Cách làm bệnh án Nội Khoa

Chia sẻ: truongthiuyen3

Phần hành chính - Họ và tên: ........tuổi:...giới tính:.... - Nghề nghiệp:...........................dân tộc. - Địa chỉ:...... - Địa chỉ báo tin:........................ - V/v ngày...... giờ..... II. Phần chuyên môn. 1. Lý do vào viện. vd: nôn ra máu, đau vùng thượng vị,...hoặc bv huyện chuyển lên với chẩn đoán:.... 2. Bệnh sử:

Nội dung Text: Cách làm bệnh án Nội Khoa

Cách làm bệnh án Nội Khoa



I. Phần hành chính


- Họ và tên: ........tuổi:...giới tính:....


- Nghề nghiệp:...........................dân tộc.


- Địa chỉ:......


- Địa chỉ báo tin:........................


- V/v ngày...... giờ.....


II. Phần chuyên môn.


1. Lý do vào viện.


vd: nôn ra máu, đau vùng thượng vị,...hoặc bv huyện chuyển lên với chẩn đoán:....


2. Bệnh sử:


Từ khi khởi phát -> lúc thăm khám hiện tại.


Lúc ở nhà + lúc vào viện huyện + lúc vào đây.
kiểm tra triệu chứng, tiến triển, điều trị ...


Chú ý: Nếu BN hiện tại có nhiều triệu chứng giống lúc mới vào thì tốt nhất đưa

triệu chứng này vào phần thăm khám.


Phần cận lâm sàng: có 2 vị trí có thể là : Bệnh sử hoặc Sau chẩn đoán sơ bộ.


3. Tiền sử.


bản thân


gia đình


xung quanh.


4. Thăm khám hiện tại.


a. Triệu chứng toàn thân.


xem tổng trạng, da niêm, hệ thống lông tóc, móng, hạch, phù, nốt xuất huyết . +

Dấu hiệu sinh tồn.


b. Thăm khám cơ quan.


Có 2 cách


cách 1: Phân ra triệu chứng cơ năng tổng hợp riêng và triệu chứng thực thể của

từng bộ phận riêng.
Cách 2: Từng cơ quan có 2 phần cơ năng+ thực thể.


5. Tóm tắt bệnh án.


Họ tên +BN + giới tính + tuổi + nghề nghiệp + vào viện với lý do....+ hiện tại là

ngày ? bệnh và là ngày ? của điều trị.


Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng

sau.


+...


6. Chẩn đoán sơ bộ.


7. Cận lâm sàng


+ Đã có


+ Yêu cầu


8. Biện luận chẩn đoán.


9. Chẩn đoán cuối cùng


có thể là chẩn đoán xác định hoặc không xác định


10. Điều trị
+ thuốc


+ chế độ dinh dưỡng.


11. tiên lượng.


+ Gần


+ xa
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản