Biểu mẫu Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN

Chia sẻ: chimden87

Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN

Nội dung Text: Biểu mẫu Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN

Số HS: 604/…………/ CĐBHXH-TNLĐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số HS: 605/…………/ CĐBHXH-BNN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc



BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN.

1. Tên đơn vị (cá nhân):…………..………………………………………………Mã đơn vị:…………………….
2. Điện thoại:…………………………Email………………………………………………………Fax…………

STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá
löôïng
I. Bị TNLĐ, BNN lần đầu
1. Sổ BHXH, 01 quyển/ người.
2. Văn bản đề nghị giải quyết TNLĐ, BNN của người sử dụng lao động theo mẫu 05A-HSB
3. Bản sao biên bản tai nạn giao thông của công an giao thông nếu bị tai nạn giao thông.
4. - Biên bản điều tra tai nạn lao động (đối với trường hợp bị TNLĐ), hoặc
- Bản sao Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại (đối với trường hợp bị BNN).
Nếu có nhiều người bị BNN thì hồ sơ mỗi người phải trích sao biên bản.
5. - Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị thương tật, bệnh tật ổn định.
- Nếu bị BNN mà không điều trị nội trú thì phải có Giấy khám BNN (bản chính hoặc bản
sao) hoặc phiếu hội chẩn BNN (Bản chính hoặc bản sao).
6. Bản chính biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của HĐGĐYK từ 5% trở
lên.
7. Bản sao hộ khẩu thường trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú, 01 bản.
II. TNLĐ, BNN tái phát
1. - Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị ổn định
TNLĐ, BNN cũ tái phát.
- Nếu không điều trị nội trú: Giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật tái phát (bản
chính hoặc bản sao)
2. Biên bản giám định lại mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát
của Hội đồng GĐYK.
Bị TNLĐ nhiều lần, bị nhiều BNN, vừa bị TNLĐ vừa bị BNN, ngoài hồ sơ theo quy
III.
định tại phần I nêu trên, hồ sơ bổ sung:
1. Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK.

Lưu ý:
- Nếu suy giảm khả năng lao động < 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 02 bản. Nếu suy
giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản.
- Trường hợp TNLĐ, BNN tái phát: nếu đang hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng nộp cho
BHXH quận (huyện) nơi đang chi trả trợ cấp. Nếu hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN 1 lần nộp cho BHXH
quận
(huyện) nơi đang cư trú.

Ngày trả kết quả:…………/………../………. TP.HCM, ngày……./ ……./……….
Caùn boä TNHS Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản