Giáo trình- Dịch tễ học đại cương - chương 5

Chia sẻ: samsara69

Chương 5: Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán bệnh Khi đề cập đến dịch tễ học mô tả về bệnh hay một trạng thái nào đó liên quan sức khỏe, quan trọng nhất là xác định con thú có bệnh hay có trạng thái đó không. Để trả lời câu hỏi này, thú y cần phải thực hiện các phương pháp chẩn đoán.

Bạn đang xem 10 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: Giáo trình- Dịch tễ học đại cương - chương 5

CHƯƠNG 5

ÁNH GIÁ XÉT NGHI M CH N OÁN B NH

Khi c p n d ch t h c mô t v b nh hay m t tr ng thái nào ó liên quan s c
kh e, quan tr ng nh t là xác nh con thú có b nh hay có tr ng thái ó không. tr l i
câu h i này, thú y c n ph i th c hi n các phương pháp ch n oán. Các xét nghi m ch n
oán (diagnostic test) gi vai trò quan tr ng trong quy t nh ch a tr hay trong xác nh
t l b nh. S li u c a k t qu xét nghi m có th ư c trình bày 3 d ng: h ng m c, th
t ho c kho ng cách. Ch ng h n, xét nghi m huy t thanh h c có th ư c trình bày dư i
d ng: dương tính ho c âm tính (d ng h ng m c), dương tính m nh hay y u (d ng th t )
ho c ph n ng x y ra nh ng pha loãng nào ó c a huy t thanh (d ng kho ng cách).
C n phân bi t xét nghi m ch n oán và xét nghi m ki m tra sàng l c (screening
test). Xét nghi m ch n oán ư c dùng phân bi t thú m c căn b nh ang nghiên c u
v i nh ng thú m c các căn b nh khác. Xét nghi m ch n oán b t u v i thú ang có
b nh. Xét nghi m sàng l c ư c dùng nh n di n (m t cách ph ng oán) căn
b nh/khuy t t t chưa ư c bi t rõ trong m t qu n th có v kho m nh. Xét nghi m sàng
l c b t u v i các cá th ư c cho là kho m nh. Cùng m t lo i xét nghi m có th ư c
dùng cho m t trong hai m c ích này. S phân bi t hai lo i xét nghi m là c n thi t vì tính
ch t c a qu n th ư c dùng tiêu chu n hoá xét nghi m và nh hư ng c a t l b nh
lên cách gi i thích k t qu xét nghi m.
Trong d ch t h c mô t s c p các thông s k thu t liên quan n kh năng
ch n oán chính xác hay không c a các phương pháp nh m có cái nhìn khái quát v vi c
mô t b nh thông qua s d ng các phương pháp ch n oán.


1. chính xác c a xét nghi m

chính xác (accuracy) c a xét nghi m là t l c a t t c k t qu xét nghi m
úng (c dương tính l n âm tính). chính xác còn g i là giá tr (validity). chính xác
thư ng dùng di n t kh năng chung c a m t xét nghi m.
M t xét nghi m ư c ch n hay không là tuỳ thu c vào s cân i gi a nguy cơ
c a ch n oán sai và chi phí tương i c a k t qu dương tính gi cũng như âm tính gi .

1.1 Phương pháp chu n

K t qu c a t t c các phương pháp xét nghi m nên ư c so sánh v i phương
pháp chu n. Phương pháp chu n cung c p phương ti n xác nh giá tr (ph m ch t)
c a m t phương pháp xét nghi m, ch a tr hay tiên lư ng. Trong vài trư ng h p, nuôi
c y vi sinh v t ho c làm v t ph t máu là nh ng phương cách kh ng nh s hi n
di n c a m t b nh. Trong nh ng trư ng h p khác, các phương pháp xét nghi m t ti n
và t m ph i ư c dùng.


1
M khám sau khi ch t thư ng ư c xem như phương pháp kh ng nh t i h o,
cung c p d li u v di n bi n c a b nh, chính xác c a các xét nghi m và ch a tr . Tuy
nhiên, nhi u xáo tr n khó th ư c kh ng nh (k c khi m khám) do b i nh ng xáo
tr n ó ch b t ngu n t các thay i sinh hoá ho c th n kinh không rõ ràng và ch ư c
nh n di n thú s ng.

B ng 7.1 K thu t ánh giá m t xét nghi m ch n oán

Ch tiêu ánh giá Cách o lư ng Cách di n t
Giá tr B ng 2x2 nh y, chuyên bi t,
giá tr tiên oán âm tính hay
dương tính, chính xác

Tr s c t ngang t i h o ư ng cong c a c tính xét Tr s c t ngang âm tính-
nghi m- áp ng (response- dương tính
operating characteristic, ROC)

So sánh các xét nghi m Tr c t ngang c nh: bi u H u xác su t (posterior
Bayes probability) và ti n xác su t
(prior probability)

Bi n s liên t c: ư ng cong T s g n gi ng các m c
ROC khác nhau c a xét nghi m;
vùng dư i ư ng cong


T l dương tính th t ÷ t l
Kh năng s d ng cho lâm T s g n gi ng cho xét
sàng nghi m âm tính hay dương
dương tính gi
T l âm tính gi ÷ t l âm tính
tính th t


1.2 M khám sau khi ch t như là m t xét nghi m ch n oán

M khám sau khi ch t là phương cách thư ng ư c áp d ng trong thú y hơn là
trong dân y. Trong ho t ng dân y hi n nay Hoa Kỳ, t l ngư i ch t ư c m khám
tìm nguyên nhân ch kho ng 15% c a s ngư i ch t và ngư i ta không th tìm ư c
nguyên nhân tr c ti p 40% s ngư i ch t ư c m khám.
Bên c nh tác d ng như m t phương ti n ki m soát ch t lư ng và ghi nh n s
chính xác c a các xét nghi m khác, m khám sau khi ch t còn mang l i nhi u l i ích
khác. Khi k t h p v i l ch s c a thú b nh, m khám có th cung c p thông tin v hi u
l c và tính c c a các y u t tr li u, giúp phát hi n các tình tr ng quan tr ng nhưng
không rõ ràng v lâm sàng khi b nh x y ra, và giúp ghi nh n nh hư ng c a các y u t
môi trư ng lên ti n trình sinh lý. Ngoài ra, m khám còn là phương pháp h u hi u trong
vi c phát hi n các bi n i a d ng c a b nh gia súc.



2
Ki m tra t i lò m là m t ph n trong chương trình ch n oán và i u tra, và ã
ư c th c hi n b i các nhà chăn nuôi khi bán thú m th t. Chương trình i u tra d ch
b nh có 3 thành ph n: m khám sau khi ch t trong xác nh y u t gây nguy cơ, phương
án l y m u d a trên cơ s th ng kê và h th ng báo cáo v b nh c a gia súc gia c m.


2. nh y và chuyên bi t c a xét nghi m
T t c các xét nghi m ch n oán không h n là hoàn h o v i chính xác 100%
do ó vi c k t lu n con thú có b nh hay không có b nh cũng không hoàn toàn chính xác.
i u này d n n nh ng con thú dương tính gi (xét nghi m là có b nh nhưng th c ch t
là kho m nh) và ngư c l i là âm tính gi . S sai bi t này ư c ánh giá thông qua các
ch s “ nh y” (sensitivity) và “ chuyên bi t” (specificity). xác nh các ch s
này ngư i ta so sánh k t qu ch n oán c a phương pháp c n xác nh v i phương pháp
chu n ( ư c g i là chu n vàng, gold standard). Phương pháp chu n là phương pháp
ư c xem như chính xác cao, tuy nhiên không ph i là tuy t i hoàn toàn. Do vi c s
d ng phương pháp chu n ôi khi r t t n kém v th i gian cũng như ti n b c nên ngư i ta
th c hi n các phương pháp có chính xác th p hơn và xác nh chuyên bi t cũng
như nh y c a phương pháp m i.
Ví d phương pháp xác nh ký sinh trùng Trichinella spiralis trên cơ c a heo g n
như chính xác là phương pháp tiêu cơ, t c là s d ng các enzyme tiêu hoá m u cơ
hoành, sau ó làm tiêu b n quan sát dư i kính hi n vi. Tuy nhiên, phương pháp này t n
nhi u th i gian và c bi t là ph i gi t con thú nên trên th c t ngư i ta thư ng dùng
phương pháp ELISA ch n oán xem con thú có kháng th ch ng l i ký sinh trùng này
không. Phương pháp này ti n l i ch l y m u máu t thú s ng và th i gian phân tích
nhanh, tuy nhiên ELISA thư ng cho k t qu nghi ng i v i nh ng con có hàm lư ng
kháng th th p. ánh giá chính xác c a phương pháp này, ngư i ta ã tính nh y
Se và chuyên bi t Sp c a phương pháp ELISA so v i phương pháp chu n.
nh y ư c nh nghĩa là xác su t m t con thú th t s có b nh có th ư c phát
hi n b ng ch n oán. Còn chuyên bi t ư c nh nghĩa là xác su t m t con thú
không b nh ư c phát hi n b ng phương pháp ch n oán. nh nghĩa này ư c th hi n
trong công th c sau:
S con thú th c s m c b nh ư c phát hi n b ng phương pháp ch n oán
Se =
T ng s thú th t s m c b nh (phát hi n b ng phương pháp chu n)


S con thú không b nh (phát hi n b ng phương pháp ch n oán)
Sp =
T ng s thú th t s không b nh (b ng phương pháp chu n)


c th hoá công th c trên, hãy tham kh o b ng sau ây. ây là b ng xác nh
Se và Sp c a m t phương pháp ch n oán d a vào m t phương pháp chu n. T ng s
m u N ư c phân tích b ng c hai phương pháp, k t qu (dương tính hay âm tính) c a
t ng m u trong t ng phương pháp ư c t ng h p.



3
B ng 7.2 K t qu xét nghi m so v i k t qu c a phương pháp chu n

Phương pháp chu n

B nh Không b nh T ng

Phương pháp B nh a b a+b
ch n oán c n Không b nh c d c+d
xác nh
T ng a+c b+d N
Sai bi t chu n SE =[Se(1-Se)/(a+c)]1/2
nh y Se = a/(a+c)
SE =[Sp(1-Sp)/(b+d)]1/2
chuyên bi t Sp = d/(b+d)


Trong trư ng h p không th dùng các phương pháp chu n , ngư i ta có th dùng
m t phương pháp khác không hoàn toàn t t như phương pháp chu n so sánh v i
phương pháp c n xác nh, và tính nh y và chuyên bi t tương i. Tuy nhiên t t
hơn là nên dùng ch s kappa tính tương ng gi a 2 phương pháp ch n oán (s
ư c c p sau).
Thông thư ng, Se và Sp liên quan ngh ch, có nghĩa là phương pháp nào có Se cao
thì có th có Sp th p và ngư c l i. i u này ư c gi i thích b ng cách ch n i m c t
(cut-off). ánh giá thú b nh hay không trong qu n th có nhóm b nh và nhóm không
b nh, thư ng ngư i ta o lư ng m t ch s liên t c nào ó (ví d m t quang trong
phương pháp ELISA) và thi t l p m t giá tr ư c g i là i m c t (cut-off). i m c t s
là gi i h n phân bi t thú có b nh hay không (ví d giá tr l n hơn i m c t ư c cho là
dương tính). M t ví d v phương pháp ch n oán b nh viêm vú trên bò s a b ng t ng
s t bào b n th (SCC: somatic cell count), ngư i ta ch n i m c t là 300 (ngàn t
bào/ml s a) ánh giá bò có viêm vú hay không. Như v y trong qu n th s có 2 nhóm
bò: bò viêm vú và bò kho m nh. S lư ng bò và giá tr SCC ư c khái quát trong bi u
sau
Chúng ta nh n th y có m t vùng SCC mà qu n th khú kh e và thú b nh ch ng
lên nhau ây chính là vùng nghi ng (x y ra dương tính gi và âm tính gi ). Trong
trư ng h p chúng ta nâng i m c t lên cao (400 ch ng h n), lúc này nh ng con thú ư c
xét nghi m cho là dương tính ch c ch n thu c qu n th thú b nh hơn, hay ph n trăm con
thú th t s âm tính s g n ti n t i 100% i u ó có nghĩa là chuyên bi t tăng lên.
Nhưng nh ng con thú mà xét nghiêm cho bi t là dương tính s th p hơn th c t nhi u,
i u này có nghĩa là nh y s gi m. Lý lu n tương t cho trư ng h p gi m i m c t
xu ng (200 ch ng h n) chúng ta s th y ư c s tương quan ngh ch gi a 2 i lư ng này.




4
Qu n th bò kh e
s con
Qu n th bò viêm vú




SCC
(ngàn t
Âm tính v i phương pháp Dương tính v i phương
bào/ml)
i m c t = 300
ch n oán pháp ch n oán



Hình 7.1 th v phân b k t qu SCC trong qu n th


Như v y m i phương pháp ch n oán có nh y và chuyên bi t riêng. V n
là quy t nh dùng phương pháp ch n oán nào thì thích h p. Thông thư ng các phương
pháp có nh y cao ư c s d ng khi c n phát hi n b nh giai o n s m, ho c trong
m t s tình hu ng mà vi c phát hi n nh ng b nh là r t quan tr ng, và khi t l nhi m
th p. Ngư c l i, phương pháp có chuyên bi t cao ư c s d ng khi mu n ch c ch n
r ng k t qu dương tính ã ư c ch n oán giai o n s m, ho c khi k t qu dương tính
gi gây h u qu không t t (ví d , ph i tiêu h y thú n u k t qu dương tính).
Ngoài các ch tiêu trên, hai lo i t l còn ư c tính ánh giá m t xét nghi m.
T l dương tính gi là kh năng cho k t qu gi ng dương tính trên b nh nhân không
b nh. T l dương tính gi b ng 1 tr cho chuyên bi t. T l âm tính gi là kh năng
cho k t qu âm tính trên b nh nhân ư c bi t là có b nh (b ng 1 tr nh y).
Tóm l i, nh y và t l âm tính gi di n t kh năng c a m t xét nghi m ch n
oán i v i thú có b nh. chuyên bi t và t l dương tính gi di n t kh năng c a
m t xét nghi m ch n oán trên thú không b nh.


3. M i liên quan gi a Se, Sp và t l nhi m
Xét nghi m ch n oán ư c dùng trong qu n th v i các t n s b nh khác nhau.
i u này không nh hư ng n nh y và chuyên bi t, nhưng giá tr tiên oán có th
thay i r t l n. Khi t l b nh gi m, giá tr tiên oán dương tính cũng gi m nhưng giá tr
tiên oán âm tính tăng.
Giá tr tiên oán có th ư c c i thi n b ng cách ch n các xét nghi m có nh y
và chuyên bi t cao. Xét nghi m nh y s c i thi n giá tr tiên oán âm (ít k t qu âm
tính gi ). Xét nghi m chuyên bi t giúp c i thi n giá tr tiên oán dương (ít k t qu dương
tính gi ). Tuy nhiên, do b i t l b nh bi n ng l n hơn nh y và chuyên bi t, t l


5
b nh v n là y u t chánh quy t nh giá tr tiên oán. Do ó, c i thi n nh y và
chuyên bi t không hy v ng mang l i c i thi n áng k c a giá tr tiên oán.
Trên th c t ôi khi chúng ta ch căn c vào k t qu xét nghi m xác nh t
l nhi m. i u này có th ch p nh n khi phương pháp ch n oán ó ư c công nh n.
Tuy nhiên, vi c tính t l nhi m thông qua k t qu này ch là m t d ng t l nhi m mà
ngư i ta g i là t l nhi m bi u ki n (AP: apparent prevalence) và k t qu th t s v t l
nhi m tùy thu c vào nh y và chuyên bi t c a phương pháp ch n oán.
D a vào b ng sau, AP ư c tính là (a+b)/N. N u g i P là t l nhi m th t m t
b nh nào ó trong qu n th , và Se và Sp là nh y và chuyên bi t c a phương pháp
ch n oán thì các thành ph n trong b ng ư c mô t như sau:


B ng 7.3 K t qu xét nghi m so v i tình tr ng b nh th t s

Tình tr nh b nh th c s

B nh Không b nh T ng

Phương pháp Dương tính Se × P (1-Sp)×(1-P) Se × P+(1-Sp)×(1-P)
ch n oán Âm tính (1-Se) × P Sp×(1-P) (1-Se) × P + Sp×(1-P)
c n xác nh
T ng P 1-P 1



T ó có th tính ư c là AP = Se × P+(1-Sp)×(1-P). Th t ra, chúng ta không
th bi t ư c t l nhi m th t s P mà ch có th có AP t m t kh o sát dùng phương
pháp ch n oán ã bi t trư c Sp và Se c a nó. T ó có th xác nh t l nhi m th t
như sau:

(AP + Sp −1)
P=
(Se + Sp −1)

4. Giá tr tiên oán (predictive value)
Trong lâm sàng, bác sĩ luôn t ra câu h i là n u m t con thú ư c ch n oán
(b ng phương pháp có nh y Se và chuyên bi t Sp) là dương tính thì xác su t con
thú th t s có b nh là bao nhiêu. Ho c là n u con thú ư c ch n oán là âm tính, li u xác
su t th t s con thú không b nh là bao nhiêu. Chính vì v y d ch t h c lâm sàng ã ưa
ra khái ni m giá tr tiên oán (bao g m giá tr tiên oán âm và dương). Cách tính c a các
giá tr này như sau:

a P * Se
PV(+) = =
(a+b) P * Se + (1–P)*(1–Se)




6
d (1–P) * Sp
PV(–) = =
(c+d) P*(1–Se)+ Sp*(1–P)
Như v y giá tr tiên oán ph thu c nhi u vào t l nhi m trong qu n th (P).
Giá tr Se và Sp xem như không thay i, v y khi ưa xét nghi m vào ch n oán cho
qu n th có t l nhi m th p thì giá tr tiên oán dương tính gi m nhưng giá tr tiên oán
âm tính l i tăng lên.
Giá tr tiên oán có th ư c c i thi n b ng cách ch n các xét nghi m có
chuyên bi t và nh y cao. Xét nghi m có nh y cao s c i thi n giá tr tiên oán âm
(ít k t qu âm tính gi ), ngư c l i xét nghi m có chuyên bi t cao s c i thi n ư c giá
tr tiên oán dương (ít k t qu dương tính gi ). Tuy nhiên t l nhi m bi n ng r t nhi u
và là y u t chính nh hư ng n giá tr tiên oán nên ngư i ta không hy v ng thay i
Se và Sp c i thi n giá tr này m t cách áng k .
Ví d :
Tr l i nghiên c u v phương pháp xác nh Trichinella spiralis b ng phương
pháp tiêu cơ (xem như phương pháp chu n) và phương pháp ELISA. Gi s 200 con heo
ư cl ym u làm ELISA, sau ó gi t thú l y cơ hoành ch n oán b ng phương
pháp tiêu cơ, k t qu nghi nh n như sau:
B ng 7.4 K t qu xét nghi m ELISA so v i k t qu c a phương pháp tiêu cơ xác
nh Trichinella spiralis

Phương pháp chu n
(phương pháp tiêu cơ)

Dương tính Âm tính T ng

Phương pháp Dương tính 29 26 55
ch n oán c n
Âm tính 3 142 145
xác nh
T ng 32 168 200
(ELISA)

Se = 29/32 = 90,625% Sp= 142/168 = 84,524%
AP = 55/200 = 27,5% PV+ = 29/55 = 52,72%
PV - = 142/145 = 97,93%
Có th tính các giá tr này b ng WinEpiscope b ng cách vào menu “Tests” ch n
“Evaluation”. i n các giá tr tương ng theo hình 7.2.


5. T s g n gi ng
T s g n gi ng (likelihood ratio) là m t ch s cho th y kh năng s d ng trong
lâm sàng c a m t xét nghi m. Ch s này di n t m c b t thư ng trên thú có b nh so


7
v i thú không b nh khi dùng m t xét nghi m nào ó. T s g n gi ng ư c tính t 4 giá
tr trong b ng 2x2 như khi tính các ch tiêu khác c a m t xét nghi m (B ng 7.5). M t xét
nghi m lý tư ng s có t s dương tính g n gi ng t vô h n và t s âm tính g n gi ng
là zero.
T s g n gi ng có vài ưu i m hơn khi so v i các ch tiêu khác dùng trong ánh
giá kh năng c a m t xét nghi m. T s g n gi ng ch ư c tính t nh y và chuyên
bi t, do ó t s này không b nh hư ng b i t l m c b nh. T s này cũng h u ích khi
gi i thích các k t qu xét nghi m (hi u giá huy t thanh hay ch tiêu sinh hoá c a máu) mà
trong ó b nh có th x y ra khi tr s xét nghi m càng xa tr s bình thư ng. Thí d , b ng
cách n i r ng k t qu xét nghi m t 2 m c ((≥ 0,35 và
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản