GÂY TÊ KHOANG XƯƠNG CÙNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ FENTANYL

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

264
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gây tê khoang xương cùng được sử dụng rộng rãi ở trẻ em để giảm đau cho các cuộc phẫu thuật vùng dưới rốn. Nghiên cứu này nhằm tìm ra một dung dịch thuốc tê có hiệu quả và an toàn nhất để sử dụng cho trẻ em. Phương pháp: 158 bệnh nhi từ 1 tháng tuổi trở lên và có thể trọng dưới 20 kg được chia ngẫu nhiên vào ba nhóm nghiên cứu. 59 trẻ ở nhóm BF nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1ìg/kg; 46 trẻ nhóm B-0,25 nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,25%...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: GÂY TÊ KHOANG XƯƠNG CÙNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ FENTANYL

GÂY TÊ KHOANG XƯƠNG CÙNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ FENTANYL TÓM TẮT Gây tê khoang xương cùng được sử dụng rộng rãi ở trẻ em để giảm đau cho các cuộc phẫu thuật vùng dưới rốn. Nghiên cứu này nhằm tìm ra một dung dịch thuốc tê có hiệu quả và an toàn nhất để sử dụng cho trẻ em. Phương pháp: 158 bệnh nhi từ 1 tháng tuổi trở lên và có thể trọng dưới 20 kg được chia ngẫu nhiên vào ba nhóm nghiên cứu. 59 trẻ ở nhóm BF nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1ìg/kg; 46 trẻ nhóm B-0,25 nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,25% và 53 trẻ nhóm B- 0,125 nhận 1ml/kg dung dịch bupivacaine 0,125%. Xác định đau trong mổ bằng cách theo dõi sự thay đổi về mạch, huyết áp, nhịp thở. Ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến, biến chứng. Kết quả: Nhóm BF có hiệu quả giảm đau tương đương nhóm B-0,25 (98,3%). Nhóm B-0,125 chỉ đạt 75,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P= 0,001). Chưa ghi nhận các tai biến, biến chứng trong cả ba nhóm.
Kết luận: Dung dịch bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg có hiệu quả giảm đau tốt và an toàn trong GTKXC cho các phẫu thuật dưới rốn ở trẻ em, đặt biệt là trẻ nhũ nhi. ABSTRACT Background: Caudal route is an efficient way of analgesia in children. The caudal approach is easy and will cover surgery below the umbilicus. The study is performed to look for the most effective and safe anesthetic solution for caudal bloc in children. Methods: 158 patients more than 1 month and body weight 20 kg or less were randomized to receive three different anesthetic solutions. 59 pts of BF group were received 1ml/kg of a solution of 0.125% bupivacaine with 1ìg/kg fentanyl; 46 pts of B-0.25 group were received 1ml/kg of a solution of 0.25% bupivacaine and 53 pts of B-0.125 group were provided 0.125% bupivacaine at a dose of 1ml/kg. Pain was determined by the changes of pulse, bood pressure, respiratory rate. Side effects, accidents, complications were also studied. Results: BF group produced analgesia similar to B-0.25 group (98.3% of cases). While, B-0.125 group only provided analgesia in 75.5% of cases.
There were statistically significant differences with P=0.0 003 (BF group vs B-0.125 group) and P= 0.001(B-0.25 vs B-0.125). Side effects, complications weren’t noted. Conclusions: Addition fentanyl 1ìg/kg to bupivacaine 0.125% produces a good analgesia effect for surgical procedures below the umbilicus in children. This is a safe anesthetic solution being used for children, especially for infants. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời gian gần đây, vấn đề giảm đau trong và sau mổ được quan tâm rất nhiều. Gây tê khoang xương cùng là phương pháp gây tê vùng đã được sử dụng rộng rãi ở trẻ em, và chứng tỏ được hiệu quả giảm đau cho các phẫu thuật từ vùng dưới rốn trở xuống. Gây tê khoang xương (GTKXC) cùng phối hợp với gây mê sẽ làm giảm được liều thuốc mê cần thiết, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng và chi phí chăm sóc trẻ. Tuy nhiên, để giảm bớt các tác dụng bất lợi của thuốc tê và để mở rộng chỉ định phưong pháp này cho trẻ sơ sinh, nhũ nhi thì việc nghiên cứu để tìm ra một dung dịch thuốc tê tốt nhất và an toàn nhất là điều cần thiết giúp nâng cao kết quả điều trị.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhi > 1 tháng tuổi và có thể trọng # 20 kg có chỉ định phẫu thuật từ vùng dưới rốn trở xuống tại BV. Nhi Đồng 1 từ 1/10/2005 – 1/5/2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Mổ chương trình. - Có chỉ định phẫu thuật từ vùng dưới rốn trở xuống. - Được sự đồng ý của thân nhân bệnh nhi. - Không có chống chỉ định của GTKXC và của thuốc tê Bupivacaine(7). Phương pháp - Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiền cứu, có đối chứng - Cỡ mẫu: 158 bệnh nhi được chia vào ba nhóm Nhóm BF: GTKXC bằng Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1mg/ kg.
Nhóm B-0,25: GTKXC bằng Bupivacaine 0,25% đơn thuần. Nhóm B-0,125: GTKXC bằng Bupivacaine 0,125% đơn thuần. Kỹ thuật tiến hành Chuẩn bị bệnh nhi - Bệnh nhi được thăm khám tiền mê thường quy, quan sát vùng da nơi sẽ làm tê và khảo sát xương cùng trên lâm sàng. - Đo HA, M, Nhịp thở, SpO2 trước khi gây tê. - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch trước khi gây tê. Kỹ thuật gây tê Tiến hành GTKXC sau khi bệnh nhi được gây mê qua mặt nạ (mask) hay qua nội khí quản. Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, gập hông. GTKXC bằng kim luồn 24G, đưa kim vào khe cùng hướng về mặt phẳng dọc một góc 40o – 60o so với mặt da. Khi kim qua dây chằng cùng cụt, có cảm giác hụt hẫng thì hạ góc kim xuống so với mặt da còn 15o và đưa kim sâu thêm 2mm. Sau đó, để chắc chắn, đưa phần ống nhựa tiến vào thêm 2-3mm. Kiểm tra vị trí kim (phần ống nhựa) ở KXC bằng cách dung bơm tiêm hút ra một cách nhẹ nhàng
nhưng không thấy máu hay dịch não tủy theo ra, bơm nước muối sinh lý vào thấy nhẹ nhàng, mô dưới da không bị phồng lên. Liều thử: dung dịch Lidocaine 1% + Adrénaline 1/200.000 (0,5 mg/kg) với liều 0,1 ml/kg. Nếu liều thử âm tính (M, HA không thay đổi) thì tiêm dung dịch thuốc tê vào KXC. Cụ thể: - Nhóm BF: tiêm 1mL/kg dung dịch Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg. - Nhóm B-0,25: tiêm 1mL/kg dung dịch Bupivacaine 0,25%. - Nhóm B-0,125: tiêm 1mL/kg dung dịch Bupivacaine 0,125%. Theo dõi bệnh nhi Theo dõi M, HA, nhịp thở liên tục đến cuối cuộc mổ để đánh giá hiệu quả giảm đau. Theo dõi, xử trí các tác dụng ngoại ý có thể xãy ra như nhiễm độc thần kinh, ngưng thở, lọan nhịp tim, ngưng tim,... Xử lý số liệu bằng phần mềm ví tính EPI INFO 6.0 và SPSS 11.5 KẾT QUẢ Phân bố bệnh nhi theo nhóm nghiên cứu và giới tính
Nhóm B- Tổng BF B-0,25 nghiên cứu 0,125 cộng 44 36 39 119 Nam (37%) (30,3%) (32,7%) (75,3%) 15 14 30 Nữ 10(25,6%) (38,5%) (35,9%) (24,7%) Tổng 59 46 53% 158 cộng (37,3%) (29,1%) (33,5%) (100%) Nhận xét: Nam chiếm gấp 3 lần nữ trong tổng số bệnh nhi nghiên cứu và trong mỗi nhóm. Sự khác biệt về giới tính ở ba nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê, P= 0,85.
Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cứu Ghi chú: Nhóm A: 1 tháng – 1 tuổi. Nhóm B: > 1tuổi và # 4 tuổi. Nhóm C: > 4 tuổi. Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi ở ba nhóm nghiên cứu về mặt thống kê với P= 0,96. Phân bố bệnh nhi theo nhóm bệnh và nhóm nghiên cứu Nhóm BF B- B- Tổng nghiên cứu 0,25 0,125 cộng Tiêu 30 34 31 95 hóa (31,6%) (35,8%) (32,6%) (60,1%)
Nhóm BF B- B- Tổng nghiên cứu 0,25 0,125 cộng Niệu 21 9 17 47 sinh dục (44,7%) (19,1%) (36,2%) (29,7%) Chỉnh 8 3 5 16 hình (50,0%) (18,8%) (31,3%) (10,1%) Tổng 59 46 53 158 cộng Nhận xét: Bệnh tiêu hóa chiếm đa số trong các trường hợp nghiên cứu (60,1%), kế đến là bệnh tiết niệu – sinh dục (29,7%), và chỉnh hình chi dưới (10,1%). Sự khác biệt về nhóm bệnh giữa ba nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê, với P= 0,2. Thời gian phẫu thuật.
Ghi chú: A # 60 phút; 60 phút < B # 120 phút; C > 120 phút. Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thới gian phẫu thuật giữa ba nhóm,P= 0,97. Phương pháp gây mê phối hợp PPGM Nhóm Nhóm B- Nhóm Tổng BF 0,25 B-0,125 cộng Gây 6 7 (33,3%) 8 21 mê qua mặt (28,6%) (38,1%) (13,3%) nạ Gây 53 39(28,5%) 45 137 mê nội khí (38,7%) (32,8%) (86,7%)
quản Tổng 59 46(29,1%) 53 158 cộng (37,3%) (33,5%) Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về PPGM giữa ba nhóm, P=0,67. Sử dụng thêm Fentanyl trong quá trình phẫu thuật So sánh giữa nhóm BF và B-0,25 Thêm Nhóm Nhóm Tổng Fentanyl BF B-0,25 cộng Có 1 1 2 (1,7%) (2,2%) (1,9%) Không 58 45 103 (98,3%) (97,8%) (98,1%)
Tổng 59 46 105 cộng (100%) (100%) (100%) OR = 0,78 ; Fischer test: P = 1 (> 0,05) So sánh giữa nhóm BF và B-0,125. Thêm Nhóm Nhóm Tổng Fentanyl BF B-0,125 cộng Có 1 13 14 (1,7%) (24,5%) (12,5%) Không 58 40 98 (98,3%) (75,5%) (87,5%) Tổng 59 53 112 cộng (100%) (100%) (100%) OR = 0,05 ; P = 0,0003 ( < 0,05)
So sánh giữa nhóm B-0,25 và B-0,125 Thêm Nhóm Nhóm Tổng Fetanyl B-0,25 B-0,125 cộng Có 1 13 14 (2,2%) (24,5%) (14,1%) Không 45 40 85 (97,8%) (75,5%) (85,9%) Tổng 46 53 99 cộng (100%) (100%) (100%) OR = 0,07 ; P = 0,001 (
BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhi Tuổi bệnh nhi là một yếu tố cần quan tâm khi GTKXC vì những khác biệt về giải phẫu học và sinh lý ở từng độ tuổi. Theo Busoni P(1), Dalens B(2) và Peutrell MJ(8) thì trẻ dưới 6 tuổi tỷ lệ gây tê thất bại thấp hơn trẻ trên 7 tuổi (3-5% so với 23%) do trẻ càng lớn thì khe cùng càng khó xác định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ sơ sinh chiếm 50,6% các trường hợp, tuy nhiên chúng tôi không gặp trường hợp nào thất bại trong việc thực hiện thủ thuật có thể do số bệnh nhi nghiên cứu của chúng tôi còn ít. Lọai phẫu thuật Chúng tôi tiến hành GTKXC cho ba nhóm bệnh: tiêu hóa, tiết niệu- sinh dục, và chỉnh hình chi dưới. Trong nhóm bệnh tiêu hóa, bệnh Hirschsprung, bất sản hậu môn-trực tràng, và megarectum chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 47,4%, 17,9%, và 15,8%; còn lại là các bệnh khác như dò cạnh hậu môn, dò hậu môn-âm hộ, hẹp hậu môn,.. Trong nhóm bệnh niệu dục thì vùi dương vật, tinh hoàn ẩn, và cong dương vật chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 31,9%, 17%, và 14,9%. Trong 16 trường hợp thuộc nhóm bệnh chỉnh hình chi dưới thì chân khoèo chiếm 10 trường hợp.
Về bệnh Hirschsprung, hiện nay, nhờ vào những cải tiến trong phương pháp mổ mà bệnh này chỉ được phẫu thuật một lần qua đường hậu môn ở tuổi sơ sinh và nhũ nhi. Vì thế, theo chúng tôi phương pháp vô cảm thích hợp cho phẫu thuật này là mê nội khí quản phối hợp GTKXC. Lợi ích của gây mê phối hợp với GTKXC Trẻ em thường rất sợ hãi khi phải xa cha mẹ, người thân. Trẻ thường không hợp tác và gây khó khăn cho thao tác gây tê nên cần được gây mê trước khi gây tê. Theo A. Keith, S. Mauris(3,4) thì cần phải gây mê nhẹ cho bệnh nhi bằng đường tĩnh mạch hay hô hấp trước khi gây tê. Ngoài ra, gây tê cho phép giảm được liều thuốc mê và thuốc giảm đau cần thiết, giúp bệnh nhân tỉnh nhanh, nhẹ nhàng, giảm sự cần tiết phải đặt nội khí quản trong nhiều trường hợp, giảm thời gian nằm viện và vì thế giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Hiệu quả giảm đau của ba nhóm dung dịch gây tê trong nghiên cứu Fentanyl chỉ được sử dụng trong lúc phẫu thuật khi bệnh nhi có biểu hiện đau (tăng mạch, huyết áp, nhịp thở trên 20% so với giá trị trước đó sau khi đã loại trừ các tác nhân khác như thiếu thể tích tuần hoàn, thiếu máu,
tăng CO2,...). Vì thế, việc thêm Fentanyl trong lúc phẫu thuật đồng nghĩa với đau trong lúc mổ. Chúng tôi thấy rằng, việc thêm Fentanyl giữa nhóm BF và B-0,25 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mỗi nhóm chỉ có một bệnh nhi được thêm Fentanyl trong lúc mổ. Trong khi đó, nhóm B-0,125 thì có đến 13/53 trường hợp phải thêm Fentanyl trong lúc mổ. Với kết quả trên, chúng tôi cho rằng việc chọn dung dịch thuốc tê nhóm BF (Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg) thay cho dung d ịch Bupivacaine 0,25% đơn thuần để GTKXC cho trẻ em là thích hợp nhất vì có hiệu quả giảm đau tương đương nhưng lại an toàn hơn, ít gây tai biến và tác dụng phụ hơn khi tiêm nhầm vào mạch máu, thủng màng cứng,... Tác dụng phụ - tai biến - biến chứng của GTKXC Theo C.Ecoffey(2), Mc Grow(5), I. Murat(6), ức chế giao cảm gây ra bởi các thuốc tê qua đường quanh tủy sống không làm ảnh hưởng đến huyết động lực ở trẻ dưới 8 tuổi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị tụt huyết áp và các tai biến khác như suy hô hấp, thần kinh, thủng màng cứng,... cho cả ba nhóm. Tuy nhiên, còn các tác dụng
ngọai ý khác như yếu, liệt vận động, nôn ói, bí tiểu,.. không được khảo sát trong nghiên cứu này. KẾT LUẬN Với liều 1mL/kg, dung dịch Bupivacaine 0,125% + Fentanyl 1µg/kg thật sự có hiệu quả giảm đau cho hầu hết các cuộc phẫu thuật từ vùng dưới rốn trở xuống cho những trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên và có thể trọng dưới 20 kg. Đây là dung dịch thuốc tê khá an toàn so với dung dịch Bupivacaine 0,25% vì nồng độ thấp hơn nên ít khả năng gây độc tính hệ thống khi tiêm nhầm vào mạch máu. GTKXC ở trẻ em là kỹ thuật vô cảm đơn giản, dễ thực hiện, khá an toàn nếu tôn trọng các nguyên tắc an toàn khi thực hiện.