Chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định 2007: Từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:43

0
269
lượt xem
147
download

Chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định 2007: Từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đau thắt ngực là một bệnh lý thường gặp trong những hội chứng về động mạch vành, là một dạng bệnh nhẹ nhất trong số các chứng bệnh do thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên nếu không được điều trị kịp thời bệnh sẽ diển biến ngày càng xấu hơn và có nguy cơ dẫn đến nhồi máu cơ tim. Việc phòng ngừa và điều trị triệt để căn bệnh cần một biện pháp tổng hợp bao gồm một chế độ ăn uống ít chất béo, nhiều rau quả và ngủ cốc thô, vận động thân...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định 2007: Từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng

  1. CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ ÑAU THAÉT NGÖÏC OÅN ÑÒNH 2007: TÖØ KHUYEÁN CAÙO ÑEÁN THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG NH NG (Diagnosis and treatment of stable angina 2007: from guidelines to clinical practice) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh BV Tim Tâm Đức
  2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Beänh aùn nh - Phaïm T. N. 76 tuoåi Nöõ - Côn ñau thaét ngöïc khi gaéng söùc töø 1 naêm, giaûm vôùi ñieàu trò noäi khoa ng - Cao : 152 cm Naëng : 82 kg ng BMI: 35.5 - THA 12 naêm ; TBMMN 10 naêm ; ÑTÑ 1 naêm - Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg% LDL-c : 255 mg% HDL-c : 49 mg% - ECG : nhòp xoang, TS 100/ph T(-), ST↓ < 1 mm nhieàu chuyeån ñaïo tröôùc ngöïc - Sieâu aâm tim : PXTM 71% Khoâng roái loaïn vaän ñoäng vuøng ng ng Thaát vaø nhó khoâng lôùn Hình aûnh sieâu aâm raát môø (p = 82 kg) nh 2
  3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Beänh nhaân ñeán khaùm vì ñau ngöïc : nh Hoûi beänh söû nh Khaùm thöïc theå Löôïng giaù yeáu toá nguy cô ng => Khaû naêng beänh ÑMV nh (TD : thaáp, trung bình, cao) Taøi lieäu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 7 1999, p.2098 3
  4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHAÛ NAÊNG BÒ BÑMV CHÆ DÖÏA VAØO TRIEÄU CHÖÙNG NG CÔ NAÊNG, THEO TUOÅI VAØ GIÔÙI TÍNH Tuoåi Ñau ngöïc CÑTN khoâng CÑTN (Naêm) khoâng do BÑMV ñieån hình ñieån hình Nam Nöõ Nam Nöõ Nam Nöõ 30 - 39 4 2 34 12 76 26 40 - 49 13 3 51 22 87 55 50 - 59 20 7 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Moãi trò soá bieåu hieän phaàn traêm cuûa BÑMV coù yù nghóa phaùt hieän khi thoâng tim. Taøi lieäu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 4
  5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG PHAÂN LOAÏI LAÂM SAØNG CÑTN NG ° CÑTN ñieån hình (chaéc chaén) 1. Ñau, töùc sau xöông öùc vôùi tính chaát côn ñau vaø thôøi gian ñieån hình 2. Xaåy ra khi gaéng söùc hoaëc stress tình caûm ng 3. Giaûm khi nghæ hoaëc söû duïng Nitroglycerine ng ° CÑTN khoâng ñieån hình (coù theå coù beänh) : Chæ 2 trong 3 tieâu nh chuaån treân ° Ñau ngöïc khoâng do tim : Chæ moät hay khoâng coù tieâu chuaån treân TL : Diamond, JACC, 1983 (45) 5
  6. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1) Qui trình chaêm soùc hoäi Löôïng ñònh laâm saøng Nghi ngôø beänh phoåi chöùng ÑMV caáp Beänh söû, khaùm thöïc theå Xquang ngöïc ECG Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh Sinh hoùa vaø huyeát hoïc Nghi ngôø suy tim, tieàn söû NMCT, ECG baát Khaûo saùt TMCB thöôøng, laâm saøng baát thöôøng, THA hoaëc ÑTÑ ECG gaéng söùc Hoaëc -Traán an Stress hình aûnh baèng thuoác hay baèng -Gôûi khaùm chuyeân gaéng söùc khoa khaùc Löôïng ñònh laïi trieäu chöùng coù laø do TMCB Sieâu aâm tim (hoaëc aûnh coäng Khoâng chöùng côù trieäu chöùng laø do TMCB höôûng töø – MRI) ñeå khaûo saùt baát thöôøng caáu truùc vaø chöùc naêng Löôïng ñònh tieân löôïng qua laâm saøng vaø traéc nghieäm khoâng xaâm nhaäp Neáu chaån ñoaùn BÑMV ñaõ chaéc chaén, nhöng chöùc naêng thaát chöa ñöôïc khaûo saùt 6 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  7. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (2) Nguy cô thaáp Nguy cô trung bình Nguy cô cao Töû vong tim maïch < 1%/naêm Töû vong tim maïch < 1 - 2%/naêm Töû vong tim maïch > 2%/naêm Ñieàu trò noäi Ñieàu trò noäi Ñieàu trò noäi + Vaø Chuïp ÑMV (tuøy thuoäc möùc ñoä Chuïp ÑMV (ñeå khaûo saùt ñaày ñuû trieäu chöùng vaø ñaùnh giaù laâm saøng nguy cô vaø löôïng ñònh nhu caàu taùi löu thoâng ÑMV Chuïp ÑMV neáu chöa ñöôïc thöïc hieän Khoâng Giaûi phaãu hoïc ÑMV Löôïng ñònh ñaùp öùng ñieàu trò noäi nguy cô cao, coù chöùng côù coù lôïi neáu taùi löu thoâng Trieäu chöùng cô naêng kieåm soaùt chöa ñuû; löôïng Coù ñònh khaû naêng taùi löu thoâng ÑMV (PCI hoaëc BC ÑMV) Taùi löu thoâng ÑMV 7 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  8. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ÑIEÀU TRÒ NOÄI CÑTN OÅN ÑÒNH Xaùc ñònh vaø ñieàu trò caùc yeáu toá laøm naëng (td: THA, cöôøng giaùp, ng ng thieáu maùu …) Giaûm caùc yeáu toá nguy cô. Ñieàu trò choáng TMCB ng 8
  9. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loaïi I (cho moïi beänh nhaân) nh 1. Cholesterol maùu, triglyceride maùu, HDL – C, LDL – C (möùc chöùng cöù B) ng 2. Ñöôøng maùu/ ñoùi (möùc chöùng cöù B) ng ng 3. Huyeát ñoà (B) 4. Creatinine maùu (C) Loaïi I (tuøy theo löôïng ñònh laâm saøng) ng ng 1. Chaát chæ ñieåm toån thöông cô tim neáu nghi ngôø H/C ÑMV caáp (möùc chöùng cöù A) ng 2. Chöùc naêng tuyeán giaùp neáu laâm saøng nghi ngôø (möùc chöùng cöù C) ng ng 9 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  10. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2) Loaïi IIa 1. Traéc nghieäm dung naïp glucose qua ñöôøng uoáng (möùc chöùng ng ng ng cöù B) Loaïi IIb 1. Hs CRP (B) 2. Lipoprotein a, ApoA vaø ApoB (B) 3. Homocysteine (B) 4. HbA1c (B) 5. NT – BNP (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 10
  11. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực Loaïi I 1. Coù trieäu chöùng ñau thaét ngöïc keøm khaû naêng bò BÑMV trung bình ng ñeán cao döïa theo tuoåi, giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù ng ng B) Loaïi IIb 1. Beänh nhaân coù ST cheânh xuoáng > 1mm treân ECG luùc nghæ hay nh ng ñang uoáng digoxin (möùc chöùng cöù B) ng ng 2. Beänh nhaân coù khaû naêng BÑMV thaáp (< 10%) döïa theo tuoåi, nh giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù B) ng ng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 11
  12. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức Khi xuất hiện 1 trong các lý do: 1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng cách hồi 2. Đau kèm thay đổi ST 3. Vì an toàn như: a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt đối) b. ST chênh lên > 1mm c. Loạn nhịp nặng d. HA tụt > 10mm kéo dài e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg) 4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 12 Journal 2006; 27: 1341 - 1381
  13. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Độ nhậy và độ chuyên biệt của các trắc nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định Chẩn đoán bệnh ĐMV Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) ECG gắng sức 68 77 Siêu âm tim gắng sức 80 – 85 84 – 86 Tưới máu cơ tim gắng sức 85 – 90 70 – 75 Siêu âm tim Dobutamine 40 – 100 62 – 100 Siêu âm tim dùng dãn mạch 56 – 92 87 – 100 Tưới máu cơ tim dùng dãn mạch 83 – 94 64 - 90 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 13
  14. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1) Loaïi I 1. Beänh nhaân coù baát thöôøng ECG luùc nghæ, bloác nhaùnh traùi, ST nh ng nh suïp xuoáng > 1mm, nhòp maùy hoaëc hoäi chöùng Wolf – ng ng Parkinson – White (möùc chöùng cöù B) ng 2. Beänh nhaân maø ECG gaéng söùc khoâng keát luaän ñöôïc, chaån nh ng ñoaùn coøn nghi ngôø (möùc chöùng cöù B) ng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 14
  15. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2) Loaïi IIa 1. Ñaõ coù PCI hoaëc BCÑMV (B) 2. Thay theá ECG gaéng söùc (B) ng 3. Thay theá ECG gaéng söùc ôû beänh nhaân möùc nhaäy caûm thaáp nhö ng nh Nöõ keøm ñau khoâng ñaëc hieäu (B) 4. Löôïng ñònh möùc naëng cuûa chöùc naêng khi toån thöông trung bình ng ng treân aûnh chuïp ÑMV (C) nh 5. Tìm vuøng TMCB döï truø taùi töôùi maùu, treân beänh nhaân ñaõ coù ng nh chuïp ÑMV (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 15
  16. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loaïi I 1. Nghe tim thaáy baát thöôøng, nghi coù beänh van tim hoaëc beänh cô ng nh nh tim phì ñaïi (möùc chöùng cöù B) ng 2. Nghi coù suy tim (möùc chöùng cöù B) ng 3. Coù tieàn söû NMCT (möùc chöùng cöù B) ng 4. Coù bloác nhaùnh traùi, coù soùng Q hoaëc coù bieán ñoåi beänh lyù ECG nh ng nh bao goàm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc (C) nh TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 16
  17. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loaïi I 1. Ñau thaét ngöïc treân beänh nhaân nghi coù loaïn nhòp tim (möùc nh chöùng cöù B) ng Loaïi IIa 1. Nghi ñau thaét ngöïc do co maïch (möùc chöùng cöù C) ch ng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 17
  18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loaïi IIb 1. Beänh nhaân khaû naêng BÑMV thaáp keøm ECG gaéng söùc hoaëc nh ng traéc nghieäm stress hình aûnh khoâng keát luaän ñöôïc nh TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 18
  19. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (1) Loaïi I 1. Ñau thaét ngöïc oån ñònh, naëng (CCS > 3) keøm khaû naêng ng beänh ÑMV cao; ñaëc bieät khi ñieàu trò noäi khoâng kieåm soaùt nh ñöôïc trieäu chöùng (chöùng cöù B) ng ng 2. Soáng soùt sau ñoät töû (chöùng cöù B) ng ng 3. Loaïn nhòp thaát naëng (chöùng cöù C) ng ng 4. Beänh nhaân coù tieàn söû taùi löu thoâng ÑMV (PCI, BCÑMV), nh coù xuaát hieän ñau thaét ngöïc naëng hay vöøa (C) ng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 19
  20. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (2) Loaïi IIa 1. Caän laâm saøng khoâng xaâm nhaäp khoâng keát luaän ñöôïc hoaëc ng töông phaûn treân beänh nhaân nguy cô BÑMV trung bình ñeán nh cao (chöùng cöù C) ng 2. Nguy cô cao taùi heïp ÑMV sau PCI, neáu PCI ñöôïc thöïc hieän ôû vò trí quan troïng cuûa ÑMV (chöùng cöù C) ng ng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 20

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản