intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

473
lượt xem
48
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Triệu chứng cơ năng Phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, phát hiện bệnh có thể do đo HA thường quy hoặc khi đã có biến chứng (TD = TBMMN). Triệu chứng của người bệnh khi có, có thể nằm 1 trong 3 nhóm : - Do HA cao - Do bệnh mạch máu của THA - Do bệnh căn gây ra THA (THA thứ phát) Các triệu chứng do chính mức HA cao có thể là : nhức đầu, xây xẩm,...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 2

  1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHẦN 2 1 LÂM SÀNG BỆNH THA 3.1 Triệu chứng cơ năng Phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, phát hiện bệnh có thể do đo HA thường quy hoặc khi đã có biến chứng (TD = TBMMN). Triệu chứng của người bệnh khi có, có thể nằm 1 trong 3 nhóm : - Do HA cao - Do bệnh mạch máu của THA - Do bệnh căn gây ra THA (THA thứ phát) Các triệu chứng do chính mức HA cao có thể là : nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực. Nhức đầu thường chỉ xảy ra khi có THA nặng. Thường nhức đầu ở vùng chẩm, sau gáy và thường vào buổi sáng. Các triệu chứng do bệnh mạch máu của THA là : chảy máu mũi, tiểu ra máu, mờ mắt, cơn yếu hay chóng mặt do thiếu máu n ão thoáng qua, cơn đau thắt ngực, khó
  2. thở do suy tim. Đôi khi có đau do bóc tách ĐMC hoặc do túi phình ĐMC rỉ xuất huyết. Các triệu chứng do bệnh căn gây ra THA bao gồm : uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ do hạ kali máu ở bệnh nhân cường Aldostérone tiên phát hoặc tăng cân, dễ xúc động ở bệnh nhân bị hội chứng Cushing. Ở bệnh nhân bị u tủy thượng thận thường bị nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi, xây xẩm tư thế. 3.2 Bệnh sử Tiền sử gia đình bị THA kèm theo THA từng lúc trong thời gian trước giúp nghĩ đến bệnh THA tiên phát. THA thứ phát cần nghĩ đến ở người bệnh THA dưới 35 tuổi hoặc trên 55 tuổi mà THA nặng và nhanh. Tiền sử sử dụng kích thích tố thượng thận hoặc oestrogène Tiền sử nhiễm trùng tiểu nhiều lần giúp nghĩ đến viêm đài bể thận mãn. Tiền sử tiểu đêm và uống nhiều giúp nghĩ đến nguyên nhân ở thận hay nội tiết. Chấn thương vùng hông giúp nghĩ đến tổn thương thận. Tăng cân giúp nghĩ đến hội chứng Cushing, trong khi giảm cân giúp nghĩ đến u tủy thượng thận hay bệnh Basedow. Các yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch cần được xem xét : hút thuốclá, tiểu đường, rối loạn lipid máu. Ngoài ra cần hỏi về cách sống người bệnh, nghề nghiệp, cách ăn uống, hoạt động thể lực … 3.3 Khám thực thể
  3. Quan sát chung : mặt tròn kèm mập ở thân hơn là chi giúp nghĩ đến hội chứng Cushing. Phát hiện bắp thịt chi trên phát triển hơn chi dưới giúp nghĩ đến hẹp eo ĐMC. So sánh HA và mạch ở 2 chi trên và 2 chi dưới. Đo HA ở tư thế nằm và đứng (ít nhất 2 phút). HA tâm trương gia tăng khi đổi từ nằm ra đứng giúp nghĩ đến THA tiên phát, nếu giảm giúp nghĩ đến THA thứ phát (với điều kiện bệnh nhân ch ưa uống thuốc hạ áp). Soi đáy mắt giúp lượng giá thời gian THA và tiên lượng. Sờ và nghe động mạch cảnh xem có hẹp không. Đây có thể là biểu hiện của bệnh mạch máu do THA hoặc có tổn thương động mạch thận. Khám tim và phổi giúp phát hiện có tim lớn, có tiếng T3, T4 và có ran đáy phổi. Cần tìm tiếng thổi ngoài tim do tuần hoàn bàng hệ của hẹp eo ĐMC. Khám bụng bao gồm : - Nghe ở bụng, vùng trên rốn bên phải và trái đường giữa, vùng 2 bên hông giúp tìm âm thổi của hẹp ĐM thận. - Sờ bụng để tìm túi phình ĐMC bụng hoặc thận lớn do bệnh thận đa nang. Cần sờ mạch bẹn, nếu yếu và/hoặc chậm so với mạch cổ tay, cần đo HA hạ chi. Khám chi dưới xem có phù hoặc di chứng của TBMMN. 3.4 Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân THA : - Huyết đồ, dung tích hồng cầu - Urée máu, créatinine máu
  4. - Tổng phân tích nước tiểu (đường, đạm, hồng cầu, cặn lắng) - Đường máu, cholesterol máu, Triglyceride máu, HDL, LDL - Acid urique máu - Phim lồng ngực - Điện tâm đồ - Siêu âm tim Các xét nghiệm nhằm tìm nguyên nhân THA : - Bệnh mạch máu thận : siêu âm động mạch thận, chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ, chụp mạch thận - U tủy thượng thận : định lượng Catécholamine hoặc Metanephrine niệu trong 24 giờ - Hội chứng Cushing : trắc nghiệm ức chế dexamethasone hoặc định lượng Cortisol niệu trong 24 giờ Bảng 4 : Phân tích bệnh võng mạc do THA và xơ cứng động mạch THA Xơ cứng động mạch Tiểu động mạch Mức độ Hẹp chung Co thắt Xuất Xuất Phù Phản xạ ánh Khiếm khuyết Tỷ lệ khu trú huyết tiết sai ĐM - sáng ĐM TM bắt chéo ĐM/TM thị Bình thường Đường vành 0 3:4 1:1 0 0 0
  5. mảnh, cột máu đỏ Độ I Đường vành Ép nhẹ TM 1:2 1:1 0 0 0 rộng, cột máu đỏ Độ II Đường vành Ép sụp TM 1:3 2:3 0 0 0 rộng “ dây đồng cột máu không thấy Độ III Đường trắng Gập góc, thon 1:4 1:3 + + 0 rộng “dây bạc” dần và mất TM cột máu không dưới ĐM ; dãn TM thấy xa Độ IV mảnh mai, nghẽn ở Sợi gân, cột Giống độ III + + + sợi gân dòng xa máu không thấy 4. BIẾN CHỨNG TIM, THẬN VÀ NÃO CỦA BỆNH THA Ba biến chứng chính của bệnh THA là ở tim, thận và não. Nhiều bệnh nhân chỉ được phát hiện THA khi có biến chứng ở một trong các cơ quan này.
  6. 4.1 Biến chứng tim của THA Các biến chứng tim của THA bao gồm : phì đại thất trái kèm dãn hay không dãn buồng thất, suy tim, bệnh ĐMV, loạn nhịp và đột tử. Các yếu tố bệnh sinh làm tổn thương tim trong THA được tóm tắt trong bảng 5 (15). Bảng 5 : Các yếu tố bệnh sinh làm tổn thương tim trong THA Thần kinh hormone - Hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosterone - Tăng hoạt giao cảm - Tăng sản xuất hoặc giảm thoái hóa các phân tử sinh học (TD : angiotensin II, cytokins) Huyết động - Tăng sức cản mạch ngoại vi - Tăng sức căng thành tim - Giảm dự trữ vành Mạch máu - Rối loạn chức năng nội mạc - Tái cấu trúc mạch - Giảm độ giãn mạch - Phản ứng mạch quá mức - Xơ vữa động mạch vành và động mạch ngoại
  7. vi Cơ tim - Tái cấu trúc thất trái - Biểu hiện gene thai nhi (Fetal gene expression) - Phì đại tế bào cơ tim - Thay đổi chất nền ngoài tế bào (extracellular natrix) TL : Chim C. Lang, Gregory YH Lip. Compliance of Hypertension : the Heart. In Cardiology, ed by MH Crawford, JP Dimarco, WJ Paulus. Mosby 2004, p. 490 4.1.1 Phì đại thất trái do THA Trước kia, chẩn đoán phì đại thất trái (PĐTT) trong nghiên cứu dựa vào định lượng thất trái sau tử vong. Ngày nay, trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, phì đại thất trái có thể chẩn đoán bằng các tiêu chuẩn ECG, siêu âm tim 2D hoặc TM. Các phương tiện hiện đại, chính xác h ơn để chẩn đoán phì đại thất trái bao gồm : ảnh cộng hưởng từ, CT scan cực nhanh và siêu âm tim 3 chiều. Các phương tiện này chưa phổ biến trong thực hành lâm sàng. Bảng 6 nêu lên tiêu chuẩn siêu tâm TM chẩn đoán phì đại thất trái dựa theo nghiên cứu Framingham (16).
  8. Bảng 6 : Giới hạn trên của thất trái theo tiêu chuẩn siêu âm TL : Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy : the Framingham Study. Am J Cardiol 1987 ; 59 : 956 - 960 PĐTT bệnh lý thường không gây ra triệu chứng cơ năng trong nhiều năm, trước khi biểu hiện bằng triệu chứng suy tim hoặc đột tử. Độ nhậy cảm của ECG trong chẩn đoán PĐTT cao > 90%, tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ 20-40% ; ngược lại độ nhậy cảm của siêu âm trong PĐTT là > 80% và độ đặc hiệu > 80% (15). Siêu âm tim còn hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân khác ngoài THA của PĐTT (TD : bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại). Tất cả các thuốc điều trị THA, ngoại trừ minoxidil và hydralazine, đều có hiệu quả giảm phì đại thất trái. Tuy nhiên khả năng giảm PĐTT giữa các thuốc có thể khác nhau. Nghiên cứu LIVE (17) chứng minh khả năng giảm PĐTT của lợi tiểu có tính
  9. dãn mạch indapamide cao hơn enalapril trong điều trị THA. Nghiên cứu LIFE (18) chứng minh losartan có hiệu quả hơn atenolol. 4.1.2 Suy tim do THA THA đơn độc, không điều trị có thể dẫn đến suy tim. Tần suất suy tim do THA đứng hàng thứ 2 sau bệnh động mạch vành (ĐMV). THA cũng là yếu tố nguy cơ đưa đến bệnh ĐMV, loạn nhịp tim từ đó dẫn đến suy tim. THA dẫn đến rối loạn chức năng tim, sau đó suy tim có thể qua các giai đoạn sau : - Rối loạn chức năng tâm trương thất trái (TD : do phì đại thất) - Rối loạn chức năng tâm thu TT không triệu chứng cơ năng kèm PĐTT đồng tâm - Dãn TT không triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch tâm TT - Rối loạn chức năng tâm thu TT có triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch tâm TT và dãn lớn TT Tiến triển của hình dạng TT trong suy tim được biểu hiện trong hình 5. Hình 5 : Tiến triển hình dạng thất trái trong suy tim
  10. TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip. Complications of Hypertension : the Heart. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco , WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 490-500 Hình 6 : Đường cong biểu hiện áp lực - thể tích trong rối loạn chức năng tâm thu và rối loạn chức năng tâm trương thất trái
  11. TL : Chim C Lang, Gregory YH Lip. Complications of Hypertension : the Heart. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2 nd ed, pp. 490-500 Rối loạn chức năng tâm trương TT (RLCNTrTT) thường không có triệu chứng cơ năng. Tuy nhiên RLCNTTrTT có thể là nguyên nhân của 40% suy tim có triệu chứng cơ năng và thực thể. Tần suất chung của suy tim sung huyết kèm chức năng tâm thu TT bình thường là 11-83% ở bệnh nhân THA và 5-67% ở bệnh nhân bệnh ĐMV (15). Chẩn đoán suy tim do THA bao gồm : - Chẩn đoán xác định suy tim sung huyết dựa theo tiêu chuẩn Framingham hay tiêu chuẩn Châu Âu
  12. - Xác định có tiền sử THA hoặc đang bị THA. Cần chú ý là khi suy tim nặng, HA có thể không cao như khi chức năng tâm thu thất trái còn tốt. Soi đáy mắt rất hữu ích để chẩn đoán có THA và mức độ xơ cứng động mạch. - Loại trừ các nguyên nhân suy tim khác bằng triệu chứng lâm sàng và nhất là cận lâm sàng : bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh tim bẩm sinh và bệnh ĐMV. Siêu âm tim rất có giá trị trong phân biệt các nguyên nhân suy tim, ngoại trừ bệnh ĐMV. Chẩn đoán phân biệt suy tim do THA và suy tim do bệnh ĐMV cần siêu âm tim Dobutamine hoặc đôi khi cần chụp ĐMV. Điều trị suy tim do THA cũng theo các quy trình của điều trị suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. Cần đạt mục tiêu điều trị THA. Cần chú ý đến bệnh nội khoa khác kết hợp trong THA. UCMC, chẹn thụ thể AG II và lợi tiểu là các thuốc hàng đầu trong điều trị. Khi cần sử dụng ức chế calci, n ên sử dụng amlodipine. Có thể sử dụng chẹn bêta, vừa hạ huyết áp, vừa cải thiện chức năng tim. Chỉ n ên bắt đầu liều thấp và sử dụng 1 trong 3 thuốc chẹn b êta đã có nghiên cứu trong điều trị suy tim : bisoprolol, carvedilol và metoprolol. 4.1.3 Các biến chứng tim khác do THA THA là một trong các yếu tố nguy cơ chính của BĐMV. Chẩn đoán và điều trị BĐMV được đề cập đến trong các chương … Loạn nhịp tim do THA bao gồm loạn nhịp nhĩ và loạn nhịp thất. THA là một trong 4 nguyên nhân chính của rung nhĩ. Các loạn nhịp thất thường gặp bao gồm ngoại tâm thu thất và loạn nhịp nhanh thất. Nên sử dụng chẹn bêta điều trị THA trong trường hợp có kèm biến chứng loạn nhịp. Dầy thất trái do THA là một yếu tố nguy
  13. cơ độc lập của đột tử. Đột tử do THA phần lớn do loạn nhịp thất, cũng có thể do huyết khối trong ĐMV xảy ra do tình trạng tăng tạo huyết khối của THA (19). 4.2 Biến chứng thận của THA THA là một trong các nguyên nhân thường gặp của suy thận giai đoạn cuối (ESRD-end stage renal disease). Cần chú ý là THA có biến chứng thận, có thể có thêm biến chứng dầy thất trái và/hoặc bệnh ĐMV. Các động mạch nhỏ và động mạch vào vi cầu thận thường bị tổn thương do THA. Các thương tổn mô học bao gồm : xơ cứng động mạch hyaline hóa, tăng sinh và phì đại nội mạc và hoại tử dạng fibrin (hình 7). Do tổn thương đầu tiên của thận do THA xảy ra ở động mạch nhỏ trước vi cầu thận, các biến đổi ở vi cầu thận và cấu trúc sau vi cầu thận sẽ là các biến đổi thiếu máu cục bộ (hình 8). Hình 7 : Vi cầu thận trong xơ cứng động mạch thận do THA TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2 nd ed, pp. 501-510
  14. Hình 8 : Vi cầu thận thiếu máu cục bộ trong xơ cứng thận lành tính (benign nephroscleroses) TL : Sica DA. Complications of H ypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2 nd ed, pp. 501-510 Sinh lý bệnh của tổn thương thận do THA được tóm tắt trong hình 9. Cần chú ý là THA dẫn đến tổn thương thận, ngược lại bệnh lý thận cũng làm THA. Ở người THA dạng không trũng (giảm HA) về đ êm (non nocturnal dipper), sẽ có biến chứng dầy thất trái và biến chứng thận nhiều hơn bệnh nhân THA có trũng về đêm (nocturnal dipper). Hình 9 : Các cơ chế làm gia tăng bệnh thận tiên phát do THA (20) Bệnh thận tiên phát THA Xơ cứng Tăng áp lực tiểu động mạch thận vi cầu thận Xơ cứng vi cầu thận TMCB vi cầu thận khu trú
  15. TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawfor, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2 nd ed, pp. 501-510 Angiotensin II đóng vai trò chính trong suy thận do THA. Các tác dụng của AG II làm mất các nephron dẫn đến suy thận (hình 10).
  16. Hình 10 : Sự mất nephron do angiotensin II (20) Angiotensin II Hoạt hóa đại Tiểu protein  TGF- và ECM  PAI-I  Aldosterone thực bào Áp lực thủy tĩnh mao  sản xuất  thoái hóa ECM mạch vi cầu thận  Cytokine Tế bào nội mạc và gian bào chịu lực căng/stress Tổn thương trực tiếp tế Viêm Lắng đọng ECM bào vi cầu thận Sợi hóa vi cầu thận và kẽ ống thận - TGF- : transforming growth factor  (yếu tố tăng trưởng ) - ECM : extra cellular natrix (ch ất nền ngoài tế bào) - PAI-1 : plasminogen-activator inhibitor-1 (chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1) TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2 nd ed, pp. 501-510 Xơ hóa thận lành tính (hoặc bệnh thận do THA hoặc xơ hóa bệnh thận do THA) thường không có triệu chứng cơ năng. Bệnh thường bắt đầu từ tuổi > 50, thường ở bệnh nhân nam và người da đen. Ở giai đoạn đầu chức năng thận chưa giảm, cặn lắng thường bình thường, có thể có vi đạm niệu. Một khi có protein niệu cao (> 1g/24 giờ), cần nghĩ tới nguyên nhân
  17. bệnh thận khác với xơ hóa thận do THA. Creatinine máu thường không tăng cho tới khi độ lọc cầu thận xuống dưới 30%. Các yếu tố sau giúp chẩn đoán xơ hóa thận do THA : - Không có bệnh thận tiên phát - Tiền sử gia đình khởi phát THA từ tuổi 25-45 - Chủng tộc da đen ở Mỹ - THA độ 2-3 kéo dài - Không đáp ứng huyết động do thận khi ăn nhiều protein hoặc truyền acid amin - Tăng acid uric máu - Chứng cớ tổn thương võng mạc do THA - Có PĐTT - Khởi phát THA trước protein niệu - Sinh thiết thận : mức độ sợi hóa và thiếu máu vi cầu thận tương hợp với mức độ bệnh lý tiểu động mạch Thuốc hạ HA chính trong điều trị THA có biến chứng thận là UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Thường phải phối hợp > 2 thuốc hạ HA mới đạt mục tiêu HA. Mục tiêu HA ở đây là < 130/80 mmHg, cần sử dụng và phân phối thuốc sao cho có hiệu quả bảo vệ HA suốt 24 giờ. Sử dụng lợi tiểu phối hợp UCMC rất có hiệu quả. Khi độ thanh thải creatinine > 30 ml/phút, có thể dùng thiazide ; thấp hơn cần dùng furosemide. Có thể phối hợp với lợi tiểu giữ kali như amioride, triamterene
  18. và spironolactone. Không nên dùng ức chế calci đơn độc trong điều trị THA có biến chứng thận (21). 4.3 Biến chứng não của THA : đột quỵ Khoảng 80-85% đột quỵ là nhồi máu não, chỉ 10% là xuất huyết não, còn lại là xuất huyết dưới màng nhện. THA là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ. Các yếu tố nguy cơ khác là đái tháo đường, điều trị hormone thay thế, rung nhĩ, nghiện nặng thuốc lá, uống nhiều rượu. Chưa có chứng cớ rõ về liên quan giữa rối loạn lipid máu và đột quỵ. THA dẫn đến biến đổi hình dạng các mạch máu não và biến đổi huyết động tuần hoàn não. Các mạch máu lớn, các chỗ chia nhánh trở n ên phì đại, tái cấu trúc, do đó làm thay đổi tuần hoàn não. THA là yếu tố nguy cơ chính của XVĐM. XVĐM ở mạch máu não thường xảy ra ở gốc động mạch cảnh và động mạch cột sống, ở động mạch nền và lục giác Willis, ở cung ĐMC. THA cũng làm tăng tạo huyết khối (tình trạng tăng đông) do bất thường đông máu, tiểu cầu và rối loạn chức năng nội mạc. THA cũng hay phối hợp với nhồi máu n ão nhỏ dạng lỗ khuyết (lacunar infarcts), chẩn đoán xác định bằng ảnh cộng h ưởng từ. Nhồi máu não dạng lỗ khuyết chiếm đến 25% nhồi máu não. Có tương quan giữa HA và tần suất mới mắc đột quỵ. Nghiên cứu gộp Prospective Study Collaboration (22) d ựa trên 45 nghiên cứu, bao gồm 450.000 nam nữ, theo dõi trung bình 16 năm cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa mức độ HA tâm trương
  19. với đột quỵ (hình 11). Tương quan giữa HA với đột quỵ gấp 10 lần ở người trẻ < 45 tuổi ; tuy nhiên chỉ gấp 2 lần ở người > 65 tuổi (hình 12).
  20. Hình 11 : Nguy cơ tương đối đột quỵ dựa theo HA tâm trương : tăng 10mmHg HAttr, nguy cơ đột quỵ tăng gấp 1,84 lần TL : SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264 Hình 12 : Tương quan giữa đột quỵ và tuổi theo mức HA tâm trương : tương quan giữa HA tâm trương với tuổi trẻ cao hơn người lớn tuổi
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2