BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

Chia sẻ: tuongvan

Mẫu bảng kê hồ sơ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng

Nội dung Text: BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

 

  1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số HS: 404/……………………../THE Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã đơn vị: ……………………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: ………………………………………….............. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) 3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (trong trường hợp thẻ bị hư hỏng) Ngày trả kết quả:…………./………../200… TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản