ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI XUYÊN GAN QUA DA

Chia sẻ: Minh Thao | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

0
472
lượt xem
90
download

ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI XUYÊN GAN QUA DA

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh  sỏi đường mật  rất  thường gặp và  là  mối quan tâm lớn của các nhà ngoại khoa hiện  nay.  Các  phương  pháp điều  trị  bằng  phẫu  thuật đang gặp một số khó khăn bế tắc như sỏi  tái  phát  nhiều  lần,  bệnh  nhân  (BN) đã được  nối mật‐ruột,  sỏi  trong  gan  với ống mật  chủ  không  dãn,  BN  không  chịu đựng được  phẫu  thuật. Từ  sau những năm 1980, phương pháp  nội soi đường mật xuyên gan qua da tán sỏi và  lấy sỏi đã được sử dụng  trên  thế giới với  tỉ  lệ  thành  công  80 ‐  90%,  biến  chứng  thấp.  Có  nhiều  nghiên  cứu  lâm  sàng  về  phương  pháp  này  trên  thế giới. Đa  số  các nghiên  cứu  có  số  liệu không nhiều nên chưa có một chuẩn về kỹ  thuật, chỉ định của phương pháp.  ...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI XUYÊN GAN QUA DA

  1. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI MẬT NỘI SOI   XUYÊN GAN QUA DA  Đặng Tâm*, Lê Nguyên Khôi**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Lấy sỏi nội soi xuyên gan qua da (XGQD) có lẽ là một chọn lựa thêm vào trong điều trị sỏi  đường mật. Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả của phương pháp qua da trong điều trị những trường hợp sỏi  đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác.   Phương pháp: Từ 4/2000 đến 7/2008, 169 BN đã được lấy sỏi mật nội soi XGQD. Chỉ định gồm những  trường hợp sỏi đường mật khó lấy bằng các phương pháp khác. Kỹ thuật bắt đầu với dẫn lưu đường mật xuyên  gan qua da. Đường hầm được nong lên đường kính 18F qua 2 lần nong. Sau 12 ngày, nội soi đường mật được  thực hiện theo đường hầm xuyên gan qua da. Sỏi được tán bằng điện thủy lực và được lấy ra bằng rọ qua nội  soi. Số liệu được phân tích để cho thấy khả năng làm sạch sỏi, biến chứng, những nguyên nhân gây thất bại của  phương pháp.  Kết quả: Số lần lấy sỏi trung bình cho 1 bệnh nhân là 3,5  ± 2,4 (1 ‐12 lần). Tỉ lệ sạch sỏi hoàn toàn là  84,6%, Tỉ lệ biến chứng 7,1% gồm chảy máu đường mật, tụ máu trong gan, viêm tụy, sỏi rơi vào túi mật.  Không có tử vong. Lý do chính không lấy được hết sỏi là không tiếp cận được sỏi do hẹp đường mật hoặc sỏi  ở vị trí quá gấp góc.  Kết luận: Lấy sỏi mật nội soi XGQD có hiệu quả điều trị cao, an toàn và ít xâm lấn. Đây là một phương  pháp để các nhà ngoại khoa chọn lựa bên cạnh các phương pháp đã có trong điều trị sỏi mật.  SUMMARY   APPRAISAL OF PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOSCOPIC STONE REMOVAL FOR  CHOLELITHIASIS  Dang Tam*, Le Nguyen Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 274 – 283   Background: Percutaneous transhepatic cholangioscopic stone removal (PTCSR) may be another choice in  treatment of cholelithiasis. This study evaluated effectiveness of the method in treatment of cholelithiasis which  were difficult to remove by other methods.  Methods: From 4/2000 to 7/2008, PTCSR was performed on 169 patients. Indications consisted of biliary  stones that were difficult to remove by other methods. The technique was started with percutaneous transhepatic  drainage. The fistular was dilated to diameter of 18F by two sessions of dilatation. After 12 days, cholangioscopy  was  performed  through  the  fistula.  Stones  were  ruptured  and  removed  using  electrohydraulic  lithotripsy  and  Dormia  basket  under  endoscopic  control.  Data  were  analyzed  with  regard  to  stone  clearance,  comlications,  reasons for unsuccessful of the methods.  Results: The average number of session for stone removal was 3.5 ± 2.4 (range 1 ‐ 12). The rate of complete  stone  removal  was  84.6%.  Complications  occurred  in  7.2%  included  hemobilia,  intrahepatic  hematoma,  acute  pancreatitis,  migration  of  stones  into  gallblader.  There  was  no  mortality.  The  main  reasons  for  uncomplete  clearance of stones was failure in reaching to stones due to biliary stricture or stones located in the tortuous or  angular ducts.   Conclusions: PTCSR is effective, safe and less invasive. It is one which will be chosen by surgeons, beside  other current procedures in management of cholelithiasis.   * BV Đại Học Y Dược TP HCM **BV Cấp Cứu Trưng Vương TP HCM  274 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ  ‐ Một số tình huống khác: Lấy sỏi qua nội soi  mật  tụy  ngược  dòng  thất  bại,  tán  sỏi  qua  Kehr  Bệnh  sỏi  đường  mật  rất  thường  gặp  và  là  thất bại, BN không đồng ý phẫu thuật.  mối quan tâm lớn của các nhà ngoại khoa hiện  b/ Đường mật trong gan dãn hơn 8mm (ở vị  nay.  Các  phương  pháp  điều  trị  bằng  phẫu  trí dự kiến chọc vào) đo qua siêu âm.  thuật đang gặp một số khó khăn bế tắc như sỏi  tái  phát  nhiều  lần,  bệnh  nhân  (BN)  đã  được  Loại trừ  nối  mật‐ruột,  sỏi  trong  gan  với  ống  mật  chủ  Rối  loạn  đông  máu  chưa  điều  chỉnh  (TP 
  3. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 ống(5,35,36) dưới hướng dẫn X quang: ngay sau chọc  butylbromide (Buscopan) 20 mg. Sau khi rút ống  nong lên 10F, sau đó mỗi 2 ngày nong một lần lên  dẫn  lưu  XGQD,  đưa  máy  soi  theo  đường  hầm  14F và 18F. Thủ thuật nội soi tán sỏi, lấy sỏi được  vào  đường  mật  trong  gan  để  đi  đến  vị  trí  sỏi  thực hiện sau nong lần cuối 1 tuần. Thời gian tạo  trong  và  ngoài  gan.  Dây  tán  sỏi  điện  thủy  lực  đường hầm XGQD ít nhất là 12 ngày.   (ĐTL) được đưa qua kênh dụng cụ, tán sỏi dưới  Nội soi đường mật qua da tán sỏi và lấy sỏi  quan  sát  nội  soi  (hình  3).  Mảnh  sỏi  vụn  được  bơm tống xuất xuống tá tràng. Mảnh sỏi và sỏi  Chuẩn  bị  BN  như  thực  hiện  trung  phẫu  ở  5‐8mm được lấy bằng rọ qua da. Các lần tán sỏi  bụng. Kháng sinh phòng ngừa chỉ dùng khi BN  tiếp  theo được thực hiện cách mỗi 2 ngày. Dẫn  có biểu hiện viêm đường mật trước khi tán sỏi.  lưu  được  rút  khi  xác  định  hết  sỏi  hoặc  còn  sỏi  Vô  cảm  bằng  Fentanyl  50‐100  µg  phối  hợp  với  nhưng không lấy được nữa.   midazolam  (Hypnovel)  2,5  mg  và  hyoscine  N‐       Hình 2: Chọc mật qua da theo kỹ thuật bàn tay tự do  Hình 3: Tán sỏi điện‐thủy lực, quan sát qua nội soi   Đánh giá kết quả  mật chiếm 67,5%, trong đó, 32,5% đã được phẫu  thuật hơn 2 lần. 28,4% BN đã cắt túi mật, 14,2%  ‐ Xác định hết sỏi nếu nội soi, X quang và siêu  BN  đã  được  nối  mật‐ruột.  Đây  là  những  tham  âm đều không thấy sỏi.   khảo quan trọng trong chọn lựa chỉ định.  ‐  Xác  định  còn  sỏi  nếu  một  trong  3  phương  Chỉ định điều trị  tiện trên ghi nhận còn sỏi.  Bảng 1 liệt kê các tình huống chỉ định lấy sỏi  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  qua da. Nếu BN có chỉ định “1” hoặc “2” mà có  Từ  4/2000  đến  7/2008,  169  BN  đã  được  lấy  thêm chỉ định khác thì được xếp trong chỉ định  sỏi  mật  nội  soi  XGQD  tại  BV  Cấp  Cứu  Trưng  khác đó (ví dụ: BN đã mổ sỏi mật 3 lần, đã nối  Vương  và  BV  Đại  Học  Y  Dược. Tuổi từ  14 đến  mật ruột: xếp trong chỉ định “3”).   100,  trung  bình  46,6  ±  16,9.  Tỉ  lệ  nam/nữ  là  Bảng 1. Những chỉ định tán sỏi XGQD.  63/106, xấp xỉ 1/2.   Chỉ định Số TH % 3.1. Đặc điểm lâm sàng  Sỏi trong gan / ống mật chủ không dãn 83 46,4 Viêm  đường  mật  cấp  34  BN  (20,1%),  trong  Sỏi đường mật/ đã phẫu thuật ≥ 2 lần 23 17,3 Sỏi đường mật/ đã nối mật ruột 24 14,2 đó,  3  sốc  nhiễm  trùng.  Viêm  tụy  cấp  2  BN.  Số  Thất bại với phương pháp khác (ERCP, 20 11,8 còn  lại  (129  BN  ‐  76,3%)  có  triệu  chứng  đau  qua Kehr thượng  vị  hoặc  hạ  sườn  phải.  Rất  ít  TH  không  BN không đồng ý phẫu thuật 13 8,2 triệu  chứng.  Số  BN  có  tiền  căn  phẫu  thuật  sỏi  BN không chịu đựng được phẫu thuật 6 0,9 Tổng số 169 100 276 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Vị trí sỏi  xảy  ra  biến  chứng  buộc  phải  ngưng  can  thiệp  Tỉ lệ có sỏi trong gan chiếm 93,3% (bảng 2).  (xem mục biến chứng).   Tần suất hiện diện sỏi cao nhất ở hạ phân thùy II  Bảng 4. Kết quả điều trị sỏi  (N = 106), kế đến là các hạ phân thùy III (N = 92),  N  %  VI (N = 84), VII (N = 77), VIII (N = 62), ống gan  Hết sỏi   143  84,6  trái (N = 31), V (N = 30), ống gan phải (N = 12),  Còn sỏi  22  13,0  IV (N = 10), I (N = 9), khác biệt có ý nghĩa (phép  Thất bại  4  2,4  kiểm χ2, p   4 BN không tạo được đường hầm)  5  viên).  Số  trường  hợp  có  đường  kính  sỏi  ≥  20  Bảng 6. Số lần lấy sỏi trung bình theo nhóm  mm chiếm 39,4%.  N Số lần lấy p sỏi Hẹp đường mật  Theo số Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 1,79 ± 1,20 < lượng sỏi Nhiều sỏi (> 5 viên) 137 3,88 ± 2,44 0,0001 Một  chỗ  thắt  hẹp  lại  nhỏ  hơn  5  mm  ở  một  ống  mật  giãn  to,  bất  kỳ  vị  trí  nào  (đường  mật  Theo Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 3,33 ± 1,94 > 0,05 đường Sỏi to (≥ 20 mm) 65 3,83 ± 2,98 trên và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm)  kính Bảng 3. Tỉ lệ hẹp đường mật  Theo vị trí Sỏi ngoài gan 11 1,73 ± 0,79 < 0,01 N trong, ngoài gan Sỏi trong gan ± 3,66 ± 2,43 % 154 Hẹp trong gan 1 vị trí 33 20,0 ngoài gan Hẹp trong gan ≥ 2 vị trí 12 7,3 Theo vị trí Sỏi gan trái 42 3,14 ± 1,96 < Hẹp trong gan kèm ngoài gan 6 3,6 gan phải Sỏi gan phải 30 3,15 ± 2,56 0,001 hay trái Hẹp ngoài gan hoặc Oddi 26 15,8 Sỏi gan 2 bên 53 4,98 ± 2,87 Theo hẹp Không hẹp 88 2,61 ±1,96 < Số  TH  hẹp  đường  mật  ở  một  hoặc  nhiều  vị  trí  đường mật Có hẹp 77 4,57 ± 2,45 0,0001 trong  và/hoặc  ngoài  gan  chiếm  46,7%.  Hẹp  Bảng 7. Tỉ lệ sạch sỏi theo nhóm   miệng  nối  mật‐ruột  xảy  ra  trong  9  TH,  chiếm  N % sạch sỏi p 37,5% trong 24 TH có miệng nối mật‐ruột.  Theo số Ít sỏi (≤ 5 viên) 28 92,9 > 0,05 lượng sỏi Nhiều sỏi (> 5 viên) 137 85,4 Kết quả điều trị sỏi  Theo Sỏi nhỏ (< 20 mm) 100 84,0 Tỉ lệ hết sỏi hoàn toàn là 84,6%. Số lần lấy sỏi  đường > 0,05 kính Sỏi to (≥ 20 mm) 65 90,8 cho  mỗi  BN  từ  1  đến  12  lần  (chưa  kể  3  lần thủ  Theo vị trí Sỏi ngoài gan 11 100 thuật  tạo  đường  hầm  XGQD),  trung  bình  3,5  ±  trong, > 0,05 ngoài gan Sỏi trong gan 154 85,7 2,4 lần.  Theo vị trí Sỏi gan trái 42 90,5 Ngoài 4 TH thất bại không tạo được đường  gan phải > 0,05 Sỏi gan phải 30 83,3 hầm XGQD, các TH còn sỏi khác có nghĩa là đã  hay trái Sỏi gan 2 bên 53 83,1 lấy được phần lớn sỏi nhưng còn một vài vị trí  Theo hẹp Không hẹp 88 81,8 không lấy được do không tiếp cận được sỏi hoặc  đường mật Có hẹp 77 90,9 > 0,05 Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 277
  5. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Biến chứng  Vị trí sỏi  Đa  số  BN  chịu  đựng  tốt  thủ  thuật  lấy  sỏi.  Đặc điểm sỏi đường mật ở Việt Nam là tỉ lệ  Sau thủ thuật vài giờ, BN có thể ăn uống được,  có sỏi trong gan cao, chiếm 47% (bảng 8). Trong  tình trạng sức khoẻ trở lại bình thường. Một số  lô  nghiên  cứu  này,  do  chọn  lọc  chỉ  định  nên  BN  cảm  thấy  đau  tức  vùng  gan  (13,9%),  nôn  càng tập trung nhiều sỏi trong gan (93,3% ‐ bảng  (7,3%), tiêu lỏng (10,3%), lạnh run và sốt (27,9%).  2).  Đây  là  điểm  khó  khăn  trong  điều  trị  sỏi  Các  rối  loạn  này  thường  chỉ  tồn  tại  trong  ngày  đường  mật.  Với  điều  trị  bằng  phẫu  thuật  rạch  ngay sau tán sỏi và không cần xử trí đặc hiệu gì.   ống mật lấy sỏi, tỉ lệ sót sỏi rất cao: 46‐67%(7,9,42).  Phẫu thuật lại ở đường mật rất khó khăn và mức  Tỉ lệ biến chứng chung là 7,1% (12 trong 169  độ  khó  khăn  tăng  theo  số  lần  đã  phẫu  thuật  bệnh nhân) gồm:   trước,  nhất  là  khi  đã  nối  mật‐ruột.  Nội  soi  ‐ Chảy máu 2 TH: Chỉ có 1 TH phải truyền  XGQD thoát khỏi những khó khăn này.   2 đơn vị máu, cả 2 TH chảy máu đều tự cầm,  BN được tiếp tục tán sỏi sau khi chảy máu đã  Bảng 8. Tỉ lệ sỏi trong gan ở Việt Nam.  Tác giả Số BN sỏi Số BN có % có sỏi ngưng hẳn.  đường sỏi gan** gan ‐  Tụ  máu  trong  gan  2  TH:  Tụ  máu  trong  mật* gan phát hiện qua siêu âm. BN được chọc hút  Lê Văn Cường, 1994(22) 301 94 31,2 dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Lâm  Nguyễn Quang Hùng, 186 87 46,8 1995(31) sàng diễn tiến tốt, ngưng tán sỏi. BN xuất viện  Nguyễn Cao Cương, 660 117 17,7 trong tình trạng sức khoẻ bình thường, còn sỏi  1996(30) trong gan.  Lê Văn Đương, 1999(23) 514 92 17,9 Đỗ Kim Sơn, 2000(8) 4741 2622 55,3 ‐ Viêm tụy cấp 6 TH: đau nhiều ở bụng trên,  Tổng hợp 6402 3012 47,0 tăng  amylase  máu  và  niệu  (amylase  niệu  tăng  *: Đã loại ra sỏi túi mật đơn thuần  trên  2000  UI/L).  Xử  trí  gồm  nhịn  ăn,  đặt  ống  **: Gồm sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết hợp  thông dạ dày, điều chỉnh nước điện giải và theo  vị trí khác  dõi. Tất cả trở về bình thường sau không quá 3  Số lượng và đường kính sỏi  ngày và được tiếp tục tán sỏi.  Sỏi đường mật ở Việt Nam phức tạp không  2  TH  mảnh  sỏi  rơi  vào  túi  mật  trong  quá  những  ở  đặc  điểm  tỉ  lệ  sỏi  trong  gan  cao  mà  trình tán sỏi. BN hoàn toàn bình thường, không  còn  ở  điểm  số  lượng  sỏi  rất  nhiều  và  đường  xử  trí  gì.  Siêu  âm  kiểm  tra  sau  6  tháng  không  kính sỏi to. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi cho  còn thấy sỏi trong túi mật.  thấy 83,0% BN có nhiều sỏi và 39,4% BN có sỏi  BÀN LUẬN  to từ 20 mm trở lên. Sỏi càng nhiều và đường  Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và bệnh học  kính  sỏi  càng  to  thì  càng  tốn  nhiều  thời  gian  Đặc điểm lâm sàng  qua  nhiều  lần  thủ  thuật  nhưng  không  ảnh  hưởng đến tỉ lệ làm sạch sỏi.  Viêm đường mật cấp gặp trong 20,1% TH.  Viêm  đường  mật  cấp  đôi  khi  rất  nặng  nhưng  Hẹp đường mật   đều nhanh chóng giảm đi sau khi đặt dẫn lưu  Là  thương  tổn  thường  gặp  trong  bệnh  sỏi  đường  mật  XGQD  phối  hợp  với  kháng  sinh  đường mật. Tỉ lệ hẹp đường mật thay đổi tùy  toàn thân. Sau giai đoạn tạo đường hầm, tất cả  quốc  gia,  tùy  cách  chọn  bệnh  và  tiêu  chuẩn  BN  đều  trở  về  bình  thường.  Ngoài  ra,  những  đánh giá hẹp của từng tác giả. Các nước vùng  bệnh  kèm  theo  cũng  được  điều  trị  ổn  định  Đông Á có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao:  trong  giai  đoạn  này.  Đây  là  một  ưu  điểm  của  Nhật  58,1%,  Đài  Loan  84,6‐91,3%,  Hồng Kông  giai  đoạn  dẫn  lưu  đường  mật  trong  phương  70%, Singapore 40%(16,29). Matsumoto Y, 1986(26)  pháp tán sỏi XGQD.  và Jeng KS, 1997(17) định nghĩa hẹp đường mật  278 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
  6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học trong gan như là một chỗ thắt lại của đường mật  này chỉ nong đường hầm 7‐8F, đủ để đưa rọ vào  ở phía trên ống gan chung được xác định qua X  đường mật bắt lấy sỏi dưới hướng dẫn X quang  quang.  Định  nghĩa  này  không  xác  định  rõ  giới  và đẩy qua Oddi hoặc bóp nát rồi bơm xuống tá  hạn  đường  kính  chỗ  hẹp.  Nhiều  tác  giả  tràng.  Kỹ  thuật  này  chỉ  giải quyết được trường  khác(15,16,29,35,36) đưa ra khái niệm không rõ ràng về  hợp sỏi nhỏ và số lượng ít. Nếu sỏi to và nhiều,  hẹp  đường  mật  dựa  vào  X  quang.  Lee  SK,  cần sử dụng nội soi đường mật với đường hầm  2001(21) đưa ra giới hạn đường kính hẹp là đường  lớn hơn để giải quyết.  kính  máy  soi  5  mm.  Giới  hạn  đường  kính  hẹp  Kỹ  thuật  tạo  đường  hầm  XGQD  có  những  của Yoshida J (45) là 2 mm, của Mueller PR(28) là 1‐ điểm  khác  nhau  theo  từng  tác  giả  (bảng  9)  4 mm. Chúng tôi dùng đường kính máy soi làm  nhưng có các điểm chung sau:  giới hạn của đường kính hẹp (5 mm) và tỉ lệ hẹp  ‐ ‐ Chọc đường mật XGQD đa số thực hiện  đường mật trong nghiên cứu này là 46,7%. Hẹp  dưới  hướng  dẫn  siêu âm, nong 7‐10F ở lần thủ  đường  mật  gây  trở  ngại  nhiều  cho  việc  lấy  sỏi:  thuật  này.  Sau  đó,  đường  hầm  XGQD  được  số  lần  lấy  sỏi  trong  trường  hợp  có  hẹp  đường  nong nhiều lần đến 18F.   mật tăng gần gấp đôi so với trường hợp không  ‐  ‐  Vị  trí  rất  cơ  động  tùy  đặc  điểm  và  vị  trí  hẹp.  Hẹp  có  lẽ  là  hậu  quả  của  sỏi,  nhưng  cũng  sỏi.  Có  thể thực hiện 2 đường XGQD cùng lúc.  lại là yếu tố gây ứ đọng và tái phát sỏi(21,26). Đây  Theo Ponchon T(34), đường vào bên trái giúp giải  là  một  khó  khăn  lớn  đối  với  tất  cả  các  phương  quyết tốt sỏi bên phải và ngược lại. Theo chúng  pháp điều trị sỏi mật.   tôi,  trong  vài  trường  hợp,  ống  gan  phải  và  trái   Bàn về chỉ định lấy sỏi XGQD   hợp  nhau  theo  một  góc  nhọn  thì  nội  soi  đi  từ  bên này qua bên kia mới thật sự khó khăn.   Đã  có  nhiều  công  trình  trong  nước  về  sỏi  Chúng tôi cho rằng nong nhiều lần có bất lợi  trong  gan  và  sỏi  tái  phát,  chủ  yếu  xoay  quanh  là  tốn  nhiều  thời  gian,  nhiều  lần  thủ  thuật  các  phương  pháp  phẫu  thuật.  Tuy  nhiên,  phẫu  nhưng ưu điểm là ít đau và ít nguy cơ chảy máu.  thuật  có  những  khó  khăn  và  hạn  chế  riêng.  Vì  Bonnel  DH(1)  đã  thực  hiện  nong  1  lần  đến  20F  vậy, cần nghiên cứu sử dụng các phương pháp  trong  30  TH  đầu  và  gặp  biến  chứng  chảy  máu  điều trị không phẫu thuật.  nặng  tới  20%.  Sau  đó,  tác  giả  đã  thay  đổi  cách  Nhiều tác giả(14,21,34,43,44) đã điều trị sỏi đường  nong  2  lần:  lần  đầu  14F,  3  ngày  sau  lên  18F  và  mật bằng phương pháp nội soi XGQD, chỉ định  lưu  ống  18F  trong  6  ngày.  Kết  quả là không có  cho các trường hợp: sỏi trong gan (có hay không  biến chứng chảy máu trong 20 TH tiếp theo.   kèm  sỏi  ngoài  gan),  BN  có  tiền  căn  mổ  sỏi  Bảng 9. Kỹ thuật nong đường hầm XGQD  đường  mật,  sỏi  ngoài  gan  không  lấy  được  qua  Tác giả Đường kính Số lần Thời Đường nội soi tá tràng, BN có nguy cơ cao trong phẫu  đầu (F) nong gian kính thuật, BN từ chối phẫu thuật. Chúng tôi chọn chỉ  (ngày)* cuối (F) định  chủ  yếu  là  những  trường  hợp  mà  các  Bonnel DH, 1991(1) phương  pháp  điều  trị  khác  sẽ  gặp  khó  khăn  lúc đầu 20 1 3 20 về sau 14 2 9 18 hoặc  đã  thất  bại  (bảng  1).  Với  những  chỉ  định  Yeh YH, 1995(44) 7 2 14 16-18 trên,  lấy  sỏi  XGQD  đã  chứng  tỏ  vai  trò  quan  Ponchon T, 10 2 24 15 trọng trong điều trị sỏi đường mật, bên cạnh các  1996(34) phương pháp khác.  Van Steenbergen 8 3 15-17 18 W, 1996 (41) Nhận xét về kỹ thuật  Jeng KS, 2001 (19) 8 2 10 16 Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD  Moon JH, 2001 (27) 7 2 21 16-18 Kỹ  thuật  lấy  sỏi  ống  mật  chủ  XGQD  được  Chúng tôi 10 2 ≥ 12 18 thực  hiện  đầu  tiên  năm  1979  bởi  Perez  MR(33),  *: Thời gian từ lúc bắt đầu đặt dẫn lưu mật XGQD  sau đó là Clouse ME(6), Stokes KR(38). Các tác giả  đến khi soi được  Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 279
  7. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Kỹ thuật nội soi đường mật XGQD  ‐  Tính  di  động  của  sỏi:  Sỏi  càng  ít  di  động  Nội  soi  XGQD  được  Takada  T(32)  thực  hiện  càng dễ tán vỡ(39). Sỏi ở trong các ống mật dãn to  đầu  tiên  năm  1974  tại  Nhật  (dùng  ống  soi  phế  trở nên rất di động và khó tán.  quản). Sau đó, Nimura Y(32) (Nhật) đã phát triển  ‐ Độ cứng cơ học của sỏi: Theo Harrison J (11),  kỹ thuật, dùng ống soi có đường kính nhỏ hơn.  cường độ tán sỏi cần đạt để làm vỡ sỏi có tương  Trong  khoảng  15  năm  gần  đây,  phương  pháp  quan với độ cứng cơ học của sỏi. Sỏi sắc tố nâu  được thực hiện khá nhiều ở Châu Á(13,14,18,21,36,43,45).  có  thành  phần  chủ  yếu  bilirubinate  calcium  là  Đa số tác giả sử dụng ống soi đường kính 5 mm,  loại sỏi khá mềm và dễ tán. Theo Lê Văn Cường  kênh dụng cụ 2 mm. Theo Simon T(37), dùng ống  (22), tỉ lệ sỏi loại này chiếm 79,3% sỏi đường mật.  soi  đường  kính  nhỏ  (3,5  mm)  chỉ  cần  đường  Sỏi sắc tố đen là sỏi màu đen, bề mặt nhẵn bóng,  hầm nhỏ nên ít gây thương tổn hơn. Tuy nhiên,  cứng hơn sỏi màu nâu, tán khó vỡ hơn.  máy 3,5 mm có quang trường hẹp, hạn chế thao  ‐  Đường  kính  sỏi:  Theo  Harrison  J(11),  khả  tác qua kênh dụng cụ (kênh 1 mm), dễ hỏng.  năng  vỡ  sỏi  không  phụ  thuộc  vào  đường  kính  Kỹ  thuật  tán  sỏi  điện‐thủy  lực  và  lấy  sỏi  sỏi  nhưng  sỏi  càng  to  thì  càng  cần  nhiều  xung  bằng rọ  hơn để tán sỏi vỡ ra hoàn toàn.  TSĐTL  được  phát  minh  năm  1955  bởi  ‐ Độ cản quang: Theo Tung GA(39) sỏi có độ  Yutkin,  một  kỹ  sư  của  trường  Đại  Học  Kiev  ở  cản quang càng cao thì càng cần nhiều xung hơn  Liên Xô. Khoảng 10 năm sau, TSĐTL được dùng  để  làm  vỡ  sỏi.  Sỏi  đường  mật  ở  Việt  Nam  hầu  trong tán sỏi bàng quang(10). Burhenne HJ(3) thực  hết đều không cản quang.  hiện  tán  sỏi  mật  bằng  điện‐thủy  lực  đầu  tiên  Chỉ  nên  sử  dụng  tán  sỏi  điện‐thủy  lực  đối  năm  1975.  Thập  niên  1980,  nhiều  nghiên  cứu  với  các  sỏi  có  đường  kính  lớn  hơn  0,8  cm  hoặc  trong ống nghiệm, trên súc vật và trên người đã  sỏi  kẹt,  đóng  khuôn  trong  ống  mật  không  thể  chứng minh khả năng làm vỡ sỏi mật và tính vô  lấy bằng rọ. Tuy nhiên, cũng chỉ cần tán sỏi cho  hại  của  TSĐTL(11,39,20).  Khi  kỹ  thuật  nội  soi  phát  vỡ  ra  một  số  mảnh  nhỏ  hơn  0,8  cm,  di  động  triển, từ cuối thập niên 80, TSĐTL được sử dụng  được. Dùng rọ lấy các mảnh sỏi này sẽ ít tốn thời  hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp của nội soi.  gian hơn so với dùng điện thủy lực tán vỡ vụn  Thao tác TSĐTL rất đơn giản. Chỉ cần hướng  hết  tất  cả  sỏi  để  bơm  rửa  ra  ngoài  hoặc  tống  dẫn  đầu  dây  tán  sỏi  đến  tiếp  xúc  với  sỏi  và  ấn  xuống tá tràng qua Oddi.   công tắc. Khi đó, máy phát tạo ra điện thế 1000‐ Nhận xét về hiệu quả điều trị  4500V  kiểu  xung  ngắn  2‐5µs.  Dây  tán  sỏi  dẫn  Khả năng lấy sỏi qua da  xung  điện  đến  hai  điện  cực  ở  đầu  của  nó  làm  Tổng hợp 9 báo cáo trên thế giới với 571 TH  phát  ra  tia  lửa.  Nhiệt  độ  cao  của  tia  lửa  tạo  ra  lấy sỏi qua da có dùng TSĐTL, số lần thủ thuật  một bóng khí dãn nở và co hồi đột ngột, sinh ra  trung bình cho một BN là 4,3, tỉ lệ làm sạch sỏi  sóng  nước  chấn  động  va  đập  mạnh  vào  sỏi.  trung  bình  87,0%.  (bảng  10).  Tỉ  lệ  làm  sạch  sỏi  Khoảng cách tối ưu giữa đầu dây tán sỏi với sỏi  đường  mật  của  chúng  tôi  là  84,6%,  sau  3,5  lần  là 1 mm nhưng thực tế không cần chính xác như  lấy sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi thấp hơn các  vậy. Chỉ cần đưa đầu dây tán sỏi chạm nhẹ sỏi là  tác giả khác có lẽ do hạn chế về phương tiện kỹ  đạt  vì  khi  đó  vẫn  còn  một  lớp  dịch  mỏng  giữa  thuật  và  bản  chất  phức  tạp  của  sỏi  đường  mật  chúng để phát huy cơ chế tạo bóng khí.  trong lô nghiên cứu này. Tỉ lệ sạch sỏi giữa các  Tùy trường hợp, sỏi có thể dễ hay khó tán vỡ  nhóm không cho thấy khác biệt có ý nghĩa (bảng  nhưng, ở nghiên cứu này, không có trường hợp  7)  nhưng  rõ  ràng  là  trong  các  TH  còn  sỏi,  nào tán sỏi không vỡ. Những công trình nghiên  nguyên  nhân  chủ  yếu  là  do  hẹp  đường  mật  và  cứu trong ống nghiệm cho thấy các đặc điểm có  quá gập góc (bảng 5).  liên quan đến mức độ dễ vỡ của sỏi là:  280 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
  8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Thực hiện thủ thuật nhiều lần là một nhược  lực  kết  hợp  lấy  sỏi  bằng  rọ.  Nghiên  cứu  cho  điểm  của  phương  pháp  lấy  sỏi  XGQD  vì  thời  phép rút ra những kết luận:   gian nằm viện kéo dài, và chi phí điều trị cũng  1‐ Kỹ thuật tạo đường hầm XGQD có thể  tăng  theo.  Có  thể  cho  BN  điều  trị  ngoại  trú  để  thực hiện thành công qua các bước chọc mật  giảm thời gian nằm viện và chi phí.  XGQD và nong dần đường hầm 2 lần dưới  Bảng 10. Tổng hợp kết quả của 9 nghiên cứu lấy sỏi  hướng dẫn siêu âm và X quang. Sau thời  nội soi XGQD  gian tạo đường hầm 12 ngày, có thể nội soi  Tác giả Số Số lần Số BN Số Số BN thủ sạch biến BN tử tán sỏi ‐ lấy sỏi qua đường hầm.   thuật sỏi chứng vong 2‐  Lấy  sỏi  XGQD  được  chỉ  định  điều  trị  Bonnel DH, 1991 (1) 50 46 11 4 bệnh  sỏi  đường  mật  trong  những  trường  hợp  Hwang MH, 1993 (13) 103 2,9 100 15 0 sau:  sỏi  trong  gan  đơn  thuần  với  ống  mật  chủ  Yeh YH, 1995 (44) 165 5,1 132 11 2 không  dãn,  BN  đã  được  phẫu  thuật  nhiều  lần,  Jan YY, 1995 (14) 48 5,1 40 7 1 đã  được  nối  mật‐ruột,  không  giải  quyết  được  Hayashi N, 1998 (12) 14 1,5 14 0 0 Maetani I, 1999 (24) 15 2,0 15 1 0 bằng  các  phương  pháp  khác,  BN  không  chịu  Velden JJ, 2000 (40) 31 5,6 27 3 0 đựng được phẫu thuật, BN không đồng ý phẫu  Lee SK, 2001 (21) 92 3,9 74 10 0 thuật. Đây là các trường hợp mà phẫu thuật lấy  Bonnel, 2001 (2) 53 49 10 0 sỏi và các phương pháp tiếp cận từ ống mật chủ  Tổng hợp N 571 4,3 497 68 7 gặp khó khăn.  các tác giả % 100 87,0 11,9 1,2   Chúng tôi N 169 3,5 143 12 0 3‐ Lấy sỏi XGQD là phương pháp điều trị có  % 100 84,6 7,1 0 hiệu quả cao và ít xâm hại:   Biến chứng sau tán sỏi  ‐ Tỉ lệ sạch sỏi 84,6% sau 3,5 ± 2,4 lần lấy sỏi,  biến chứng 7,1%, không có tử vong.  Tán  sỏi  XGQD  là  một  thủ  thuật  khá  nhẹ  nhàng  đối  với  BN.  Tỉ  lệ  biến  chứng  tương  đối  ‐ Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: số  thấp  và  đa  số  có  thể  khắc  phục  được  bằng  can  lượng sỏi nhiều, có sỏi trong gan, sỏi trong gan  thiệp  tối  thiểu.  Tổng  hợp  9  nghiên  cứu  của  các  hai  bên,  hẹp  đường  mật.  Nguyên  nhân  chính  tác  giả  nước  ngoài,  tỉ  lệ  biến  chứng  trung  bình  không giải quyết hết sỏi là không tiếp cận được  11,9% gồm 6,1% biến chứng nặng như chảy máu  do hẹp đường mật và quá gập góc.  phải  can  thiệp,  thủng  đường  mật,  tụ  máu  hoặc  4‐  Phương  pháp  tán  sỏi  mật  XGQD,  cũng  áp xe gan, còn lại là các biến chứng nhẹ như sốt  như các phương pháp khác, chỉ dừng lại ở mức  run, đau, nôn ói. Tỉ lệ tử vong trung bình của các  lấy hết sỏi. Vấn đề chống tái phát sỏi vẫn còn ở  tác giả là 1,2%. Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là  phía  trước  đòi  hỏi  những  nghiên  cứu  lâu  dài,  7,1%, chưa gặp TH tử vong. Chúng tôi không coi  toàn diện hơn và vận dụng nhiều phương pháp  các  triệu  chứng  sốt  run,  đau,  nôn  ói,  tiêu  lỏng  điều trị thích hợp.  sau tán sỏi là biến chứng vì các triệu chứng này  TÀI LIỆU THAM KHẢO  chỉ  thoáng  qua,  trong  24  giờ  sau  tán  sỏi  và  1. Bonnel DH., Liguory CE., Cornud FE., Lefebvre JP.: Common  không cần can thiệp gì đặc biệt.  bile  duct  and  intrahepatic  stones:  Results  of  transhepatic  electrohydraulic  lithotripsy  in  50  patients.  Radiology  180,  KẾT LUẬN  1991, pp. 345‐348.  2. Bonnel DB., Liguory C., Lefebvre J. F., Cornud F.: Traitement  Với mẫu nghiên cứu 169 BN sỏi đường mật,  percutané  de  la  lithiase  intra‐hépatique.  Gastroenterol  Clin  hầu hết là có sỏi trong gan (93,3%), đa số TH có  Biol 25, 2001, pp. 581‐588.   nhiều sỏi (83,0%), tỉ lệ kèm hẹp đường mật cao  3. Burhenne  HJ.:  Electrohydrolytic  fragmentation  of  retained  common duct stones. Radiology 117, 1975, pp. 721‐722.  (46,7%),  chúng  tôi  đã  thực  hiện  phương  pháp  4. Chen  MF.,  Jan  YY.:  Biliary  cutaneous  stent  insertion  via  T‐ nội soi đường mật XGQD tán sỏi bằng điện‐thủy  tube  tract  by  choledochoscopy.  Gastrointest  Endosc  51(5),  Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 281
  9. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 2000, pp. 577‐579.  23. Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm, Đoàn Trí  5. Cheng  YF.,  Lee  TY.,  Sheen‐Chen  SM.,  et  al:  Treatment  of  Dũng: Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi. Hội  complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture  thảo  thực  hành  xử  lý  sỏi  đường  mật  BV  Trưng  Vương  by  ductal  dilatation  and  stenting:  long‐term  results.  World  J  17/4/1999, 1999, tr. 1‐9.  Surg 24(6), 2000, pp. 712‐716.  24. Maetani  I.,  Ishiguro  J.,  Ogawa  S.,  et  al:  Percutaneous  6. Clouse ME., Falchuk KR.: Percutaneous transhepatic removal  choledochoscopic  treatment  of  intrahepatic  stones, including  of  common  duct  stones:  Report  of  ten  patients.  management of associated biliary stenoses. Endoscopy 31(6),  Gastroenterology 85, 1983, pp. 815‐819.  1999, pp. 456‐459.  7. Đỗ Trọng Hải: Đặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật  25. Matalon  TA,  Silver  B:  US  guidance  of  interventional  sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật. Luận án phó tiến sĩ khoa  procedures. Radiology 17, 1990, pp. 43‐47.  học  Y  Dược,  Trường  Đại  Học  Y  Dược  Thành  Phố  Hồ  Chí  26. Matsumoto Y., Fujii H., Yoshioka M., et al: Biliary strictures as  Minh, 1995, tr 23 & tr 30‐36.  a cause of primary intrahepatic bile duct stones. World J Surg  8. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh, và cs: Nghiên  10, 1986, pp. 867–875.   cứu và điều trị phẫu thuật bệnh lý sỏi mật tại bệnh viện Việt  27. Moon  J.  H.,  Cho  Y.  D.,  Ryu  C.  B.,  et  al:  The  role  of  Đức  (5773  TH  phẫu  thuật  từ  1976  đến  1998).  Ngoại  Khoa  percutaneous  transhepatic  papillary  balloon  dilation  in  40(2), 2000, tr. 18‐23.  percutaneous  choledochoscopic  lithotomy.  Gastrointest  9. Fan ST, Choi TK, Lo CM, et al: Treatment of hepatolithiasis::  Endosc 54(2), 2001, pp. 232‐236.  Improvement  of  result  by  a  systematic  approach.  Surgery  28. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T., et al.: Biliary  109(4), 1991, pp. 474‐480.  stricture  dilatation:  multicenter  review  of  clinical  10. Grocela  JA:  Intracorporeal  lithotripsy  ‐  Instrumentation  and  management in 73 patients. Radiology 160, 1986, pp. 17‐22.  development. Urol Clin North Am 24(1), 1997, pp. 13‐22.  29. Nakayama  F,  Soloway  R.  D.,  Nakama  T.,  et  al.:  11. Harrison  J.,  Morris  D.  L.,  Haynes  J.,  et  al:  Electrohydraulic  Hepatolithiasis in East Asia: a retrospective study. Dig Dis Sci  lithotripsy of gallstones ‐ in vitro and animal studies. Gut 28,  31, 1986, pp. 21–26.   1987, pp. 267‐271.  30. Nguyễn  Cao  Cương,  Văn  Tần,  Lê  Văn  Cường:  Điều  trị  sỏi  12. Hayashi  N,  Sakai  T,  Yamamoto  T,  et  al:  Percutaneous  ống  mật  chính  tại  BV  Bình  Dân  năm  1992‐1994.  Sinh  Hoạt  transhepatic  lithotripsy  using  a  choledochoscope:  long‐term  KHKT Bệnh Viện Bình Dân 1995‐1996, 1996, tr. 26‐31.  follow‐up in 14 patients. AJR 171(5), 1998, pp. 1387‐1379.  31. Nguyễn  Quang  Hùng,  Lê  Trung  Hải,  Bùi  Tuấn  Anh:  Đánh  13. Hwang  MH.,  Tsai  CC.,  Mo  LR.,  et  al.:  Percutaneous  giá  kết quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 BN tại khoa  choledochoscopic  biliary  tract  stone  removal:  experience  in  Ngoại  QYV  103  (1/1991‐5/1994).  Ngoại  Khoa  9  (chuyên  đề),  645 consecutive patients. Eur J Radiol 17, 1993, pp. 184‐190.  1995, tr. 334‐338.  14. Jan  YY.,  Chen  MF.:  Percutaneous  transhepatic  32. Nimura  Y,  Shionoya  S.,  Hayakawa  N.,  et  al:  Value  of  cholangioscopic  lithotomy  for  hepatolithiasis:  long‐term  percutaneous  transhepatic  cholangioscopy.  Surg  Endosc  2,  results. Gastrointest Endosc 42(1), 1995, pp. 1‐5.  1988, pp. 213‐219.  15. Jeng KS., Yang FS., Chiang HJ., Ohta I: Bile duct stents in the  33. Perez  M.  R.:  Removal  of  the  distal  common  bile  duct  stone  management  of  hepatolithiasis  with  long‐segment  through percutaneous transhepatic catheterization. Arch Surg  intrahepatic biliary strictures. Br J Surg 79, 1992, pp. 663‐666.  114, 1979, pp. 107‐109.  16. Jeng  KS,  Ohta  I,  Yang  FS.,  et  al:  Coexisting  sharp  ductal  34. Ponchon T., Genin G., Mitchell R., et al: Methods, indications,  angulation  with  intrahepatic  biliary  strictures  in  right  and results of percutaneous choledochoscopy: a series of 161  hepatolithiasis. Arch Surg 129, 1994, pp. 1097–1103.   procedures. Ann Surg 223(1), 1996, pp. 26‐36.  17. Jeng KS: Treatment of intrahepatic biliary strictures associated  35. Sheen‐Chen SM., Cheng YF., Chou FF.: Ductal dilatation and  with  hepatolithiasis.  Hepatogastroenterology  44,  1997,  pp.  stenting  make  routine  hepatectomy  unnecessary  for  left  342‐351.  hepatholithiasis  with  intrahepatic  biliary  stricture.  Surgery  18. Jeng  KS,  Sheen  IS,  Yang  FS:  Percutaneous  transhepatic  117(1), 1995, pp. 32‐36.   cholangioscopy  in  the  treatment  of  complicated  intrahepatic  36. Sheen‐Chen SM., Cheng YF., Chou FF.: Ductal dilatation and  biliary  strictures  and  hepatolithiasis  with  internal  metallic  stenting  for  residual  hepatolithiasis:  a  promising  treatment  stent. Surg Laparosc Endosc 10(5), 2000, pp. 278‐283.   strategy. Gut 42(5), 1998, pp. 708‐710.  19. Jeng,  KS.,  Sheen  IS.,  Yang  FS.:  The  benefits  of  a  second  37. Simon  T.,  Fink  AS.,  Zuckerman  AM.:  Experience  with  transhepatic  route  in  failed  percutaneous  management  of  percutaneous  transhepatic  cholangioscopy(PTCS)  in  the  difficult  intrahepatic  biliary  strictures  with  recurrent  management of biliary tract disease. Surg Endosc 13, 1999, pp.  hepatolithiasis.  Surg  Laparosc  Endosc  Percutan  11(3),  2001,  1199‐1202.  pp. 170‐175.  38. Stokes  KR,  Falchuk  KR,  Clouse  ME:  Biliary  dụct  stones:  20. Lear  JL,  Ring  EA,  Macoviak  JA.,  et  al:  Percutaneous  Update on 54 cases after percutaneous transhepatic removal.  transhepatic  electrohydraulic  lithotripsy,  Radiology 150, 1984,  Radiology 170, 1989, pp. 999‐1001.  pp. 589‐590.  39. Tung  GA.,  Mueller  PR.,  Brink  JA.,  et  al:  Gallstone  21. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al: Percutaneous transhepatic  fragmentation  with  contact  electrohydraulic  lithotripsy:  In  cholangioscopic  treatment  for  hepatolithiasis:  An  evaluation  vitro  study  of  physical  and  technical  factors.  Radiology  174,  of  long‐term  results  and  risk  factors  for  recurrence.  1990, pp. 781‐785.  Gastrointest Endosc 53(3), 2001, pp. 318‐323.  40. Van der Velden JJ., Berger MY., Bonjer HJ., et al: Percutaneous  22. Lê Văn Cường: Góp phần nghiên cứu bệnh sỏi mật và thành  treatment of bile duct stones in patients treated unsuccessfully  phần hóa học của sỏi mật. Tạp Chí Y Học Trường Đại Học Y  with  endoscopic  retrograde  procedures.  Gastrointest  Endosc  Dược  TP  Hồ  Chí  Minh,  chuyên  san  của  tập  2,  1994,  tr.  231‐ 51(4), 2000, pp. 418‐422.  236.  41. Van  Steenbergen  W.,  van  Aken  L.,  van  Beckevoort  D.,  et  al:  282 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
  10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học Percutaneous  transhepatic  cholangioscopy  for  diagnosis and  Gastrointest Endosc 49(3), 1999, pp. 405‐406.  therapy of biliary diseases in older patients. J Am Geriatr Soc  44. Yeh  YH,  Huang  MH,  Yang  JC,  et  al:  Percutaneous  44(11), 1996, pp. 1384‐1387.  transhepatic  cholangioscopy  and lithotripsy in the treatment  42. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước, Hoàng Danh  of  intrahepatic  stones:  a  study  with  5  year  follow‐up.  Tấn: Sỏi trong gan: dịch tễ, chỉ định và kết quả phẫu thuật. Y  Gastrointest Endosc 42(1), 1995, pp. 13‐18.  Học TP Hồ Chí Minh 6(phụ bản của số 2), 2002, tr. 225‐237.  45. Yoshida  J.,  Chijiiwa  K.,  Shimizu  S.,  et  al:  Hepatolithiasis:  43. Yang  US,  Kim  GH,  Ok CH, et al: Percutaneous transhepatic  Outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile  electrohydraulic  lithotripsy  for  stones  in  biliary  tracts.  duct stricture. Surgery 123(4), 1998, pp. 421‐426.  Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 283

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản