Đề cương lâm sàng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (CODP 3)

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

0
314
lượt xem
165
download

Đề cương lâm sàng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (CODP 3)

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân minh họa: Bệnh nhân nam, 69 tuổi, lí do vào viện là khó thở, qua thăm khám thấy các triệu chứng và hội chứng như sau: - Ho và khạc đờm 8 năm, thường xuyên về buổi sáng và khi thay đổi thời tiết - Hội chứng phế quản lan tỏa 2 phổi: ran ẩm 2 phổi, Xquang có hình ảnh "phổi bẩn"

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đề cương lâm sàng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (CODP 3)

  1. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD) BÖnh nh©n minh ho¹: 1. Tãm t¾t: BÖnh nh©n nam, 69 tuæi, lÝ do vµo viÖn lµ khã thë, qua th¨m kh¸m thÊy c¸c triÖu chøng vµ héi chøng sau: - Ho vµ kh¸c ®êm 8 n¨m, th−êng xuyªn vÒ buæi s¸ng vµ khi thay ®æi thêi tiÕt - Héi chøng phÕ qu¶n lan to¶ 2 phæi: ran Èm 2 phæi, Xquang cã h×nh ¶nh “phæi bÈn” - KhÝ thòng 2 phæi: lång ngùc h×nh thïng, gâ 2 phæi vang, RRPN gi¶m, rung thanh gi¶m, Xquang cã h×nh ¶nh c¨ng gi·n 2 phæi - Héi chøng suy tim ph¶i: nhÞp tim nhanh, dÊu hiÖu Hartzer (+), tÜnh m¹ch cæ næi nhÑ, gan to, dÊu hiÖu ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh. §iÖn tim cã dµy nhÜ ph¶i - TiÒn sö b¶n th©n: nghiÖn thuèc lµo, thuèc l¸ 20 n¨m 2. ChÈn ®o¸n: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh, ®ît bïng ph¸t, biÕn chøng t©m phÕ m¹n 3. H−íng xö trÝ: * Lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm: §o th«ng khÝ phæi vµ lµm test håi phôc phÕ qu¶n, siªu ©m tim Doppler x¸c ®Þnh ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. * Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ: - §iÒu trÞ ®ît bïng ph¸t: Kh¸ng sinh chèng nhiÔm trïng - §iÒu trÞ c¶i thiÖn rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn: + Thuèc gi·n në phÕ qu¶n: Phèi hîp nhãm xanthin vµ kÝch thÝch beta 2, kÕt hîp d¹ng viªn vµ khÝ dung. + Chèng viªm: corticoide (d¹ng viªn + khÝ dung). + Long ®êm: dïng nhãm cystein (exomuc) + Oxy liÖu ph¸p: thë qua sonde mòi, liÒu nhá (2 – 3 L/Phót), ng¾t qu·ng. - §iÒu trÞ biÕn chøng suy tim ph¶i: c−êng tim, lîi tiÓu, thuèc gi·n m¹ch. * §iÒu trÞ cô thÓ: ®¬n 1 ngµy + Cefotaxim 1g x 2 lä/ ngµy tiªm tÜnh m¹ch 12 giê 1 lÇn (10 ngµy) + Ouabain 1/4 mg x 1 èng pha 10 ml HTN 30% tiªm tÜnh m¹ch (15 ngµy). + Prednisolon 5 mg X 6 viªn uèng 1 lÇn sau ¨n s¸ng (dïng 10 ngµy sau ®ã h¹ dÇn liÒu vµ c¾t). + Exomuc x 3 gãi chia 2 lÇn ngµy uèng no sau ¨n s¸ng – tr−a (dïng 10 ngµy) + Theophylin 0,1 x 4 viªn uèng s¸ng chiÒu sau ¨n + Volmax 4 mg x 2 viªn uèng sau ¨n c¸ch 12 giê 1 lÇn. + Lasix 40 mg x 1 viªn uèng s¸ng (uèng 2 ngµy). + Kaleorid 0,6 x 2 viªn uèng s¸ng chiÒu(2 ngµy). + Lenitral 2,5 mg x 2 viªn uèng s¸ng chiÒu (dïng 30 ngµy). Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -1-
  2. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh, ®ît bïng ph¸t, biÕn chøng suy tim ph¶i 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt COPD? 3. Ph©n chia giai ®o¹n cña COPD? 4. VÏ gi¶n ®å Venn vµ gi¶i thÝch? 5. Nguyªn nh©n vµ c¸c yÕu tè nguy c¬ cña COPD? 6. C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD 7. C¸c pp cËn l©m sµng chÈn ®o¸n COPD? 8. C¸c thuèc nhãm thuèc sö dông trong ®iÒu trÞ COPD: gi·n phÕ qu¶n, corticoid, long ®êm vµ mét sè thuèc kh¸c: c¬ chÕ t¸c dông, t¸c dông phô, mét sè biÖt d−îc? 9. BiÕn chøng cña COPD? 10. §iÒu trÞ COPD æn ®Þnh? 11. Tr×nh bµy c¸c chØ tiªu ®¸nh gi¸ th«ng khÝ phæi vµ c¸c ph−¬ng ph¸p ®o? 12. C¸c tiªu chuÈn x¸c ®Þnh c¸c thÓ RLTK phæi? 13. C¸c chØ tiªu khÝ m¸u ®éng m¹ch vµ tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ suy h« hÊp? 14. Nguyªn nh©n vµ c¸c triÖu chøng cña ®ît bïng ph¸t(§BP) COPD? 15. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ®ît bïng ph¸t COPD víi nh÷ng bÖnh nµo? BiÖn luËn? 16. ChÈn ®o¸n c¸c møc ®é cña ®ît bïng ph¸t COPD? 17. §iÒu trÞ ®ît bïng ph¸t COPD? 18. Nªu biÕn chøng §BP cña COPD? 19. Th«ng khÝ nh©n t¹o ¸p xuÊt d−¬ng kh«ng x©m nhËp: chØ ®Þnh, chèng chØ ®Þnh? H·y nªn chØ ®Þnh cña th«ng khÝ nh©n t¹o cã x©m nhËp 20. C¸c biÖn ph¸p ng¨n ngõa ®ît bïng ph¸t COPD ? 21. C¸c vi khuÈn, virus hay gÆp trong ®ît bïng ph¸t COPD ? ë bn COPD nh÷ng nhãm thuèc nµo kh«ng nªn dïng ? T¹i sao ? C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n BPTNMT: B−íc 1: X¸c ®Þnh c¸c bÖnh lý dÉn ®Õn BPTNMT: TriÖu chøng VPQMT KhÝ thòng phæi - Hót thuèc l¸ (thuèc lµo) l©u n¨m C¸c yÕu tè nguy c¬ - Tuæi cao: - Nam giíi. Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -2-
  3. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh TriÖu chøng - Ho, kh¹c ®êm kÐo dµi nhiÒu n¨m. - Khã thë liªn quan g¾ng øc c¬ n¨ng h« hÊp - Héi chøng phÕ qu¶n (lan to¶ hai - Lång ngùc h×nh thïng TriÖu chøng bªn) - Gâ vang trong hai phÕ tr−êng. thùc thÓ h« hÊp - RRPN gi¶m nhiÒu vµ ®Òu hai bªn. Chung: - Kh«ng cã tæn th−¬ng nhu m«, trung thÊt, mµng phæi (lo¹i trõ bÖnh lý kh¸c cã thÓ g©y ho, kh¹c ®êm kÐo dµi nh− lao phæi, ung th− phæi…). - H×nh ¶nh “phæi bÈn”: - H×nh ¶nh khÝ thòng phæi: C¸c h×nh trßn s¸ng, c¸c h×nh s¸ng Hai phÕ tr−êng t¨ng s¸ng, chiÒu cao d¹ng èng vµ c¸c nèt mê do c¸c phÕ phæi t¨ng, vßm hoµnh h¹ thÊp, gian nang bÞ viªm s−ên d·n réng n»m ngang… X.quang phæi (trong ®ã h×nh ¶nh vßm hoµnh h¹ thÊp quan träng nhÊt) => vßm hoµnh h¹ thÊp lµ nh− thÕ nµo? => ®Ønh phæi trßn lµ nh− thÕ nµo? KÕt luËn BN m¾c bÖnh VPQMT vµ khÝ thòng phæi B−íc 2: ph©n tÝch kÕt qu¶ ®o th«ng khÝ phæi vµ test håi phôc phÕ qu¶n ®Ó kÕt luËn BN cã BPTNMT hay kh«ng? KÕt qu¶ ®o th«ng khÝ phæi cã ba t×nh huèng: KÕt qu¶ ®o th«ng khÝ phæi KÕt qu¶ test håi phôc phÕ qu¶n KÕt luËn Kh«ng cã RLTKTN: - FEV1 ≥ 80% sè lý thuyÕt Kh«ng ph¶i BPTNMT - FEV1/FVC ≥ 80% sè lý thuyÕt Cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn D−¬ng tÝnh (FEV1 t¨ng ≥ 15%) - FEV1 < 80% sè lý thuyÕt ©m tÝnh (FEV1 t¨ng < 15%) BPTNMT - FEV1/FVC < 80% sè lý thuyÕt VËn dông trªn bÖnh nh©n: - FEV1 = 56% sè lý thuyÕt - FEV1/FVC = 50% sè lý thuyÕt Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -3-
  4. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh - Test håi phôc phÕ qu¶n ©m tÝnh = ChØ t¨ng 5%. KÕt luËn: BN cã BPTNMT do VPQMT vµ khÝ thòng phæi. 2. BiÖn luËn ®ît bïng ph¸t: §ît bïng ph¸t = Chñ yÕu lµ nhiÔm trïng h« hÊp BiÓu hiÖn nhiÔm trïng h« hÊp trªn bÖnh nh©n nµy: - Sèt - §êm ®ôc, sè l−îng nhiÒu h¬n - Khã thë t¨ng - Phæi nhiÒu ran phÕ qu¶n. - XÐt nghiÖm m¸u: SLBC 4600, N 72 % (t¨ng), L 28%, VS 60/90 mm (t¨ng) KÕt luËn: BN cã §ît bïng ph¸t 3. BiÖn luËn biÕn chøng suy tim ph¶i: Héi chøng suy tim ph¶i trªn tim l©m sµng, ®iÖn tim, siªu ©m C©u 2. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n cña COPD? C¸c giai ®o¹n cña COPD (theo GOLD 2003) ? 1. Ph©n lo¹i cò(Héi lång ngùc Mü -1995): - §é 1: FEV1 ≥ 50% gi¸ trÞ lý thuyÕt hoÆc gi¸ trÞ tuyÖt ®èi(1,5l) - §é 2: FEV1 tõ 30- 49% trÞ sè lý thuyÕt hoÆc gi¸ trÞ tuyÖt ®èi trong ph¹m vi 1l - §é 3: FEV1
  5. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh + Khã thë t¨ng dÇn, c¸c ®ît cÊp t¸i ph¸t cã ¶nh h−ëng ®Õn chÊt l−îng cuéc sèng cña bÖnh nh©n, ®Æc biÖt khi bÖnh nh©n cã FEV1 15% trÞ sè lý thuyÕt ngµy Kh«ng cã kh¶ n¨ng håi phôc, chøc n¨ng phæi Cã kh¶ n¨ng håi phôc, chøc n¨ng phæi T¾c nghÏn phÕ qu¶n tiÕn triÓn xÊu dÇn kh«ng tiÕn triÓn xÊu ®i B¹ch cÇu ¸i toan trong Kh«ng ®Æc tr−ng §Æc tr−ng m¸u vµ trong ®êm Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -5-
  6. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh Sù kh¸c biÖt vÒ thµnh phÇn ®êm cña bÖnh nh©n HPQ vµ COPD: Viªm nhiÔm HPQ COPD TÕ bµo Mast B¹ch cÇu trung tÝnh Lympho T CD+ Lympho T CD8+ C¸c tÕ bµo viªm BC ¸i toan §¹i thùc bµo §¹i thùc bµo LTB4, Histamin LTB4 C¸c chÊt trung gian IL-4, IL-5, IL-3 TNF-α g©y viªm Eotaxin, rantes IL-8, GRO- α Stress oxy ho¸: + Stress oxy ho¸: +++ TÊt c¶ ®−êng thë C¸c ®−êng thë ngo¹i vi AHR: +++ AHR: ± Bong biÓu m« DÞ s¶n biÓu m« ¶nh h−ëng cña viªm X¬ ho¸: ++ X¬ ho¸: ++ Kh«ng cã dÝnh lÝu ®Õn nhu m« Ph¸ huû nhu m« TiÕt nhÇy:+ TiÕt nhÇy:+++ §¸p øng víi corticoid +++ ± AHR: Airway hyperresponsiveness: t¨ng ®¸p øng ®−êng thë - Dùa vµo test håi phôc phÕ qu¶n: XÞt vµo häng bÖnh nh©n salbutamol 400µg khi hÝt vµo s©u , tr−íc vµ sau xÞt thuèc 30-45 phót tiÕn hµnh ®o l−u l−îng ®Ønh. NÕu sau xÞt 30 phót l−u l−îng ®Ønh t¨ng > 15% chøng tá bÖnh nh©n bÞ HPQ 2. Gi·n phÕ qu¶n: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt dùa vµo: - Ho kh¹c ®êm víi sè l−îng lín lÉn mñ - Th−êng kÌm theo nhiÔm khuÈn h« hÊp - Cã thÓ cã ho ra m¸u - Cã nh÷ng vïng cã ran mÈ, ran næ trogn c¸c ®ît bÖnh gi¶m cho phÐp nghi ngê gi·n phÕ qu¶n - Ngãn tay dïi trèng(hay gÆp) - CLS: Chôp CT hoÆc chôp phÕ qu¶n c¶n quang cho phÐp chÈn ®o¸n ph©n biÖt dÔ dµng 3. Lao phæi: - X¶y ra mäi løa tuæi - Th−êng gÇy sót, ra må h«i ®ªm, sèt vÒ chiÒu - Ho k¹hc ®êm m¹n tÝnh, cã thÓ cã ho m¸u Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -6-
  7. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh - XQ: h×nh ¶nh th©m nhiÔm hoÆc d¹ng nèt ë ®Ønh hoÆc vïng h¹ ®ßn - XN ®êm AFB(+), Mantoux (+) 4. Suy tim xung huyÕt: - Cã c¸c ran ø ®äng(Èm, næ) ë vïng ®¸y phæi - Kh¸m tim: nhÞp tim nhanh, cã thÓ thÊy tiÕng ngùa phi - Phï, gan to, tÜnh m¹ch cæ næi - XQ: Bãng tim to, phæi cã hiÖn t−îng xung huyÕt - Chøc n¨ng phæi: rèi lo¹n th«ng khÝ h¹n chÕ kh«ng cã t¾c nghÏn C©u 4. Gi¶n ®å Venn: - COPD lµ 1 bÖnh cã ®Æc ®iÓm lµ t¾c nghÏn l−u l−îng khÝ thë ra th−êng xuyªn kh«ng håi phôc diÔn ra tõ tõ vµ nÆng dÇn lªn trong nhiÒu n¨m. COPD cã nh÷ng yÕu tè cña viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh vµ khÝ phÕ thòng, hen phÕ qu¶n. Cã nh÷ng bÖnh còng g©y nªn h¹n chÕ l−u l−îng thë ra m¹n tÝnh nh− bÖnh x¬ ho¸ kÐn(bÖnh tho¸i ho¸ nhÇy nhít), gi·n phÕ qu¶n lan to¶, viªm tiÓu phÕ qu¶n tËn cïng bÞt tÊc nh−ng kh«ng ®Þnh nghÜa lµ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh. - Trong gi¶n ®å Venn thÊy: COPD lµ bÖnh do biÕn chøng cña viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh, khÝ phÕ thòng vµ hen phÕ qu¶n ë møc ®é kh«ng håi phôc 9 lµ t¾c nghÏn l−u l−îng thë håi phôc(hen phÕ qu¶n) do ®ã kh«ng ph¶i lµ COPD 3,4,5,6,7,8 lµ COPD trong ®ã 6 còng lµ hen phÕ qu¶n kÌm theo viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh 1,2,11 lµ viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh vµ khÝ phÕ thòng kh«ng cã t¾c nghÏn l−u l−îng thë nªn kh«ng gäi lµ COPD 10: lµ c¸c bÖnh cã t¾c nghÏn l−u l−îng thë biÕt ®−îc nguyªn nh©n(x¬ ho¸ kÐn hoÆc viªm tiÓu phÕ qu¶n tËn bÝt t¾c, gi·n phÕ qu¶n) kh«ng ph¶i lµ COPD Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -7-
  8. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh C©u 5. Nguyªn nh©n vµ c¸c yÕu tè nguy c¬ cña COPD?(KiÕn thøc míi nhÊt vÒ COPD) 1. Nh÷ng yÕu tè cã tÝnh chÊt vËt chñ: * Di truyÒn: Qua nghiªn cøu thÊy nh÷ng gia ®×nh cã thiÕu hôt protein α1-antitrypsin g©y bÖnh khÝ phÕ thòng. α1-antitrypsin lµ lµ glucoprotein cã 394 acid amin ®−îc tæng hîp ë gan vµ cã t¸c dông øc chÕ ho¹t ®éng cña elastase cña neutrophil, cathÐpin G vµ c¸c men tiªu protein kh¸c. Gen cña lo¹i protein nµy n»m trªn c¸nh dµi cña NST 14, cã trªn 75 allens ®· ®−îc x¸c ®Þnh. C¸c thÓ th«ng th−êng h¬n lµ nh÷ng alleles M, S vµ Z. §¹i ®a sè nh÷ng ng−êi thiÕu hôt α1- antitrypsin nÆng ®Òu lµ c¸c ®ång hîp tö ®èi víi thÓ allen Z. Tuy nhiªn tû lÖ COPD do gen nµy chØ kho¶ng 1%(Mü). Nghiªn cøu kh¸c cho thÊy ng−êi cã type gen MZ cã thÓ cã nguy c¬ bÞ COPD cao h¬n type MM α1-antitrypsin lµ mét yÕu tè nguy c¬ cã tÝnh chÊt di truyÒn, mét chÊt øc chÕ tuÇn hoµn chñ yÕu cña protease huyÕt t−¬ng lµ thñ ph¹m dÉn ®Õn gi·n phÕ nang, viªm phÕ qu¶n m¹n vµ h×nh thµnh gi·n phÕ nang. MÆc dï sù thiÕu hôt α1-antitrypsin chØ ¶nh h−ëng ®Õn mét phÇn nhá d©n sè cña thÕ giíi, ®iÒu nµy chøng tá cã mét sù t¸c ®«ng t−¬ng hâ gi÷a c¸c yÕu tè vËt chuû vµ sù ph¬i nhiÔm víi yÕu tè m«i tr−êng dÉn ®Õn COPD. * T¨ng ph¶n øng ®−êng thë: ChØ cã mét sè ng−êi hót thuèc l¸(15- 20%) bÞ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh nªn ®· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ vËt chñ míi cã thÓ dÉn ®Õn c¸c tæn th−¬ng cña ®−êng thë. Hen phÕ qu¶n vµ t¨ng ph¶n øng cña ®−êng thë ®−îc x¸c ®Þnh nh− c¸c yÕu tè nguy c¬ gãp phÇn dÉn ®Õn sù ph¸t triÓn cña COPD * Ph¸t triÓn phæi: Ph¸t trتn phæi cã liªn quan tíi c¸c qu¸ tr×nh x¶y ra trong thêi kú thai nghÐn, träng l−îng trÎ lóc sinh vµ sù ph¬i nhiÔm trong thêi gian cßn nhá tuæi 2. Nh÷ng yÕu tè cã tÝnh chÊt ph¬i nhiÔm: * Hót thuèc l¸: NhiÒu nghiªn cøu nhËn thÊy cã tíi 80- 90% tr−êng hîp m¾c COPD lµ do thuèc l¸. Phæi vµ chøc n¨ng h« hÊp cña nh÷ng ng−êi hót thuèc l¸ ph¶i chÞu ¶nh h−ëng rÊt nÆng nÒ bëi c¸c chÊt ®éc chøa trong khãi thuèc l¸. Thµnh phÇn cña khãi thuèc l¸: - CO(monoxide carbon): lo¹i khÝ g©y ng¹t cã nång ®é cao trong khãi thuèc l¸ vµ sÏ nhanh chãng ®−îc hÊp thô vµo m¸u. Trong m¸u CO g¾n víi hemoglobin víi ¸i lùc m¹nh h¬n 20 lÇn ®èi víi oxy. Nõu 1 ng−êi hót 1 bao thuèc l¸ mçi ngµy th× hµm l−îng Hemoglobin khö trong m¸u cña ng−êi ®ã cã thÓ ®¹t ®Õn 7-8%. Sù gia t¨ng hemoglobin khö sÏ lµm chuyÓn dÞch ®−êng cong ph©n t¸ch oxy hemoglobin dÉn ®Õn lµm gi¶m l−îng oxy ®Õn tæ chøc c¬ quan vµ cã thÓ gãp phÇn vµo viÖc h×nh thµnh c¸c m¶ng x¬ v÷a ®éng m¹ch - CO2 - C¸c lo¹i chÊt ®éc: + C¸c chÊt g©y ung th−: cã trªn 40 chÊt g©y ung th− gåm c¶ nh÷ng hîp chÊt th¬m cã vßng ®ãng nh− benzopyren. C¸c chÊt nµy t¸c ®éng lªn bÒ mÆt cña ®−êng thë g©y nªn t×nh tr¹ng viªm m¹n tÝnh khÝ phÕ qu¶n, ph¸ huû tæ chøc biÕn ®æi tÕ bµo dÉn ®Õn dÞ s¶n lo¹n s¶n vµ ¸c tÝnh ho¸. Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -8-
  9. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh + C¸c chÊt g©y kÝch thÝch: C¸c chÊt nµy g©y nªn nh÷ng thay ®ái vÒ cÊu tróc cña niªm m¹c phÕ qu¶n dÉn ®Õn t¨ng sinh c¸c tuyÕn chÕ nhÇy vµ lµm tæn th−¬ng hÖ thèng l«ng chuyÓnn cña niªm m¹c ®−êng dÉn khÝ. HËu qu¶ cña nh÷ng thay ®æi nµy lµ hiÖn t−îng t¨ng tiÕt dÞch, gi¶m hiÖu qu¶ thanh läc cña th¶m nhÇy(l«ng chuyÓn) + C¸c kim lo¹i nÆng + C¸c gèc tù do g©y l·o ho¸ - ChÊt g©y nghiÖn- Nicotin: Lµ 1 chÊt kh«ng mµu, ®−îc chuyÓn thµnh mµu n©u khi bÞ ch¸t vµ cã mïi thuèc khi tiÕp xóc víi kh«ng khÝ. Sau khÝ hót 1 ®iÕu thuèc cã 1-2mg nicotin vµo m¸u vµ chØ 10 gi©y sau nã cã mÆt ë n·o. T¸c dông g©y nghiÖn cña nicotin chñ yÕu lµ lªn hÖ thÇn kinh trung −¬ng víi sù cã mÆt cña c¸c thô c¶m thÓ nicotin trªn c¸c cÊu tróc n·o - C¸c lo¹i bôi nghÒ nghiªp vµ c¸c chÊt ho¸ häc §éc h¹i nhÊt lµ c¸c bôi cadimi vµ silic * « nhiÔm kh«ng khÝ 3. Mét sè yÕu tè kh¸c - NhiÔm trïng - NhiÔm virus, HIV - YÕu tè dinh d−ìng: ®Æc biÖt lµ vitamin C cã t¸c dông oxy ho¸ nã cã thÓ chèng l¹i tæn th−¬ng oxy ho¸ do tiÕp xóc víi khãi thuèc lµ vµ « nhiÔm m«i tr−êng - T×nh tr¹ng kinh tÕ x· héi: nghiªn cøu thÊy cã mèi liªn quan cã ý nghÜa cña FEV1 hoÆc FVC víi t×nh tr¹ng kinh tÕ x· héi gi÷a nhãm cã kinh tÕ x· héi thÊp vµ nhãm kinh tÕ x· héi cao * KÕt luËn: Tiªu chuÈn cña héi h« hÊp ch©u ¢u ph©n lo¹i c¸c yÕu tè nguy c¬ cña COPD: C¸c yÕu tè nguy c¬ ph¸t triÓn COPD TÇm quan träng cña c¸c yÕu tè C¸c yÕu tè bªn ngoµi C¸c yÕu tè bªn trong §· x¸c ®Þnh Hót thuèc l¸ ThiÕu hôt α1-antitrypsin NghÒ ®éc h¹i Cao ¤ nhiÔm m«i tr−êng kh«ng khÝ xung §Î non quanh(®Æc biÖt lµ SO2, NO2, O3) Møc IgE cao C¸c nghÒ nghiÖp ®éc h¹i kh¸c T¨ng nh¹y c¶m khÝ qu¶n NghÌo, ®iÒu kiÖn kinh tÕ- x· héi thÊp YÕu tè bÖnh gia ®×nh Hót thuèc l¸ thô ®éng ë thêi kú cßn nhá Cã kh¶ n¨ng NhiÔm trïng Adenovirus Di truyÒn(nhãm m¸u A. kh«ng cã IgA) ThiÕu vitamin C C©u 6. C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD(tµi liÖu míi nhÊt - theo GOLD 2006) C¸c vÊn ®Ò trong c¬ chÕ bÖnh sinh COPD: - T¸c ®éng trùc tiÕp cña c¸c yÕu tè bÖnh nguyªn lªn biÓu m« cña phÕ qu¶n Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY -9-
  10. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh - Sù øc chÕ c¸c c¬ chÕ b¶o vÖ t¹i chç t¹o Trong COPD cã c¸c hiÖn t−îng: - Tæ chøc l¹i cÊu tróc cña líp niªm m¹c phÕ qu¶n - Cã sù t¨ng vÒ sè l−îng vµ ho¹t ®éng cña c¸c tÕ bµo h×nh chÐn - Cã sù ph× ®¹i c¸c tuyÕn d−íi niªm m¹c - Cã sù du thõa dÞch tiÕt vµ sù thay ®æi b¶n chÊt dßng ch¶y t¹o ®iÒn kiÖn cho nhiÔm trïng ph¸t triÓn - ChËm bµi tiÕt dÞch phÕ qu¶n: YÕu tè khëi ph¸t Lµm s¹ch chÊt nhÇy bÞ tæn th−¬ng Tæn th−¬ng biÓu m« ®−êng thë QuÇn thÓ vi khuÈn TiÕn triÓn cña COPD C¸c s¶n phÈm cña vi Ph¶n øng viªm: khuÈn cytokin, enzym Sù thay ®æi cña proteinase Ho¹t ®éng ®µn håi t¨ng ë phæi Th¨ng b»ng vµ tiªu huû men S¬ ®å gi¶ thiÕt vßng xo¾n bÖnh lý vÒ vai trß cña nhiÔm trïng trong bÖnh sinh cña COPD Sau khi tæn th−¬ng ph¸t sinh ë c¸c phÇn s©u cña thµnh phÕ qu¶n bÖnh ph¸t triÓn thµnh viªm toµn bé phÕ qu¶n vµ tiÕp theo lµ viªm phÕ qu¶n biÕn d¹ng, gi·n phÕ qu¶n. HiÖn t−îng øc chÕ ®−êng ra cña c¸c b¹ch huyÕt di c¸c thµnh phÇn cña nh÷ng h¹t bôi v« c¬ vµ do t×nh tr¹ng t¸i ph¸t cña c¸c qu¸ tr×nh viªm nhiÔm dÉn ®Õn x¬ phæi cã nguån gèc lympho. KÕt côc cuèi cïng cña nh÷ng thay dæi vÒ gi¶i phÉu nµy ®· dÉn ®Õn t¾c nghÏn c¸c phÕ qu¶n. Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh cã nh÷ng thay ®æi kh«ng thÓ håi phôc ®−îc nh− qu¸ s¶n biÓu m«, ph× ®¹i c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n vµ x¬ quanh c¸c phÕ qu¶n. §ång thêi còng cã nh÷ng thay ®æi cã thÓ håi phôc ®−îc nh− sù th©m nhËp tÕ bµo viªm kÌm theo t×nh tr¹ng viªm phï thµnh c¸c phÕ qu¶n, cã th¾t c¬ tr¬n vµ sù qu¸ tiÕt niªm dÞch. TiÓu phÕ qu¶n bÞ nghÏn t¾c lµ do x¬ ho¸vµ sù x©m nhËp cña c¸c ®¹i thùc bµo vµ c¸c b¹ch cÇu lympho. HËu qu¶ cña t¾c nghÏn phÕ qu¶n do tæn th−¬ng c¸c phÕ qu¶n nhá lµ mét trong nh÷ng yÕu tè g©y gi·n phÕ nang cña phæi. Trong gi·n phÕ nang cã sù mÊt c©n b»ng cña c¸c enzym tiªu protein ®−îc tiÕt ra tõ c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n vµ c¸c ®¹i thùc bµo phÕ nang cña phæi vµ sù øc chÕ chóng bëi c¸c chÊt tuÇn hoµn trong m¸u nh− α1-antitrypsin. Ho¹t ®éng cña c¸c yÕu tè nµy bÞ suy gi¶m d−íi ¶nh h−ëng cña khãi thuèc l¸. Ngoµi ra cßn cã sù mÊt c©n b»ng hÖ thèng protease- antiprotease vµ gi÷a c¸c yÕu tè oxy ho¸ víi chèng oxy ho¸. C¸c tÕ bµo lympho T ®Æc biÖt lµ c¸c tÕ bµo ®éc tÕ bµo CD8 t¨ng t¹i nhiÒu vïng cña phæi ë nh÷ng bÖnh nh©n COPD. C¸c Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 10 -
  11. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh tÕ bµo nµy gi¶i phãng c¸c perforin, grazym B vµ yÕu tè ho¹i tö u(TNF- α). Nh÷ng chÊt nµy cã thÓ g©y ®éc tÕ bµo vµ lµm chÕt tÕ bµo theo ch−¬ng tr×nh vµ chÝnh nã cã thÓ chÞu tr¸ch nhiÖm duy tr× hiÖn t−îng viªm nhiÔm dai d¼ng. Bªn c¹nh ®ã cßn cã hiÖn t−îng t¨ng sè l−îng tÕ bµo giÕt tù nhiªn, c¸c tÕ bµo gièng lympho ë c¸c bÖnh nh©n COPD nÆng. Ng−êi ta cßn thÊy cã sù t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. Cã lÏ do sù ho¸ øng ®éng cña c¸c chÊt trung gian ho¸ häc. C¸c tÕ bµo viªm ho¹t ho¸ gi¶i phãng rÊt nhiÒu c¸c chÊt trung gian ho¸ häc nh− leucotrien B4(LTB4), interleukin 8(IL8) yÕu tè ho¹i tö u(TNF-α) vµ c¸c yÕu tè kh¸c cã kh¶ n¨ng ph¸ huû nhu m« phæi hoÆc duy tr× t×nh tr¹ng viªm t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. Ng−êi ta cho r»ng cã sù t¸c ®éng qua l¹i gi÷a c¸c tÕ bµo viªm vµ c¸c chÊt trung gian ho¸ häc trong COPD kÕt qu¶ lµ cho nh÷ng biÕn ®æi t¾c nghÏn tiÕn triÓn trong c¸c ®−êng thë nhá ph¸ huû nhu m« phæi vµ t¨ng tiÕt ®êm m¹n tÝnh. Trong ®ã c¸c ®¹i thùc bµo gi÷ vai trß nguy h¹i nhÊt do chøng cã sè l−îng gÊp 5- 10 lÇn. Khi bÞ ho¹t ho¸ chóng khu tró t¹i c¸c vïng tæn th−¬ng, chóng cßn ®−îc h¹ot ho¸ bëi khãi thuèc l¸, khi bÞ ho¹t ho¸ chóng gi¶i phãng ra c¸c yÕu tè g©y ho¸ øng ®éng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh nh− TNF- α, LTB4 vµ IL8 - Interleukin B4(ILB4): lµ mét chÊt ho¸ øng ®éng tiÒm nang cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, ®−îc ph¸t hiÖn t¨ng trong ®êm cña bÖnh nh©n COPD. Cã lÏ chóng cã nguån gèc tõ ®¹i thùc bµo phÕ nang. Cã mét sè chÊt ®èi kh¸ng víi c¸c receptor cña ILB4, ®· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ c¸c chÊt nµy - Interleukin 8(IL8) lµ mét chÊt ho¸ øng ®éng chän läc cña c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh nã cã thÓ ®−îc c¸c ®¹i thùc bµo, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh vµ c¸c tÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n tiÕt ra. Vai trß cña IL8 cã thÓ lµ ®ãng vai trß khëi ph¸t trong ho¹t ho¸ c¸c b¹ch cÇu ®a nh©n vµ b¹ch cÇu ¸i toan ë c¸c phÕ qu¶n cña bÖnh nh©n COPD vµ cã thÓ coi nh− mét marker ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng trÇm träng cña viªm nhiÔm ®−êng thë - Yªó tè ho¹i tö u alpha(TNF- α) ho¹t ho¸ yÕu tè truyÒn, yÕu tè nh©n kB(NF-kB), nã trë l¹i ho¹t ho¸ gen IL-8 ë c¸c tÕ bµo biÓu m« vµ c¸c ®¹i thùc bµo. yÕu tè ho¹i tö u alph cã nång ®é cao trong ®êm vµ cã thÓ ph¸t hiÖn thÊy trong sinh thiÕt phÕ qu¶n ë c¸c bÖnh nh©n COPD TÊt c¶ c¸c yÕu tè trªn mµ ng−êi ta ®· coi ®¹i thùc bµo ®ãng vai trß chuÈn bÞ cho viÖc ®iÒu phèi g©y viªm nhiÔm trong COPD. C¸c b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh vµ c¸c ®¹i thùc bµo ®· gi¶i phãng ra nhiÒu men tiªu protein g©y huû ho¹i tæ chøc liªn kÕt trong nhu m« phæi. HËu qu¶ cña qu¸ tr×nh nµy lµ g©y gi·n phÕ nang vµ kÝch thÝch t¨ng chÕ tiÕt nhÇy. T¸c ®éng qua l¹i gi÷a c¸c ®¹i thùc bµo, b¹ch cÇu ®a nh©n vµ c¸c tÕ bµo biÓu m« Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 11 -
  12. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh Khãi thuèc l¸ ho¹t ho¸ c¸c ®¹i thùc bµo vµ c¸c tÕ bµo biÓu m« t¹o ra yÕu tè ho¹i tö u alpha Ngoµi ra yÕu tè di truyÒn lµm tiÒn ®Ò cho rèi lo¹n chuyÓn ho¸ cña α1- antiprotease còng cã ý nghÜa rÊt quan träng C¸c chÊt khÝ vµ ®éc YÕu tè vËt chñ Viªm phæi C¸c chÊt chèng oxy ho¸ C¸c men chèng tiªu protein C¸c stress oxy C¸c men chèng ho¸ tiªu protein C¸c c¬ chÕ söa ch÷a BÖnh sinh COPD S¬ ®å bÖnh sinh cña COPD So s¸nh víi c¬ chÕ bÖnh sinh cña hen phÕ qu¶n: §Æc ®iÓm viªm trong HPQ vµ COPD TÕ bµo HPQ COPD - C¸c b¹ch cÇu ¸i toan - C¸c b¹ch cÇu ®a nh©n - T¨ng Ýt ®¹i thùc bµo - T¨ng nhiÒu ®¹i thùc bµo - T¨ng lympho Th CD4+ - T¨ng lympho T CD8+ - Ho¹t ho¸ c¸c tÕ bµo mastocyte - LTD4 - LTB4 C¸c chÊt trung gian - IL-4, IL-5 - IL-8 - KÕt hîp nhiÒu yÕu tè kh¸c - TNF-α - BiÓu m« máng manh - DÞ s¶n tÕ bµo biÓu m« v¶y - Dµy mµng ®¸y - Ph¸ huû nhu m« HËu qu¶ - DÞ s¶n nhÇy - DÞ s¶n nhÈy - H¹ch to - H¹ch to §¸p øng víi ®iÒu trÞ Glucocorticoid øc chÕ viªm Glucocorticoid Ýt hoÆc kh«ng t¸c dông Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 12 -
  13. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh C©u 7. C¸c pp cËn l©m sµng chÈn ®o¸n COPD: 1. X quang phæi th¼ng nghiªng * H×nh ¶nh viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh: - Dµy thµnh phÕ qu¶n - H×nh ¶nh phæi bÈn: Do c¸c thµnh phÕ qu¶n bÞ viªm dµy trªn phim XQ thÊy c¸c æ s¸ng h×nh trßn hoÆc èng. C¸c phÕ nang viªm khi cã béi nhiÔm t¹o nªn c¸c nèt mê. C¸c h×nh trßn s¸ng, c¸c æ s¸ng h×nh èng vµ c¸c nèt mê t¹o nªn h×nh ¶nh phæi bÈn Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 13 -
  14. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh H×nh ¶nh phæi bÈn * H×nh ¶nh cña khÝ thòng phæi: - Hai phæi t¨ng s¸ng, ®Ønh phæi trßn - Hai vßm hoµnh dÑt, h¹ thÊp - C¸c x−¬ng s−ên n»m ngang, khoang gian s−ên gi·n réng Hai phæi t¨ng s¸ng, vßm hoµng bÑt vµ h¹ thÊp; ®Ønh phæi trßn Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 14 -
  15. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh * C¸c h×nh ¶nh kh¸c: - Bãng khÝ: mét vïng phæi t¨ng s¸ng vµ bao quanh lµ t×nh tr¹ng x¬ ho¸ nhu m«. Nguyªn nh©n cña bãng khÝ lµ do biÕn chøng cña gi·n phÕ nang - Tim h×nh giät n−íc hoÆc to nhiÒu trong suy tim ®· nÆng - Cung ®m phæi vång to H×nh ¶nh gi·n phæi trong COPD H×nh ¶nh 2 phÕ tr−êng rÊt s¸ng, vßm hoµnh h¹ thÊp vµ dÑt lµm phæi dµi ra(2 mòi tªn d−íi), tim h×nh giät n−íc, cung ®éng m¹ch phæi næi to(mòi tªn phÝa trªn) Vßm hoµnh h¹ thÊp BÉy khÝ HiÖn t−îng gi·n phæi, gi·n phÕ nang, 2 vßm hoµnh h¹ thÊp vµ cã h×nh mÆt ph¼ng t¨ng ®−êng kÝnh tr−íc sau t¹o thµnh lång ngùc h×nh thïng Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 15 -
  16. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh H×nh ¶nh gi·n phæi trong COPD H×nh ¶nh gi·n phæi, tim h×nh giät n−íc, 2 vßm hoµnh h¹ thÊp 2. Chôp CT lång ngùc: - H×nh ¶nh gi·n phÕ nang: Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 16 -
  17. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh + Gi·n phÕ nang trung t©m: gi·n phÕ nang æ vµ toµn bé tiÓu thuú + Gi·n phÕ nang ngo¹i vi H×nh ¶nh phæi b×nh th−êng ë cöa sæ nhu m« trªn phim CT H×nh ¶nh phæi rÊt s¸ng, l−íi phæi th−a thít do gi·n phÕ nang rÊt nhiÒu 3. Chøc n¨ng h« hÊp: Cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn kh«ng håi phôc Cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn: - FEV1 < 80% sè lý thuyÕt - FEV1/FVC < 80% sè lý thuyÕt 4. Gi¶i phÉu bÖnh: H×nh ¶nh vi thÓ - T¹i c¸c ®−¬ng thë trung t©m(®−êng kÝnh > 2-4mm) + Viªm xuÊt tiÕt, t¨ng tiÕt nhÇy, t¨ng sinh c¸c èng tuyÕn to ra vµ gi·n Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 17 -
  18. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh + Th©m nhËp c¸c tÕ bµo vµo biÓu m«, ®¹i thùc bµo vµ c¸c lympho T CD8+ + T¨ng sè l−îng dÞ s¶n cña biÓu m« cã ch©n vµ c¸c tÕ bµo v¶y; rèi lo¹n chøc n¨ng, bÞ tæn th−¬ng vµ hoÆc mÊt ®i líp l«ng chuyÓn, c¸c tuyÕn chÕ tiÕt nhÇy ro ra + T¨ng sè l−îng tÕ bµo c¬ troen, tæ chøuc liªn kÕt cña c¸c ®−êng thë nhá... Ho kh¹c ®êm m¹n tÝnh ë bÖnh nh©n COPD lµ hËu qu¶ cña tæn th−¬ng c¸c ®−êng thëi trung t©m H×nh ¶nh gi¶i phÉu vi thÓ tæn th−¬ng trong COPD A: H×nh ¶nh vi thÓ 1 phÕ qu¶n trung t©m ë ng−êi hót thuèc l¸, chøc n¨ng phæi b×nh th−êng. Líp c¬ vµ c¸c tuyÕn biÓu m« nhá B: líp c¬ dµy lªn vµ c¸c tuyÕn biÓu m« t¨ng sinh C: tuyÕn biÓu m« phãng to lªn: Cã biÓu hiÖn cña qu¸ tr×nh viªm m¹n tÝnh: nhiÒu tÕ bµo ®a nh©n vµ ®¬n nh©n - T¹i c¸c ®−¬ng thë ngo¹i vi(khÈu kÝnh cã kÝch th−íc
  19. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh Thay ®æi gi¶i phÉu trong cÊu tróc ®−êng thë ngo¹i vi ë bÖnh nh©n COPD A: §−êng thë cña ng−êi hót thuèc l¸ B: Mét khèi nhÇy trong lßng phÕ qu¶n C: HiÖn t−îng xuÊt tiÕt viªm trong thµnh vµ líp lumen cña ®−êng thë D: HiÖn t−îng gi¶m lumen vµ t¸i t¹o cÊu tróc cña ®−êng thë, t¨ng sè l−îng c¬ tr¬n vµ l¾ng ®äng tæ chøc liªn kÕt cña phÕ qu¶n - Nhu m« phæi: Cã hiÖn t−îng gi·n phÕ nang - M¹ch m¸u phæi vµ c¸c c¬ quan kh¸c:Do gi·n phÕ nang lµm cho l−íi mao m¹ch phæi th−a thít Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 19 -
  20. §CLS: BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh A,B:H×nh ¶nh vi thÓ 1 m¹ch m¸u phæi B ë ®é phãng ®¹i lín h¬n cña ng−êi hót thuèc l¸ cã chøc n¨ng phæi b×nh th−êng; C, D: ë ng−êi hót thuèc l¸ cã khÝ thòng nÆng L: líp lumen Thµnh cña c¸c m¹ch m¸u nhá dµy h¬n khi so s¸nh A víi C vµ B víi D; C©u 8. BiÕn chøng cña COPD: 1. T©m phÕ m¹n: Lµ giai ®o¹n cuèi cña bÖnh. Khi cã phï 2 chi d−íi lµ dÊu hiÖu cña t©m phÕ m¹n(t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, suy thÊt ph¶i). C¬ chÕ: - Do t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi - Do t×nh tr¹n trao ®æi oxy kÐm lµm gi¶m ®é b·o hoµ oxy m¸u ®éng m¹ch, dÉn ®Õn co th¾t c¸c m¹ch m¸u. NhiÒu mao m¹ch quanh c¸c phÕ nang bÞ huû ho¹i trong qu¸ tr×nh bÖnh ®Æc biÖt khi cã gi·n phÕ nang. Sµn mao m¹ch phÕ nang cña phæi gi¶m lµ mét yÕu tè quan träng gãp phÇn lµm t¨ng ¸p lùc ®m phæi, kÕt qu¶ lµm cho tim lµm viÖc khã kh¨n h¬n ®Ó th¾ng ®−îc ¸p lùc nµy 2. Suy h« hÊp: PaO2 50mmHg 3. §ît cÊp COPD: ®Æc tr−ng b»ng c¸c triÖu chøng t¨ng ®ét ngét: ho kh¹c ®êm t¨ng lªn hoÆc xuÊt hiÖn ®êm mñ, tiÕng thØ− rÝt, khã thë, sèt Bs NguyÔn Quang Toµn – Khãa DHY34 - HVQY - 20 -
Đồng bộ tài khoản