BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

Chia sẻ: Tuong Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:1

0
536
lượt xem
22
download

BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mẫu bảng kê hồ sơ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

  1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số HS: 404/……………………../THE Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã đơn vị: ……………………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: ………………………………………….............. STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản) 2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu 03/THE, 02 bản) 3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (trong trường hợp thẻ bị hư hỏng) Ngày trả kết quả:…………./………../200… TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản