CHUYỂN SẢN RUỘT Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY

Chia sẻ: sonkim111

Trên thế giới, xuất độ ung thư dạ dày khác nhau tùy theo điều kiện địa lý. Bệnh gặp nhiều ở Trung Quốc, Nhật Bản và một vài quốc gia Nam Mỹ hơn ở Hoa Kỳ, Châu Phi, Úc. Việt Nam được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào nhóm các nước có xuất độ thấp của ung thư dạ dày(11). Sự khác nhau đó phản ánh một vài thói quen ăn uống theo truyền thống, điều kiện sống, môi trường…

Bạn đang xem 7 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: CHUYỂN SẢN RUỘT Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY

CHUYỂN SẢN RUỘT Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY




MỞ ĐẦU


Trên thế giới, xuất độ ung thư dạ dày khác nhau tùy theo điều kiện địa lý.

Bệnh gặp nhiều ở Trung Quốc, Nhật Bản và một vài quốc gia Nam Mỹ hơn ở Hoa

Kỳ, Châu Phi, Úc. Việt Nam đ ược Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào nhóm

các nước có xuất độ thấp của ung thư dạ dày(11). Sự khác nhau đó phản ánh một

vài thói quen ăn uống theo truyền thống, điều kiện sống, môi trường… Ăn mặn, ăn

ít rau quả tươi, dùng nhiều thực phẩm thiu, cháy khét, thuốc lá, rượu… và gần đây

nhất là vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori) là những yếu tố nguy cơ làm tăng

xuất độ ung thư dạ dày. H. pylori được xem là tác nhân sinh ung quan trọng nhất

đối với ung thư dạ dày. Hơn 1/2 dân số thế giới nhiễm H. pylori. Theo Tổ chức

nghiên cứu ung thư thế giới (IRAC), ở Việt Nam, năm 2002, ung thư dạ dày đứng

hàng thứ 2 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới. Trong đó carcinôm tuyến chiếm hơn

90%, còn lại là các loại mô học khác. Vì thế, việc phòng ngừa và chẩn đoán sớm

ung thư dạ dày đóng vai trò rất quan trọng.


Quá trình sinh ung ở dạ dày là một quá trình gồm nhiều giai đoạn, diễn ra

theo thứ tự: viêm – teo đét – chuyển sản – nghịch sản – ung thư. Trong quá trình

này, chuyển sản ruột(36) được xem là một trạng thái tiền ung thư làm gia tăng nguy
cơ ung thư và nghịch sản là tổn thương tiền ung thư – một bất thường mô bệnh

học dẫn đến ung thư. Do đó, ung thư dạ dày có thể dự đoán trước, phòng ngừa

được theo quá trình này thông qua việc xác định và xử lý các tổn thương tiền ung

thư: chuyển sản ruột và nghịch sản(7,17,19).


Từ năm 1995 đến nay, trên PubMed đã có gần 43000 công trình nghiên cứu

có liên quan đến chuyển sản ruột được công bố. Theo Jass và Filipe(13,14,19) chuyển

sản ruột được chia thành 3 loại I, II, III trong đó loại II, III là có khả năng diễn tiến

thành ung thư cao nhất.


Giải phẫu chức năng của niêm mạc dạ dày


Dạ dày người được chia thành 4 vùng khác nhau: tâm vị, đáy vị, thân vị và

môn vị(25).


Thượng mô dạ dày là thượng mô trụ cao (20-40 micron) gồm một hàng tế

bào chế tiết nhầy. Các tế bào thượng mô bề mặt có hai cực rõ rệt, cực ngọn và cực

đáy(38).


Động học của thượng mô niêm mạc dạ dày


Niêm mạc dạ dày khác với niêm mạc ở các vị trí khác trên đường tiêu hóa,

chỉ có niêm mạc dạ dày có vùng tăng sản. Ở bất kì vị trí nào trên dạ dày, các tế

bào gốc tăng sản nằm ở vùng cổ tuyến của tuyến dạ dày, sự di cư của tế bào xảy ra

theo hai hướng. Một phần các tế bào xuất nguồn từ các tế bào gốc di cư từ vùng cổ
tuyến lên đến bề mặt dạ dày xảy ra trong vài ngày, các tế bào này biệt hóa thành

các tế bào thượng mô trụ chế tiết nhầy lót bề mặt và lòng khe tuyến. Một phần tế

bào xuất nguồn từ các tế bào gốc khác di cư xuống dưới vào trong các tuyến dạ

dày. Ở môn vị, các tế bào này biệt hóa thành tế bào chế tiết nhầy trong vài ngày.

Ngược lại, ở đáy vị và thân vị, các tế bào này biệt hóa thành các tế bào chính, tế

bào thành, các tế bào thần kinh nội tiết trong vài tuần(27). Ở đáy vị và thân vị,

gastrin có tác dụng kích thích sự tăng sản của các tế bào thượng mô, nhưng ở môn

vị, gastrin hầu như không ảnh hưởng đến sự tăng sản của tế bào thượng mô(39). Sự

tăng sản tế bào luôn cân bằng với một quá trình chết tế bào theo chương trình (hay

còn gọi là apoptosis)(16), giúp duy trì cân bằng nội môi ở thượng mô của dạ dày.

Sự chết tế bào theo chương trình gồm có các giai đoạn khác nhau, khởi đầu bằng

một kích thích (nội sinh hay ngoại sinh), sau đó là quá trình tiếp nhận và dẫn

truyền tín hiệu, hoạt hóa thụ thể và cuối cùng là chết tế bào(35). Các tín hiệu ngoài

tế bào có thể ức chế hay hoạt hóa quá trình chết tế bào theo chương trình. Chết tế

bào theo chương trình nội sinh có thể được kích hoạt bởi sự phát hiện thấy DNA

bị phá hủy bởi p53. Các yếu tố điều hòa trong tế bào khác là các thành viên của họ

protein Bcl-2. Bcl-2, Bcl-X, Mcl-1 và Bfl-1 ức chế quá trình chết tế bào theo

chương trình, ngược lại Bax, Bak, Bad kích hoạt quá trình chết tế bào theo chương

trình. Sự xáo trộn trạng thái cân bằng giữa chết tế bào theo chương trình và tăng

sản tế bào có thể gây mất cân bằng nội môi của niêm mạc dạ dày bình thường và

có thể dẫn đến sự hình thành các tổn thương tiền ung thư gồm viêm dạ dày teo đét,

chuyển sản ruột, nghịch sản dạ dày và carcinôm dạ dày(1).
Sinh bệnh học của ung thư dạ dày


Năm 1984, Correa và cộng sự đưa ra giả thuyết về sinh bệnh học của ung

thư dạ dày, chuỗi những mốc sự kiện dẫn đến ung thư dạ dày theo một quá trình từ

viêm dạ dày mạn tính, viêm dạ dày mạn tính teo đét, chuyển sản ruột và nghịch

sản(3). Giả thuyết này đã được Correa và cộng sự cập nhật, củng cố thêm vào năm

1992(4) và đến nay đây là giả thuyết về diễn tiến sinh ung thư dạ dày được nhiều

người chấp nhận nhất. Cũng trong năm 1984, Marshall and Warren đ ã phân lập

được vi khuẩn H. pylori, ngày nay được chứng minh là nguyên nhân chính của

viêm dạ dày, viêm dạ dày teo đét, loét dạ dày và carcinôm dạ dày(28). Vài năm sau

khi phát hiện ra H. pylori, các nhà bệnh học về đường tiêu hóa đã tìm ra những

tiêu chuẩn chẩn đoán chung để mô tả những giai đoạn khác nhau dẫn đến ung th ư

dạ dày. Năm 1991, Price và cộng sự đưa ra bảng phân loại bao gồm các thông tin

về giải phẫu định khu, hình thái học, nguyên nhân gây bệnh, được gọi là bảng

phân loại theo hệ thống Sydney(30), và bốn năm sau bảng phân loại này Dixon và

cộng sự lại được cải tiến bổ sung thêm(8). Hệ thống phân loại này chia viêm dạ dày

thành 3 hình ảnh mô học khác nhau: viêm dạ dày cấp, viêm dạ dày mạn và các

dạng viêm dạ dày đặc biệt khác. Thang mức độ của hệ thống này gồm 3 độ: nhẹ,

vừa, nặng. Các biến số có thể phân định mức độ là: mức độ viêm, mức độ hoạt

động, mức độ chuyển sản và mật độ của H. pylori.


Chuyển sản ruột ở dạ dày
Chuyển sản là hiện tượng các tế bào và mô đã biệt hóa thay đổi hình thái và

cấu trúc để trở thành một loại tế bào và mô có hình thái và cấu trúc khác hẳn, tạo

nên một mô mới, bình thường về bản chất nhưng bất thường về vị trí để thích nghi

với kích thích của môi trường(1). Chuyển sản ruột là tổn thương rất thường gặp ở

dạ dày. Theo các tác giả xuất độ chuyển sản ruột ở dạ dày khác nhau, tùy theo

được thực hiện trên các dân số có xuất độ ung thư dạ dày khác nhau ở các khu vực

khác nhau trên thế giới từ 4,7% đến 53%(5,6,9,10,14,15,18). Xuất độ chuyển sản ruột ở

bệnh ung thư dạ dày (65%) cao hơn ở các bệnh lành tính khác ở dạ dày (18,4%).

Theo tác giả Sharma và cs tỷ lệ chuyển sản ruột ở xung quanh một tổn thương có

cùng khoảng cách với nhau thì giống nhau(33) và càng giảm đi khi càng cách xa vị

trí ung thư(37). Chuyển sản ruột xảy ra nhiều nhất ở vùng môn vị và ít hơn ở vùng

thân vị.


Các loại chuyển sản ruột


Có nhiều loại chuyển sản ruột khác nhau: một loại giống niêm mạc ruột non

bình thường và còn được gọi là chuyển sản ruột trưởng thành hay chuyển sản ruột

hoàn toàn; một loại khác không có các tế bào bình thường ở ruột non như tế bào

Paneth và tế bào đài hoặc có các tế bào không trưởng thành, được gọi là chuyển

sản ruột không trưởng thành hay chuyển sản ruột không hoàn toàn(14,19,26).


Chuyển sản ruột được phân loại theo nhiều cách khác nhau, nhưng phân

loại của các tác giả Jass và Filipe được chấp nhận, sử dụng rộng rãi nhất. Jass và
Filipe(14,19,26) chia chuyển sản ruột thành 3 loại dựa vào loại chất nhầy (chất nhầy

trung tính, chất nhầy có chứa acid sialic, chất nhầy có chứa acid sulfuric) chứa

trong các tế bào trụ. Chuyển sản ruột loại I là chuyển sản ruột hoàn toàn, có các tế

bào hấp thu trưởng thành, các tế bào đài và vài tế bào Paneth. Các tế bào hấp thu

chứa alkaline phosphatase và các men tiêu hóa như disacharidase, peptidase. Các

tế bào đài tiết các chất nhầy có chứa acid sialic và chất nhầy có chứa acid sulfuric.

Chuyển sản ruột loại II là chuyển sản ruột không hoàn toàn, (chất nhầy không

chứa acid sulfuric) có ít hay không có tế bào hấp thu, hiện diện các tế bào trụ trung

gian tiết (chất nhầy trung tính và chất nhầy có chứa acid sialic, các tế bào đài tiết

chất nhầy có chứa acid sialic, chất nhầy có chứa acid sulfuric. Các tế b ào trụ trung

gian tiết nhầy xen kẽ với các tế bào đài, có vi nhung mao ngắn và không có các

men tiêu hóa, chứa chất nhầy có chứa acid sialic hay chất nhầy có chứa acid

sulfuric như ở đại tràng. Chuyển sản ruột loại III l à chuyển sản ruột không hoàn

toàn (chất nhầy có chứa acid sulfuric (+)) có các tế bào trụ trung gian tiết chủ yếu

chất nhầy có chứa acid sulfuric và các tế bào đài tiết chất nhầy có chứa acid sialic,

chất nhầy có chứa acid sulfuric(19,26).


Bảng 1: Chất nhầy trong tế bào ở các loại chuyển sản ruột



Loại Tế bào Tế bào

chuyển sản đài trụ
Loại Chất

Chuyển nhầy có chứa
I:
(-)
sản ruột acid sialic,

hoàn toàn acid sulfuric



Loại - Chất

Chuyển nhầy có chứa
II:
Chất
sản ruột acid sialic
nhầy có chứa
không hoàn
acid sialic,
- Chất
toàn
acid sulfuric
nhầy trung

tính



Loại
Chất
III: Chuyển Chất
nhầy có chứa
nhầy có chứa
sản ruột
acid sialic,
acid sulfuric
không hoàn
acid sulfuric
toàn



Các loại chuyển sản ruột cũng có hình ảnh cấu trúc tuyến khác nhau.

Chuyển sản ruột loại I có các khe tuyến chuyển sản thẳng và được lót bởi các tế

bào hấp thu trưởng thành với các vi lông mao hình thành rõ nét, các tế bào đài và
vài tế bào Paneth. Chuyển sản ruột không ho àn toàn loại II có cấu trúc tuyến rối

loạn nhẹ với các khe tuyến không đều nhau, được lót bởi các tế bào đài và các tế

bào trụ ở các giai đoạn trưởng thành khác nhau. Chuyển sản ruột không trưởng

thành loại III có cấu trúc tuyến rối loạn lan tỏa nhiều h ơn với các khe tuyến xoắn

vặn, tạo nhánh và các tế bào trụ kém biệt hóa hơn, các tế bào này có nhân không

đều, lớn, tăng sắc. Hình ảnh mô học này có thể gây nhầm lẫn với nghịch sản nhẹ

của dạ dày, đặc biệt ở độ phóng đại thấp.


Chuyển sản ruột loại I và loại II thường gặp hơn loại III, 2 loại chuyển sản

ruột này gặp ở cả trên các bệnh dạ dày lành tính (98%) và carcinôm dạ dày (64%).

Ngược lại, chuyển sản ruột loại III chỉ chiếm 12% - 29% tổng số các trường hợp

chuyển sản ruột và 90% các trường hợp chuyển sản ruột loại III gặp ở bệnh ung

thư dạ dày(34). Một nghiên cứu ở Slovenia(12) cho thấy so với chuyển sản ruột loại

I, II thì chuyển sản ruột loại III có nguy cơ phát triển thành ung thư dạ dày cao gấp

2,7-5,8 lần. Chuyển sản ruột loại III có độ đặc hiệu rất cao ở bệnh ung th ư dạ dày

(98%) nên có thể dùng để tầm soát bệnh ung thư dạ dày, tuy nhiên độ nhạy khá

thấp (36%). Chuyển sản ruột loại III chỉ liên quan đến carcinôm dạ dày thể ruột.

Nhiều tác giả nghĩ độ nhạy của chuyển sản ruột loại III thấp vì lý do này và có thể

do lấy mẫu chưa chính xác nhưng không ai phủ nhận mối liên hệ giữa chuyển sản

ruột loại III và carcinôm thể ruột của dạ dày. Vì thế, khi có sự hiện diện của

chuyển sản ruột loại III trên mẫu sinh thiết cần phải theo dõi sát diễn tiến bệnh của

bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân có nguy cơ ung thư dạ dày cao. Nhiễm chủng H.
pylori có cagA dương tính, chỉ số PCNA đánh dấu ở niêm mạc dạ dày cao, sự hiện

diện của các sulphomucin và sự hiện diện của các tế bào có kháng thể Lewis là các

yếu tố để xác định nguy cơ cao tiến triển thành ung thư dạ dày.


Các loại chất nhầy được xác định bằng các phương pháp nhuộm Alcian

blue (AB) (pH 2.5, pH 1.0), periodic acid-Schiff (PAS) và Alcian blue/Periodic

acid Schiff, High iron diamine - Alcian blue (HID/AB). Sự hiển thị màu ở bào

tương của những tế bào trụ trên các tuyến dạ dày chuyển sản ruột giúp chúng ta

phân loại được chuyển sản ruột ở dạ dày.


Bảng 2: Biểu hiện trên hóa mô của các chất nhầy khác nhau:



Phương pháp Biểu Loại chất nhầy

nhuộm hiện màu



Đỏ tím Chất nhầy trung tính
Periodic acid-

Schiff (PAS)
Chất nhầy có chứa acid sialic



Các chất nhầy acid:
Alcian blue pH 2.5 Xanh


Chất nhầy có chứa acid sialic


Chất nhầy có chứa acid
sulfuric



Chất nhầy có chứa acid
Alcian blue pH 1.0 Xanh

sulfuric



Chất nhầy có chứa acid
High iron Nâu

diamine/Alcian blue sulfuric
Xanh

Chất nhầy có chứa acid sialic



Bảng 3: Biểu hiện của hóa mô chất nhầy trên các tế bào trụ



Loại PAS Alcian blue High

chuyển sản iron

pH pH diamine
ruột

2.5 1.0 /Alcian

blue



Loại - - - -

I
Loại + + - -

II



Loại - + + +

III



Hình ảnh chuyển sản ruột trên nội soi


Chuyển sản ruột có thể xác định đ ược qua nội soi, nếu có kích thước lớn,

dưới dạng những mảng phẳng hay nhô cao màu trắng nhạt hay nhạt màu đồng nhất

hoặc màu xanh khi nhuộm niêm mạc dạ dày với methylene. Chuyển sản ruột cũng

có tỷ lệ rất cao trong các tổn thương viêm dạ dày có nhiều mạch máu nổi rõ, ở

dạng viêm chợt nổi và viêm teo đại thể so với các dạng tổn th ương khác. Độ chính

xác khi chẩn đoán chuyển sản ruột trên nội soi có thể đạt đến 71,3%(20). Để nâng

cao độ chính xác, cần sinh thiết nhiều mẫu thay vì chỉ một mẫu duy nhất, đặc biệt

ở các vị trí dọc theo góc bờ cong nhỏ dạ dày và vùng tiền môn vị.


Mối liên quan giữa chuyển sản ruột và H. pylori


Chuyển sản ruột có thể do nhiễm H. pylori, do trào ngược dịch mật ở dạ

dày, do tia xạ hay do các tác nhân khác. Trong đó, H. pylori là tác nhân quan trọng

nhất, được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem là tác nhân sinh ung quan trọng

nhất ở dạ dày. Chuyển sản ruột là một quá trình phát triển do nhiều yếu tố: di
truyền, thói quen ăn uống, môi trường… Mặc dù, nhiễm H. pylori có thể gây ra

tình trạng chuyển sản ruột. Tuy nhiên, môi trường chuyển sản ruột lại là một môi

truờng không thuận lợi cho sự tạo khúm của H. pylori.


Chuyển sản ruột và viêm dạ dày teo đét


Chuyển sản ruột và viêm dạ dày teo đét là một trong những tổn thương tiền

ung thư quan trọng của ung thư dạ dày(2,3,4,12,13,14,19). Trong một nghiên cứu ở Nhật

Bản, viêm dạ dày teo đét mạn tính được tìm thấy 80-95% bệnh nhân ung thư dạ

dày(42). Xuất độ của viêm dạ dày gia tăng theo tuổi và cao nhất ở những người lớn

tuổi. Tuy nhiên, viêm dạ dày mạn tính ở những vùng có nguy cơ cao thì thường

thấy ở người trẻ(11,18,21,32).


Correa(2,3,4,19) chia viêm dạ dày mạn tính thành 4 hình thái mô học khác

nhau, chỉ có 2 trong số 4 dạng này có kèm theo chuyển sản ruột và viêm dạ dày

teo đét, là yếu tố gia tăng nguy cơ tiến triển ung thư dạ dày. Loại viêm dạ dày đầu

tiên là viêm dạ dày teo đét lan tỏa vùng thân vị liên quan chính đến chứng thiếu

máu ác tính, một rối loạn tự miễn. Loại thứ hai là viêm dạ dày teo đét đa ổ, loại

này phân bố không theo quy luật nào ở khắp các vị trí trên dạ dày nhưng chủ yếu

tập trung xung quanh vùng chuyển tiếp ở thân vị và môn vị. Loại này thường gặp

ở các nước phát triển và thường kèm với tình trạng nhiễm H. pylori. Hai hình thái

mô học khác của viêm dạ dày là viêm dạ dày bề mặt mạn tính, viêm dạ dày lan tỏa
vùng môn vị không liên quan với viêm dạ dày teo đét, chuyển sản ruột và ung

thư(19).


Chuyển sản ruột là tổn thương thường gặp ở viêm dạ dày teo đét. Đây là

một tổn thương tiền ung thư dạ dày quan trọng. Ở dạ dày, chuyển sản ruột diễn ra

đầu tiên ở vùng cổ tuyến, vị trí của các tế bào tuyến gốc. Từ vị trí này, đầu tiên

niêm mạc chuyển sản di cư lên trên bề mặt niêm mạc và sau cùng di cư xuống

dưới về phía đáy tuyến, kết quả là một khe tuyến chuyển sản hình thành. Sự thay

thế thượng mô tuyến dạ dày bởi thượng mô tuyến chuyển sản ruột xảy ra kèm với

sự mở rộng của vùng tăng sản có thể thấy ở phần lớn các khe tuyến chuyển

sản(7,17,26,40,41).
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản