ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Chia sẻ: buddy3

Xác định sự an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị TRSM. Phương pháp: Hồi cứu 26 t.h TRSM được điều trị qua nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2000 đến 10/2006. Kết quả: Trong 26 bệnh nhân, có 15 nữ và11 nam, tuổi trung bình 34 (thay đổi từ 15 đến 78).Gỡ dính ruột qua nội soi cấp cứu được thực hiện ở 19 t.h trong khi gỡ dính qua nội soi sau cơn cấp được thực hiện ở 7 t.h còn lại. Tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột...

Bạn đang xem 7 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI



TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định sự an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị

TRSM.

Phương pháp: Hồi cứu 26 t.h TRSM được điều trị qua nội soi tại

bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2000 đến 10/2006.

Kết quả: Trong 26 bệnh nhân, có 15 nữ và11 nam, tuổi trung bình 34

(thay đổi từ 15 đến 78).Gỡ dính ruột qua nội soi cấp cứu được thực hiện ở

19 t.h trong khi gỡ dính qua nội soi sau cơn cấp được thực hiện ở 7 t.h còn

lại. Tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi là 84,6%. Chỉ 1 t.h (3,8%)

chuyển mổ mở. 2 t.h (7,7%) có biến chứng thủng ruột và 1 t.h (3,8%) có

biến chứng tắc ruột tái phát trong kỳ hậu phẫu. Không có tử vong.

Kết luận: Ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và

hiệu quả trong điều trị TRSM.

ABSTRACT
Objectives: To determine safety and efficacy of laparoscopic surgery

in management of postoperative small bowel obstruction (SBO).

Methods:The records of 26 patients with postoperative SBO treated

laparoscopically at Gia dinh’s people hospital between January 2000 and

October 2006 were retrospectively reviewed.

Results: There were 15 females and 11 males with the mean age of 34

years (range 15-78 years). Laparoscopic adhesiolysis was done in the acute

setting in 19 patients and after resolution of attack in the others. The success

rate of laparoscopic adhesiolysis was 84.6%. Conversion to an open

procedure was necessary in only 1 patient (3.8%). 2 patients (7.7%) had

bowel perforation and 1 patient (3.8%) had recurrent SBO in postoperative

period. There was no death in the study’s population.

Conclusions: In carefully selected patients, laparoscopic surgery

proved safe and effective in management of postoperative SBO.

MỞ ĐẦU

Tắc ruột sau mổ (TRSM) là cấp cứu thường gặp và, cho đến nay, vẫn

là vấn đề nan giải trong ngoại khoa. Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho

những trường hợp (t.h) mà điều trị bảo tồn không cải thiện hoặc những t.h

hợp có dấu hiệu gợi ý tắc ruột (TR) kiểu thắt. Mổ mở trong TRSM có thể
đơn giản nếu dính ít hay chỉ có 1 dây dính, nhưng thường là phức tạp, và

nhất là càng mổ thì nguy cơ TR về sau càng nhiều.

Năm 1991, Bastug lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS)

điều trị thành công 1 t.h TR do dây dính. Từ đó đến nay, có nhiều báo cáo

trên thế giới về điều trị TR bằng PTNS với những kết quả đáng khích lệ. Lợi

thế xâm hại tối thiểu của PTNS trong điều trị TR làm cho bệnh nhân có thể

hồi phục nhanh và giảm được nguy cơ TR về sau. Tuy nhiên, PTNS trong

TR có những khó khăn nhất định về kỹ thuật mổ, đòi hỏi nhiều ở kỹ năng

của người mổ và luôn có một tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở; vì vậy mà

chưa được áp dụng rộng rãi. Nghiên cứu này, cùng với một vài nghiên cứu

trong nước trước đây, nhằm đúc rút những kinh nghiệm b ước đầu trong điều

trị TRSM bằng PTNS.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2006 tại khoa

Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia định. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho nghiên cứu là:

Bệnh nhân bị TRSM được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và X quang,

xác định bằng thương tổn trong mổ.

Được PTNS để điều trị (tất nhiên là không có chống chỉ định PTNS).
Có 2 cách can thiệp PTNS: mổ cấp cứu cho những t.h TRSM phải mổ

khẩn và mổ chương trình cho những t.h cải thiện với điều trị nội khoa nhưng có

tiền sử TR tái đi tái lại nhiều lần (³ 2 lần). Chúng tôi xem PTNS trong điều trị

TRSM là thất bại khi phải chuyển mổ mở lớn để giải quyết thương tổn hay khi

có biến chứng đòi hỏi phải mổ lại.

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tập trung vào: thời gian

từ khởi đau đến lúc vào viện, tiền sử mổ, mức độ chướng bụng, mức độ

chướng ruột trên X quang, chẩn đoán trước mổ, thời gian mổ, thương tổn,

cách xử trí, tai biến và biến chứng, ngày nằm viện sau mổ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, có 26 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh,

gồm 15 nữ và 11 nam. Tuổi trung bình là 34 (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 78

tuổi). 18 t.h có tiền sử mổ bụng 1 lần, 8 t.h có tiền sử mổ bụng 2 lần. Tổng

cộng có 34 lần mổ ở 26 bệnh nhân (Bảng 1).

Bảng 1. Tiền sử mổ ở 26 bệnh nhân


Loại phẫu thuật Số

lần


Viêm ruột thừa và 14
Loại phẫu thuật Số

lần

VPM ruột thừa 7

Mổ phụ khoa 3

Mổ bắt con 2

Vỡ ruột non 2

Vỡ lách 2

Tắc ruột 1

Vết thương đại tràng 1

Đóng hậu môn nhân 1

tạo 1

Chấn thương bụng

Hẹp môn vị phì đại


Cả 26 t.h đều nhập viện trong bệnh cảnh TR. Tất cả đều có đau bụng

(100%), 16 t.h (61,5%) có nôn và 21 t.h có bí trung đại tiện (80,8%). 21 t.h

(80,8%) có chướng bụng từ ít đến vừa, không có t.h nào bụng chướng nhiều.

Trừ 1 t.h không được chụp X quang bụng, 25 t.h được chụp X quang đều có
dấu tắc ruột, trong đó 23/25 t.h (92%) có đường kính ruột dãn lớn nhất
2 lần, Leon(4)

xem những t.h có bệnh sử dính ruột đã được chứng minh là nhiều và nặng là

chống chỉ định cho PTNS. Levard(5), trong 1 tổng phân tích 308 t.h, nhận thấy tỉ

lệ mổ nội soi thành công ở nhóm có tiền sử mổ bụng £ 2 lần cao hơn nhiều so

với nhóm có tiền sử mổ bụng > 2 lần (56% so với 37%) và ở nhóm có tiền sử

mổ cắt ruột thừa cao hơn nhiều so với nhóm có tiền sử mổ vì lý do khác (71%

so với 33%). Levard(5) cũng nhận thấy mổ sớm trong vòng 24 giờ khởi bệnh có

tỉ lệ thành công cao nhất. Trong những kết quả cận lâm sàng trước mổ,

Suter(12), Balthazar(14) cho là mổ nội soi nhiều khả năng thành công ở những t.h

có đường kính ruột dãn £ 4cm trên phim X quang bụng.

Do chưa có nhiều kinh nghiệm, chúng tôi thường chỉ chọn mổ nội soi

trong cấp cứu cho những bệnh nhân bụng chướng ít và một vài bệnh nhân

bụng chướng vừa. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc mổ cấp cứu ở các bệnh
nhân của chúng tôi trung bình là 32 giờ, dài hơn so với khuyến cáo của

Levard(5), nhưng chúng tôi nghĩ mức độ chướng bụng quan trọng hơn thời

gian trước mổ. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có tiền sử mổ bụng £ 2

lần, trong đó đa số (69,2%) có tiền sử mổ bụng chỉ 1 lần. Phần lớn bệnh

nhân của chúng tôi (24/34 lần) có tiền sử mổ ở bụng dưới (viêm ruột thừa và

bệnh sản phụ khoa), chúng tôi chưa đủ số liệu để phân tích về mối liên quan

giữa loại phẫu thuật trước đó và kết quả mổ nội soi trong TRSM. Chúng tôi

thường chỉ chọn mổ nội soi cho những t.h ruột chướng có đường kính £ 4

cm trên X quang, 2 t.h ruột chướng trên 4cm may mắn qua được cơn tắc ruột

và sau đó được mổ chương trình. Chúng tôi đã thực hiện mổ nội soi chương

trình cho 7 t.h qua được cơn TR mà trong tiền sử đã có 2-8 lần TR đáp ứng

với điều trị bảo tồn; theo chúng tôi, hướng can thiệp này cũng đáng được

quan tâm ở những bệnh nhân TRSM nhiều lần.

Chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật mổ và đánh giá thương tổn

Về chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, chúng tôi thực hiện giống như cho

những t.h TRSM được mổ mở, nhưng cũng như Nagle(7), chúng tôi đặc biệt

nhấn mạnh đến việc phải giải thích cho bệnh nhân và thân nhân họ về nguy

cơ chuyển mổ mở, khả năng phải đặt thêm trocar và nguy cơ thủng ruột phải

mổ lại.
Về kỹ thuật mổ, chúng tôi cũng thường đặt trocar đầu tiên kiểu hở và xa

vết mổ cũ như nhiều tác giả khuyến cáo. Các trocar sau được đặt dưới sự quan

sát trực tiếp. Để tránh tổn thương ruột, ngoài việc tránh cầm nắm nhiều vào

thành ruột trên chỗ tắc, ngoài việc tránh để dụng cụ cắt đốt điện quá gần ruột,

theo chúng tôi, mỗi dụng cụ đưa vào ổ bụng cũng nên được quan sát rõ đường

đi của nó. Szomstein(14) còn khuyên là phải thấy rõ toàn bộ phần hàm (jaw) của

kéo hay kẹp phẫu tích. Rút kinh nghiệm từ 2 t.h thủng ruột, chúng tôi hạn chế

việc dùng đốt điện đơn cực, chỉ dùng kéo khi gỡ dính, và khi cần cầm máu,

thường ưu tiên sử dụng đốt điện lưỡng cực. Chúng tôi chưa có điều kiện dùng

dao siêu âm như khuyến cáo của Swank(13).

Trong mổ cấp cứu, chúng tôi thường bắt đầu từ góc hồi manh tràng, đi

dần từ ruột xẹp lên đến chỗ tắc vì cầm nắm ở phần ruột xẹp ít có nguy cơ tổn

thương ruột hơn. Sau khi tìm thấy chỗ tắc, chúng tôi gỡ dính hay cắt dây

dính, kiểm tra lại sự thông thương của ruột cho đến góc hồi manh tràng,

kiểm tra thủng ruột, rách thanh mạc ruột hay chảy máu. Chảy máu có thể

được kiểm soát bằng khâu hay đốt lưỡng cực. Rách thanh mạc ruột có thể

được khâu qua nội soi, nếu còn nghi ngờ, sẽ mổ mở ngắn để kiểm tra kỹ lại.

Chúng tôi không gỡ dính trên chỗ tắc. Trong t.h mổ chương trình, vì không

có ranh giới phân biệt chỗ tắc nên phải gỡ hết toàn bộ các chỗ dính nghi ngờ
có thể gây tắc. Trong cả mổ cấp cứu và chương trình, việc thay đổi tư thế

bệnh nhân trong lúc mổ luôn luôn cần thiết để có một phẫu trường tốt nhất.

Thương tổn trong mổ là một căn cứ quan trọng để tiên lượng cuộc mổ.

Theo Navez, nếu nguyên nhân tắc là dây dính thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi

thành công có thể 100%, nhưng nếu nguyên nhân là dính chặt (dense

adhesion) thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi thành công có thể chỉ 10%(7). Những

thương tổn khác nên chuyển sang mổ mở là thủng ruột, hoại tử ruột. Chúng

tôi chưa có t.h nào hoại tử ruột, chỉ 23% t.h thương tổn là dây dính, còn lại

77% t.h thương tổn phức tạp hơn, trong đó hơn một nửa là dính vào vết mổ

hoặc thành bụng (ngoài vết mổ). Nguyễn Hoàng Bắc(8) báo cáo 10 t.h gỡ

dính ruột qua nội soi, thành công 100%, trong đó 70% thương tổn là dây

dính. Nguyễn Tăng Miên(9), ở 24 t.h, có tỉ lệ mổ nội soi thành công 91,6%,

trong đó 45,8% thương tổn là dây dính đơn thuần hay phối hợp.

Kết quả của PTNS trong TRSM

Thời gian mổ trung bình cho cả mổ cấp cứu và chương trình của

chúng tôi là 90 – 95 phút, của các tác giả khác là 45 – 108 phút(1,6,11,12,14).

Theo Suter(12), thời gian mổ kéo dài hơn 120 phút là một trong những yếu tố

dự đoán có thể có biến chứng sau mổ. Thời gian trung tiện lại ở bệnh nhân

chúng tôi vào khoảng 1,5 – 1,6 ngày, thời gian nằm viện sau mổ trung bình

2,4 - 2,5 ngày. Các tác giả khác báo cáo thời gian trung tiện lại khoảng 1,8 –
2 ngày(5,10,12), thời gian nằm viện 4 – 6 ngày(6,7,11,12). Chúng tôi không có

nhóm mổ mở tương ứng để so sánh, nhưng theo nhiều tác giả(4,5,10,11,12), thời

gian trung tiện lại, thời gian ăn lại và thời gian nằm viện ở nhóm mổ nội soi

đều ngắn hơn ở nhóm mổ mở một cách có ý nghĩa.

Tỉ lệ mổ nội soi thành công của chúng tôi là 84,6%, trong đó mổ cấp

cứu thành công 89,5%, mổ chương trình thành công chỉ 71,4%. Tỉ lệ mổ nội

soi thành công của các tác giả ngoài nước thay đổi từ 46% đến

87%(1,6,11,12,14). Tỉ lệ thành công thay đổi một phần tùy người mổ, nhưng chủ

yếu là tùy cách chọn bệnh mổ và thương tổn trong mổ. Tỉ lệ thành công

trong mổ gỡ dính ruột chương trình của chúng tôi thấp có phần vì số bệnh

nhân còn ít; tuy nhiên, theo chúng tôi, mổ chương trình cũng có một số bất

lợi và khó khăn chẳng hạn như:

Không biết đích xác chỗ dính nào gây tắc, vì vậy buộc phải gỡ hết

mọi chỗ dính và đương nhiên, càng cố gỡ, thao tác càng nhiều, nguy cơ tổ n

thương ruột càng tăng.

Không có gì để chứng minh ruột thông thương tốt sau khi gỡ vì không

có chênh lệch hơi và dịch ở trên với dưới chỗ gỡ dính, do đó, có thể để lại một

chỗ hẹp tiềm tàng, gây tắc ruột trở lại khi bệnh nhân bắt đầu ăn uống lại (như

chúng tôi đã có 1 t.h).
Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3,8%, nếu kể cả những t.h có

biến chứng cần mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 15,4%. T ỉ

lệ chuyển mổ mở của các tác giả khác là 12,5 – 45,4%(1,4,5,11,12,14).

Chúng tôi có 3 t.h (11,5%) có biến chứng sau mổ, trong đó 2 t.h

(7,7%) thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 1 và thứ 2 và 1 t.h

(3,8%) tắc ruột vào ngày hậu phẫu thứ 3. Cả 3 t.h đều được mổ mở và cuối

cùng hồi phục, không có tử vong. Các tác giả khác ghi nhận biến chứng

thủng ruột có thể xảy ra ở 3 – 17,6% t.h (7,11,12,14). Nếu phát hiện được thủng

ruột trong mổ nội soi, theo Suter(12), có thể khâu lổ thủng qua nội soi ở phần

lớn (62%) t.h; tuy nhiên, theo các tác giả khác, nếu ổ bụng dây nhiễm nhiều

thì tốt nhất là nên mổ mở. Thủng ruột trong gỡ dính ruột qua nội soi là biến

chứng đe dọa tính mạng vì có thể bị bỏ sót và phát hiện muộn sau mổ(7).

Suter(12) có 4/13 t.h thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột cấp cứu được phát hiện

từ ngày hậu phẫu thứ 1 trở đi. Swank có 4/11 t.h thủng ruột trong mổ gỡ

dính ruột chương trình được phát hiện muộn và 2 t.h tử vong đều ở nhóm có

biến chứng thủng ruột(13). Tuy nhiên, tỉ lệ thủng ruột trong mổ gỡ dính ruột

nội soi không cao hơn mổ mở vì theo VanGoor, thủng ruột xảy ra ở 21% t.h

mổ mở lại qua đường mổ cũ ở bụng.
Chúng tôi chưa có t.h nào tử vong. Tỉ lệ tử vong của PTNS trong

TRSM của các tác giả khác là 0 – 3% và được đánh giá là thấp hơn so với tử

vong sau mổ mở(7).

Mặc dù trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chưa có t.h TR tái phát phải

vào viện lại, tuy nhiên, chúng tôi không theo dõi chặt chẽ được hết số bệnh

nhân nên kết luận về kết quả lâu dài không chắc chắn. Tác giả có thời gian theo

dõi dài nhất (61,7 tháng) sau mổ nội soi điều trị TRSM ghi nhận 87,5% bệnh

nhân không có triệu chứng TR lại(7).

KẾT LUẬN

Với sự lựa chọn bệnh cẩn thận, gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra an toàn

và hiệu quả trong điều trị TRSM; tuy vậy, nên được thực hiện bởi phẫu thuật

viên có kinh nghiệm và sau mổ phải theo dõi kỹ bệnh nhân vì biến chứng

thủng ruột có thể biểu hiện muộn. Kết quả lâu dài của gỡ dính ruột qua nội

soi cần được đánh giá chặt chẽ hơn qua các công trình tiền cứu.
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản