Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 3)

Chia sẻ: Big Big | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

0
81
lượt xem
39
download

Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 3)

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đa số các trường hợp có INR cao hơn khoảng trị liệu: Tạm ngưng thuốc KVK và theo dõi lại INR. Bệnh nhân có INR trong khoảng 5 - 10 nhưng không chãy máu: Tạm ngưng uống KVK và cho bệnh nhân uống 1 - 2.5 mg vitamin K1.Đo lai5a INR sau 24 giờ và tiếp theo sau đó nếu cần. Khi INR trở về trong khoảng trị liệu bắt đầu thuốc KVK lại với liều thấp hơn.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 3)

  1. Xöû trí quaù lieàu thuoác KVK Ña soá caùc tröôøng hôïp coù INR cao hôn khoaûng trò lieäu : Taïm ng ng ngöng thuoác KVK vaø theo doõi laïi INR. Beänh nhaân coù INR trong khoaûng 5–10 nhöng khoâng chaûy nh ng maùu : Taïm ngöng thuoác KVK vaø cho beänh nhaân uoáng 1–2,5 nh ng mg vitamin K1. Ño laïi INR sau 24 giôø vaø tieáp theo sau ñoù neáu caàn. Khi INR trôû veà trong khoaûng trò lieäu baét ñaàu thuoác ng KVK laïi vôùi lieàu thaáp hôn. Quaù lieàu thuoác KVK vaø beänh nhaân chaûy maùu : Cho nhaäp nh vieän, truyeàn huyeát töông töôi ñoâng laïnh raõ ñoâng. nh
  2. Chuyeån tieáp heparin – thuoác KVK Khi chuyeån tieáp töø heparin sang thuoác KVK phaûi tieán haønhnh töø töø, khoâng ñöôïc ngöng heparin ngay sau khi BN ñaõ uoáng ng lieàu thuoác KVK ñaàu tieân. Khoâng baét ñaàu thuoác KVK baèng lieàu cao. ng Duøng song song heparin vaø thuoác KVK trong 4 ngaøy. Trong ng thôøi gian naøy kieåm tra thöôøng xuyeân caùc xeùt nghieäm ñoâng ng maùu (aPTT, INR). Giöõ aPTT gaáp 1,5–2 laàn chöùng. ng Ngöng heparin khi ñaït ñöôïc möùc INR mong muoán.
  3. Ñieàu trò choáng huyeát khoái ng trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ch nh
  4. Phaân loaïi hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ch nh Troponin (-) Troponin (+)
  5. Platelet Activation Mechanisms /UFH DTI Thienopyridines GPIIb/IIIa Inhibitors
  6. Hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ch nh Ñieàu trò choáng tieåu caàu trong giai ñoaïn caáp ng Aspirin lieàu naïp 162-325 mg, sau ñoù 75-162 mg /ngaøy Clopidogrel lieàu naïp 300 mg, sau ñoù 75 mg/ngaøy • Khoâng duøng lieàu naïp neáu beänh nhaân ≥ 75 tuoåi vaø ng nh ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác tieâu huyeát khoái ng • Neáu ñònh can thieäp maïch vaønh qua da, duøng lieàu ch nh ng naïp 600 mg (ACC/AHA 2007)
  7. Hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ch nh Ñieàu trò choáng ñoâng trong giai ñoaïn caáp ng NMCT caáp vôùi ST ↑: BN ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác tieâu huyeát khoái : ++ ng BN khoâng ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác tieâu huyeát khoái : ± ng Thuoác: - heparin KPÑ bolus 60 ñv + TTM khôûi ñaàu 12 ñv/kg/giôø, ñieàu chænh lieàu ñeå ñaït aPTT = 1,5 – 2 chöùng (≤ 2 ngaøy) ng - hoaëc enoxaparin Hoäi chöùng maïch vaønh caáp khoâng ST ↑: Ñieàu trò choáng ñoâng ng ch nh ng ñöôïc chæ ñònh cho moïi beänh nhaân (enoxaparin, bivalirudin, nh fondaparinux) (ACC/AHA 2007)
  8. Enoxaparin trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ch nh (ExTRACT-TIMI 25, TIMI 11B) Beänh nhaân < 75 tuoåi : Enoxaparin tieâm TM lieàu naïp 30 mg, nh 15 phuùt sau TDD lieàu 1 mg/kg, nhaéc laïi moãi 12 giôø. Beänh nhaân ≥ 75 tuoåi : Khoâng duøng lieàu naïp, TDD lieàu 0,75 nh ng mg/kg moãi 12 giôø. Ñoái vôùi 2 muõi tieâm döôùi da ñaàu tieân, lieàu enoxaparin toái ña laø 100 mg ôû beänh nhaân < 75 tuoåi vaø 75 mg ôû beänh nhaân ≥ 75 nh nh tuoåi. Beänh nhaân coù ñoä thanh thaûi creatinin < 30 ml/phuùt : TDD 1 nh mg/kg moãi 24 giôø. Enoxaparin TDD ñeán khi xuaát vieän, toái ña 8 ngaøy.
  9. Phoøng ngöøa thöù phaùt sau hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ng ch nh ASPIRIN Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò noäi khoa hoaëc duøng thuoác nh ng tieâu huyeát khoái trong giai ñoaïn caáp : 75-162 mg/ngaøy (voâ thôøi haïn) Beänh nhaân ñöôïc ñaët stent ÑMV : nh - Stent thöôøng : 162-325 mg/ngaøy (≥ 1 thaùng) ng ng - Stent phuû thuoác : 162-325 mg/ngaøy (≥ 3-6 thaùng)ng - Sau ñoù 75-162 mg/ngaøy voâ thôøi haïn (ACC/AHA 2007)
  10. Phoøng ngöøa thöù phaùt sau hoäi chöùng maïch vaønh caáp ng ng ch nh CLOPIDOGREL Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò noäi khoa hoaëc duøng thuoác nh ng tieâu huyeát khoái trong giai ñoaïn caáp : 75 mg/ngaøy trong ít nhaát 1 thaùng vaø lyù töôûng laø 1 naêm ng ng Beänh nhaân ñöôïc ñaët stent ÑMV thöôøng : 75 nh ng mg/ngaøy trong ít nhaát 1 thaùng vaø lyù töôûng laø 1 naêm ng ng BN ñöôïc ñaët stent ÑMV phuû thuoác : Clopidogrel 75 mg/ngaøy trong ít nhaát 1 naêm (ACC/AHA 2007)
  11. Ñieàu trò choáng ñoâng trong beänh van tim ng nh 1) Heïp van 2 laù : Ñieàu trò daøi haïn baèng thuoác KVK (INR = 2 – ng 3) neáu BN coù : Rung nhó (kòch phaùt hoaëc maïn) Tieàn söû thuyeân taéc maïch heä thoáng ch ng Huyeát khoái trong nhó traùi Nhó traùi ≥ 55 mm 2) Sa van 2 laù : Thuoác KVK daøi haïn (INR = 2 – 3) ñöôïc chæ ñònh cho BN sa van 2 laù bò thuyeân taéc maïch heä thoáng hoaëc ch ng côn thieáu maùu naõo thoaùng qua duø ñang duøng aspirin. ng ng 3) Hôû van 2 laù maïn : Thuoác KVK daøi haïn (INR = 2 – 3) ñöôïc chæ ñònh cho BN hôû van 2 laù maïn rung nhó hoaëc coù tieàn söû thuyeân taéc maïch heä thoáng. ch ng
  12. Ñieàu trò choáng ñoâng sau thay van tim nhaân taïo ng 1) 3 thaùng ñaàu sau moå : Thuoác KVK (INR = 2,5-3,5 ñoái vôùi ng van cô hoïc vaø 2-3 ñoái vôùi van sinh hoïc). 2) Sau 3 thaùng ñaàu : ng Van sinh hoïc, khoâng YTNC : Aspirin 80-100 mg/ngaøy. Van sinh hoïc + ít nhaát 1 YTNC (rung nhó, EF < 30%, tieàn caên huyeát khoái thuyeân taéc maïch, tình traïng taêng ñoâng) : ch ng Thuoác KVK (INR = 2-3 neáu van ÑMC vaø INR = 2,5-3,5 neáu van 2 laù). ). Van cô hoïc : Thuoác KVK (INR = 2,5-3,5).
  13. Ñieàu trò choáng ñoâng trong rung nhó ng khoâng do beänh van tim (ACC/AHA/ESC 2006) nh Caùc yeáu toá nguy cô cuûa ñoät quò vaø thuyeân taéc maïch heä thoáng ch ng ôû BN rung nhó khoâng do beänh van tim : CHADS2 nh Cardiac failure = suy tim hoaëc EF < 35% Hypertension = taêng HA Age = tuoåi > 75 Diabetes = ñaùi thaùo ñöôøngng Stroke = tieàn söû ñoät quò hoaëc côn thieáu maùu naõo thoaùng qua ng (coù taàm quan troïng gaáp 2 caùc yeáu toá nguy cô khaùc) ng
  14. Ñieàu trò choáng ñoâng trong rung nhó ng khoâng do beänh van tim (ACC/AHA/ESC 2006) nh Beänh nhaân coù 1 trong soá caùc yeáu toá nguy cô C, H, A, D : coù nh theå choïn löïa giöõa aspirin 81–325 mg/ngaøy hoaëc thuoác KVK (INR = 2–3). Beänh nhaân coù nhieàu hôn 1 yeáu toá nguy cô (trong soá caùc yeáu nh toá nguy cô C, H, A, D) hoaëc coù tieàn söû ñoät quò /côn thieáu maùu naõo thoaùng qua (S2) : thuoác KVK (INR= 2–3). ng
  15. Chuyeån nhòp xoang baèng soác ñieän ngoaøi loàng ngöïc ng ng Soác ñieän chuyeån nhòp caáp cöùu : Rung nhó môùi xuaát hieän, gaây roái loaïn huyeát ñoäng hoaëc trieäu chöùng nhieàu. ng ng Soác ñieän chuyeån nhòp chöông trình : Rung nhó keùo daøi < 1 naêm, beänh goác ñaõ ñöôïc giaûi quyeát (heïp van 2 laù ñaõ ñöôïc nh nong/moå, cöôøng giaùp ñaõ ñieàu trò oån), nhó traùi < 50 mm. ng
  16. Ñieàu trò choáng ñoâng khi soác ñieän chuyeån nhòp ng Soác ñieän chuyeån nhòp caáp cöùu : Choáng ñoâng baèng heparin ng ng KPÑ TM hoaëc enoxaparin TDD (1 mg/kg/12 giôø) tröôùc thuû thuaät. Soác ñieän chuyeån nhòp chöông trình : - Neáu rung nhó keùo daøi < 48 giôø : Choáng ñoâng baèng heparin ng ng KPÑ TM hoaëc enoxaparin TDD tröôùc thuû thuaät. - Neáu rung nhó keùo daøi > 48 giôø hoaëc khoâng roõ töø bao laâu : Choáng ñoâng baèng thuoác KVK uoáng 3 tuaàn tröôùc thuû thuaät. ng ng ng Sau soác ñieän chuyeån nhòp : Tieáp tuïc thuoác KVK uoáng trong ng 4 tuaàn (INR = 2-3).
  17. Xöû trí khi caàn phaãu thuaät ngoaøi tim hoaëc laøm thuû thuaät xaâm nhaäp cho BN phaûi ñieàu trò choáng ñoâng daøi haïn ng 1- Phaãu thuaät khaån cho BN ñang duøng KVK : truyeàn huyeát töông töôi ñoâng ng laïnh ñeå ñieàu chænh ñoâng maùu. nh 2- Phaãu thuaät chöông trình : Phaùc ñoà thoâng thöôøng : ngöng KVK 72 giôø tröôùc moå. Khi INR giaûm ng ≤ 1,5 coù theå moå an toaøn. Tröôøng hôïp BN nguy cô cao : cho BN nhaäp vieän, ngöng KVK 3 ngaøy ng tröôùc moå, baét ñaàu heparin truyeàn TM khi INR haï xuoáng < 2 vaø ngöng ng heparin 6 giôø tröôùc moå. Nguy cô cao: Huyeát khoái thuyeân taéc maïch môùi (trong voøng 1 naêm tröôùc) ch ng hoaëc van nhaân taïo kieåu cuõ hoaëc BN coù nhieàu YTNC (rung nhó, tieàn caên thuyeân taéc maïch, ch tình traïng taêng ñoâng, van nhaân taïo cô hoïc, EF < 30%) ng
  18. Xöû trí khi caàn phaãu thuaät ngoaøi tim hoaëc laøm thuû thuaät xaâm nhaäp cho BN phaûi ñieàu trò choáng ñoâng daøi haïn (2) ng Sau moå cho BN uoáng KVK laïi sôùm neáu khoâng coù vaán ñeà ng chaûy maùu haäu phaãu, coù theå ngay ngaøy hoâm sau. Ñoái vôùi BN nguy cô cao baét ñaàu heparin trong voøng 24 giôø sau moå vaø ng tieáp tuïc cho ñeán khi BN coù theå uoáng ñöôïc thuoác KVK vaø ng INR > 2. Phaãu thuaät, thuû thuaät coù nguy cô chaûy maùu thaáp (moå ngoaøi da, moå ñuïc thuûy tinh theå hoaëc glaucoma, ñaùnh boùng raêng, nh ng traùm raêng) : khoâng caàn ngöng KVK tröôùc. Nhoå raêng : giaûm lieàu KVK ñeå ñaït INR = 2 - 2,5. Ngay sau ñoù tieáp tuïc thuoác KVK vôùi lieàu nhö cuõ. Neáu phaûi nhoå nhieàu raêng hoaëc nhoå raêng khoù coù theå phaûi ngöng KVK 2 ngaøy tröôùc ñeå traùnh chaûy maùu nhieàu vaø baét ñaàu KVK laïi ngay nh buoåi chieàu ngaøy nhoå raêng vôùi lieàu nhö cuõ.
  19. Thuû thuaät / phaãu thuaät raêng ôû beänh nhaân ñang uoáng thuoác KVK
  20. Ñieàu trò choáng ñoâng trong thai kyø ng 1- Trong thai kyø coù tình traïng taêng ñoâng do : ng Taêng noàng ñoä caùc yeáu toá VII, VIII, X vaø fibrinogen, ñeà ng khaùng vôùi protein S vaø giaûm noàng ñoä protein C. ng ng Giaûm hoaït tính tieâu fibrin do taêng PAI-1 & PAI-2. 2- Lôïi vaø haïi cuûa heparin vaø thuoác KVK trong thai kyø : Thuoác KVK ñi qua nhau thai, coù theå gaây xaûy thai vaø dò daïng ng thai nhi. Taàn suaát dò daïng thai nhi (dò daïng muõi, suïn xöông, ng ng coät soáng, heä TKTÖ, maét) ñaëc bieät cao neáu duøng KVK tuaàn ng ng 6-12 cuûa thai kyø. KVK töông ñoái an toaøn trong tam caù nguyeät thöù 2 vaø 3. Heparin khoâng ñi qua nhau thai, khi duøng keùo daøi coù theå ng gaây loaõng xöông vaø giaûm tieåu caàu. Nghieân cöùu ña trung taâm ôû Phaùp treân 155 thai phuï coù van tim nhaân taïo cô hoïc : Nguy cô huyeát khoái taéc maïch vaø ngheït van ôû nhöõng ngöôøi duøng ch ng heparin cao gaáp 4 laàn so vôùi nhöõng ngöôøi duøng thuoác KVK ng (Arch Mal Coeur 1994; 87: 429-437).
Đồng bộ tài khoản