BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc "

Chia sẻ: tuongvan

Mẫu bảng kê số Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc

Nội dung Text: BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc "

 

  1. Số HS: 403/……………………../THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu - Thẻ BHYT bắt buộc 1. Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..……………….Mã đơn vị: ………………… 2. Điện thoại:……………………………………………..Fax: …………………………………………............... STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản) 2. Thẻ BHYT còn giá trị. 3. 4. Ngày kết quả:…………./………../200… ………….. Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200…. Người nộp hồ sơ (ký, ghi r họ tn)
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản