu âm thấy u.
- Tiến triển: nếu điều trị tích cực, khỏi sau 2 - 3 tuần, nhưng đi chứng dính tắc vòi
trứng. Nếu điều trị không tích cực, sẽ chuyển thành viêm mạn tính hoặc thành ổ mủ
abcess, có thể phải chích qua túi cùng douglas để dẫn lưu.
- Điều trị:
• Kháng sinh toàn thân phối hợp, liều cao trong 7 - 10 ngày.
• Giảm đau, nằm nghỉ, chườm lạnh.
• Tìm nguyên nhân giải quyết.
4.2.4 Viêm phần phụ mạn tính
Thường bệnh xảy ra sau đợt viêm. cấp không được điều trị tốt, hay vì những
viêm nhiễm sinh dục sau sẩy, đẻ, nạo phá thai...
Viêm thường ngày ra tình trạng dính vòi, buồng trứng, dây chằng,tử cung
…thành đám hay túi ứ nước, ứ mủ.
- Triệu chứng cơ năng:
• Đau bụng: đau âm ỉ, liên tục hoặc nặng bụng dưới, đau lưng, đau hông bứt
dứt khó chịu. Đi lại, lao động nhiều đau tăng lên, nghỉ ngơi có thể dễ chịu
hơn.
• Ra khí hư, ra nhiều, có thể ra liên tục hoặc ra nhiều vào trước và sau khi
hành kinh, khí hư hôi bẩn, xanh hoặc vàng.
• Sốt: sốt nhẹ 37,50C- 380C hay chỉ gai gai rét mệt mỏi, ăn không ngon
miệng Rối loạn kinh nguyệt: đau bụng kinh, ít khi gây rong kinh, rong
huyết
• Hội chứng ngày phóng noãn: đau bụng, ra ít huyết và ra khí hư.
- Triệu chứng thực thể:
Sờ nắn ngon không phát hiện gì đặc biệt.
Đặt mỏ vịt: có thể thấy viêm loét cổ tử cung, ra nhiều khí hư.
Thăm âm đạo và ổn ngoài: thấy phần phụ hai bên có đám nề đau, ranh giới không
rõ ràng, có thể sờ thấy hai vòi tử cung xơ cứng lăn dưới tay như sợi dây thừng nhỏ hay
cái đũa.
- Cận lâm sàng:
• Siêu âm: thấy có đám nề ở vòi trứng, có thể thấy ứ nước ứ mủ.
• Chụp Xquang: chụp sau đợt điều trị ổn định thấy dính tắc vòi
• Soi ổ bụng: chẩn đoán phân biệt chửa ngoài tử cung.
100
• Xét nghiệm: bạch cầu tăng nhẹ, tốc độ máu lắng tăng
- Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng mô tả trên.
- Chẩn đoán phân biệt:
• Chửa ngoài tử cung huyết tụ thành nang: HOG (+), chọc dò douglas có
máu không đông.
• U nang buồng trứng.
• Bướu lạc nội mạc tử cung.
- Tiến triển và biến chứng: có thể điều trị khỏi, nhưng gây dính tắc vòi tử cung, là
nguyên nhân vô sinh và dẫn tới chửa ngoài tử cung.
- Điều trị:
• Kháng sinh theo kháng sinh đồ, kết hợp nhiều loại, nhiều đợt, nhiều ngày.
• Các thuốc chống viêm chống dính, giảm đau.
• Lý liệu pháp: sóng ngắn, chườm nóng, bó nến.
• Ngoại khoa: ít khi can thiệp, trừ khi cần điều trị vô sinh.




101
RỐI LOẠN KINH NGUYỆT
1 Đại cương
Người phụ nữ bình thường bắt đầu có kinh tử 13 - 16 tuổi, mãn kinh vào khoảng
45 đến 50 tuổi. Chu kì (vòng kinh) trung bình 28 ngày, mỗi kỳ kinh kéo dài tử 3 đến 4
ngày, lượng máu kinh trung bình tử 50 đến 100gr cho mỗi kỳ kinh.
Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh trung thành hoạt động nội tiết của buồng
trứng.
Kinh nguyệt cũng phản ánh cấu trúc giải phẫu và sự tiếp nhận nội tiết của niêm
mạc tử cung.
Rối loạn kinh nguyệt là những biểu hiện bất thường về tuổi có kinh, tuổi mãn
kinh, chu kì kinh, thời gian hành kinh, lượng máu kinh và các triệu chứng khác kèm
theo. Nó chiếm 1/3 các lý do đến khám bệnh tại các phòng khám phụ khoa.
Rối loạn kinh nguyệt là những triệu chứng của nhiều bệnh lý phụ khoa và bệnh lý
toàn thân. Việc chẩn đoán nguyên nhân rối loạn kinh nguyệt thường khó khăn, cần
phải có thời gian có kinh nghiệm, xét nghiệm đầy đủ, có khi phải kết hợp điều trị thử.
2. Các loại rối loạn kinh nguyệt
2.1. Vòng kinh không phóng noãn
Những vòng kinh không phóng noãn hay xảy ra trong kỳ kinh đầu của tuổi dậy
thì và trong thời kỳ tiền mãn kinh. Những vòng kinh không phóng noãn thường không
có thống kinh. Phát hiện vòng kinh không phóng noãn dựa vào:
- Giải phẫu bệnh lý của nạo sinh thiết niêm mạc tử cung
- Lấy nhiệt độ buổi sáng trong suất thời kỳ kinh nguyệt.
Trên thực tế người ta thấy có tới 1/10 các vòng kinh không noãn.
2.2. Vô kinh
Vô kinh là hiện tượng không hành kinh trong độ tuổi hoạt động sinh dục.
-Vô kinh nguyên phát là quá tuổi đậy thì (tử 16 đến 18 tuổi) mà vẫn chưa có kinh
gọi là kinh muộn.
Vô kinh thứ phát là mất kinh trên 3 tháng ở người đã có tiền sử kinh nguyệt đều
hoặc mất kinh trên 6 tháng ở người đã có tiền sử kinh nguyệt không đều. Thường ta
phân biệt vô kinh sinh lý, vô kinh giả và vô kinh bệnh lý.
2.2.1. Vô kinh sinh lý:
Khi có thai, đang cho con bú


102
2.2.2. Vô kinh giả (bế kinh)
Niêm mạc tử cung vẫn hoạt động, thay đổi theo chu kỳ có bong và rụng có ra
huyết nhưng không chảy ra ngoài được do bị tắc nghẽn: cổ tử cung bị chít hẹp, không
có âm đạo, không có lỗ màng trinh.
2.3.2 Vô kinh bệnh lý:
Có nhiều nguyên nhân khác nhau có thể là bệnh lý đường sinh dục hay ngoài
đường sinh dục:
Vô kinh do nguyên nhân tử cung
Vô kinh do nguyên nhân buồng trứng
Vô kinh do nguyên nhân ở tuyến yên (Simmonds)
Vô kinh do nguyên nhân tuyến giáp
Vô kinh do nguyên nhân tuyến thượng thận
Ngoài ra còn có những nguyên nhân do thần kinh, dinh dưỡng, chuyển hoá và.
bệnh toàn thân.
2.3. Thống kinh
Là hiện tượng đau bụng khi hành kinh, đau bụng dưới lan lên ức lan xuống đùi
và khắp bụng. Có thể ở các cơ quan khác cũng có hiện tượng bất thường như đau đầu,
tâm thần bất an, cương vú..
Thống kinh có thể chỉ là một triệu chứng bệnh lý tổn thương giới phẫu thư u xơ
tử cung, viêm, bướu niêm mạc tử cung. Nhưng thống kinh cũng có thể không rõ
nguyên nhân, ngày nay người ta cho rằng các tổ chức huỷ hoại trong khi hành kinh
làm phát sinh ra Menotoxin gây co thắt tử cung.
Những nguyên nhân làm ứ huyết trong tử cung gây thống kinh được chú ý là tư
thế tử cung bất thường gập trước hoặc gập sau quá nhiều.
2.4. Rong kinh
Là hiện tượng kinh ra kéo đài trên 7 ngày, lượng huyết có thể nhiều, trung bình
hoặc ít hơn bình thường.
Trong khi chẩn đoán rong kinh cần phân biệt với hiện tượng ra huyết không liên
quan đến chu kì kinh nguyệt dễ nhầm với kinh nguyệt không đều.
2.5. Cường kinh
Là hình thái huyết kinh ra nhiều, trong khi đó chu kỳ vẫn bình thường. Trên thực
tế khó xác định cụ thể lượng huyết kinh, người ta thường dựa vào dấu hiệu suy sụp và
mất máu của người bệnh.
Cường kinh có khi chỉ là một trong những triệu chứng của bệnh khác như: viêm

103
nội mạc tử cung, u xơ tử cung,....
2.6. Các rối loạn kinh nguyệt khác
- Kinh ít (thiểu kinh) là lượng máu kinh trong mỗi kỳ kinh ít. Nguyên nhân do
niêm mạc tử cung kém xung huyết do hoạt động nội tiết của buồng trứng kém hoặc do
niêm mạc tử cung bị dính bán phần.
- Nếu kinh ít do những nguyên nhân thực thể cần xác định thật rõ nguyên nhân
để điều trị vì có thể ảnh hưởng tới khả năng sinh sản và sức khoẻ của bệnh nhân.
- Kinh thưa: là chu kỳ kinh kéo dài trên 35 ngày, thường do giai đoạn phát triển
của nang noãn kéo dài, không cần điều trị.
- Kinh mau (đa kinh): là trường hợp chu kỳ kinh ngắn dưới 20 ngày, thường do
noãn sớm trưởng thành nên giai đoạn phát triển ngắn lại, nhưng cũng có thể do hoàng
thể chóng tàn nên hành kinh sớm.
- Lạc nội mạc tử cung (kinh nguyệt nơi khác). Trong thời gian có tính có tình
trạng chảy máu gây tụ máu ở nơi khác: xung quanh vùng tử cung, buồng trứng, đường
hô hấp, kết mạc mắt, dạ dày ruột, những vùng này thường có tăng mẫn cảm với
estrogen.
Cương tụ trước kinh: là tình trạng mất ổn định trước khi có kinh vài ngày như
tinh thần căng thẳng, cương vú, nhức đầu, những triệu chứng này sẽ hết sau khi bị
hành kinh: Một số tác giả cho rằng do tăng nồng độ estrogen trong máu.
3. Những rối loạn kinh nguyệt thường gặp và cách xử trí ở cộng đồng
3.1. Khó chịu trước hành kinh
Các triệu chứng thường xuất hiện vài ngày trước khi có kinh, có thể bao gồm:
nhức đầu đau lưng, buồn nôn, cương vú, mặt phù, căng thẳng, trầm uất. Các triệu
chứng này có liên quan đến vấn đề nội tiết và có thể là vấn đề đối với người phụ nữ.
Một số trường hợp người phụ nữ lại thấy ưa thích những ngày trước hành kinh:
mức hoạt động cao, đầu óc minh mẫn, cảm thấy vui vẻ hạnh phúc và tăng thích ứng về
tình dục. Khó chịu trước hành kinh thường gặp ở những phụ nữ trong giai đoạn tiền
mãn kinh.
xử trí:
- Giải thích cho người phụ nữ an tâm, có thể hỗ trợ bằng thuốc giảm đau nhẹ như
paracetamol hoặc aspirin. Cho vitamin B6 cũng có ích hoặc có thể dùng thuốc uống
tránh thai nếu người phụ nữ muốn thực hiện kế hoạch hoá gia đình.
- Nếu người phụ nữ yêu cầu xử trí đặc biệt hơn thì cổ thể chuyển tới bác sỹ
chuyên khoa.
3.2. Kinh không đều

104
ở một số phụ nữ tuổi 40 - 45 có thể thấy chu kỳ kinh nguyệt thay đổi, mau lên,
thưa ra hoặc xen kẽ những vòng kinh dài là những vòng kinh ngắn. Phụ nữ có cân
nặng < 45kg có thể gặp kinh không đều. Kinh không đều có thể do tổn thương bề mặt
đường sinh dục như nhiễm khuẩn hoặc khối u.
Xử trí thông thường cho vấn đề này là giải thích cho người phụ nữ an tâm. Nếu
họ vẫn bận tâm hoặc có các triệu chứng khác phối hợp với kinh không đều thì có thể
chuyển tuyến chuyên khoa.
3.3. Vô kinh: gồm hai loại vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát
- Nếu người phụ nữ >18 tuổi mà chưa thấy hành kinh gọi là vô kinh nguyên phát.
Trường hợp này có thể do rối loạn nội tiết hoặc bất thường về cấu trúc bộ phận
sinh dục.
Trường hợp này cần khám và điều trị ở tuyến chuyên khoa.
- Vô kinh thứ phát là tử dùng để mô tả sự mất kinh ở người phụ nữ đã tửng có
hành kinh. Điều này có thể hoàn toàn bình thường nếu người phụ nữ có thai, đang cho
con bú, tuổi mãn kinh hoặc đang dùng một số phương tiện tránh thai có thể gây vô
kinh.
- Vô kinh thứ phát cũng có thể xảy ra do giảm cân, ốm đau, sức khoẻ kém, ma
tuý, rối loạn nội tiết, stress về tinh thần, viêm dính buồng tử cung do nạo hút thai nhiều
lần hoặc viêm nhiễm buồng tử cung.
Xử trí:
Trước tiên phải loại trừ có thai. Nếu người phụ nữ rất gầy, đó có thể là nguyên
nhân.
Nếu không do nguyên nhân nào hoặc người bệnh còn bận tâm, chuyển tới các
bác sỹ chuyên khoa sâu.
- Cách xử trí thông thường đối với một vô kinh thứ phát là giải thích cho người
phụ nữ và nhấn mạnh vô kinh không gây tác hại, tạo tư tưởng an tâm, hỗ trợ, hẹn
khám lại sau một thời gian ngắn. Khuyên người phụ nữ cách ăn uống sinh hoạt nếu
nghi ngờ đó là nguyên nhân gây vô kinh. Nếu người phụ nữ và bạn còn phân vân,
chuyển tới các bác sỹ chuyên khoa nếu có yêu cầu
3.4. Ra máu nhiều và kéo dài khi hành kinh.
Trong một lần hành kinh, thường mất khoảng 50 – 80 ml máu. Nếu mất trên
150ml trong một chu kỳ kinh nguyệt hoặc ra máu kéo dài sẽ gây thiếu máu và thiếu
sắt. Các nguyên nhân có thể gây máu kinh nhiều và kéo dài gồm:
- Đặt dụng cụ tử cung.
- Rối loạn nôi tiết.

105
- U xơ tử cung..
- Ung thư niêm mạc tử cung.
- Tiền mãn kinh.
- Bệnh lạc nội mạc tử cung.
- Bệnh viêm tiểu khung.
- Các yếu tố tâm lý.
- 50% không rõ nguyên nhân bệnh lý.
Xử trí: cần phải được thăm khám cẩn thận, đánh giá tình trạng thiếu máu. Cung
cấp viên sắt hoặc chuyển tuyến nếu cần. Nếu người phụ nữ muốn thực hiện kế hoạch
hoá gia đình có thể dùng thuốc viên tránh thai thường kết quả tốt. Dụng cụ tử cung
không được dùng cho các phụ nữ rong kinh.
3.5. Ra máu ngoài kỳ kinh
Ra máu ngoài kỳ kinh không phải hiếm gặp đối với phụ nữ đang sử dung thuốc
tránh thai uống hoặc tiêm. Các nguyên nhân khác có thể gồm: u xơ tử cung, ung thư tử
cung, chấn thương âm đạo, nhiễm khuẩn đường sinh dục, sẩy thai hoàn toàn hoặc sót
rau, phá thai.
Xử trí:
- Nếu ra máu nhẹ chỉ cần giải thích cho bệnh nhân an tâm.
- Nếu ra máu nhiều và người phụ nữ đang dùng biện pháp tránh thai cần khuyên
sử dụng biện pháp tránh thai khác.
- Xem xét tình trạng dinh dưỡng.
- Nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn cần chuyển tuyến chuyên khoa điều trị.
3.6. Hội chứng giữa vòng kinh
Nguyên nhân do chảy máu và dịch vào phúc mạc khi phóng noãn, gây nên các
dấu hiệu như: đau bụng, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn.
Xử trí: giải thích cho người phụ nữ an tâm, có thể hỗ trợ bằng thuốc giảm đau
nhẹ như paracetamol hoặc aspirin. Hướng dẫn một bài luyện tấp nhẹ. Nếu người phụ
nữ yêu cầu xử trí đặc biệt hơn thì có thể chuyển tới bác sỹ chuyên khoa.
4. Vài nét cơ bản trong chẩn đoán và xử lý rối loạn kinh nguyệt ở tuyến
chuyên khoa
- Về chẩn đoán bao giờ cũng phải phát hiện những nguyên nhân thực thể như:

106
ung thư lao, viêm, sẩy thai, chửa ngoài tử cung, u xơ tử cung.Trong những nguyên
nhân về nội tiết cần phát hiện những nguyên nhân tử buồng trứng rồi lên tuyến yên,
sau đó mới đến các nguyên nhân thần kinh trung ương. Cần chú ý những bệnh toàn
thân, thiếu dinh dưỡng, bệnh máu, những sang chấn về tinh thần...
Điều trị thử cũng là một cách tìm nguyên nhân của rối loạn kinh nguyệt nhất là
điều trị bằng nội tiết.
- Trong điều tử trước mắt cần phải giải quyết những nguyên nhân thực thể nếu
có. Điều trị bằng nội tiết nên dè dặt, cân nhắc cẩn thận về tiêu dùng cho tuỳ tửng
trường hợp.




107
ĐẠI CƯƠNG VÔ SINH.
1. mở đầu
1.1. Định nghĩa
Vô sinh là tình trạng không có thai sau thời gian một năm chung sống vợ chồng,
không dùng biện pháp tránh thai nào và mong muốn có con.
Tuy nhiên với những trường hợp có nguyên nhân đã tương đối rõ ràng, như vô
kinh ở người phụ nữ và liệt dương ở người nam giới, thi phải coi là vô sinh và cần phải
khám và điều tri càng sớm càng tốt.
1.2. Tỷ lệ vô sinh
Tỷ lệ vô sinh thay đổi tùy theo xã hội, thường vào khoảng 15% các cặp vợ chồng
trong tuổi sinh đẻ.Ở Việt nam, tỷ lệ vô sinh khoảng 7 - 10% (theo điều dân sồ Quốc
gia 1980). Tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10% (Viện BVBMTSS 1997). Cùng với sự phát triển của xã hội,
sự nhìn nhận về vô sinh cũng có nhiều thay đổi, đồng thời với tiến bộ của khoa học,
cách điều trị về vô sinh cũng cơ bàn thay đổi, trong đó nuôi cấy chuyển phôi có nhiều
triền vọng (IVF ET).
1. 3. Phân loại vô sinh
- Vô sinh nguyên phát (VS I): là cặp vợ chồng chưa có thai lần nào
+ Với nữ gặp nhiều ở nguyên nhân rối loạn phóng noãn, di dạng sinh dục.
+ Với nam thường do nguyên nhân chất lượng tinh trùng, không có tinh trùng.
- Vô sinh thứ phát (VS II): là đã tửng có thai nghén hoặc đẻ sau đó vô sinh
+ Với nữ gặp do viêm dính, tắc vòi tử cung.
+ Với nam thường cũng chỉ chất lượng tinh trừng, nhưng có thể do viêm tắc ống
dẫn tinh.
2. Hỏi bệnh và khám xét ban đầu
2.1. Hỏi người vợ
- Tình hình phụ khoa: tuổi bắt đầu có kinh, vòng kinh, số ngày hành kinh, lượng
kinh, màu sắc máu kinh.
Nếu kinh không đều, cần biết cụ thể vòng kinh dài nhất, vòng kinh ngắn nhất bao
nhiêu ngày. Loại vòng kinh dài hay loại ngắn chiếm ưu thế.
Những dấu hiệu trước khi có kinh như căng vú, tức bụng, đau bụng trước và
trong khi có kinh...
Ra khí hư: mầu sắc, số lượng, mùi, liên quan đến thời điểm của vòng kinh, các
dấu hiệu kèm theo (đau, ngứa....)
108
Tình hình sử dụng các biện pháp lánh thai: bao cao su, dụng cụ tử cung, thuốc
tránh thai...
Tần suất giao hợp giữa hai vợ chồng
Các bệnh phụ khoa như: viêm nhiệm đường sinh dục, u nang, u xơ tử cung...
bệnh khác đã mắc và phẫu thuật nếu có (như viêm ruột thừa, dính ruột...)
- Tình hình sản khoa: số lần cỗ thai, nạo phá, sẩy thai và đặc điểm những lần có
thai Môi trường sống và làm việc, nghề nghiệp và thời gian liên quan tới các yếu tố
độc hại....
2.2. Hỏi người chồng:
- Sức khoẻ chung, các bệnh mắc phải như: Quai bị, sốt rét, phẫu luật vùng tiểu
khung, viêm nhiễm; chấn thương niệu dục.
Nhịp độ, thời gian, nhu cầu và đáp ứng trong quan hệ tình dục.
Môi trường sống, nghề nghiệp và thời gian liên quan độc hại như sóng cao tần,
phóng xạ, bức xạ, nhiệt độ cao, nghiện rượu, thuốc lá.
Nhiễm độc hoá chất như thuốc trừ sâu, chì, benzen, arsenic...
Sử dụng liều cao, kéo dài một số thuốc điều trị về ưng thư, hạ áp, lợi tiểu, thì
kinh, nội tiết, sốt rét, amip...
- Cả hỏi vợ chồng cần hỏi khái quát thêm về tình hình sinh đẻ của các thành viên
trong gia đình của hai bên.
2.3. Khám xét ban đầu
Khám người vợ: khám phụ khoa nhằm đánh giá chung về giải phẫu đại thể, tình
trạng viêm nhiễm và những bất thường ở bộ phận sinh dục ngoài...
Khám người chồng: xét nghiện cần làm đầu tiên là tinh dịch đồ.
3. Nguyên nhân vô sinh nam
3.1. Nguyên phát (VS I)
Bệnh bẩm sinh: Không có tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, tinh hoàn teo...
3.2. Thứ phát (VS II)
Bệnh mắc phải: quai bị, viêm nhiễm đường sinh dục.
Bệnh toàn thân nặng, tâm thần kinh, suy nhược cơ thể.
Không có tinh trùng.
Tinh trùng ít, yếu, tinh trùng chết nhiều, không hoạt động, dị dạng….
Tinh trùng miễn dịch với môi trường âm đạo của người vợ
Không có khả năng hoạt động tình dục.
109
Điều trị: dùng các thuốc tăng cường sức khỏe, tăng cương khả năng sinh tinh,
kích thích sinh tinh: andrion, vitamine nhóm B, C và E, hướng dẫn ăn uống đủ chất, sử
dụng các thuốc đông y nguồn gốc động vật như cá ngựa, bìm bịp, tắc kè, bỏ các thói
quen bất lợi như nghiện rượu, thuốc lá.
3.3. Nguyên nhân cụ thể
3. 3.1. Bất thường về xuất tinh
Xuất tinh ngược về bàng quang
Chẩn đoán bằng cách: ly tâm nước tiểu tìm tinh trùng, nên làm ngay sau giao
hợp, khi bệnh nhân chưa đi tiểu.
Thường gặp do tổn thương, phẫu thuật bàng quang và cổ bàng quang, phẫu thuật
tiền liệt tuyến, đái tháo đường, di chứng tuỷ sống.
- Không xuất tinh, do tâm thần kinh, tổn thương tuỷ sống.
Điều trị: các thuốc an thần, tăng cường kiện cơ và các thuốc đông y.
3.3.2. Không tinh trùng do tắc đường dẫn tinh (10%)
Tinh hoàn không dị dạng, tế bào Sertoli và Leydig bình thường.
Nguyên nhân: tổn thương, viêm nhiễm, dính tắc mào tinh, ống dẫn tinh...
Chẩn đoán: chọc sinh thiết tinh hoàn, chụp đường dẫn tinh...
Điều trị nội khoa khó khăn, hướng làm IVF: sinh thiết tinh hoàn lấy tế bào mầm
tinh trùng, làm thụ tinh ống nghiệm và chuyển phôi.
3.3.3. Không tinh trùng do chế tiết
Nguyên nhân tại tinh hoàn: suy hoặc không có tế bào Sertoli và tế bào mầm.
Nguyên nhân tuyến yên: rối loạn chế tiết FSH.
Chẩn đoán: chọc sinh thiết tinh hoàn, định lượng FSH.
Điều trị: khó khăn chuyển tuyến có kỹ thuật cao.
3.3.4. Miễn dịch
Tự miễn hay miễn dịch với dịch âm đạo hay không rõ nguyên nhân cho cả vợ lẫn
chồng.
4. Nguyên nhân vô sinh nữ
4.1. Viêm sinh dục dưới
Viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung do tạp khuẩn hoặc các tác nhân đặc hiệu. Cần
tìm nguyên nhân và điều trị viêm nhiễm.
Viêm sinh dục dưới thường gặp nhiều, có thể thăm khám và xử trí tại tuyến cộng
đồng, bằng đặt thuốc tại chỗ, hướng dẫn vệ sinh
110
4.2. Do tử cung buồng trứng
4.2.1. Vô sinh vì không có tử cung
- Triệu chứng:
+ Dị dạng sinh dục, âm đạo ngắn hẹp.
+ Buồng trứng và sinh dục phụ phát triển bình thường hoặc kém.
+ Vô kinh.
Chẩn đoán:
+ Khám: không có tử cung.
+ Siêu âm, nội soi: không có tử cung.
4.2.2. Không có tử cung buồng trứng
- Không hành kinh, sinh dục phụ không phát triển.
- Thăm khám không có tử cung, buồng trứng.
4.2.3. Tử cung kém phát triển, tử cung đôi
Bộ phận sinh dục ngoài bình thường hoặc kém phát triển, buồng trứng hoạt động
kém, suy tàn sớm.
- Không hành kinh, hoặc có nhiều thời gian mất kinh.
- Sinh dục phụ kém phát triển, tử cung nhỏ nhi tính, buồng trứng khó xác định.
- Chụp Xquang: kích thước tử cung nhỏ, tử cung đôi, niêm mạc mỏng.
- Điều trị: folicullin liều nhỏ, kích thích dần...
4.2.4. Tử cung viêm dính
- Nguyên nhân: viêm nhiễm, sau sẩy, nạo, lao tử cung...
Triệu chứng: kinh ít, mất kinh.
- Chẩn đoán bằng: đo buồng tử cung, nạo sinh thiết chụp tử cung.
- Điều trị: nong tử cung, nội tiết kích thích, đất dụng cụ tử cung kết quả rất hạn
chế.
4.3. Nguyên nhôn ở vòi ứ cung.
4.3.1. Dính tắc, chít hẹp vòi tử cung
- Nguyên nhân chủ yếu do viêm sinh dục, thường sau nạo phá thai.
Vị trí dính tắc, chít hẹp thường tương ứng với các đoạn và điểm hẹp của vòi tử
cung theo giải phẫu...
- Chẩn đoán dựa vào.

111
+ Bơm hơi thấy đau mỏi vai và soi Xquang có liềm hơi dưới cơ hoành.
+ Chụp tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang hai vòi tử cung không cho
thuốc đi qua, ổ bụng không có thuốc vào (Cotte âm tính).
- Điều trị: Tuỳ mức độ và điều kiện có thể bơm hơi, bơm thuốc, nổ gỡ dính.
Không kết quả có thể làm IVF..
4.3.2. Ứ nước, ứ mủ vòi tử cung
Nguyên nhân chủ yếu do viêm sinh dục, lậu và sau nạo phá thai. Vị trí ổn thương
thường ở đoạn bóng và đoạn loa vòi tử cung, có thể cả 2 bên..
- Triệu chứng: nếu viêm phần phụ mạn, khi khám có thể sờ nắn thấy.khối ứ nước
và đám dính. Siêu âm thấy rõ tình trạng ứ nước, ứ mủ.
Chẩn đoán: chụp Xquang có thuốc cản quang thấy thuốc đọng ở bóng loa vòi tử
cưng.
- Điều trị: phẫu thuật nội soi gỡ dính hoặc phẫu thuật mở thông vòi tử cung.
4.4. Nguyên nhân buồng trứng nội tiết
4.4.1. Buồng trứng hoạt động kém (suy tàn sớm, viêm, nuôi dưỡng kém)
Lâm sàng: nội tiết estrogen thiểu năng dẫn tới vô kinh, kinh không đều, kinh ít,
kinh thưa. Sinh dục phụ vẫn bình thường, khám không phát hiện gì đặc biệt.
- Xét nghiệm: định lượng estradiol, andriol, FSH, HPL...
- Tế bào âm đạo nội tiết, sinh thiết niêm mạc tử cung.
- Điều trị: kích thích bằng estrogen tửng đợt, Humẹgon...
4.4.2. Buồng trứng đa nang
- Lâm sàng: hội chứng vô kinh, nam hoá (Stein Leventhan).
- Siêu âm: có nhiều nang trứng kích thước bằng nhau ở cả hai buồng trứng.
Điều trị: clomiphen, đốt điểm buồng trứng, cắt góc buồng trứng.
4.4.3. Suy tuyến yên, u tuyến yên và dưới đồ
Hội chứng Shechan, Cushing...chẩn đoán vả điều tri khó khăn.
5. Một số thăm dò xét nghiệm trong vô sinh
5.1. Theo dõi chất nhầy và độ mở của cổ tử cung
Độ pH: trung bình là 7,5 đến 8, nếu ngoài phạm vi trên là bất thường.
- Chỉ số cổ tử cung (cervical index: CI) bằng cách nhấn xét, đánh giá chất nhầy
cổ tử cung: độ trong, độ dai, dính, khả năng kẻo sợi, kết tinh dương xỉ và độ mở cổ tử
cưng. Điểm tối đa là 12 cho 6 chi tiêu. Tử 8 đến 12 điểm là tốt, nếu như vào giữa vòng

112
kinh (với những người có vòng kinh 28-30 ngày). Đây là cách có thể làm tại cộng
đồng.
5. 2. Tế bào âm đạo
Đếm tế bào ái toan (index acidose: IA) và tế bào nhân đông (index pycnotic: IP).
Khi tỷ lệ phần trăm của hai chỉ số này tử 40 đến 80% là tình trạng bình thường của
estrogen.
5.3. Lấy nhiệt độ cơ thể
Theo dõi nhiệt độ cơ thể liên tục, cùng thời gian trong ngày và láp biểu đồ. Cách
này có thể hướng dẫn quy cách cho bệnh nhân làm tại nhà. Biểu đồ thân nhiệt 2 pha là
có phóng noãn
5.4. Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung
5.5. Bơm hơi tử cung và tử cung:
Hiện nay phương pháp này ít áp dụng
- Chỉ định: kiểm tra đánh giá độ thông của vòi tử cung.
- Kỹ thuật: dừng không khí tự nhiên hay CO2 bơm qua hệ thống bơm, gồm xi
lanh và cần bơm, áp lực bơm tử 35 -170 mmHg.
Dấu hiệu vòi tử cung thông: mỏi vai, có liềm hơi dưới cơ hoành.
5.6. Chụp tử cung vòi tử cung (HSG)
- Chỉ định: chẩn đoán vô sinh do dính tác và dị dạng đường sinh dục.
- Kỹ thuật: dụng cụ như cho bơm hơi, thuốc cản quang iode tan trong dầu hoặc
nước. Thuốc thường dùng là Lipiodol, Visotrast...
5.7. Nội soi ổ bụng, nội soi buồng tử cung
- Chỉ định: đành giá độ thông vòi tử cung, đồng thời đánh giá tình trạng buồng
trứng và tiểu khung khi nội soi ổ bụng.
- Chẩn đoán vô sinh do tổn thương tại buồng tử cung (polyp, vách ngăn buồng tử
cung)
5.8. Xét nghiệm Huhner.
Độ xâm nhập của tinh trùng
6. Giới thiệu một số phương pháp hỗ trợ sinh sản kỹ thuật cao
- Lọc rửa và làm giàu tinh trùng (percoll swim up).
- Kích thích phóng noãn.
- Thụ tinh nhân tạo, bơm tinh trùng vào buồng tủ cung (IUI).
- Bơm tinh trùng vào ổ bụng.
113
- Thụ tinh trong ống nghiệm chuyền phôi (IVF ET).
- Chuyển giao tử vào vòi tử cung (GIFT).
- Chuyển hợp tử vào vòi tử cung (ZIFT).
- Chuyển hợp tử trvc tiếp (DOT)
- Bơm tinh trùng vào noãn tương hoặc noãn nhân.
- Chọc sinh thiết tế bào mầm tinh hoàn làm IVF.
- Giảm thai bằng chọc hút phôi và tiêu phôi.
- Lưu trữ đông lạnh tinh trùng, noãn và phôi.
7. Tuyến truyền phòng bệnh
- Tuyến truyền về bảo vệ sức khỏe sinh sản, đặc biệt chú ý tới viêm quai bị ở trẻ
em và các viêm sinh dục ở phụ nữ.
- Đi khám kịp thời khi có dấu hiệu bất thường về sinh dục và tình dục.
Tăng cường giám sát công tác vô khoăn trong thủ thuật sản phụ khoa ở các tuyến
Y tế đặc biệt các cơ sở cộng đồng.




114
TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Mãn kinh (menopause) là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ
phát do suy giảm tự nhiên hoạt động của buồng trứng và không hồi phục.
Tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nám là 48,7.
Tuổi mãn kinh ở loài người là một hiện tượng không thể tránh khỏi. Tuy nhiên
khi bước vào lứa tuổi này người phụ nữ thường có những biến động về tâm lý tình cảm
và trí tuệ. Tất cả những biến động nảy thường được người phụ nữ chấp nhận và chịu
đựng. Hiện nay ngành y tế đã có những thành tựu nhất định trong việc thăm dò chẩn
đoán bệnh ở giai đoạn tiền bệnh lý. Các chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã cải
thiện đáng kể sức khoẻ người phụ nữ tử tuổi vi thành niên đến thời kỳ hoạt động sinh
dục. Ở lứa tuổi mãn kinh có thể đo lý do xã hội hay bản thân người phụ nữ mà các
bệnh lý hay gặp Ở thời kỳ mãn kinh ít được quan tâm, thường người thầy thuốc chỉ
chấp nhận điều trị như một quá trình bệnh lý bình thường mà không cho rằng quá trình
bệnh lý này có thế là hậu quả của suy giảm nội tiết sinh dục kéo dài ở tuổi mãn kinh
gây nên. Chính vì vậy việc khắc phục những biến động sinh lý trong thời kỳ mãn kinh
không những đề phòng được các bệnh lý hay gặp mà còn góp phần nâng cao chất
lượng cuộc sống cho phụ nữ ở lứa tuổi này.
1.2. Các giai đoạn của mãn kinh
Mãn kinh không xảy ra một cách đột ngột mà nó thường trải qua một quá trình,
khi gần đến giai đoạn mãn kinh buồng trứng bắt đầu suy yếu dần và các hormon sinh
sục nữ: Estrogen, progesteron cũng giảm dần. Những thay đổi trên gây nên các dấu
hiệu: cơn bốc hoả, thay đổi cảm xúc, loạn cảm đầu chi.... Người ta gọi đây là thời kỳ
tiền chuyển tiếp hay thời kỳ tiền mãn kinh (pre memopause). Sau giai đoạn tiền mãn
kinh buồng trứng ngừng sản sinh hormon sinh dục nữ, người phụ nữ bước vào tuổi
mãn kinh thực sự. Ở giai đoạn này có sự suy giảm đáng kể nồng độ các nội tiết sinh
dục nữ đặc biệt là estrogen, cơ thể người phụ nữ cũng có những cơ chế tự điều chỉnh
những biến động này. Tuy nhiên sự suy giảm nội tiết sinh dục kéo dài và không hồi
phục sẽ gây một loạt những biến động về sinh hoá, miễn dịch, huyết học. Đây là tiền
đề cho một số bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mãn kinh như: loãng xương, xơ vữa động
mạch, suy giảm tình dục, ung thư vú, ung thư nội mạc tử cung.
1.3. Cơ chế của mãn kinh
Trong suốt thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ, các nang noãn buồng
trứng lần lượt trưởng thành để buồng trứng thực hiện chức năng nội tiết và ngoại tiết
làm cho người phụ nữ có kinh nguyệt đều đặn và có khả năng sinh sản. Số lượng nang
noãn mất đi có liên quan đến tuổi nhưng không liên quan dấn sồ lần thai nghén hay ức

115
chế phóng noãn. Đến khi người phụ nữ bước vào tuổi 45 - 50, số lượng nang noãn ở
buồng trứng giảm một cách đáng kể, buồng trứng suy tàn và giâm nhạy cảm trước sự
kích thích của các hormon hướng sinh dục của vùng dưới đồi (GnRF) và tuyến yến
(FSH, LH). Đồng thời với hiện tượng trên, các hormon sinh dục của buồng trứng
(estrogen và progesteron) cũng giảm dần, không đủ làm thay đổi niêm mạc tử cung.
Chính vì thế ở giai đoạn mãn kinh người phụ nữ không còn kinh nguyệt và không còn
khả năng sinh sản nữa.
2. Những biểu hiện của thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh
2.1. Lâm sàng
Khám lâm sàng một phụ nữ ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh đòi hỏi phải
thăm khám đầy đủ và tỷ mỉ. Khám tại cơ quan sinh dục và cả ờ ngoài cơ quan sinh
dục. Không được quên phát hiện các dấu hiệu của ung thư, vì lứa tuổi >50 cũng là lứa
tuổi hay gặp của các bệnh ung thư.
2.1.1. Biểu hiện của tiền mãn kinh.
+ Tại cơ quan sinh dục:
Người phụ nữ đi khám bệnh vì các biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt như:
- Độ dài của vòng kinh thất thường.
- Kinh ít hay rong kinh.
- Xuất hiện rong huyết trước kinh.
- Kinh nguyệt nhiều do quá sản niêm mạc tử cung thứ phát sau cường estrogen
+ Ngoài cơ quan sinh dục: thường có các biểu hiện
- Hay hồi hộp đánh trống ngực.
- Tăng cân.
- Tê buồn đầu chi.
- Nhức đầu.
2.1.2. Biểu hiện của mãn kinh:
Mất kinh vĩnh viễn là dấu hiệu lâm sàng chính.
Sự mãn kinh có thể xảy ra một cách êm đềm hoặc đầy những rối loạn tuỳ thuộc
vào nhiều yếu tố như: giáo dục, trình độ văn hoá xã hội hoặc tuỳ thuộc vào khả năng
tự điều chỉnh của cơ thể.
Những rối loạn trong thời kỳ mãn kinh bao gồm: chóng mặt, nhức đầu, rối loạn
tâm lý, mệt mỏi, tê các đầu chi, tăng cân...
Hậu quả của sự thiếu hụt estrogen trong thời kỳ mãn kinh đều không thể tránh
khỏi ở tất cả các phụ nữ.
116
+ Hậu quả về hình thái:
- Vóc người nhỏ dần, lưng còng, ứ đọng mở ờ bụng.
- Thay đổi hệ thống lông, da mặt nhăn và mất tính đàn hồi.
- Vú nhỏ lại cơ quan sinh dục teo khô khiến giao hợp đau.
- Tổn thương loạn dưỡng ở âm hộ, âm đạo khiến dễ chảy máu.
- Độ acid âm đạo giảm do mất trực khuẩn Doderlin.
- Tử cung, buồng trứng cũng teo nhỏ dần.
- Rối loạn hệ tiết niệu vài dạng viêm bàng quang không do nhiễm trùng gây triệu
chứng đái rắt, đái són.
+ Hậu quả lên chuyển hoá: cholesteron và triglycerid tăng làm tăng nguy cơ tai
biến mạch máu vay có khuynh hướng bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và béo phì.
+ Hậu quả trên hệ tim mạch: bình thường estrogen có tác dụng bảo vệ người phụ
nữ với bệnh mạch vành, mạch não. Vi vậy ở tuổi mãn kinh sự giảm estrogen làm cho
người phụ nữ tăng nguy cơ bệnh mạch vành, mạch não.
+ Hậu quả yếu tổ đông máu: ở phụ nữ mãn kinh nguy cơ thể mạch tăng nhất là
khi kèm theo các yếu tố nguy cơ khác: nghiện thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp.
+ Hậu quả trên xương: do estrogen có tác dựng làm chậm tiêu xương và tăng tiết
calcitonin nên người phụ nữ mãn kinh dễ bị gãy xương tự nhiên do tình tràng loãng
xương. Theo một thăm dò của tổ chức sức khoẻ Thế giới trên 2000 phụ nữ về các dấu
hiệu gây khó chịu trong thời mãn kinh, người ta thấy:
60% phụ nữ cỏ tăng cân.
55% phụ nữ có cơn bốc hoả
43% phụ nữ có mệt mỏi
30% phụ nữ có dấu hiệu trầm cảm.
32% phụ nữ có dấu hiệu mất ngủ.
Chỉ có 14% số phụ nữ được hỏi trà lời không có dấu hiệu bất thường.
2.2. Cận lâm sàng
+ Giai đoạn tiền mãn kinh.
- Đường cong thân nhiệt thay đổi: giai đoạn nhiệt độ tăng cao không có hay
ngắn.
- FSH tăng cao, LH bình thường.
- Ostradiol bình thường hoặc hơi tăng: 80 - 5011g/24h.
- Progesteron 153 UI/1ít); LH tăng gấp 3 lần (16 -> 64 UI/1ít)
- Ostradiol F2 rất thấp 6µg/24h
- Ostrol tăng >45pg/ml (nguồn gốc tù mô mỡ và truyền thượng thận
3. Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình mãn kinh
Dinh dưỡng: dinh dưỡng đóng vai trò lớn trong việc xác định lứa tuổi mãn kinh.
Phụ nữ dinh dưỡng kém, mãn kinh sớm hơn người giàu chất dinh dưỡng. Phụ nữ
Châu âu tuổi mãn kinh muộn hơn vì có thói quen ăn uống tốt.
Hút thuốc: người hút thuốc lá mãn kinh sớm hơn người không hút thuốc, nguyên
nhân có thể do ở những phụ nữ hút thuốc lá có lượng estrogen trong năm thấp hơn vì
nicotin tác động vào trung khu thần kinh làm chậm sản sinh hormon tù buồng trứng.
Ngoài ra nicotin kích hoạt enzym trong gan hấp thụ hon non sinh dục làm tăng tỷ lệ
mất hormon trong máu.
- Béo phì: người phụ nữ béo tăng cân nhiều có xu hướng mãn kinh muộn hơn
phụ nữ ít tăng cân do estrogen ngoài nguồn gốc từ buồng trứng còn được sinh ra tử mô
mỡ. Vì vậy người phụ nữ béo lượng estrogen cũng được sản sinh nhiều hơn làm cho
kinh nguyệt họ kéo dài hơn.
Mãn kinh sớm: có khoảng 1% phụ nữ ựi mãn kinh trước ruồi 35, những trường
hợp này cần phải điều trị bằng hormon liệu pháp để duy trì kinh nguyệt và khả năng
sinh sản của người phụ nữ
Phẫu thuật cắt buồng trứng: những phụ nữ phải cắt bỏ cả hai buồng trứng thường
bị mãn kinh sớm.
Do tác động của tia xạ: nếu buồng trứng phải hứng một liều chất phóng xạ đáng
kề trong điều trị ung thư cơ quan trong ổ bụng hoặc tiểu khung sẽ gây thoái hoá sớm
buồng trứng làm cho người phụ nữ mãn kinh sớm.
Cắt bỏ tử cung và ống dẫn ứng: sau khi cắt tử cung để lại buồng trắng thì người
phụ nữ thường phải chịu tình trạng mất chức năng buồng trứng sớm hơn khoảng 5 năm
so với người bình thường.
Quai bị: buồng trứng ít bị tác động của virut quai bị nhưng nếu bị tác động thì
hậu quả cửa nó rất nghiêm trọng. Buồng trứng sẽ mất chức năng và không thể phục
hồi, đó chính là nguyên nhân gây mãn kinh sớm.
Phản ứng miễn dịch: bệnh tự miễn dịch như ban đỏ toàn thân, thấp khớp làm cho
cơ thể phụ nữ sinh kháng thể chống lại buồng trứng vì vậy buồng trứng sẽ bị thoái hoá
sớm, giảm sản sinh nội tiết và gây mãn kinh sớm.

118
Mãn kinh muộn: nếu người phụ nữ sau 55 tuổi vẫn còn kinh nguyệt gọi là mãn
kinh muộn. Tử cung có u xơ cũng là nguyên nhân gây mãn kinh muộn. Mãn kinh
muộn có thề gây tác hại cho sức khoẻ vì lượng estrogen giảm chậm hơn bình thường
làm tăng nguy cơ ung thư tử cung và ung thư vú.
4. Xử trí
4.1 Tại cộng đồng
Cần tổ chức giáo dục sức khoẻ cho người phụ nữ biết cách chăm sóc sức khoé ở
lứa tuổi này, phát hiện sớm những rối loạn trong thời tiền mãn kinh và mãn kinh để
đến tuyến chuyên khoa điều trị.
4.2. Tại tuyến chuyên khoa
4.2.1. Thái độ xứ trí đổi với tiền mãn kinh và mãn kinh
Vì mãn kinh là một quy luật tất yếu của quá trình sinh lý của cơ thề, vì vậy có hai
thái độ xử trí:
Coi mãn kinh như là một giai đoạn bình thường của cuộc đời không cần điều trị
nếu không có rối loạn
Điều trị hormon thay thế bằng Ostro - Progestatif với mục đích tránh các biến
chứng do thiếu estrogen như loãng xương, rối loạn tim mạch, teo âm hộ, âm đạo.
Cho đến nay người ta đồng ý không áp dụng điều trị cho toàn bộ phụ nữ mãn
kinh mà chỉ điều trị khi có các rối loạn lâm sàng (cơn bốc hoả khô âm đạo) hay theo
yêu cầu của người phụ nữ.
4.2.2. Nguyên tắc điều trị:
- Bắt đầu điều trị trong 3 năm đầu sau khi mãn kinh.
- Điều trị trong thời gian ít nhất là 10 năm.
- Sử dụng thuốc có nguồn gốc tự nhiên để tránh tác dụng phụ.
- Phải điều chỉnh liều lượng thuốc theo sự thích ứng của người bệnh.
4.2.3. Chống chỉ định điều trị hormon liệu pháp thay thế.
- Các ung thư sinh dục phụ thuộc tuyến nội tiết: ung thư niêm mạc tử cung, ung
thư vú...
- Các bệnh nặng lên khi dừng estrogen: Lupus, bệnh xốp xơ màng tai.
- Có u tuyến yên.
- Viêm gan mạn tính, suy tế bào gan, bệnh tim mạch.
- Tiền sử vàng da ứ mật khi có thai.
4.2.4. Một số phác đồ điều trị hormon liệu pháp thay thế.

119
+ Giai đoạn tiền mãn kinh:
- Trường hợp có bệnh lý (quá sản niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, bệnh vú lành
tính) dùng Progestatif mạnh như. orgametrin, Lutametrodiol hay Surgestone từ ngày
thứ 5 - 25 của vòng kinh với liều 1 viên/ngày hoặc từ ngày 10 - 25 của vòng kinh với
liều 2 viên/ngày.
Trường hợp không có bệnh lý dùng progestatif liều thấp như exluton, microval,
Milligynon liều 1 viên/ngày, dùng liên tục vào một giờ nhất định điều trị kéo dài đến
khi mãn kinh.
+ Giai đoạn mãn kinh:
Estrogen có thể sử dụng 3 loại thuốc:
- Estron và ostriol có tác dụng hướng âm đạo giúp cho dinh dưỡng âm đạo tốt
hơn mà không gây các rối loạn toàn thân.
- Estrogen tổng hợp có nhiều tác dụng phụ, cần thận trong khi sử dụng thuốc này.
Estrogen tự nhiên (17 beta estradiol) không gây rối loạn chuyển hoá tuy nhiên
nếu dùng đơn thuần có thể nguy hiểm do đặc tính gây phân bào.
Progestatif: làm giảm nguy cơ mắc ung thư niêm mạc tử cung với điều kiện dùng
tối thiểu 10 ngày/tháng.
Phác đồ điều trị cụ thể:
- Rigevidon tuần uống 2 lần, mỗi lần 1 viên.
- Pausogest 2mg dùng lviên/ ngày.
- Tibolon (livial) 1 viên/ ngày.




120
CÁC BIỆN PHÁP KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH
1. Đại cương
Khái niệm :
Kế hoạch hoá gia đình là sự cố gắng có ý thức của các cặp vợ chồng nhằm điều
chỉnh số con và khoảng cách sinh con.
Kế hoạch hoá gia đình không chỉ bao hàm việc lựa chọn các biện pháp tránh thai
mà còn là những cố gắng của các cặp vợ chồng để có thai.
Chia kế hoạch hoá gia đình theo hai hướng:
Kế hoạch hoá gia đình dương tính: nhằm làm tăng phát triển dân số.
Kế hoạch hoá gia đình âm tính: nhằm làm giảm phát triển dân số.
- Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới (1997), mỗi năm có ít nhất 75 triệu
trường hợp có thai ngoài ý muốn mà kết quả là 45 triệu trường hợp nạo hút thai, trong
đó có tới 20 triệu trường hợp nạo hút thai không an toàn. Việt Nam là một trong những
nước có tỷ lệ nạo hút thai cao nhất thế giới:
Năm 1986: 800.000 trường hợp
Năm 1996: 1.400.000 trường hợp
Năm 1997: 1.200.000 trường hợp
Năm 1996: 1.000.000 trường hợp
Chưa kể đến khoảng 1/3 - 1/2 con số trên thực hiện nao hút thai tại các cơ sở tư
nhân không kiểm soát được. Cứ 5 ngày có một phụ nữ chết do nạo hút thai không an
toàn. Dân số Việt Nam tăng nhanh:
Đầu thập kỷ 40: 25 triệu người.
Theo điều tra dân số l/10/1979: 52,7 triệu người.
Theo điều tra dân số l/4/1989: 64,4 triệu người (tăng 11,7 triệu người).
Theo điều tra dân số l/411999: 76.324.753 người(tăng 12 triệu người).
Với tình hình phát triển dân số của nước ta tăng nhanh như trên buộc phải tiến
hành kế hoạch hoá gia đình âm tính tức là nhấn mạnh đến các biện pháp tránh thai.
Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập đề cập đến các biện pháp tránh thai.
- Các biện pháp tránh thai gồm hai loại: tránh thai tạm thời và tránh thai vĩnh
viễn.
* Tránh thai tạm thời:
- Cho nam giới:
+ Xuất tinh ngoài âm đạo.
121
+ Bao cao su.
- Cho nữ giới :
+ Màng ngăn âm đạo.
+ Vô kinh cho bú.
+ Thuốc nội tiết tránh thai.
+ Dụng cụ tử cung tránh thai.
- Cho cả nam và nữ:
+ Kiêng giao hợp định kỳ.
* tránh thai vĩnh viễn:
- Đình sản nam.
- Đình sản nữ.
1. Các biện pháp thai áp dụng cho nam giới
1.1. Xuất tinh ngoài âm đạo :(giao hợp ngắt quãng):
Phương pháp này đòi hỏi sự chủ động của nam giới trong lúc giao hợp, dương
vật được rút là nhanh chóng ra khỏi âm đạo trước lúc phóng tinh. Phương pháp này
được sử dụng rất ròng rãi ở một số nước phát triển và đang phát triển.
- Cơ chế tác dụng: không cho phép tinh trùng gặp được noãn, ngăn cản hiện
tượng thụ tinh.
- Tỷ lệ thất bại (chỉ số Pearl): 5- 25 thai nghén/100 người sử dụng trong một năm
đầu tiên.
- Lợi ích:
+ Không ảnh hưởng đến toàn thân.
+ Phương pháp này luôn luôn sẵn sàng, không cần chi phí, không đòi hỏi
phải huấn luyện.
- Bất lợi :
+ Tỷ lệ thất bại khá cao..
+ Đòi hỏi sự quyết tâm, dứt khoát của người nam giới, yếu tố tiên quyết
cho sự thành công của phương pháp.
+ Không phù hợp với những người bi xuất tinh sớm.
1.2. Bao cao su
Phương pháp này ngày càng được khuyến cáo sử dụng rãi nhằm mục đích tránh
thai và đề phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Bao cao su được sử dụng

122
rộng rãi các nước phát triển. Tác dụng tránh thai chỉ có mỗi khi sử dụng bao cao su.
Bao cao su là một phương pháp tránh thai có hiệu quả và động viên nam giới
tham gia vào việc tránh thai, chia sẻ trách nhiệm kế hoạch hoá gia đình.
- Cách sử dụng: Bao cao su được lắp vào dương vật khi đã căng cứng trước lúc
đưa vào âm đạo, động tác lắp nhẹ nhàng tránh rách bao cao su. Sau khi đã phóng tinh
phải rút dương vật và bao cao su ra ngay.
Cơ chế tác dụng: không cho tinh trùng gặp noãn.
- Tỷ lệ thất bại: 3 thai nghén/100 người sử dụng trong một năm. Tỷ lệ thất bại có
thể cao hơn trong năm đầu.
- Nguyên nhân thất bại.
+ Sử dụng không đều đặn, không đúng quy cách.
+ Bao cao su đã bị hư hỏng do điều kiện bảo quản kém.
- Lợi ích:
+ Không ảnh hưởng đến toàn thân.
+ Hiệu quả tránh thai cao khi sử dụng đúng cách.
+ Người sử dụng dễ dàng tiếp cận (bán rộng rãi trên thị trường), có thể kiểm
tra được chất lượng.
+ Là một phương pháp tốt phòng tránh các bệnh có thể lây truyền qua đường
tình dục (lậu, giang mai, trichomonas, chlamydia, HIV).
- Bất lợi:
+ Cần phải bảo quản đúng cách.
Thời gian bảo quản trên 3 năm, sẽ làm giảm chất lượng bao cao su, có nguy cơ bị
rách khi sử dụng.
+ Chỉ dùng được một lần, sau khi giao hợp cần tìm chỗ vứt bỏ.
+ Có thể ảnh hưởng đến khoái cảm trong lúc giao hợp.
+ Cần có nguồn cung cấp đều đặn.
+ Đôi khi có người bị dị ứng với latex.




123
2. Các biện pháp tránh thai áp dụng cho nữ giới
2.1. Màng ngăn âm đạo
Màng ngăn âm đạo được đặt ngay dưới cổ tử cung, được làm bằng latex, có
nhiều cỡ khác nhau, đường kính thay đổi tử 50 - 90 mm. Người phụ nữ phải đi khám
thầy thuốc để chọn cỡ phù hợp và được hướng dẫn cách đặt. Phương pháp này có tác
dụng tránh thai nhất thời, dễ dàng phục hồi sau khi ngừng sử dụng.
- Cơ chế tác dụng: có thoà màng ngăn cơ học, màng ngăn lý học nhưng bao giờ
cũng có kèm theo chất diệt tinh trùng được bổ sung vào ở hai mặt của màng ngăn.
- Cách sử dụng đặt màng ngăn âm đạo trước khi giao hợp khoảng 10 phút, đặt
sâu vào trong âm đạo, tiếp xúc với cổ tử cung. Bảo vệ tránh thai 10- 15 phút sau khi
đặt và thường có hiệu quả trong 1 giờ. Lấy màng ngăn ra khỏi âm đạo 6 - 10 giờ giao
hợp mới đảm bảo được tránh thai




124
- Tỷ lệ thất bại : 4- 10 trường hợp/ 100 trường hợp áp dụng trong một năm.
- Lợi ích:
+ Không có ảnh hưởng toàn thân.
+ Thích hợp cho những cặp vợ chồng không thường xuyên giao hợp, sống xa
nhau.
+ Có thể hạn chế một số bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Bất lợi:
+Cần có nguồn cung cấp đáng tin cậy.
+ Giá thành tương đối đắt
+ Tỷ lệ thất bại còn khá cao.
Có thể gây một số phản ứng phụ tại chỗ (ngứa, bỏng rát...) ngoại lệ có thể gặp
hội chứng choáng nhiễm độc nếu để lâu trong âm đạo.
2.2. Vô kinh cho bú
Cho con bú sữa mẹ là cách dinh dưỡng lý tưởng nhất cho con, đồng thời cũng
giúp cho người phụ nữ đẻ thưa ra. Phương pháp vô kinh cho bú chi có hiệu quả khi có
đủ các điều kiện sau:
- Chưa có kinh nguyệt trở lại.
- Người phụ nữ phải nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn.
- Đứa trẻ dưới 6 tháng tuổi.
Nếu một trong ba điều kiện trên không đảm bảo thì phải áp dụng ngay một
phương pháp tránh thai bổ trợ khác.
Khi tuân thủ đầy đủ các yêu cầu trên, phương pháp tránh thai này đạt hiệu quả tới
98%.
- Cách thực hiện:
+ Cho bú 8 - 10 lần/ ngày và ít nhất 1 lần về ban đêm. Ban ngày không được
cách quá 4 giờ và ban đêm không cách quá 6 giờ giữa 2 lần bú.
+ Hướng dẫn kỹ thuật cho bú đúng cách.
+ Ngoài việc bú sữa mẹ, trẻ không ăn uống thêm một thứ gì khác.
- Lợi ích:
+ Bắt đầu áp dụng ngay sau đẻ.
+ Dễ thực hiện, phù hợp với mọi tôn giáo và văn hoá.
+ Sữa mẹ có vai trò dinh dưỡng tốt nhất cho con:

125
+ Là một phương pháp tránh thai quan trọng trong 6 tháng đầu, với hiệu quả
cao.
- Bất lợi:
Dễ bị thất bại khi không có đủ các điều kiện để áp dụng biện pháp này.
2.3. Thuốc viên tranh thai
Tuỳ thành phần của viên thuốc người ta có thể chia ra các loại sau:
Viên thuốc tránh thai phối hợp: trong thành phần có estrogen và progestin.
- Viên thuốc tránh thai đơn thuần: trong thành phần chỉ có progestin.
2.3.1. Viên thuốc tránh thai phối hợp
Các dạng thuốc :
- Nếu dựa vào hàm lượng estrogen chứa trong viên thuốc người ta có thể chia các
loại sau:
+ Viên tránh thai liều lớn: hàm lượng ethinyl- estradiol có trong mỗi viên
thuốc là 50µg.
+ Viên tránh thai liều nhỏ: hàm lượng ethinyl- estrađiol có trong mỗi viên
thuốc là từ 20- 40µg.
- Nếu dựa vào cách phối hợp giữa hai loại nội tiết estrogen và progestin, người ta
có thể chia ra các loại sau:
+ Viên tránh thai phối hợp: hàm lượng ethinyl- estradiol và progestatif giống
nhau trong mọi viên của vỉ thuốc (Ovidon, Rigevidon, Marvelon...)
+ Viên tránh thai dạng kế tiếp: phần đầu của vi thuốc là các viên chỉ chứa
estrogen, phần sau của vỉ thuốc là các viên chứa cả estrogen và progestatif
- Cơ chế tác dụng:
Tác dụng tránh thai là do nhiều cơ chế phối hợp bố sung lẫn nhau.
+ Tác dụng ức chế phóng noãn do ức chế cả trục vùng dưới đồi - tuyến yên -
buồng trứng.
+ Thay đổi cấu trúc của niêm mạc tử cung.
+ Làm chất nhầy cổ tử cung đặc quánh lại, ngăn căn tinh trừng xâm nhập vào
buồng tử cung.
- Hiệu quả tránh thai: nếu uống đều đặn, không quên thì tỷ lệ thất bại rất thấp,chỉ
số pearl
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản