BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

Chia sẻ: tuongvan

Mẫu bảng kê hồ sơ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng

Nội dung Text: BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng "

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số HS: 404/……………………../THE Độc lập – Tự do – Hạnh phúc




BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT bắt buộc bị mất, bị hư hỏng
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………….Mã đơn vị:
………………………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………..............

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng


(1) (2) (3)
1. Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT, (Mẫu 02/THE, 01 bản)
2. Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp đơn vị làm mất thẻ (Mẫu
03/THE, 02 bản)
3. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (trong trường hợp thẻ bị hư hỏng)


Ngày trả kết quả:…………./………../200…

TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản