Giáo trình Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
748
lượt xem
182
download

Giáo trình Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đại cương: - Khí máu động mạch (KMĐM) có thể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu của cơ thể - Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO2 và biểu hiện lâm sàng

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy

  1. THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY ThS.Bs. Vũ Đình Thắng Khoa HSTC - BV ND 115 I. Đại cương: - Khí máu động mạch (KMĐM) có thể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu của cơ thể - Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO2 và biểu hiện lâm sàng 1.1 Khí máu động mạch và tình trạng toan kiềm: - Giá trị bình thường của KMĐM: GTBT GTBT Chức năng TD Thông số (PB 760 mmHg) (PB 630 mmHg) Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg (TB 40) 32 - 42 mmHg Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg pH 7.35 - 7.45 (TB 7.4) 7.32 - 7.42 Acid-Base HCO3- 22 - 26 mEq/L (TB 24) BE -2 - +2 mEq/L - Khái niệm cơ bản về kiềm toan trong cơ thể: [H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO3-]) + Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều + Khi có rối loạn toan kiềm nguyên phát thì cơ thể sẽ điều chỉnh sao cho tỉ số PaCO2/[HCO3] không thay đổi và luôn bằng 20 (đáp ứng bù trừ) Khi có rối loạn nguyên phát là chuyển hóa (HCO3-) bù trừ là hô hấp (PaCO2) Khi có rối loạn nguyên phát là hô hấp (PaCO2) bù trừ là là chuyển hóa (HCO3-) Sự thay đổi bù trừ RL toan - kiềm Thay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ Toan CH HCO3- ↓ PaCO2 ↓ - Kiềm CH HCO3 ↑ PaCO2↑ Toan HH PaCO2 ↑ HCO3- ↑ Kiềm HH PaCO2 ↓ HCO3- ↓ CH: chuyển hóa HH: hô hấp Rèi lo¹n nguyªn ph¸t Thay ®æi bï trõ Toan CH PaCO2 (dù ®o¸n) = 1,5 x HCO3-BN + 8 (± 2) KiÒm CH PaCO2 (dù ®o¸n) = 0,7 x HCO3-BN + 21 (± 2) Toan HH cÊp ΔpH/ΔPaCO2 = 0,008 Toan HH m¹n ΔpH/ΔPaCO2 = 0,003 KiÒm HH cÊp ΔpH/[ΔPaCO2] = 0,008 KiÒm HH m¹n ΔpH/[ΔPaCO2] = 0,003 ΔpH = pHBN - 7.4 ΔPaCO2 = PaCO2BN - 40 [ΔPaCO2] lμ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2BN - 40) v× khi kiÒm HH PaCO2 < 40
  2. Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM: LuËt 1: RL toan - kiÒm nguyªn ph¸t nÕu pH bÊt th ườ ng, pH vμ PaCO2 thay ®æi cïng chiÒu + NhiÔm toan chuyÓn ho¸ pH < 7.36 PaCO2 giảm + NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸ pH > 7,44 PaCO2 tăng LuËt 2: rối loạn toan kiÒm HH kÌm theo nÕu: + PaCO2 ®o ®ược > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH + PaCO2 ®o ®ược < PaCO2 dù ®o¸n: kiÒm HH + TÝnh PaCO2 dù ®o¸n: Toan CH PaCO2 dù ®o¸n = 1.5 x HCO3-BN + 8 (± 2) KiÒm CH PaCO2 dù ®o¸n = 0.7 x HCO3-BN + 21 (± 2) LuËt 3: RL toan-kiÒm do HH tiªn ph¸t khi PaCO2 bÊt th ườ ng, PaCO2 vμ pH thay ®æi ngược chiÒu + Toan h« hÊp: PaCO2 > 44 mmHg pH giảm + KiÒm h« hÊp: PaCO2 < 36 mmHg pH tăng LuËt 4: tØ lÖ thay ®æi pH so víi thay ®æi PaCO2 sÏ + QuyÕt ®Þnh : Rối loạn h« hÊp cÊp/m¹n? + QuyÕt ®Þnh : Rối loạn toan kiÒm do CH ®i kÌm theo? Bï 1 phÇn Rl toan kiÒm CH Δ pH/[Δ PaCO2] = 0,003 0,008 M¹n CÊp [Δ PaCO2] lμ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2BN - 40) LuËt 5: RL toan kiÒm hçn hîp khi + PaCO2 bÊt thường , pH b×nh th ường + pH bÊt th ườ ng, PaCO2 b×nh th ườ ng 1.2 Khí máu động mạch và tình trạng suy hô hấp: 1.2.1 Khái niệm căn bản: - PaO2: + O2 toàn bộ = O2 hòa tan + O2 gắn Hb + O2 hòa tan chiếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO2 PaO2 (khí phòng) Giảm oxy máu 80-100 BT 60-79 Giảm O2 máu nhẹ 40-59 Giảm O2 máu TB < 40 Giảm O2 nặng + PaO2 cho biết tình trạng O2 máu, không phải O2 mô
  3. + BN thở máy thì chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90% - Phương trình khí phế nang: PAO2 = (PB – P H2O) x FiO2 – PaCO2/R + PAO2 = áp lực O2 trong phế nang + PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển) + P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể + R là thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6 + Khi thở máy phải cộng thêm áp lực trung bình đường thở vào PB - Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch: (A-a) PO2 = PAO2 – PaO2 + FiO2 = 21% (A-a) PO2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi + Khi FiO2 tăng mỗi 10% (A-a) PO2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg + Bất cứ tuổi nào, FiO2 21% (A-a) PO2 > 20 có vấn đề tại phổi (rối loạn khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết) - PaO2/PAO2: + Không thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2 + < 75% giảm oxy máu do nguyên nhân tại phổi - PaO2/FiO2: + Dễ tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2 + < 200 phân suất shunt > 20% + Thường dùng trong tổn thương phổi: < 200 ARDS 200 – 300 ALI - Thông khí khoảng chết (VD): + Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí + VE = VD + VA Cùng 1 VE, khi VD tăng VA giảm Có 2 loại: • VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml • VD phế nang: Thể tích khí trong phế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy… - Shunt: + Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0) + Thường tính bằng Qs/QT: QS là cung lượng tim bị shunt QT là cung lượng tim toàn bộ + 3 loại: shunt giải phẫu, shunt sinh lý, shunt bệnh lý + Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2 + Một số chỉ số của shunt: PaO2/FiO2 < 200 > 20% shunt > 200 < 20% shunt Cho thở FiO2 100%: • Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 ≅ 2% shunt • PaO2 < 350 mmHg tỉ lệ shunt lớn 1.2.2 Phân loại suy hô hấp: - Suy HH thể giảm oxy máu: PaO2 < 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6 - Suy HH thể tăng CO2: PaCO2 > 45 mmHg
  4. - Suy HH thể hỗn hợp 1.2.3 Cơ chế: 5 cơ chế gây suy hô hấp cấp (SHHC): a, Nồng độ oxy khí thở vào thấp: - Trên núi cao - Có 1 khí khác trong khí thở vào - Đặc điểm: + PaO2 giảm, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT + Nhạy với tăng FiO2 b. Rối loạn khuếch tán khí: - Không phải là yếu tố quan trọng trong giảm oxy máu - Đặc điểm: + PaO2 giảm, (A-a) PO2 tăng, PaCO2 BT or giảm + Đáp ứng với tăng FiO2 c, Bất tương hợp thông khí tưới máu (VA/Q mismatch): - Bình thường = 1 - Chủ yếu do những vùng VA/Q thấp - Đặc điểm: + PaO2 giảm, PaCO2 tăng (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2 tăng + Đáp ứng tốt với tăng FiO2 + FiO2 = 100% PaO2 ≥ 500 mmHg - Bệnh thường gặp: COPD, hen phế quản… d, Shunt: - PaO2 giảm, PaCO2 bình thường (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2 tăng nhiều - Không đáp ứng với tăng FiO2 - PaO2/FiO2 + < 200 > 20% shunt + > 200 < 20% shunt + Cho thở với FiO2 100%: Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 ≅ 2% shunt PaO2 < 350 mmHg tỉ lệ shunt lớn - Bệnh thường gặp: ALI/ARDS, viêm phổi nặng, OAP, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ngập dịch hoặc máu phế nang (chết đuối, ho máu sét đánh)… e, Giảm thông khí phế nang toàn bộ: - Đặc điểm: + PaCO2↑ PAO2↓ (pt khí phế nang) → PaO2↓, nhưng (A-a) PO2 BT + Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2 - Nguyên nhân: + Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc thuốc an thần... + Cơ lực hệ thống HH ↓: bệnh nhược cơ, hội chứng Guillan – Baré II. Theo dõi KMĐM trong quá trình thở máy: 2.1 Mục đích: - Biết được tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu biết được tình trạng SHH, cơ chế SHH. - Biết được tình trạng toan – kiềm - Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng: + Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở + Các biện pháp khác 2.2 Yêu cầu: - Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng - Thời điểm làm: + Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy
  5. + Nên làm liên tục 30’/lần + Khi ổn định 2 lần/ngày + Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN 2.3 Ảnh hưởng của thở máy với thông khí phế nang: - PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE) - VE giảm PaCO2 tăng giảm thông khí - VE tăng PaCO2 giảm tăng thông khí VE = VA + VD = f x VT + Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT Chú ý không nên cài đặt f > 30 l/ph tạo Auto-PEEP VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng: Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg Permissive Hypercapnia + Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT - Thở máy có thể làm tăng VD VA giảm 2.4 Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu: - Áp lực đường thở trung bình: cao nhất với dạng sóng giảm dần - I/E: thông khí I/E đảo ngược trong ARDS - FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ - PEEP: + Làm tăng dung tích cặn chức năng + Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt - Cải thiện VA/Q - Giảm shunt bệnh lý - Tăng khả năng khuếch tán khí III. Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM: - SHHC loại hypoxemia (PaO2/FiO2 < 200) + Chæ caàn ñaït PaO2 ≈ 60 mmHg vôùi “giaù phaûi traû thaáp nhaát” + Phaûi choïn PEEP toái öu (optimal) + Phaûi duøng “chieán löôïc baûo veä phoåi” (protective) + Traùnh Pplateau > 30 cmH2O - SHHC loại hypercapnia (PaCO2 > 45mmHg; pH 30l/p → Auto-PEEP IV. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM: - Kết hợp lâm sàng, XQ và KMĐM - Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp - Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc - Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, không nên chỉnh máy thở - Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau: VE × PaCO2 = VE' × PaCO2' VT × f × PaCO2 = VT' × f' × PaCO2’ (nên tăng VT trước) - Đối với PaO2: PaO2 / FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2 > 300) V. Hạn chế của KMĐM: - Chỉ là số đo 1 thời điểm không phải 1 quá trình nên kết hợp với theo dõi SpO2 - Là chỉ số muộn của SHH ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990) - Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: + Dùng bơm tiêm nhựa:
  6. PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg ◊ lọt khí ra Khó đuổi hết khí Máu khó đẩy pit tông khó phân biệt máu ĐM và TM + Dùng lực hút máu hút khí vào khi đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu động mạch + Nhiều heparin quá: Khí trong heparin (PO2 = 150, PCO2 = 0.3 mmHg) trộn với khí trong mẫu máu Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu + Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 200C pH và PaO2 ↓, PaCO2 ↑ + Lấy nhầm máu TM PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM Tài liệu tham khảo 1. Chang D W. Clinical application of mechanical ventilation. Second edition. Delmark 2001 2. Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002 3. Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition. McGraw-Hill 1995 4. MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders 2001
Đồng bộ tài khoản