Giáo trình Viêm tiểu phế quản cấp

Viêm tiểu phế quản cấp




1. Dịch tễ học:

- Thường gặp ở trẻ < 24 tháng.

- 80% trẻ 2 – 6 tháng tuổi.

2. Nguyên nhân:

- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial Virus): 50 %.

- Parainfluenza: 25%.

- Adenovirus: 5%.

- Influenza: 5%.
 - Các virus khác: 10 – 12%.




Virus hô hấp hợp bào qua kính hiển vi điện tử xuyên.

3. Sơ lược sinh bệnh học:

RSV xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên => Phát triển trên tế bào biểu
mô tiểu phế quản, gây ra:

- Hoại tử lớp biểu mô hô hấp.

- Phá hủy tế bào nhung mao.

- Tẩm nhuận tế bào đơn nhân.

- Phù nề lớp dưới niêm mạc.

Các mảnh vỡ tế bào và fibrin tạo nên các nút gây tắc lòng phế quản => Ứ khí
phế nang => Khò khè (wheezing) và khó thở thì thở ra.

4. Lâm sàng:

- Khởi đầu bằng triệu chứng nhiễm siêu vi: Ho, sốt nhẹ, sổ mũi.

- 1, 2 ngày sau trẻ khò khè, thở nhanh, co lõm ngực, tăng kích thích, quấy khóc.
 - Khám phổi: Ran rít, ran ngáy hoặc ran ẩm nhỏ hạt.

- Trẻ có thể bị mất nước do sốt, thở nhanh và bú kém.

* Các dấu hiệu nặng:

+ Liên quan đến hô hấp: 1 trong các dấu hiệu sau.

- Thở nhanh > 60 l/p.

- Có cơn ngưng thở.

- Tím.

- Tái.

- Bứt rứt, kích thích, vật vã.

- Có tam chứng ứ CO2: Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng.

Lưu ý: Khi không đo được HA cho những trẻ nhỏ, triệu chứng vã mồ hôi và
mạch nhanh có thể nhầm lẫn với hạ đường huyết => Làm đường huyết tại giường ngay
để loại trừ.




Làm đường huyết tại giường khi không thể loại trừ hạ đường huyết.
 + Liên quan đến cơ địa:

- Trẻ < 3 tháng, sinh non < 34 tuần: Nguy cơ ngưng thở cao.

- Tim bẩm sinh có tăng áp phổi.

- Suy giảm miễn dịch.

- Loạn sản phổi.

- Có bệnh lý miễn dịch đi kèm.

5. Cận lâm sàng:

4 cận lâm sàng chính:

+ X quang ngực thẳng:

- Hình ảnh ứ khí phế nang.

- Xẹp phổi lan tỏa có thể có do tắc nghẽn các tiểu phế quản

- Thâm nhiễm phế nang khi có bội nhiễm.

- 10% có X quang bình thường.

+ Công thức máu: Bạch cầu bình thường hoặc tăng chủ yếu lympho.

+ Khí máu động mạch: Làm trong những trường hợp nặng để đánh giá suy hô
hấp.

+ Ion đồ:

- Làm trong những trường hợp ứ khí nặng để tìm hội chứng tăng tiết ADH
không thích hợp (Na+ máu giảm).

- Cơ chế: Ứ khí phế nang => Giảm máu về tim => Giảm tưới máu đến vùng hạ
đồi – tuyến yên => Phản ứng gây tăng tiết ADH.
 6. Chẩn đoán:

+ Trẻ < 2 tuổi, có:

- Khò khè ít hoặc không đáp ứng giãn phế quản.

- Ứ khí phế nang.

- Thở nhanh, co lõm ngực.

- Khám phổi: Ran rít, ran ngáy hoặc ran ẩm nhỏ hạt.

- X quang ngực thẳng: Ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi hoặc thâm nhiễm.

+ Chẩn đoán phân biệt:

- Hen phế quản nhũ nhi: Tiền căn ho, khò khè tái phát 3 lần hoặc hơn, tiền căn
gia đình di ứng hoặc hen phế quản. Khò khè đáp ứng tốt giãn phế quản.

- Dị vật đường thở: Hội chứng xâm nhập.

- Trào ngược dạ dày thực quản: Triệu chứng ọc sữa.

- Suy tim.

7. Điều trị:

- Cho nhập viện những trẻ có tình trạng nặng ở trên.

7.1. Điều trị hỗ trợ hô hấp:

+ Giữ thông đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên.

+ Nằm đầu cao.

+ Chỉ định thở Oxy ẩm qua canula:

- Tím tái.
- Thở nhanh > 60 lần/phút.

- Co lõm ngực nặng.

- Bú kém, bỏ bú.

- Thở rên.

Thở Oxy sao cho SpO2 > 90%, tốt nhất > 95%.

+ Chỉ định CPAP (Continuous Positive Airway Pressure):

- Không đáp ứng với Oxy qua canula với FiO2 = 40%.

- Thở nhanh > 60 l/p dù đang thở Oxy.

- Có hình ảnh xẹp phổi trên X quang.




CPAP

+ Chỉ định thở máy:

- Thất bại với CPAP.
 - Có cơn ngưng thở.

- Kiệt sức.

+ Giãn phế quản: Chưa được chứng minh có tác dụng, tuy nhiên vẫn được dùng
trên lâm sàng.

- Phun khí dung Beta 2: Salbutamol 0.15 mg/kg/lần.




Khí dung Beta 2 tuy chưa được chứng minh có tác dụng nhưng vẫn được sử
dụng




+ Corticoid: Có thể dùng trong các trường hợp nặng.

- Dexamethasone 0.15 mg/kg/lần IV mỗi 6 – 8 giờ.

7.2. Phát hiện và điều trị biến chứng:

+ 2 biến chứng thường gặp:

- Suy hô hấp.

- Bội nhiễm vi trùng (đa số là Hemophilus influenza).
 + Chỉ định kháng sinh:

- Đối với dạng không có triệu chứng nặng: Lâm sàng không cải thiện sau 4 – 5
ngày, sốt cao > 38,5 oC, có dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi/ X quang.

- Dạng lâm sàng có triệu chứng nặng: Chưa loại trừ viêm phổi => Kháng sinh
ngay.

- Kháng sinh sử dụng: Ampicillin hoặc Cephalosporin 3 (Ceftriaxone,
Cefotaxim).

7.3. Cung cấp nước và dinh dưỡng đầy đủ:

- Bù bằng đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch.

- Bù đủ dịch để tránh tắc đàm.

- Bù ¾ nhu cầu căn bản trên những bệnh nhân có hội chứng tăng tiết ADH
không thích hợp.

- Nếu trẻ thở quá nhanh ( > 60 l/p) không nên cho bú vì nguy cơ hít sặc cao.

7.4. Thuốc chống siêu vi: Đắt tiền, dành cho trẻ có nguy cơ cao (< 3 tháng,
sinh non, tăng áp phổi...)




8. Diễn tiến:

- Đa số giảm khò khè sau 3 – 4 ngày, khỏi bệnh hẳn từ 1 – 2 tuần.

- Có biến chứng:

+ Suy hô hấp.

+ Bội nhiễm.

- Kéo dài: Thường do Adenovirus.