Đề cương ngoại bụng: Ung thu dạ dày

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

1
308
lượt xem
141
download

Đề cương ngoại bụng: Ung thu dạ dày

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ghi chẩn đoán: Tên bệnh, vị trí, biến chứng, xử trí VD: Ung thư dạ dày vùng hang vị biến chứng hẹp môn vị đã phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày nạo vét hạch, nối vị tràng theo phương pháp Polye ngày thứ 4

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đề cương ngoại bụng: Ung thu dạ dày

  1. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy Ung th− d¹ dµy Ghi chÈn ®o¸n: Tªn bÖnh, vÞ trÝ, biÕn chøng, xö trÝ VD: Ung th− d¹ dµy vïng hang vÞ biÕn chøng hÑp m«n vÞ ®· phÉu thuËt c¾t 2/3 d¹ dµy n¹o vÐt h¹ch, nèi vÞ trµng theo ph−¬ng ph¸p Polye ngµy thø 4 C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n? 2. C¸c thÓ K d¹ dµy theo gi¶i phÉu bÖnh, theo l©m sµng 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt K d¹ dµy? 4. Ph©n biÖt loÐt d¹ dµy K ho¸ vµ K d¹ dµy thÓ loÐt? 5. KÓ tªn c¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy? 6. Ph©n lo¹i ung th− d¹ dµy theo TNM. 7. BiÕn chøng cña K d¹ dµy? 8. ChØ ®Þnh phÉu thuËt K d¹ dµy? 9. Nªu c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt ®Ó K d¹ dµy 10. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt triÖt ®Ó K d¹ dµy? 11. C¸c yÕu tè tiªn l−îng sau mæ K d¹ dµy? 12. H×nh ¶nh XQ K d¹ dµy 13. H×nh ¶nh néi soi K d¹ dµy C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: L©m sµng: Giai ®o¹n muén C¬ n¨ng: - Toµn th©n: gÇy sót, thiÕu m¸u, mÖt mái - §au bông vïng th−îng vÞ kh«ng cã chu kú - Buån n«n, n«n, - Ch¸n ¨n ®Çy bông, khã tiªu Thùc thÓ: - Khèi u ë bông: di ®éng khi ch−a x©m lÊn, kh«ng ®au - Di c¨n xa: NG. QUANG TOÀN_DHY34 28
  2. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy + H¹ch Troisier(h¹ch th−îng ®ßn tr¸i): cøng di ®éng, kh«ng ®au +u buång trøng(u Krukenberg) CLS: * XQ d¹ dµy cã thuèc c¶n quang: - Ung th− giai ®o¹n ®Çu: H×nh ¶nh æ ®äng thuèc, niªm m¹c qui tô, mét ®o¹n cøng - Giai ®o¹n cuèi: + ThÓ sïi: h×nh khuyÕt thuèc, thµnh d¹ dµy låi vµo lßng d¹ dµy nham nhë. nÕu ë gi÷a cã loÐt ho¹i tö sÏ thÊy mét æ ®äng thuèc + ThÓ loÐt: æ ®äng thuèc lín, bê nham nhë, bê cøng mÊt hÕt c¸c nÕp niªm m¹c qui tô. Cã nh÷ng æ loÐt lín ë gi÷a khèi u låi vµo trong lßng h×nh ¶nh XQ lµ h×nh thÊu kÝnh NG. QUANG TOÀN_DHY34 29
  3. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy + ThÓ th©m nhiÔm: mét ®o¹n bê cong cøng th−êng xuyªn * Soi d¹ dµy: Giai ®o¹n sím - ThÓ u låi(týp 1): cßn gäi lµ thÓ polypoid Tæn th−¬ng chØ h¬i låi lªn bÒ mÆt vµi nèt nhá mµu ®á sÇn sïi, ranh giíi t−¬ng ®èi râ. NG. QUANG TOÀN_DHY34 30
  4. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy ThÓ u låi(týp 1) - ThÓ bÒ mÆt(týp 2): tæn th−¬ng chØ ë bÒ mÆt. Tæn th−¬ng d−íi 3 h×nh th¸i: + 2a(Elevat): h¬i næi ghå lªn + 2b(Flat): ph¼ng + 2c(Depressed): lâm Ph¸t hiÖn qua sù biÕn ®æi mµu s¾c cña tæn th−¬ng ThÓ bÒ mÆt(týp 2) - ThÓ loÐt(týp 3): tæn th−¬ng lµ nh÷ng æ loÐt n«ng, bê kh«ng ®Òu, h¬i låi cao, niªm m¹c mÊt cã khi sÇn sïi NG. QUANG TOÀN_DHY34 31
  5. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy ThÓ loÐt(týp 3) Giai ®o¹n muén: - ThÓ u sïi: lµ khèi sïi vµo trong lßng cña d¹ dµy, u to nhá kh«ng ®Òu, ë gi÷a vµ trªn bÒ mÆt ¨n vµo trong khèi u, cã nhiÒu tæ chøc ho¹i tö tr¾ng sÉm låi lâm, nhiÒu hèc. HoÆc nh÷ng æ loÐt ®¸y tr¾ng, cøng lé râ nh÷ng m¹ch m¸u ®en hay tÝm sÉm hoÆc cã nh÷ng khèi u sïi th©m nhiÔm hÕt mét phÇn hay toµn bé d¹ dµy nªn kh«ng cã thÓ quan s¸t hÕt khèi u K thÓ sïi NG. QUANG TOÀN_DHY34 32
  6. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy - ThÓ loÐt: lµ nh÷ng æ loÐt râ, ®iÓn h×nh th−êng n»m ë bê cong bÐ, mÆt tr−íc, mÆt sau. §¸y n«ng nham nhë, cã ®¸m sÇn sïi, bê låi lâm kh«ng ®Òu, ghå cao, xung quanh niªm m¹c mÊt nÕp, ®«i khi cã ®¸m chît n«ng r¶i r¸c. K thÓ loÐt - ThÓ th©m nhiÔm: tæn th−¬ng th−êng n»m ë hang m«n vÞ, hoÆc lan kh¾p d¹ dµy. BÒ mÆt cã c¸c ®¸m loÐt chît n«ng r¶i r¸c, cã tõng ®¸m tæ chøc ho¹i tö víi gi¶ m¹c tr¾ng b¸m thµnh tõng m¶ng K thÓ th©m nhiÔm NG. QUANG TOÀN_DHY34 33
  7. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy 2. BiÕn chøng: - HÑp m«n vÞ - Ch¶y m¸u - Thñng - HÑp t©m vÞ nÕu u ë vïng gÇn t©m vÞ - Di c¨n: gan, n·o, buång trøng, h¹ch C©u 2. C¸c thÓ K d¹ dµy theo gi¶i phÉu bÖnh, theo l©m sµng: 1. Theo vÞ trÝ: - K vïng hang- m«n vÞ: hay gÆp - K bê cong bÐ - K vïng t©m vÞ - K vïng bê cong lín: Ýt gÆp 2. Theo ®¹i thÓ: - ThÓ sïi: u sïi vµo trong lßng dd th−êng cã loÐt ë gi÷a vµ ho¹i tö - ThÓ loÐt: æ loÐt to, bê kh«ng ®Òu, v¸ch d¹ dµy cøng vµ xï x×, ®¸y gå ghÒ dÔ ch¶y m¸u, cã nh÷ng nô thÞt nhá sïi lªn - ThÓ th©m nhiÔm: Ýt gÆp, thÓ ®Æc biÖt lµ ung th− ®Ðt d¹ dµy toµn bé d¹ dµy bÞ th©m nhiÔm thµnh mét èng cøng 3. Theo gi¶i phÉu bÖnh vi thÓ: * Ung th− tÕ bµo biÖt ho¸ gåm cã: - Ung th− tuyÕn: gåm nhiÒu èng tuyÕn nèi víi nhau hoÆc xÕp lén xén. Gåm: + KiÓu bÌ: tÕ bµo xÕp thµnh bÌ + KiÓu nang nhá: TB tuyÕn tô tËp thµnh nang nhá, ë gi÷a cã mµng nhÇy + KiÓu èng-bÌ: tÕ bµo xÕp thµnh bÌ lÉn lén víi èng * K tÕ bµo kh«ng biÖt ho¸: - Lo¹i chÕ nhÇy - Lo¹i kh«ng chÕ nhÇy - K ®Ðt d¹ dµy: lµ thÓ gåm nh÷ng tÕ bµo nhÇy x©m nhËp kh¾p v¸ch d¹ dµy g©y nªn ph¶n øng x¬ m¹nh, tæ chøc x¬ dµy gåm c¸c sîi c¬ ph©n t¸n vµ x¬ ho¸ C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 1. Giai ®o¹n sím ch−a cã khèi u: - LoÐt d¹ dµy: ®au cã chu kú cßn K dd ®au mÊt tÝnh chu kú NG. QUANG TOÀN_DHY34 34
  8. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy Néi soi vµ sinh thiÕt cho chÈn ®o¸n ph©n biÖt - Viªm d¹ dµy cÊp - Viªm tói mËt, sái mËt - Polip d¹ dµy 2. Giai ®o¹n ®· thÊy khèi u: * U gan tr¸i: - Sê thÊy khèi u liªn tiÕp víi bê b−ên ph¶i - Siªu ©m gan: h×nh ¶nh khèi u gan tr¸i - Soi d¹ dµy: kh«ng cã khèi u * U ®¹i trµng ngang: - Rèi lo¹n tiªu ho¸ - Soi d¹ dµy kh«ng cã u - XQ cã thuèc c¶n quang ®¹i trµng cã h×nh ¶nh khèi u ®¹i trµng ngang * U m¹c treo: - Siªu ©m vµ soi æ bông thÊy khèi u - Soi d¹ dµy kh«ng cã u * U ®Çu tuþ: - Vµng da t¨ng dÇn - XN: bilirubin t¨ng - XQ d¹ dµy-t¸ trµng: khung t¸ trµng gi·n réng, d¹ dµy kh«ng thÊy h×nh ¶nh u - SA tuþ: h×nh ¶nh u tuþ * U n¸ch: - HC gi¶m - SA, soi æ bông: thÊy l¸ch to, SA cã h×nh ¶nh u l¸ch - Soi d¹ dµy: kh«ng cã u * H¹ch d¹ dµy trong bÖnh Hogdkin: - Cã h¹ch ë vïng cæ - XN: tÕ bµo Sterberg - Soi æ bông, SA: h¹ch ë d¹ dµy - Soi d¹ dµy kh«ng cã u C©u 4. Ph©n biÖt loÐt d¹ dµy g©y K ho¸ vµ K d¹ dµy thÓ loÐt NG. QUANG TOÀN_DHY34 35
  9. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy LoÐt d¹ dµy K ho¸ K d¹ dµy thÓ loÐt - Cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy nhiÒu n¨m - Kh«ng cã tiÒn sö loÐt - XQ: cã æ ®äng thuèc, niªm m¹c xung - XQ: H×nh m©m, h×nh cao nguyªn, h×nh quanh æ loÐt co kÐo biÕn d¹ng thÊu kÝnh trªn nÒn mét æ sïi cã æ loÐt lâm xuèng - Soi d¹ dµy: ë mét phÝa æ loÐt bê dµy lªn - Soi d¹ dµy: Trªn nÒn 1 u sïi cã 1 æ loÐt lâm mét c¸ch bÊt th−êng bê låi lªn kh«ng ®Òu xuèng. TÕ bµo K ë bê æ loÐt lµm mÊt c¸c nÕp niªm m¹c héi tô vµo æ loÐt. TÕ bµo K t×m thÊy ë ®¸y æ loÐt Ung th− d¹ dµy thÓ loÐt: LoÐt mÆt d¹ dµy s¸t gãc bê cong bÐ NG. QUANG TOÀN_DHY34 36
  10. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy C©u 5. KÓ tªn c¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy: HÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy ®−îc chia thµnh 3 nhãm t−¬ng øng víi 3 nh¸nh chÝnh cña ®éng m¹ch th©n t¹ng: nhãm vµnh vÞ, nhãm l¸ch, vµ nhãm cuèng gan 1. Nhãm vµnh vÞ: thu nhËn b¹ch huyÕt vïng vµnh vÞ gåm bê cong nhá vµ 2/3 trªn phÇn ngang d¹ dµy. Nhãm nµy quan träng nhÊt vµ gåm nh÷ng chuçi sau: chuçi liÒm ®éng m¹ch vµnh vÞ, chuçi bê cong nhá vµ chuçi gÇn t©m vÞ. Trong phÇn máng cña m¹c nèi nhá cã sù th«ng th−¬ng gi÷a c¸c h¹ch cña nhãm bê cong nhá vµ h¹ch th©n t¹ng nªn nhiÒu tr−êng hîp ung th− BCN ®· di c¨n trùc tiÕp tíi h¹ch th©n t¹ng. ë phÇn dµy cña m¹c nèi nhá còng cã sù th«ng th−¬ng ®i tõ vïng t©m vÞ tíi th¼ng mÆt d−íi gan hoÆc d©y ch»ng trßn. §iÒu nµy gi¶i thÝch hiÖn t−îng di c¨n vµo gan vµ rèn gan cña ung th− d¹ dµy 2. Nhãm l¸ch: thu nhËn b¹ch huyÕt cña vïng l¸ch bao gåm 2/3 tr¸i cña ph×nh vÞ lín vµ qu·ng 2cm ®Çu tiªn cña BCL. Nhãm nµy gåm 4 chuçi: chuçi vÞ m¹c nèi tr¸i, chuçi d©y ch»ng vÞ- tú, chuçi cuèng l¸ch vµ m¹c nèi víi chuçi vÞ m¹c nèi ph¶i; 80% c¸c tr−êng hîp h¹ch b¹ch huyÕt cña vïng ph×nh vÞ lín ®æ trùc tiÕp vµo c¸c h¹ch thuéc nhãm nµy mµ kh«ng qua m¹c nèi vÞ-tú vµ tuþ-tú. Nh− vËy ®−êng di c¨n chñ yÕu cña ung th− lµ ®−êng phÝa sau ®æ vµo c¸c h¹ch ë rèn l¸ch, råi tõ ®©y theo chuçi h¹ch vÞ-m¹c nèi tr¸i ®i xuèng tiÕp nèi víi chuçi vÞ m¹c nèi ph¶i 3. Nhãm gan: thu nhËn b¹ch huyÕt cña vïng gan bao gåm tÊt c¶ BCL ë phÇn trªn vµ toµn bé phÇn ngang BCN, gãc BCN vµ mét phÇn d−íi cña phÇn ®øng BCN gåm 5 chuçi: - Chuçi ®m vÞ –t¸ trµng - Chuçi ®m vÞ m¹c nèi ph¶i - Chuçi ®m m«n vÞ - Chuçi t¸ trµng-tuþ t¹ng Trong 3 nhãm trªn th× nhãm theo ®m vµnh vÞ nhËn phÇn lín b¹ch huyÕt cña d¹ dµy. B¹ch huyÕt d¹ dµy nh×n chung lµ riªng biÖt víi khu cña t¸ trµng nªn K d¹ dµy vµ m«n vÞ kh«ng lan tíi t¸ trµng NG. QUANG TOÀN_DHY34 37
  11. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy C¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy Ph©n chia kh¸c(Héi ung th− NhËt B¶n-1962): chia 16 nhãm xÕp thµnh 4 lo¹i tõ N1-N4 - Nhãm 1: c¸c h¹ch bªn ph¶i t©m vÞ - Nhãm 2: H¹ch bªn tr¸i t©m vÞ - Nhãm 3: Häc däc bê cong nhá - Nhãm 4: H¹ch däc bê cong lín - Nhãm 5: H¹ch trªn m«n vÞ - Nhãm 6: H¹ch d−íi m«n vÞ - Nhãm 7: H¹ch ®m vµnh vÞ - Nhãm 8: H¹ch ®m gan chung - Nhãm 9: H¹ch ®m th©n t¹ng - Nhãm 10: H¹ch rèn l¸ch - Nhãm 11: H¹ch ®m l¸ch - Nhãm 12: H¹ch cuèng gan - Nhãm 13: H¹ch sau tuþ - Nhãm 14: H¹ch gèc m¹c treo ruét - Nhãm 15: H¹ch ®m ®¹i trµng gi÷a - Nhãm 16: H¹ch quanh ®m chñ NG. QUANG TOÀN_DHY34 38
  12. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy VÞ trÝ ung th− N1 N2 N3 N4 K 1/3 d−íi 3,4,5,6 1,7,8,9 2,10,11,12,13,14 15,16 K 1/3 gi÷a 1,3,4,5,6 2,7,8,9,10,11 12,13,14 15,16 K 1/3 trªn 1,2,3,4 5,6,7,8,9,10 12,13,14 15,16 C©u 6. Ph©n lo¹i giai ®o¹n ung th− d¹ dµy theo TNM: * T(Tumor): khèi u - T1: ung th− khu tró ë niªm m¹c - T2: u x©m nhËp qua líp niªm m¹c nh−ng ch−a v−ît qu¸ thanh m¹c - T3: u v−ît qu¸ thanh m¹c - T4: u th©m nhiÔm toµn bé d¹ dµy vµ lan sang c¸c vïng kh¸c - Tx: Møc ®é u x©m lÊn d¹ dµy kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc * N(Node): h¹ch - N0: kh«ng cã h¹ch di c¨n - N1: Cã di c¨n h¹ch c¹nh u - N2: cã di c¨n h¹ch xa u - Nx: di c¨n nhiÒu nhãm h¹ch trong bông kh«ng x¸c ®Þnh râ rµng * M(Metastasis): di c¨n xa - M0: kh«ng cã di c¨n xa - M1: di c¨n xa(gan, phæi, buång trøng, h¹ch Troisier) Giai ®o¹n I: A: T1N0M0 B: T2N0M0 C: T3N0M0 Giai ®o¹n II: T4 N0 M0 T bÊt kú, N1, M0 Giai ®o¹n III: T bÊt kú, N2, M0 Giai ®o¹n IV: T bÊt kú, N bÊt kú, M1 C©u 7. BiÕn chøng cña K d¹ dµy 1. Thñng d¹ dµy: - ChÈn ®o¸n dÔ khi lç thñng n»m trªn mét khèi u to hay trªn mét nÒn cøng lan réng - ChÈn ®o¸n khã khi lç thñng n»m trªn mét nÒn æ loÐt to x¬ cøng NG. QUANG TOÀN_DHY34 39
  13. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy Xö trÝ: Th¸i ®é xö trÝ phô thuéc vµo tæn th−¬ng d¹ dµy - NÕu tæn th−¬ng dd cã thÓ c¾t bá ®−îc: C¾t d¹ dµy cÊp cøu võa cã t¸c dông ®iÒu trÞ biÕn chøng võa ®iÒu trÞ triÖt ®Ó Kh«ng cã ®iÒu kiÖn c¾t d¹ dµy: kh©u lç thñng. NÕu lç thñng to trªn nÒn tæ chøc cøng kh«ng kh©u ®−îc th× dÉn l−u Newmann. Håi søc 2-3 tuÇn råi mæ l¹i - NÕu tæn th−¬ng kh«ng cã thÓ c¾t bá ®−îc th× ®iÒu trÞ t¹m thêi b»ng kh©u lç thñng hoÆc dÉn l−u Newmann 2. Ch¶y m¸u cÊp tÝnh: §Æc ®iÓm: ch¶y m¸u khã tù cÇm v× ung th− lµm tæn th−¬ng ®m, h¬n n÷a ®m l¹i n»m trong tæ chøc ung th− nhiÔm cøng do ®ã ®iÒu trÞ néi khoa Ýt kÕt qu¶ Xö trÝ: c¾t d¹ dµy cÊp cøu 3. HÑp m«n vÞ: Hay gÆp nhÊt Xö trÝ: - C¾t toµn bé d¹ dµy nÕu ®iÒu kiÖn cho phÐp - Nèi vÞ trµng khi kh«ng cã kh¶ n¨ng c¾t d¹ dµy - Më th«ng hçng trµng ®Ó nu«i d−ìng khi ung th− ë c¶ mÆt tr−íc vµ sau d¹ dµy kh«ng cã kh¶ n¨ng nèi vÞ-trµng 4. HÑp t©m vÞ: ung th− vïng t©m vÞ ®Õn muén XT: c¾t bá cùc trªn d¹ dµy hoÆc toµn bé d¹ dµy khi cã ®iÒu kiÖn hoÆc më th«ng d¹ daú nu«i d−ìng 5. Di c¨n: - H¹ch th−îng ®ßn: H¹ch Troisie - Di c¨n ®Õn buång trøng(U Krukenberg) - Di c¨n c¸c t¹ng kh¸c: gan, n·o, phæi, x−¬ng Kh¾c phôc: - LÊy bá m¹c nèi lín vµ d©y ch»ng vÞ trµng - LÊy bá hÕt h¹ch b¹ch huyÕt - C¾t bá c¸c t¹ng bÞ x©m lÊn hoÆc di c¨n: c¾t bá mét phÇn ®¹i trµng, ®u«i tuþ, buång trøng, h¹ch th−îng ®ßn C©u 8. ChØ ®Þnh phÉu thuËt: 1. PhÉu thuËt t¹m thêi: NG. QUANG TOÀN_DHY34 40
  14. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy * C§: K giai ®o¹n cuèi cã c¸c biÕn chøng : hÑp m«n vÞ, ch¶y m¸u mµ kh«ng cã kh¶ n¨ng phÉu thuËt * C¸c PP: + Nèi vÞ trµng + Më th«ng d¹ dµy nu«i d−ìng + Më th«ng hçng trµng nu«i d−ìng + Th¾t c¸c m¹ch m¸u nu«i khèi u 2. PhÉu thuËt triÖt ®Ó: * C§: - U ch−a x©m lÊn vµo c¸c c¬ quan l©n cËn - U ®· x©m lÊn nh−ng cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt c¾t d¹ dµy vµ mét phÇn c¬ quan l©n cËn - U ®· di c¨n xa nh−ng vÉn cßn kh¶ n¨ng c¾t d¹ dµy vµ c¾t khèi u * C¸c PP: - C¾t b¸n phÇn ®Çu d−íi d¹ dµy: 2/3, 3/4, 4/5 - C¾t cùc trªn: 1/3, 1/2 - C¾t toµn bé d¹ dµy C©u 9. Nªu c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ K d¹ dµy vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt ®Ó K d¹ dµy: 1. C¸c biÖn ph¸p: - Ho¸ chÊt: FAMTX(5-Fluoro uracil, adramycin, Methotrexat); EAP(Etoposide, adramycin, cisplatin) - Tia x¹ - T¨ng søc miÔn dÞch cho c¬ thÓ - PhÉu thuËt - KÕt hîp: phÉu thuËt+ tia x¹+ ho¸ chÊt 2. Nguyªn t¾c phÉu thuËt: - C¾t bá réng r·i. C¾t bá réng r·i trong ung th− lµ: + C¾t xa phÇn bÞ tæn th−¬ng: . ë phÝa d−íi: Trõ phÇn ung th− cùc trªn d¹ dµy(ung th− ph×nh vÞ vµ t©m vÞ), cßn l¹i phÝa d−íi c¾t d−íi m«n vÞ Ýt nhÊt 2cm. Trong K hang vÞ lan xuèng s¸t m«n vÞ giíi h¹n c¾t phÝa d−íi còng c¾t nh− vËy v× ung th− d¹ dµy kh«ng lan xuèng t¸ trµng NG. QUANG TOÀN_DHY34 41
  15. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy . ë phÝa trªn: c¾t xa giíi h¹n tæn th−¬ng ≥ 6cm v× K d¹ dµy cã xu h−íng ph¸t triÓn lªn trªn - LÊy bá m¹c nèi lín cïng víi d©y ch»ng vÞ-®¹i trµng v× trong K d¹ dµy di c¨n sím theo 2 chuçi h¹ch b¹ch huyÕt cña ®m vÞ m¹c nèi ph¶i vµ ®m vÞ m¹c nèi tr¸i n»m trong m¹c nèi lín - LÊy bá hÕt h¹ch b¹ch huyÕt: NÕu kh«ng lÊy bá hÕt c¸c nhãm h¹ch th× cè g¾ng lÊy hÕt c¸c nhãm h¹ch ph¸t hiÖn ®−îc hoÆc lÊy 3 nhãm sau: nhãm h¹ch cuèng gan, nhãm h¹ch vµnh vÞ, nhãm h¹ch ®éng m¹ch tú - C¾t c¸c t¹ng bÞ x©m lÊn hay di c¨n C©u 10. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt: 1. C¾t ®o¹n d¹ dµy: Lµ lÊy bá ®i 2/3,3/4, 4/5 hoÆc nhiÒu h¬n phÇn d−íi d¹ dµy cïng víi khèi u vµ m«n vÞ * C§: ung th− vïng hang m«n vÞ. §©y lµ PT phæ biÕn nhÊt v× K d¹ dµy phÇn lín ë vÞ trÝ nµy Sau c¾t nèi vÞ trµng theo Billroth II v×: - C¾t d¹ dµy trong K ph¶i c¾t réng nh− vËy miÖng nèi dÔ bÞ c¨ng. NÕu sî c¨ng mµ c¾t tiÕt kiÖm th× kh«ng ®¶m b¶o nguyªn t¾c cña PT K - DÔ bÞ t¾c miÖng nèi do nh÷ng h¹ch di c¨n ë vïng t¸- tuþ ph¸t triÓn, chÌn Ðp vïng miÖng nèi sau mæ 2. C¾t cùc trªn d¹ dµy: - LÊy bá 1/3 hoÆc 1/2 phÇn trªn d¹ dµy vµ phÇn cuèi thùc qu¶n bông vµ phôc håi sù l−u th«ng b»ng miÖng nèi thùc qu¶n- d¹ dµy - C§: + K vïng t©m vÞ vµ ph×nh vÞ + Nh÷ng æ loÐt vïng t©m vÞ, nh÷ng khèi u lµnh tÝnh ë ph×nh vÞ, ch¶y m¸u tÜnh m¹ch thùc qu¶n trong héi chøng Banti, bÖnh to thùc qu¶n + PT c¾t cùc trªn d¹ dµy lµ PT nÆng nÒ nh−ng tû lÖ tö vong thÊp h¬n c¾t toµn bé d¹ dµy 3. C¾t toµn bé d¹ dµy: Lµ lÊy bá hÕt toµn bé d¹ dµy cã ®−êng c¾t ë thùc qu¶n vµ ®−êng c¾t d−íi ë t¸ trµng C§: - C¾t toµn bé theo yªu cÇu: ung th− chiÕm gÇn hÕt d¹ dµy vµ giíi h¹n c¾t phÝa d−íi khèi u xuèng tíi m«n vÞ vµ giíi h¹n phÝa trªn tíi thùc qu¶n NG. QUANG TOÀN_DHY34 42
  16. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy - C¾t toµn bé d¹ dµy theo nguyªn t¾c: c¾t toµn bé d¹ dµy kh«ng cÇn tÝnh ®Õn kÝch th−íc cña khèi u, kÓ c¶ nh÷ng u nhá ë vïng hang vÞ. −u nh−îc ®iÓm: - C¾t theo yªu cÇu: lµm gi¶m biÕn chøng toµn th©n sau mæ nh−ng kh«ng triÖt ®Ó, tû lÖ sèng > 5 n¨m Ýt - C¾t theo nguyªn t¾c: ®¶m b¶o nguyªn t¾c triÖt ®Ó, tû lÖ cã biÕn chøng toµn th©n cao, tû lÖ sèng >5n¨m cao h¬n PhÉu thuËt c¾t 2/3 d¹ dµy ®iÒu trÞ K m«n vÞ, nèi vÞ trµng theo Billroth II NG. QUANG TOÀN_DHY34 43
  17. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy PT c¾t toµn bé d¹ dµy sau ®ã nèi thùc qu¶n víi hçng trµng h×nh ch÷ Y, omªga (chó ý chç nèi cã thÓ theo c¸ch 1 hoÆc 2 nh− h×nh vÏ) C©u 11. C¸c yÕu tè tiªn l−îng sau mæ K d¹ dµy: - ChÈn ®o¸n: chÈn ®o¸n sím tiªn l−îng tèt h¬n - Gi¶i phÉu bÖnh cña khèi u: K biÖt ho¸ cao th× tiªn l−îng tèt h¬n vµ ng−îc l¹i - Di c¨n vµ x©m lÊn: Ýt di c¨n vµ ch−a x©m lÊn th× tiªn l−îng tèt vµ ng−îc l¹i - VÞ trÝ u: U ë hang vÞ vµ BCL tiªn l−îng tèt hën BCN vµ t©m vÞ V×: U ë BCN th× tû lÖ K cao h¬n, u ë t©m vÞ g©y hÑp t©m vÞ bÖnh nh©n suy kiÖt nhanh - T×nh tr¹ng bÖnh nh©n: trÎ tuæi, kh«ng cã bÖnh m¹n tÝnh ®i kÌm tiªn l−îng tèt h¬n - Tr×nh ®é PTV, trang bÞ tèt : PT tèt h¬n HiÖn t¹i Ýt c¾t toµn bé d¹ dµy th−êng chØ c¾t 2/3 d¹ dµy v×: - YÕ tè x· héi: nÕu c¾t toµn bé d¹ dµy ph¶i ®¶m b¶o cho hä chÕ ®é ¨n riªng khã ®¶m b¶o víi ®k kinh tÕ VN - YÕu tè nghÒ nghiÖp: K d¹ dµy th−êng ng−êi trÎ 30-40 tuæi ®ang ®é tuæi lao ®éng do ®ã nÕu c¾t toµn bé d¹ dµy ¶nh h−ëng tíi søc lao ®éng mµ x· héi hiÖn t¹i ch−a thÓ ®¶m b¶o cuéc sèng cho hä, hä cÇn ph¶i tù lao ®éng - YÕu tè c¬ häc: HC Dowping(xem ®iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt d¹ dµy t¸ trµng) C©u 12. H×nh ¶nh XQ K d¹ dµy: NG. QUANG TOÀN_DHY34 44
  18. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy 1. H×nh ¶nh XQ d¹ dµy- t¸ trµng b×nh th−êng: t− thÕ ®øng 2. Chôp mét lo¹t 4 phim t− thÕ n»m sÊp kiÓu Gutmann mâi phim c¸nh nhau 1-2 phót h»m ®¸nh gi¸ nh÷ng thay dæi vÒ h×nh thÓ d¹ dµy, cßn cho biÐt l−u th«ng d¹ dµy, kh¶ n¨ng co bãp cña 2 bê cong 3. NÕu nghi ngê bÖnh lý t©m ph×nh vÞ chôp phim d¹ dµy t− thÕ n»m ngöa ®Çu dèc( t− thÕ Trendelenburg) 4. Chôp d¹ dµy c¶n quang kÐp: Lµ ph−¬ng ph¸p chôp sö dông 2 lo¹i c¶n quang: Barium sulfat uèng ngôm nhá sau ®ã cho u«ng chÊt sinh h¬i vµo d¹ dµy gåm acid lactic vµ NaHCO3 ®Ó t¹o khÝ CO2 trng l;ßng d¹ dµy. Ph−¬ng ph¸p nµy sÏ lµm d¹ dµy c¨ng h¬i vµ gióp thÊy râ 2 bê cong cña d¹ dµy còng nh− niªm m¹c d¹ dµy. 5. Chôp khung t¸ trµng H×nh ¶nh d¹ dµy b×nh th−¬ng ë t− thÕ chuÈn(t− thÕ ®øng): 1: Tói h¬i d¹ dµy 2: Bê cong lín 3: Bê cong bÐ 4: èng m«n vÞ 5: Hang vÞ 6: Hµnh t¸ trµng Chôp ®èi quang kÐp: A- T− thÕ Fower B- T− thÕ n»m sÊp A B NG. QUANG TOÀN_DHY34 45
  19. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy H×nh ¶nh XQ d¹ dµy cã thuèc c¶n quang: Khi uèng thuèc c¶n quang ch¹y tõ thùc qu¶n xuèng qua t©m vÞ vµ däc theo bê cong bÐ xuèng ®¸y d¹ dµy . NÐn dµn máng thuèc ra thÊy c¸c nÕp niªm m¹c thµnh tõng vÖt s¸ng to b»ng chiÕc ®òa , ngo»n ngoÌo mÒm m¹i râ nÐt kh«ng ®au khi nÐn . T¹i phÇn ®øng vµ ®¸y c¸c nÕp niªm m¹c song song víi bê cong bÐ . ë phÇn ngang vµ gÇn bê cong lín cã nÕp ®æi chiÒu song vÉn râ nÐt ®Òu ®Æn . Khi ®Çy thuèc h×nh thÓ th−êng gÆp lµ h×nh mãc c©u , cã khi n»m chÕch n»m ngang , tói h¬i lu«n s¸t víi c¬ hoµnh , ®Êy trªn mµo chËu . ë d¹ dµy kÐm c−êng tÝnh ®¸y cã thÓ xuèng thÊp qu¸ mµo chËu 6 cm mµ ch−a ph¶i lµ sa d¹ dµy . D¹ dµy trªn phim gåm 2 phÇn râ rÖt : PhÇn ®øng , phÇn ngang . Bê ph¶i lµ bê cong bÐ , gi÷a phÇn ®øng vµ phÇn ngang lµ gãc bê cong bÐ . Bê tr¸i lµ bê cong lín th−êng nÐt kh«ng ®Òu v× niªm m¹c chç nµy n»m ngang . Tr−íc m«n vÞ lµ cöa vµo cña t¸ trµng , phÇn ngang gäi lµ tiÒn thÊt , ®©y lµ mét vïng quan träng , l¹i khã chÈn ®o¸n , khi co th¾t m¹nh dÔ nhÇm víi hµnh t¸ trµng . Hµnh t¸ trµng lµ ®o¹n ®Çu cña t¸ trµng , h×nh cñ hµnh , ë gi÷a cã nÒn cã m«n vÞ , mét èng nhá mÒm khi th¾t l¹i th× mÊt h×nh . C¸c líp niªm m¹c tõ tiÒn thÊt chôm l¹i qua m«n vÞ råi to¶ ra hai mÆt hµnh t¸ trµng song song vµ ®Òu ®Æn cho ®Õn ®Ønh , tõ ®©y trë di niªm m¹c thay ®æi h¼n t¹o cho hµnh t¸ trµng h×nh r¨ng l−îc ( hay l«ng chim ) . VI- H×nh ¶nh ung th− d¹ dµy : A- Ung th− d¹ dµy míi ph¸t : Cã 3 thÓ : 1- ThÓ nhiÔm cøng : Lµ mét h×nh nhiÔm cøng ë thµnh d¹ dµy : + Vïng nhiÔm cøng ë bê d¹ dµy tôt xuèng thÊp kh«ng cã nhu ®éng cã thÓ th¼ng (H-6) , cã thÓ cong (H-5) + M«n vÞ h×nh b¸nh ó chãp nãn(H-7) + H×nh ®ôc khoÐt (H-8) + H×nh sãng cè ®Þnh nh− h×nh m¸i t«n (H-9) 2- ThÓ loÐt lµ ung th− x©m nhËp vµ ®µo t¹i chç mét æ koÐt vµo thµnh d¹ dµy . HoÆc mét æ loÐt tho¸i hãa thµnh ung th− : + æ loÐt h×nh ®Üa (H-10) , loÐt ch©n réng låi lªn chØ vµi mm , ®¸y cã thÓ th¼ng hoÆc réng , uèn sãng hoÆc khum (H-13) . + æ loÐt tam gi¸c, nÒn réng, ®Ønh nham nhë + æ loÐt nhá trong mét khuyÕt cøng , lâm cøng . NG. QUANG TOÀN_DHY34 46
  20. §C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy 3- ThÓ u côc : Khã ph¸t hiÖn sím th× kh«ng ®au . Mét h×nh khuyÕt nhá kÌm theo mét vïng ®ê cøng , ph¸t hiÖn trªn lo¹t 4 hay 8 phim n»m sÊp , 2 lo¹i phim c¸ch nhau mét thêi gian xa mµ h×nh vÉn gièng nhau . NÕu lµ u lµnh tÝnh cã dÊu hiÖu sau cÇn nghÜ tíi K hãa : + XuÊt hiÖn ®au hoÆc rèi lo¹n tiªu hãa . + NÕp niªm m¹c gÇn khèi u thay ®æi : Nhá trë thµnh to hay mÊt ®i bê nham nhë , nÒn nhÇy nhôa. + Bß cong d¹ dµy cøng vµ dÝnh vµo bë khèi u hoÆc nh− bÞ khèi u gÆm . H-5: NhiÔm cøng uèn cong H-6: NhiÔm cøng ®o¹n th¼ng H-7: M«n vÞ chãp nãn H×nh m¸i t«n H-8: H×nh ®ôc khoÐt H-9: Gãc bê cong bÐ më réng vµ ®øng H-10: LoÐt h×nh ®Üa H-11:. LoÐt h×nh ®Üa ch©n ®ôc khoÐt H-12:æ loÐt h×nh ®Üa khum kÌm nÕp nh¨n ®èi diÖn H-13: LoÐt nhá bê réng ch©n ®ôc khoÐt NG. QUANG TOÀN_DHY34 47
Đồng bộ tài khoản