CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ VÀ CHỈ SỐ XUNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

241
lượt xem 48
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xác định giá trị của siêu âm Doppler màu trong dự đoán u ác buồng trứng. Phương pháp: Nghiên cứu sử dụng thiết kế bệnh-chứng trong đoàn hệ, với 306 phụ nữ nhập viện và có chỉ định mổ khối u buồng trứng tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ năm 2002 đến 2005. Các đối tượng được siêu âm 2D và Doppler màu trước mổ. Chẩn đoán sau phẫu thuật được xác định bằng giải phẫu bệnh. Ngưỡng của chỉ số kháng trở và chỉ số xung được xác định cùng với độ nhạy, đặc hiệu, giá...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ VÀ CHỈ SỐ XUNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU

CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ VÀ CHỈ SỐ XUNG TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị của siêu âm Doppler màu trong dự đoán u ác buồng trứng. Phương pháp: Nghiên cứu sử dụng thiết kế bệnh-chứng trong đoàn hệ, với 306 phụ nữ nhập viện và có chỉ định mổ khối u buồng trứng tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ năm 2002 đến 2005. Các đối t ượng được siêu âm 2D và Doppler màu trước mổ. Chẩn đoán sau phẫu thuật được xác định bằng giải phẫu bệnh. Ngưỡng của chỉ số kháng trở và chỉ số xung được xác định cùng với độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tương ứng, dựa vào đường cong ROC. Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% của OR. Kết quả: Ở ngưỡng dưới 0,5, chỉ số kháng trở có độ nhạy 94,37%, đặc hiệu 80%. Độ nhạy, đặc hiệu của chỉ số xung ở ngưỡng dưới 1 lần lượt là 90%, và 92,31%. Những yếu tố có liên quan đến ung thư buồng trứng là có mạch máu phổ động mạch, vị trí phổ ở trung tâm khối u hoặc trên vách, có tiền căn gia đình, nhập viện vì đau bụng hoặc bụng to.
Kết luận: Trong chẩn đoán u buồng trứng sử dụng siêu âm Doppler màu, sự hiện diện của luồng mạch máu phổ động mạch, vị trí của mạch máu phổ động mạch ở trung tâm khối u hoặc trên các vách ngăn, chỉ số kháng trở dưới 0,5, và chỉ số xung dưới 1 gợi ý một u ác tính. Những yếu tố lâm sàng, dịch tễ khác cũng cần được quan tâm. ABSTRACT Objective: To determine the validity of color Doppler ultrasound in predicting the malignancy of an ovarian tumor. Methods: Nested case-control design was used with the total of 306 patients admitted to Tu Du Obstetrics and Gynecology Hospital from 2002 to 2005, and being indicated for an ovarian tumor surgery. All the study subjects underwent 2D and color Doppler ultrasound, and final diagnoses were made based on pathological readings. Cut-off point of resistance index and pulsatility index was determined by ROC curve analyses. Odds ratio and corresponding 95% confidence interval were calculated for the magnitude of association between ultrasound figures and ovarian malignancy. Results: At the cut-off point of less than 0.5, the resistance index has the sensitivity of 94.37%, and the specificity of 80%. The figures of pulsatility index at the cut-off point of less than 1 are 90%, and 92.31%, respectively. Others factors associated with ovarian malignancy are an arterial spectrum, arterial
spectrum in the parenchyme or on the wall of the tumor, having family history, chief complaint of an abdominal pain or enlarged belly. Conclusion: On color Doppler ultrasound, an ovarian malign ancy is suggested in the presence of an arterial spectrum, arterial spectrum in the parenchyme or on the wall of the tumor, resistance index less than 0.5, and pulsatility index less than 1. Other clinical and epidemiologic factors should also be taken into consideration. ĐẶT VẤN ĐỀ Với đặc điểm tăng trưởng mạnh và hỗn loạn, các u ác thường có hệ mạch máu tân sinh dồi dào, và siêu âm Doppler màu có thể phát hiện được các mạch máu tân sinh. Đặc biệt khi đo chỉ số kháng trở và chỉ số xung động của các mạch máu này có thể dự đoán độ lành-ác của một khối u buồng trứng. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler chẩn đoán ung thư buồng trứng được thực hiện rất nhiều vào 2 thập niên cuối của thế kỷ 20 ở Anh, Pháp, Mỹ, Nhật, v.v., với những kết quả có giá trị khá cao(1,2,3,6,22,24). Tại Việt nam chưa có một nghiên cứu nào về dự đoán độ lành-ác của khối u buồng trứng trên Doppler màu; nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định tính giá trị của siêu âm Doppler màu trong dự đoán ung thư buồng trứng qua chỉ số kháng trở (RI) và chỉ số xung (PI). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện với thiết kế bệnh chứng ẩn trong đoàn hệ. Để có 95% tin tưởng với 80% cơ hội xác định được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của
2 tỉ lệ có một loại hình ảnh siêu âm ở hai nhóm u ác và u lành (dựa vào một nghiên cứu của đại học Tokyo(19)), với OR là 2,5, cỡ mẫu chung của nghiên cứu là 238 trường hợp. Trong thực tế, mẫu nghiên cứu gồm 306 người được chọn liên tiếp từ các bệnh nhân nhập viện có chỉ định mổ khối u buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2002 đến tháng 10/2005. Các trường hợp nang chức năng, tổn thương không thuộc buồng trứng, đang điều trị ung thư, u buồng trứng cần mổ cấp cứu đều được loại trừ. Ngay khi nhập viện, tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, siêu âm trước mổ với siêu âm 2D và Doppler màu (đầu dò bụng và âm đạo theo chỉ định), định lượng hCG và CA125 huyết thanh. Phẫu thuật bóc khối u buồng trứng hoặc cắt hoàn toàn tử cung và hai phần phụ có kèm sinh thiết mạc nối, hạch, v.v. (trong trường hợp ung thư). Bệnh phẩm được gởi giải phẫu bệnh để cho chẩn đoán cuối cùng. Tiêu chuẩn nghi ngờ ung thư trên siêu âm màu Doppler là: 1) Luồng mạch máu tăng sinh phổ động mạch bên trong u, sự hiện diện của các mạch máu tăng sinh phổ động mạch được xác định bên trong u, đặc biệt ở trung tâm u hoặc trên các vách ngăn thường gặp trong các u ác tính buồng trứng(4,8,9,12,13,14,20); 2) Chỉ số kháng trở (RI: Resistance index) theo Pourcelot, và chỉ số xung (PI: Pulsatility index) theo Gosling; được tính theo hai công thức dưới đây. RI
Dữ kiện được phân tích với phần mềm STATA 8.0. Ngưỡng của chỉ số kháng trở và chỉ số xung được xác định cùng với độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm tương ứng, dựa vào đường cong ROC. Tỉ lệ các loại hình ảnh siêu âm màu ở hai nhóm u ác và lành được so sánh với phép kiểm chi bình phương. Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% của OR. Phân tích đa biến được thực hiện với hồi qui logistic(30,31). A–B Biên độ tối đa tâm thu – Biên độ tối thiểu tâm trương RI = --------- = ------------------------------------------------------------------ A Biên độ tối đa tâm thu A – B Biên độ tối đa tâm thu – biên độ tối thiểu tâm trương PI = -------- = ----------------------------------------------------------------- D Biên độ trung bình hoạt động của tim
KẾT QUẢ Trong số 306 bệnh nhân đ ược chọn có 227 trường hợp lành tính (74,18%) và 79 trường hợp ác tính (25,82%). Tuổi trung bình 43,47 năm. Đa số đã lập gia đình (78,76%) và đã từng sanh (70,26%). Phần lớn l à nội trợ (31,8%), hầu hết không bị thừa cân (84,97%), và không rối loạn chu kỳ kinh nguyệt (92,16%). Nhập viện vì lý do bụng to chiếm đa số (56,21%). Hầu hết không có tiền căn gia đình liên quan đến ung thư buồng trứng (98,7%), và không có tiền căn mổ u hoặc ung thư buồng trứng (97,06%). Bảng 1: Mối liên quan giữa ung thư buồng trứng với luồng mạch máu tăng sinh phổ động mạch, và vị trí của luồng mạch máu, tần số và (%) Biến số Ác Lành Mạch máu phổ động mạch Có 69 65 (87,34) (28,63) Không 10 162 (12,66) (71,37) Vị trí mạch
máu phổ động mạch Ở trung tâm u 57 28 hoặc trên các vách(72,15) (12,33) ngăn Các nhóm 22 199 khác (27,85) (87,67) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) giữa tỷ lệ u có mạch máu tăng sinh phổ động mạch ở nhóm bệnh (87,34%) và nhóm chứng (28,63%). Hình ảnh của mạch máu phổ động mạch có độ nhạy là 87,34%, độ đặc hiệu là 71,37%, giá trị tiên đoán dương 51,49% và âm 94,19% (Bảng 1). Tương tự như vậy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ u có mạch máu tăng sinh phổ động mạch ở trung tâm u hoặc trên vách ngăn ở nhóm bệnh (72,15%) và nhóm chứng (12,33%), với p < 0,001. Độ nhạy của hình ảnh vị trí mạch máu phổ động mạch (ở trung tâm u hoặc trên các vách ngăn) là 72,15%; độ đặc hiệu 87,67%, và giá trị tiên đoán dương và âm là 67,06% và 90,05%, tương ứng. Các tham số Doppler Chỉ số kháng trở (RI) Mẫu khảo sát mối liên quan giữa chỉ số kháng trở với ung thư chỉ gồm 136 trường hợp, vì đa số u lành không có tăng sinh mạch máu nên những dữ kiện về sóng không ghi nhận được. Với diện tích dưới đường cong là 86,38%, ngưỡng của
RI để dự đoán ung thư buồng trứng là < 0,51≈ 0,5 (cho một khối u bên phải hoặc bên trái); và ở ngưỡng này, độ nhạy của thử nghiệm là 94,37% và độ đặc hiệu là 80% (Hình 1). Chỉ số xung (PI) Mẫu khảo sát mối liên quan giữa chỉ số kháng trở với ung thư chỉ gồm 122 trường hợp, vì đa số u lành không có tăng sinh mạch máu nên những dữ kiện về sóng không ghi nhận được, hơn nữa, chỉ số xung chỉ ghi nhận được khi nào đường biểu diễn của sóng thật rõ nét. Với diện tích dưới đường cong là 90,33%, ngưỡng của PI để dự đoán ung thư buồng trứng là < 1,01 ≈ 1 (cho một khối u bên phải hoặc bên trái); và ở ngưỡng này, độ nhạy của thử nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là 92,31% (Hình 2). 1 – độ đặc hiệu Độ nhạy
Hình 1: Đường cong ROC của trị số RI trong chẩn đoán ung thư buồng trứng (N = 136) Độ nhạy 1 – độ đặc hiệu
Hình 2: Đường cong ROC của trị số PI trong chẩn đoán ung thư buồng trứng (N=122) Bảng 2: Mối liên quan giữa siêu âm Doppler màu với ung thư buồng trứng, phân tích với hồi qui logistic (N=306) Yếu OR KTC p tố liên 95% quan Có 29,45 8,56- 0,000 mạch máu 101,29 phổ động mạch Mạch 5,49 1,70- 0,004 phổ máu 17,762 động mạch ở trung tâm, hoặc trên vách ngăn Chỉ 7,98 2,64- 0.000
Yếu OR KTC p tố liên 95% quan số kháng trở 24,10 ≤ 0,5 Chỉ 15,78 4,12- 0,000 số xung ≤ 1 60,45 Có 16,05 1- 0,049 tiền căn gia 253,99 đình Nhập 2,31 0,96- 0,059 viện vì bụng 5,51 to Nhập 5,77 1,74- 0,004 viện vì đau 19,15 bụng Độ nhạy 1 – độ đặc hiệu
Hình 3: Đường cong ROC của mô hình đa biến trong chẩn đoán ung th ư buồng trứng trên siêu âm màu (N=306) Sau khi điều chỉnh với các lý do nhập viện (tình cờ, vì bụng to, vì đau bụng), nhóm tuổi, tiền căn gia đình, nơi ở; các yếu tố sau đây tăng khả năng xác định chẩn đoán ác tính của một u buồng trứng: có mạch máu phổ động mạch, vị trí mạch máu phổ động mạch ở trung tâm hoặc trên vách ngăn, chỉ số kháng trở ≤ 0,5, chỉ số xung ≤ 1, có tiền căn gia đình (cha, chú bác, cậu, anh em trai bị ung thư đại tràng, hoặc mẹ, dì, chị em gái bị ung thư vú, ung thư tuyến nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư đại tràng), nhập viện vì bụng to hoặc vì đau bụng (Bảng 2). Mô hình đa biến này có khả năng chẩn đoán chính xác độ ác tính của u buồng trứng đến 93,57% (Hình 3). BÀN LUẬN Luồng mạch máu tăng sinh phổ động mạch
Để phát triển từ 1-2mm đường kính, các u ác cần có sự phân bố mạch máu mới(20). So với nhóm u lành, nhóm u ác buồng trứng có tỉ lệ mạch máu tăng sinh hiện diện cao hơn. Luồng mạch máu phổ động mạch phát hiện được u ác trên 87%, với độ nhạy 87,34% và độ đặc hiệu 70,48% (Bảng 1). Điều này cho thấy hầu hết các u ác đều có tăng sinh mạch máu phổ động mạch, tuy nhi ên tỷ lệ dương tính giả còn cao (28,63%) cho thấy có nhiều trường hợp lành tính vẫn cho hình ảnh luồng phổ động mạch thường gặp trong các trường hợp như u bọc bì, u quái, viêm nhiễm, hoặc nang hoàng thể buồng trứng v.v.(9).So sánh với nghiên cứu vào năm 1998-2000 của chúng tôi[3] thì tỷ lệ phát hiện ung thư bằng luồng Doppler màu phổ động mạch bên trong u cũng tương đương với nghiên cứu này, với độ nhạy 92,8% và độ đặc hiệu 61,1%. Vị trí luồng mạch máu tăng sinh phổ động mạch So với các u lành, các u ác có tỉ lệ cao hơn của vị trí mạch máu tăng sinh ở trung tâm khối u hoặc trên các vách ngăn, với độ nhạy 72,15% và độ đặc hiệu 87,67% (Bảng 1). Theo Antonic, sự hiện diện của luồng siêu âm màu phổ động mạch bên trong khối u cho dự đoán ác tính với tỷ lệ phát hiện u ác 88,9% (1). Puttemans cũng thấy sự hiện diện của các mạch máu bất thường ở trung tâm khối u là một dấu hiệu ác tính(22). So với kết quả của các tác giả trên, nghiên cứu này có độ đặc hiệu tương đương với của Antonic (87,67% và 88,9%). Điều này khẳng định sự liên quan giữa vị trí trung tâm u của các mạch máu tăng sinh phổ động mạch với ung thư buồng trứng.
Chỉ số kháng trở (RI) Theo hình 1, RI < 0,5 có liên quan với ung thư buồng trứng, ở ngưỡng này, độ nhạy của thử nghiệm là 94,37% và độ đặc hiệu là 80%. Số trường hợp dương tính giả là các u biểu mô lành tính như u bọc dịch trong, u bọc dịch nhầy và u bọc bì, u giáp buồng trứng, u quái trưởng thành, u sợi tuyến, và u vỏ bào. Điều này phù (9,10,12) hợp với y văn . Theo Puttemans, có một số trường hợp lành tính có luồng kháng trở thấp với RI < 0,5 là u lành buồng trứng như u bọc bì, u quái, v.v, hoặc viêm mô buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, và xuất huyết nang hoàng thể buồng trứng(22). Các trường hợp âm tính giả trong nghiên cứu này là Carcinom tuyến bọc dịch nhầy, Carcinom tuyến bọc dịch trong, và u nghịch mầm. Như vậy, tỷ lệ âm tính giả tập trung ở các Carcinom tuyến bọc dịch nhầy (44,4%). Nhiều y văn cũng ghi nhận có một số u ác có luồng kháng trở cao(9,11,12,13,22). Kết quả của nghiên cứu này có phần tương đương với của Czekierdowski, và so sánh với kết quả của các nghiên cứu trước (bảng 3), có thể thống nhất rằng với RI, ngưỡng để dự đoán ung thư buồng trứng là < 0,5. Bảng 3: Giá trị của chỉ số kháng trở trong dự đoán ung thư buồng trứng trong các nghiên cứu Tác giả Dân Kết số quả nghiên
cứu Ngưỡng Chou CY., và 113 cộng sự(2) khối u phần RI < 0,5 phát phụ, với 82 u hiện được lành và 25 u 100% u ác và ác 59% u lành. Ngưỡng Salle B., và 91 cộng sự(24) khối u vùng RI < 0,5 dự chậu đoán được 10/11 trường hợp ung thư buồng trứng với độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 99%. Đa số Puttemans T., và cộng sự(22) các tác giả sử dụng ngưỡng RI < 0,5 để dự đoán u ác.
Ngưỡng Hata K., và cộng sự(22) RI 0,418 ± 0,072 cho các u có độ ác tính thấp. Ở ngưỡng này, độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu 88,5%. Độ Czekierdowski 451 A.(3) bệnh nhân nhạy của RI là 85% cứu Ngưỡng Nghiên 136 bệnh nhân RI để dự đoán này buồng u ác trứng là < 0,5 với độ nhạy 91,55% và độ đặc hiệu 80%.
Chỉ số xung (PI) Qua hình 2, PI < 1 có mối liên quan với ung thư buồng trứng, ở ngưỡng này, độ nhạy của thử nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là 92,31%. Các trường hợp dương tính giả gồm chủ yếu là các u biểu mô lành tính như u bọc dịch trong, u bọc dịch nhầy và u giáp buồng trứng (đây là các loại u cho tỷ lệ dương tính giả cao trên siêu âm 2D và siêu âm màu). Các trường hợp âm tính giả gồm Carcinom tuyến bọc dịch trong, u bọc dịch trong giáp biên ác, và u nghịch mầm. Như vậy, tỷ lệ ung thư biểu mô vẫn chiếm đa số trong các trường hợp âm tính giả, có thể do tần số u ác biểu mô quá cao so với các ung thư khác của buồng trứng (80-90% theo y văn)(17,24). Y văn cũng ghi nhận có những trường hợp ung thư buồng trứng nhưng chỉ số kháng trở và chỉ số xung là cao; ngược lại, cũng có những trường hợp lành tính có chỉ số kháng trở thấp như u bọc bì, u quái lành, nang hoàng thể, nang lạc nội mạc tử cung, viêm buồng trứng, v.v...(12,13). Sengoku K.(25) đã đưa ra ngưỡng của PI là 1,35± 0,78, và Puttemans T.(22) là < 1 để chẩn đoán u ác. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định của Puttemans T. Các trường hợp dương tính giả và âm tính giả trên siêu âm Doppler Gọi là dương tính giả trên Doppler màu khi u lành mà cả 2 chỉ số RI và PI đều nằm trong giá trị nghi ngờ ung thư. Có 2 trường hợp: 1 trường hợp u quái giáp lành với RI= 0,33 và PI= 0,521; 1 trường hợp u sợi tuyến dịch trong lành với RI= 0,433 và PI= 0,686. Các trường hợp u lành có RI và PI thấp cũng đã được ghi nhận trong y văn , tập trung nhiều ở các u biểu mô và các u quái(12,13).
Các trường hợp âm tính giả là các u ác tính nhưng không có mạch máu phổ động mạch tăng sinh bên trong u quan sát được trên Doppler màu. Có 4 trường hợp: 1 trường hợp u hạt bào, 1 Carcinom tuyến bọc dịch nhầy, 1 Carcinom tuyến bọc dịch trong, 1 u bọc dịch nhầy giáp biên ác. Như vậy, đa số các trường hợp âm tính giả tập trung vào các u dạng dịch, có lẽ do các mạch máu tăng sinh đi vào bên trong u quá ít và nhỏ nên không thể hiện trên Doppler màu. Theo y văn, tỷ lệ âm tính giả cao ở các u ác biểu mô(27,29,7,24). Trên thực tế lâm sàng, để tăng cường khả năng dự đoán độ lành ác của khối u buồng trứng trước mổ, có thể kết hợp với định lượng nồng độ CA125 trong huyết thanh. N hững yếu tố liên quan đến ung thư buồng trứng Tiền căn gia đình (cha, chú bác, cậu, anh em trai bị ung thư đại tràng, hoặc mẹ, dì, chị em gái bị ung thư vú, ung thư tuyến nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư đại tràng) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư buồng trứng, đã được ghi nhận qua một số nghiên cứu(16,18,15,4,23). Bụng to là một lý do nhập viện khá phổ biến(29,26,5), và có thể do sự xuất hiện của dịch ổ bụng nếu là u ác(28,21,5). Đau bụng cũng được ghi nhận qua một số nghiên cứu(19,15). KẾT LUẬN Trong chẩn đoán u buồng trứng sử dụng siêu âm Doppler màu, sự hiện diện của luồng mạch máu phổ động mạch, vị trí của mạch máu phổ động mạch ở trung tâm khối u hoặc trên các vách ngăn, chỉ số kháng trở dưới 0,5, và chỉ số xung dưới
1 gợi ý một u ác tính. Ngoài ra, có thể dựa vào những yếu tố khác như tiền căn gia đình, nhập viện vì đau bụng hoặc bụng to.