Chẩn đoán tắc mạch mạc treo

Chia sẻ: Le Van Tuong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

0
215
lượt xem
38
download

Chẩn đoán tắc mạch mạc treo

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này được thực hiện trên tất cả những bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo tại Bệnh viện Chợ Rẫy ở mọi lứa tuổi, không phân biệt về giới tính từ tháng 02/2005 đến tháng 05/2007.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán tắc mạch mạc treo

  1. NOÄI SAN Y KHOA NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏC Trang 10 CH N ðOÁN T C M CH M C TREO Nguy n Tu n, Nguy n T n Cư ng, Võ T n Long, Nguy n Minh H i*, Nguy n Văn H i Tóm t t: M c tiêu: Xác ñ nh ñ c ñi m lâm sàng và c n lâm sàng c a t c m ch m c treo. Phương pháp: H i c u t t c các b nh nhân ñư c ñi u tr t c m ch m c treo t i B nh vi n Ch R y t tháng 2/2005 ñ n tháng 5/2007. K t qu : Có 21 b nh nhân g m 16 nam và 5 n , tu i trung bình 61 (thay ñ i t 22 ñ n 87 tu i). 16 b nh nhân có b nh tim m ch, 2 b nh nhân b ti u ñư ng. Bi u hi n lâm sàng g m: ñau b ng (95,2%), s t (61,9%), nôn (47,6%), tiêu ch y (42,9%), phân có máu (33,3%), b ng chư ng (85,7%), n b ng ñau (85,7%), d u kích thích phúc m c (52,4%). S c x y ra 28,6% trư ng h p (t.h). V c n lâm sàng, 52,4% t.h có b ch c u tăng > 15000/mm3, creatinin máu tăng > 1,5mg/dl 38,1% t.h. X quang b ng không s a so n không k t lu n ñư c 72,2% t.h trong khi siêu âm b ng cũng ch cho th y trư ng hơi không ñ c hi u ru t trong 83,3% t.h. CT scan b ng ñư c th c hi n 13 t.h nhưng ch cho ch n ñoán chính xác ñư c 30,8% t.h. K t lu n: Ch n ñoán ñư c t c m ch m c treo v n còn là th thách vì nh ng d u hi u và tri u ch ng không ñ c hi u. Vì th , s tr giúp c a các phương pháp hình nh m i như CT ña lát c t có l là c n thi t. Summary: DIAGNOSIS OF ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA Aims: To determine clinical and paraclinical features of acute mesenteric ischemia. Methods: Charts of patients who had acute mesenteric ischemia treated at Cho Ray’s hospital between February 2005 and May 2007 were reviewed. Results: There were 21 patients including 16 males and 5 females with the mean age of 61 years (range 22 to 87 years). 16 patients had pasthistory of cardiovascular diseases and 2 patients had diabetes. Clinical manifestations included: abdominal pain (95.2%), fever (61.9%), vomiting (47,6%), diarrhea (42.9%), bloody stool (33.3%), abdominal distention (85.7%), tenderness (85.7%) and peritoneal irritation (52.4%). Shock presented in 28.6% of cases. In paraclinical data, WBC above 15,000/mm3 was noticed in 52.4% of cases and creatinemia above 1.5mg/dl was noticed in 38.1%. Plain abdominal radiography was nonconclusive in 72.2% while abdominal ultrasound showed nonspecific bowel distention in 83.3%. CT scan was done in 13 patients but correct diagnosis was obtained in only 4 patients (30.8%). Conclusions: Diagnosis of acute mesenteric ischemia is still a challenge because of its non specific symptoms and signs. Therefore, the aid of new noninvasive imaging methods such as multislide CT may be necessary. ð TV Nð Thi u máu m c treo do t c ñ ng m ch m c treo tràng trên c p d n ñ n ho i t ru t và t vong ñư c bi t ñ n t năm 1875[1]. Thi u máu m c treo c p chi m kho ng 0,1% t ng s b nh nhân nh p vi n và có xu hư ng tăng lên d n[2,6,10]. Vi c ch n ñoán s m g p nhi u khó khăn do tri u ch ng lâm sàng không ñi n hình và các xét nghi m thư ng quy thư ng không ñ c hi u ñ ch n ñoán. T l t vong sau m kho ng 60-80%[9]. Vi c ch n ñoán s m trư c khi ru t ho i t và ñi u tr thích h p s giúp h th p t l t vong sau m .Chúng tôi th c hi n nghiên c u này nh m tìm ra nh ng ñ c ñi m lâm sàng và c n lâm sàng c a t c m ch m c treo. * BV Hoàn M ; **B môn Ngo i, ðHYD; ***BV Ch R y ð I TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U ð i tư ng nghiên c u: Nghiên c u này ñư c th c hi n trên t t c nh ng b nh nhân có ch n ñoán ra vi n là ho i t ru t ho c nh i máu ru t do t c m ch m c treo t i B nh vi n Ch R y m i l a tu i, không phân bi t v gi i t tháng 02/2005 ñ n tháng 05/2007. Tiêu chu n ch n b nh nhân: B nh nhân ñư c ch n ñoán ra vi n là ho i t ru t ho c nh i máu ru t do t c m ch m c treo ñư c ñi u tr ph u thu t. Beänh vieän Hoaøn Myõ Löu haønh noäi boä
  2. NOÄI SAN Y KHOA NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏC Trang 11 Tiêu chu n lo i tr : - Ch n ñoán t c m ch m c treo mà không ñư c ñi u tr ph u thu t. - Ho i t ru t do thi u máu m c treo không có t c ngh n. - Ho i t ru t do nguyên nhân khác: viêm ru t ho i t , t c ru t, xo n ru t, viêm m ch máu m c treo… Phương pháp nghiên c u: Phương pháp nghiên c u mô t lâm sàng, h i c u, các d li u thu th p bao g m tu i, gi i, các ñ c ñi m lâm sàng, xét nghi m máu, các k thu t ch n ñoán hình nh, ñánh giá ch n ñoán trư c và trong m . Ch n ñoán t c ñ ng m ch m c treo d a trên hình nh ch p c t l p ñi n toán ho c ch p m ch máu m c treo và khi m phát hi n c c máu ñông trong lòng ñ ng m ch. Ch n ñoán t c tĩnh m ch m c treo d a trên hình nh ch p c t l p ñi n toán ho c ch p m ch máu m c treo và khi m phát hi n c c máu ñông trong lòng tĩnh m ch. 3. X lý s li u: Dùng phương pháp th ng kê y h c ñ x lý, xác ñ nh các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng giúp ch n ñoán t c m ch m c treo. K T QU Trong s 21 b nh nhân, có 16 nam (76,2%) và 5 n (23,8%). Tu i trung bình là 61 tu i (nh nh t là 22 tu i, l n nh t là 87 tu i). Có 3 b nh nhân (14,3%) cư trú t i Thành ph H Chí Minh. B ng 1: ð c ñi m lâm sàng c a 21 b nh nhân S b nh nhân T l (%) ðau b ng 20 95,2 S t 13 61,9 Ói 10 47,6 Tiêu ch y 9 42,9 Phân có máu 7 33,3 R i lo n tri giác 10 47,6 Nhi m ñ c 3 14,3 Th nhanh/ ñ t n i khí qu n 6 28,6 Choáng 6 28,6 B ng chư ng 18 85,7 n ñau kh p b ng 18 85,7 Có d u viêm phúc m c 11 52,4 B ng 2: Th i gian ñau b ng S b nh nhân T l (%) ≤ 1 ngày 5 23,8 1-7 ngày 13 61,9 ≥ 7 ngày 3 14,3 B ng 3: B nh n i khoa ñi kèm S b nh nhân T l (%) Tăng huy t áp 7 33,3 Rung nhĩ 4 19,0 Tai bi n m ch máu não cũ 3 14,3 ðái tháo ñư ng 2 9,5 Nh i máu cơ tim cũ, huy t kh i th t trái 1 4,7 Huy t kh i ñ ng m ch ñùi, khoeo trái 1 4,7 B ng 4: ð c ñi m c n lâm sàng S b nh nhân T l (%) B ch c u ≥ 15000/ mm3 11 52,4 Hematocrite ≥ 50% 4 19,0 TCK > 33 giây 7 33,3 Creatinin > 1,5 mg/dl 8 38,1 Beänh vieän Hoaøn Myõ Löu haønh noäi boä
  3. NOÄI SAN Y KHOA NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏC Trang 12 Có 18 b nh nhân ñư c ch p X quang b ng ñ ng, trong ñó 3 trư ng h p (16,7%) có k t qu bình thư ng, 2 trư ng h p (11,1%) có li m hơi dư i hoành và 13 trư ng h p (72,2%) có k t qu không ñ c hi u. Trong s 18 b nh nhân ñư c siêu âm b ng c p c u thì d ch b ng ñư c phát hi n 10 b nh nhân (55,6%), 15 b nh nhân (83,3%) có d u hi u ru t giãn và 2 b nh nhân (11,1%) có d u hi u vách ru t dày. Chúng tôi th c hi n ch p c t l p ñi n toán (computed tomography) 13 b nh nhân. Trong ñó, ch n ñoán ñúng nguyên nhân 4 trư ng h p (30,8%), 7 trư ng h p (53,8%) không k t lu n ñư c ch n ñoán, 1 trư ng h p (7,7%) cho ch n ñoán sai và 1 trư ng h p (7,7%) ñư c tr l i k t qu bình thư ng. Chúng tôi ch có 1 b nh nhân ñư c ch p ñ ng m ch (angiography) sau khi ch p c t l p ñi n toán có k t lu n t c ñ ng m ch m c treo tràng trên và cho ch n ñoán chính xác. B ng 5: Ch n ñoán trư c m S b nh nhân T l (%) T c m ch m c treo 5 23,9 Viêm phúc m c 8 38,1 T c ru t 3 14,3 Viêm ru t th a 2 9,5 Viêm ru t ho i t 2 9,5 Viêm t y ho i t 1 4,7 Trong m xác ñ nh có 3 b nh nhân (14,3%) có nguyên nhân t c tĩnh m ch m c treo và 18 b nh nhân (85,7%) có nguyên nhân t c ñ ng m ch m c treo. BÀN LU N Ch n ñoán thi u máu m c treo c p r t c n thi t nhưng cũng là m t thách ñ trên lâm sàng. Nh ng d u hi u và tri u ch ng c a b nh thư ng ña d ng và không ñ c hi u. Vì kh năng ch u ñ ng thi u máu c a ru t kém (ch 120-180 phút)[5], do ñó ñòi h i ph i ch n ñoán nhanh và chính xác ñ có hư ng ñi u tr thích h p, mong gi m ñư c t l t vong cho b nh nhân[2,6,10]. Bi u hi n lâm sàng c a t c m ch m c treo thư ng là ñau b ng c p, m c ñ ñau thư ng là n ng, làm cho b nh nhân ph i ñ n g p bác sĩ. Tuy nhiên, th i gian có tri u ch ng có th không tương ng v i t n thương c a ru t. Khám lâm sàng thư ng không có tri u ch ng n i b t giai ño n s m c a b nh. giai ño n này b nh nhân thư ng có ói và/ ho c tiêu ch y. Do ñó, v n ñ quan tr ng là ch n ñoán ph i ñư c nghĩ ñ n và nghi ng m c ñ cao nh ng b nh nhân mà tình tr ng lâm sàng có ñe d a ñ n tính m ng. Rõ ràng, s kh i phát nhanh c a thi u máu m c treo c p và kh năng di n ti n nhanh chóng ñ n nh i máu ru t có th x y ra sau ñó, làm cho vi c khám lâm sàng là phương ti n ñánh giá quan tr ng nh t. Nh ng c n lâm sàng thư ng quy thư ng không giúp ích cho vi c ch n ñoán m c dù h u h t b nh nhân ñ u có tăng b ch c u. Các xét nghi m thư ng có ñ chuyên bi t th p và không giúp phát hi n thi u máu ru t giai ño n còn có th h i ph c ñư c hoàn toàn sau khi ñư c ñi u tr k p th i. Trong nghiên c u c a chúng tôi, t l nam/ n là 2,5/1, không gi ng như nh ng báo cáo các nư c phương Tây là thi u máu m c treo chi m ưu th n [2,11]. Tuy nhiên, trong nghiên c u c a [4] Hsu và c ng s th c hi n t i ðài Loan thì cho k t qu tương t như c a chúng tôi. Tu i trung bình b nh nhân c a chúng tôi là 61 tu i, k t qu này cũng tương t như nh ng báo cáo c a các tác gi khác[4,7,8,9]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, tri u ch ng ñau b ng g p nhi u nh t, có trong 95,2% b nh nhân, ói 47,6% và tiêu ch y 42,9% trong ñó phân có máu trong 33,3%. ðây là nh ng d u hi u thư ng g p b nh nhân thi u máu m c treo c p và t l này cũng tương t như các báo cáo khác[4,8]. Khi khám, 61,9% b nh nhân có s t và 85,7% b nh nhân có tri u ch ng chư ng b ng và n ñau kh p b ng, 52,4% b nh nhân có d u hi u viêm phúc m c. Trên xét nghi m c n lâm sàng, 52,4% b nh nhân có s lư ng b ch c u trên 15000/mm3, 38,1% b nh nhân có suy th n. Các d li u này là phù h p v i giai ño n tr c a b nh. Trong giai ño n s m, hình nh trên X quang b ng ñ ng và siêu âm là không ñ c hi u. Nh ng phương ti n ch n ñoán hình nh cơ b n ch ch n ñoán ñư c thi u máu m c treo trong nh ng trư ng h p hi m g p, ch y u là nh ng d u hi u thay ñ i c a ru t trong giai ño n tr . Lúc này, trên X quang b ng có m c hơi-d ch trong ru t non ho c ñ i tràng, các quai ru t giãn, d ch Beänh vieän Hoaøn Myõ Löu haønh noäi boä
  4. NOÄI SAN Y KHOA NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏC Trang 13 b ng, hơi trong thành ru t và tĩnh m ch c a; trên siêu âm có th th y các quai ru t giãn ch a ñ y d ch, dày thành ru t non và d ch t do b ng. Klein và c ng s d a vào các d u hi u c a X quang b ng và siêu âm ñã nghi ng ch n ñoán thi u máu m c treo 28% trư ng h p[5]. Ngoài ra, siêu âm Doppler màu là phương ti n ch n ñoán không xâm l n, kh năng kh o sát nhanh và có th ñư c th c hi n t i giư ng b nh nhân. Khuy t ñi m c a nó là do có tình tr ng li t ru t, b ng chư ng hơi nên siêu âm khó kh o sát và k t qu không ñáng tin c y. ð ch n ñoán t c ngh n m ch máu c p, ch p m ch máu v n còn là phương ti n ch n ñoán có giá tr nh t. Ch p ñ ng m ch có th mô t khá chính xác gi i ph u m ch máu và nguyên nhân thư ng g p (thư ng nh t là t c ngh n do thuyên t c ho c huy t kh i) nó không ch cho phép ch n ñoán mà còn giúp ñi u tr ngay b ng cách truy n thu c giãn m ch (papaverine) vào ñ ng m ch ch n l c ho c thu c kháng ñông trong m t s trư ng h p. ð nh y c a ch p m ch máu trong ch n ñoán t c ñ ng m ch m c treo là kho ng 90%[5]. Trong nghiên c u c a chúng tôi, ch có 1 trư ng h p ñư c ch p m ch máu sau khi ch p c t l p ñi n toán k t lu n có t c ñ ng m ch m c treo tràng trên và cho ch n ñoán ñúng, nhưng chúng tôi không th c hi n truy n thu c giãn m ch tr c ti p vào ñ ng m ch. M c dù ch p ñ ng m ch có nhi u ưu ñi m trong b nh t c m ch m c treo nhưng không ph i lúc nào cũng tri n khai ch p m ch máu d dàng và vi c ñi u tr thu c giãn m ch ch có hi u qu trong trư ng h p ch n ñoán s m khi ru t còn có kh năng h i ph c hoàn toàn. Khuy t ñi m là phương pháp xâm l n, t n th i gian và có th làm ch m tr ch n ñoán mà không ñóng góp nhi u cho vi c x trí[3]. Ch p c t l p ñi n toán là phương ti n ch n ñoán có th cung c p toàn b các tình tr ng trong b ng nhanh chóng và không xâm l n có th ch n ñoán ñư c t c m ch m ch treo v i ñ nh y 64-82%, ñ ñ c hi u 92% [5,12]. Các d u hi u ñ c hi u c a c t l p ñi n toán trong ch n ñoán thi u máu m c treo bao g m: huy t kh i ñ ng m ch m c treo tràng trên ho c tĩnh m ch m c treo tràng trên, hơi trong thành ru t, thành ru t không b t c n quang, và d u hi u thi u máu t ng ñ c[12]. Chúng tôi có 30,8% s b nh nhân ñư c ch n ñoán ñúng nguyên nhân trư c m là t c m ch m c treo b i ch p c t l p ñi n toán, và không có trư ng h p nào là ch n ñoán dương tính gi . Trong nghiên c u c a chúng tôi có ñ nh y th p là do các trư ng h p ch n ñoán ñúng c a chúng tôi ch d a vào d u hi u có huy t kh i trong lòng ñ ng m ch ho c tĩnh m ch m c treo. Ngoài ra, chúng tôi ch ch p c t l p ñi n toán 13 trong 21 trư ng h p. Trong các trư ng h p không ch p c t l p ñi n toán thư ng có ch ñ nh m c p c u nên chúng tôi không kh o sát ñư c nhóm này. H u h t các n l c ñ ch n ñoán thi u máu m c treo c a ch p c t l p ñi n toán t p trung vào các thay ñ i ru t như thành ru t không b t c n quang, hơi trong thành ru t và tĩnh m ch c a. Các d u hi u này là giai ño n tr c a thi u máu m c treo, khi ñã có t n thương ru t n ng như nh i máu và ho i t . Vi c áp d ng ch p c t l p ñi n toán ña lát c t (multislice computed tomography) v i t c ñ ch p nhanh, ñ phân gi i cao và k t h p v i các k thu t tái t o hình nh ba chi u s giúp chúng ta phát hi n nhanh chóng huy t kh i trong lòng m ch máu cũng như nh ng t n thương s m c a niêm m c ru t trong giai ño n s m c a b nh giúp ñưa ra quy t ñ nh ñi u tr s m và hi u qu , do ñó c i thi n ñư c t l t vong c a b nh t c m ch m c treo c p. K T LU N T c m ch m c treo là b nh hi m g p, có tri u ch ng lâm sàng không ñi n hình, các xét nghi m thư ng quy không ñ c hi u cho ch n ñoán. Tuy nhiên, v i s c nh giác cao c a th y thu c trong nh ng trư ng h p b nh nhân có m t trong các y u t nguy cơ có kèm ñau b ng mà lúc khám b nh không th tìm ra ñư c m t lý do thích h p thì c n ph i nghĩ ñ n t c m ch m c treo. Vi c ch ñ nh thêm ch p c t l p ñi n toán hay ch p m ch máu m c treo s giúp ch n ñoán s m và ñi u tr k p th i, tránh nh ng trư ng h p ch n ñoán tr khi ñã có nh i máu hay ho i t ru t. TÀI LI U THAM KH O 1. Acosta S, Ögren M, Sternby N-H, et al. Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery. A population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 27: 145-150. 2. Boley SJ, Kaleya RN. Mesenteric ischemic disorders. In: Maingot’s abdominal operations. 10th ed: 655-689. Beänh vieän Hoaøn Myõ Löu haønh noäi boä
  5. NOÄI SAN Y KHOA NGHIEÂN CÖÙU KHOA HOÏC Trang 14 3. Cleveland TJ, Nawaz S, Gaines PA. Mesenteric arterial ischaemia: diagnosis and therapeutic options. Vasc Medicine. 2002; 7: 311-321. 4. Hsu H-P, Shan Y-S, Hsieh Y-H. Impact of etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in management and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders after surgical treatment. World J Surg. 2006; 30: 2152-2162. 5. Klein M-H, Lensing R, Klosterhalfen B, et al. Diagnostic imaging of mesenteric infarction. Radiology. 1995; 197: 79-82. 6. Kozuch PL, Brandt LJ. Review article: diagnosis and management of mesenteric ischemia with an emphasis on pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 201-215. 7. Mansour MA. Management of acute mesenteric ischemia. Arch Surg. 1999; 134: 328-330. 8. Merida MAA, Gomez JM, Miller MH, et al. Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia. World J Surg. 2006; 30:1579-1585. 9. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, et al. Acute mesenteric ischemia – A clinical review. Arch Intern Med. 2004; 164:1054-1062. 10. Schoots IG, Koffeman GI, Legemare DA, et al. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg. 2004; 91:17-27. 11. Sternbach Y, Perler BA. Acute mesenteric ischemia. In: Zuidema D, Yeo CJ. Shackelford’s surgery of the alimentary tract. 5th ed: 17-31. 12. Taourel PG, Deneuville M, Pradel JA, et al. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology. 1996; 199: 632-636. Beänh vieän Hoaøn Myõ Löu haønh noäi boä

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản