HẠ NATRI MÁU

Chia sẻ: thuvan23

Hạ natri máu được xác định bằng tình trạng giảm nồng độ natri huyết thanh xuống dưới mức 136 mmol/l. Trong khi tăng natri máu luôn đồng nghĩa với tình trạng tăng độ thẩm thấu huyết tương (hypertonicity), hạ natri máu có thể kết hợp với độ thẩm thấu máu thấp, bình thường hay cao. Độ thẩm thấu máu hữu hiệu hay trương lực huyết tương (tonicity) hữu hiệu tuỳ thuộc vào sự đóng góp tạo độ thẩm thấu của các chất hoà tan như natri và glucose là các chất không thể di...

Bạn đang xem 10 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: HẠ NATRI MÁU

HẠ NATRI MÁU
Horacio J. Adrogué
Nicolaos E. Madias
(NGƯỜI DỊCH: BS NGUYỄN ĐẠT ANH)

Hạ natri máu được xác định bằng tình trạng giảm nồng độ natri huyết thanh xuống dưới
mức 136 mmol/l. Trong khi tăng natri máu luôn đồng nghĩa với tình trạng tăng độ thẩm thấu huyết
tương (hypertonicity), hạ natri máu có thể kết hợp với độ thẩm thấu máu thấp, bình thường hay cao.
Độ thẩm thấu máu hữu hiệu hay trương lực huyết tương (tonicity) hữu hiệu tuỳ thuộc vào sự đóng
góp tạo độ thẩm thấu của các chất hoà tan như natri và glucose là các chất không thể di chuyển tự
do qua màng tế bào, vì vậy kéo theo sự di chuyển của nước qua màng tế bào. Hạ natri máu do hoà
loãng, có lẽ là dạng thường gặp nhất của rối loạn này, đây là hậu quả của tình trạng giữ nước. Nếu
lượng nước nhập vượt quá khả năng bài xuất nước của thận sẽ gây nên tình trạng hoà loãng các
chất hoà tan trong cơ thể, gây nên tình trạng độ thẩm thấu máu thấp (hypo-osmolality) và nhược
trương (hypotonicity) (Hình 1B, 1E, 1F và 1G). Bản thân tình trạng nhược trương có thể gây nên phù
não, một biến chứng có nguy cơ gây tử vong cho bệnh nhân. Tuy vậy, giảm natri máu gây nhược
trương huyết tương có thể kết hợp với độ thẩm thấu máu bình thường hay thậm chí cao nếu có một
lượng nhất định chất hoà tan có khả năng thấm qua màng tế bào ( như urê và ethanol) được giữ lại
(Hình 1C). Điều quan trọng là, các bệnh nhân có tình trạng hạ natri máu nhược trương song có độ
thẩm thấu huyết tương bình thường hay cao cũng là đối tượng có nguy cơ bị giảm trương lực huyết
tương (hypotonicity) như các bệnh nhân bị giảm natri máu giảm độ thấm thấu huyết tương

Hạ natri máu không kèm giảm độ thẩm thấu huyết tương (nonhypotonic hyponatremia) thuộc
loại hạ natri máu tăng độ thẩm thấu huyết tương (hay translocational hyponatremia), hạ natri máu với
độ thẩm thấu huyết tương bình thường (isotonic hyponatremia) hay giả hạ natri máu
(pseudohyponatremia). Hạ natri máu do di chuyển (translocational) là hậu quả của một di chuyển
nước từ tế bào tới dịch ngoài tế bào do sự điều phối của các chất hoà tan nằm ở khu vực ngoài tế
bào (như gặp trong tăng đường máu hay ứ lại manitol ưu trương); độ thẩm thấu huyết thanh bị tăng
lên, tức là gây ưu trương khu vực ngoài tế bào, vì vậy gây mất nước của tế bào (Hình 1D). Giữ lại
trong khu vực ngoài tế bào một thể tích lớn dịch đẳng trương không có chứa natri (như manitol), gây
tình trạng hạ natri máu đẳng trương và đẳng thẩm thấu (iso-osmolar and isotonic hyponatremia) song
không gây dịch chuyển nước giữa các khu vực trong tế bào. Giả hạ natri máu là một thể ``rởm``
của hạ natri máu đẳng trương và đẳng thẩm thấu xẩy ra khi tăng triglycerid hay các paraprotein làm
tăng đáng kể phase đặc của huyết tương và nồng độ natri được xác định bằng phương pháp đo quang


1
kế ngọn lửa. Sử dụng thường quy đo trực tiếp natri huyết thanh bằng điện cực ion đặc hiệu tại các
phòng xét nghiệm hiện tại giúp loại bỏ được sai lầm của xét nghiệm này

Là một vấn đề lâm sàng thường gặp, hạ natri máu thường xẩy ra ở các bệnh nhân đang nằm
viện. Mặc dù nguy cơ gây tử vong rất thay đổi tuỳ theo mức độ nặng, song các biến chứng nghiêm
trọng có thể xẩy ra như hậu quả của bản thân rối loạn này cũng như do các sai lầm trong điều trị gây
nên. Trong bài báo này, chúng tôi tập trung và điều trị hạ natri máu, nhấn mạnh cách tính toán để
điều chỉnh lại tình trạng này


NGUYÊN NHÂN

Hạ natri máu nhược trương (do hoà loãng) biểu hiện một sự thừa nước so với kho dự trữ
natri hiện có của cơ thể, trong khi kho chứa natri này có thể bị giảm, cơ bản là bình thường hay tăng
(Hình 1). Giữ lại nước thường phản ánh hậu quả của các tình trạng gây suy giảm bài xuất nước
của thận; trong một số nhỏ trường hợp, nó là hậu quả của khẩu phần nhập nước quá mức, ngay cả
khi khả năng bài xuất nước của thận là bình thường hay gần bình thường (bảng 1)




2
HÌNH 1. Khu vực dịch trong tế bào và khu vực dịch ngoài tế bào trong điều kiện bình thường và trong
tình trạng hạ natri máu
Trong điều kiện bình thường khu vực dịch trong tế bào và khu vực dịch ngoài tế bàochiếm 40% và 60% nước
toàn bộ cơ thể (Sơ đồ A). Trong hội chứng tiết ADH không thoả đáng, thể tích dịch ngoài tế bào và dịch trong
tế bào tăng lên (mặc dù có mất một lượng nhỏ natri và kali, không được chỉ ra trong sơ đồ, xẩy ra vào lúc bắt
đầu của hội chứng (Sơ đồ B). Giữ lại nước có thể gây giảm natri máu nhược trương (hypotonic
hyponatremia) mà không có giảm độ thẩm thấu máu ở các bệnh nhân có tình trạng tích tụ osmole không tham
gia tạo độ thẩm thấu , như urê (Sơ đồ C). Dịch chuyển của nước từ khu vực dịch trong tế bào sang khu vực
dịch ngoài tế bào, dưới sự điều phối của các chất hoà tan có mặt ở dịch ngoài tế bào, gây nên hạ natri máu ưu
trương hay (do dịch chuyển) (Sơ đồ D). Thiếu hụt natri (và giữ lại nước thứ phát) thường làm giảm thể tích
dịch ngoài tế bào song song lại làm tăng thể tích dịch khu vực trong tế bào. Đôi khi, giữ lại nước có thể đủ để
tái hồi thể tích dịch ngoài tế bào tới mức bình thường hay thậm chí trên mức bình thường (Sơ đồ E). Giảm
natri máu nhược trương trong tình trạng có giữ lại natri gây tăng dịch của cả hai khu vực song ưu thế ở khu
vực dịch ngoài tế bào (Sơ đồ F). Giữ lại natri và mất kali đi kèm với khiếm khuyết bài xuất nước, như xcẩy
ra trong suy tim ứ huyết được điều trị bằng lợi tiểu, dẫn tới tăng dịch của khu vực ngoài tế bào song lại làm
giảm khu vực dịch bên trong tế bào (Sơ đồ G). Trong mỗi sơ đồ, vòng tròn rỗng ký hiệu natri, vòng tròn đặc
là kali, hình vuông to là các chất không thấm qua màng không phải là natri và hình vuông nhỏ là các chất hoà
tan có thể thấm qua màng. Các đường kẻ đứt đoạn giữa hai khu vực biểu hiện màng tế bào
Các bệnh lý gây giảm bài xuất nước của thận được phân loại theo đặc điểm của thể tích dịch
ngoài tế bào, như được xác định bằng cách đánh giá lâm sàng (Bảng 1). Ngoại trừ suy thận, các tình


3
trạng bệnh lý này được đặc trưng bằng nồng độ arginin vasopressin huyết tương tăng cao mặc dù có
giảm độ thẩm thấu máu (hypotonicity). Thiếu hụt kali đi kèm với với nhiều bệnh lý nói trên và tham
gia vào tình trạng hạ natri máu, do nồng độ natri máu được quyết định bởi tỷ lệ của phần `` có thể
trao đổi`` (tức là có hoạt tính thẩm thấu) của hàm lượng natri và kali của cơ thể so với nước toàn bộ
cơ thể (Hình 1G). Bệnh nhân bị hạ natri máu do dùng thiazide có thể biểu hiện bằng tình trạng
giảm thể tích tuần hoàn ở các mức độ hay có vẻ không giảm thể tích tuần hoàn, tuỳ theo mức độ
mất natri và giữ lại nước

Khẩu phần nước nhập quá mức có thể gây hạ natri máu do vượt hơn khả năng bài xuất nước
bình thường (như trong chứng cuồng uống tiên phát) (Bảng 1). Tuy nhiên, thường gặp các bệnh nhân
tâm thần với khẩu phần nước nhập quá mức và có nồng độ arginin vasopressin huyết tương không
được ức chế hoàn toàn và nước tiểu không được hoà loãng tối đa, các tình trạng trên góp phần gây
giữ lại nước

Tăng đường máu là một nguyên nhân thường gặp nhất của hạ nari máu do di chuyển giữa các
khu vực (Hình 1D). Tăng thêm 100 mg/dl (5,6 mmol/l) trong nồng độ glucose huyết thanh làm giảm
natri huyết thanh vào khoảng 1.7 mmol/l, với hậu quả cuối cùng là làm tăng độ thẩm thấu huyết
thanh lên khoảng 2,0 mOsm/kg nước. Giữ lại manitol ưu trương, xẩy ra ở các bệnh nhân bị suy thận,
cũng có chung tác động. Trong cả hai tình trạng nói trên, tình trạng ưu trương huyết tương
(hypertonicity) hậu quả có thể bị nặng thêm do tình trạng bài niệu thẩm thấu, hạ natri máu vừa phải
hay tăng natri máu rõ rệt có thể xuất hiện, do toàn bộ nồng độ natri và kali trong nước tiểu giảm
xuống nhanh hơn so với trong huyết tương

Hấp thụ quá mức các dung dịch rửa không chứa natri (ví dụ như dung dịch được dùng trong
phẫu thuật cắt u tuyến tiền liệt qua đường niệu quản) có thể gây hạ natri máu nặng và có triệu
chứng. Phản ánh thành phần của dịch rửa, hạ natri máu hậu quả có thể hoặc là nhược trương (với
dịch rửa chứa 1,5 %glycin hay 3,3% sorbitol) hay đẳng trương (với dịch rửa chứa 5% mannitol). Liệu
các triệu chứng có nguồn gốc do sự có mặt của các chất hoà tan được giữ lại, các sản phẩm chuyển
hoá của chính các chất hoà tan này, tình trạng giảm độ thẩm thấu huyết tương hay chính do nồng độ
natri huyết thanh thấp gây nên vẫn còn chưa được biết rõ

Nguyên nhân thường gặp nhất của hạ natri máu nặng ở người lớn là điều trị bằng thiazid,
tình trạng hậu phẫu và các nguyên nhân khác của hội chứng tiết ADH không đầy đủ, chứng cuồng
uống ở các bệnh nhân tâm thần và cắt u xơ tuyến tiền liệt qua đường niệu quản. Mất dịch qua
đường tiêu hoá, uống các chất gây hoà loãng máu, uống quá nhiều nước do tai nạn và bị thụt nhiều
lần bằng nước máy là các nguyên nhân chính gây hạ natri máu ở trẻ em và trẻ nhỏ


4
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Cũng như trong tăng natri máu, biểu hiện hạ natri máu nhược trương (giảm độ thẩm thấu
huyết tương) liên quan chủ yếu với rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh trung ương và chúng
càng được nghi vấn hơn khi tình trạng giảm nồng độ natri huyết thanh nhiều hay nhanh (xẩy ra trong
vòng vài giờ). Đau đầu, buồn nôn, nôn, chuột rút, mệt mỏi, bồn chồn, mất định hướng và giảm phản
xạ gân xương có thể được thấy. Mặc dù hầu hết bệnh nhân với nồng độ natri huyết thanh > 125
mmol/l không có triệu chứng, các bệnh nhân có giá trị thấp hơn có thể có biểu hiện triệu chứng,
nhất là khi rối loạn natri xẩy ra nhanh. Các biến chứng của hạ natri nặng và tiến triển nhanh gồm co
giật, hôn mê, tổn thương não vĩnh viễn, ngừng thở, thoát vị thân não (brain-stem herniation) và chết.
Các biến chứng này thường xẩy ra khi có giữ lại nước quá mức trên các bệnh nhân về cơ bản là có
thể tích máu bình thường (euvolemic) ( ví dụ các bệnh nhân trong giai đoạn hồi tỉnh sau mổ hay các
đối tượng có tình trạng cuồng uống tiên phát); Các phụ nữ đang trong thời kỳ hành kinh dường như
đặc biệt có nguy cơ cao




Bảng 1. Các nguyên nhân của hạ natri máu nhược trương (hypotonic hyponatremia)




5
SUY GIẢM KHẢ NĂNG BÀI XUẤT NƯỚC CỦA THẬN
Giảm thể tích dịch ngoài tế bào Thể tích dịch ngoài tế bào về căn bản làm bình
Mất natri qua thận thường
 Thuốc lợi tiểu Dùng lợi tiểu thiazid *
 Bài niệu thẩm thấu (glucose, urê, manitol) Suy giáp
 Suy thượng thận Suy thượng thận
 Bệnh thận gây mất muối Hội chứng tiết ADH không đủ
 Đái bicarbonat(toan hoá do ống thận, giai đoạn  Ung thư
mất cân bằng sau nôn nhiều)  Khối u phổi
 Ceton niệu  U trung thất
Mất natri ngoài thận  U ngoài lồng ngực
 ỉa chảy  Rối loạn hệ thống thần kinh trung ương
 Nôn  Loạn thần cấp
 Mất máu  Tổn thương choáng chỗ
 Mất quá nhiều mồ hôi (như ở người chạy  Bệnh lý viêm và mất myelin
maraton)  Đột quỵ
 Tập trung dịch vào “khoang thứ ba”  Xuất huyết
 Tắc ruột  Chấn thương
 Viêm phúc mạc  Do thuốc
 Viêm tuỵ  Desmopressin
 Chấn thương cơ  Oxytocin
 Bỏng  Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin
 Nicotin
Tăng thể tích dịch ngoài tế bào  Phenothiazin
Suy tim ứ huyết  Tricyclic
Xơ gan  Thuốc ức chế tái nhập serotonin
Hội chứng thận hư  Dẫn xuất Opi
Suy thận (cấp hay mãn)  Chlorpropamid
Có thai
 Clofibrat
 Carbamazepin
 Cyclophosphamid
 Vincristin
 Bệnh lý phổi
 Nhiễm khuẩn
 Suy hô hấp cấp
 Thống khí nhân tạo áp lực dương
 Các bệnh lý khác
 Tình trạng hậu phẫu
 Đau
 Nôn nhiều
 Nhiễm virus HIV
 Giảm khẩu phần chất hoà tan
 Beer potomania
 Tea-and-toast diet
KHẨU PHẦN NƯỚC NHẬP QUÁ NHIỀU
Chứng cuồng uống tiên phát **
Dilute infant formula
Dung dịch rửa không có natri ( được dùng trong soi tử cung, soi ổ bụng, hay cắt tuyến tuyền
liệt qua niệu quản) ***
Tai nạn nhập vào một lượng nước lớn ( ví dụ trong khi tập bơi)
Thụt nhiều lần bằng nước thường
* Thiếu hụt natri, kali, kích thích cảm giác khát và suy giảm hoà loãng nước tiểu tham gia gây nên tình trạng
này
** Cũng thường thấy có một giảm nhẹ trong khả năng bài xuất nước
*** Hạ natri máu không phải luôn kèm nhược trương huyết thanh

6
Hạ natri máu nhược trương gây tình trạng nước đi vào tế bào não , gây nên phù não (Hình 2).
Do bị hộp sọ bao quanh, tổ chức não bị hạn chế trong việc giãn nở, tình trạng tăng áp lực nội sọ xẩy
ra, với nguy cơ gây tổn thương não. May mắn là, các chất hoà tan được đưa ra khỏi mô não trong
vòng vài giờ, vì vậy gây tình trạng mất nước và cải thiện sự trương căng của tổ chức não. Quá trình
thích ứng này của não giúp cắt nghĩa tại sao bệnh nhân tương đối không có triệu chứng ngay cả khi
có hạ natri máu nặng nếu tình trạng này xẩy ra chậm. Tuy vậy, cơ chế thích nghi của não cũng là
nguồn gốc của nguy cơ gây mất myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination). Mặc dù hiếm, tình
trạng mất myelin do thẩm thấu rất nặng và có thể xuất hiện trong vòng từ một đến vài ngày sau khi
điều trị tích cực hạ natri máu bằng bất kỳ phương pháp nào, kể cả hạn chế nước đơn thuần. Co rút
của não kích thích quá trình mất myelin của các neuron vùng thân não (pontine) và ngoài thân não và
tình trạng này có thể gây rối loạn chức năng thần kinh như liệt tứ chi, pseudobulbar palssy, co giật,
hôn mê và thậm chí chết. Suy gan, thiếu hụt kali và suy dinh dưỡng làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện
biến chứng này

ĐIỀU TRỊ
Điều trị tối ưu hạ natri máu nhược trương đòi hỏi cân nhắc giữa các nguy cơ của tình trạng giảm
độ thẩm thấu huyết tương so với nguy cơ điều trị. Có các triệu chứng và độ nặng của các triệu
chứng này là các yếu tố chính quyết định mức độ và tốc độ điều chỉnh
1. HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG CÓ TRIỆU CHỨNG
Các bệnh nhân bị hạ natri máu gây triệu chứng với nước tiểu cô đặc (độ thẩm thấu niệu ≥ 200
mOsm/kg nước) và có tình trạng thể tích máu bình thường trên lâm sàng hay tăng thể tích tuần hoàn
cần được truyền dung dịch muối ưu trương (Bảng 2). Điều trị này có thể giúp điều chỉnh nhanh và
có kiểm soát tình trạng hạ natri máu. Dung dịch muối ưu trương thường được dùng kết hợp với
furosemid để hạn chế tình trạng tăng gánh thể tích dịch ngoài tế bào do điều trị gây nên. Bài niệu do
dùng furosemid tương đương như khi dùng dung dịch `` nửa muối`` đẳng trương, nó giúp thêm vào
điều chỉnh hạ natri máu, như tình trạng mất dịch qua đường hô hấp và qua da đang xẩy ra; tham gia
của các mất kể trên có thể làm giảm bớt nguy cơ do truyền tích cực dung dịch muối ưu trương. Rõ
ràng là, cần ngừng ngay nhập nước không chứa các điện giải. Ngoài dung dịch muối ưu trương, điều
trị thay thế hormon cần được dùng cho các bệnh nhân có nghi vấn suy giáp hay suy thượng thận sau
khi thu các mẫu máu để làm test chẩn đoán. Mặt khác, hầu hết bệnh nhân bị giảm thể tích máu có
thể được điều trị thành công bằng dung dịch muối đẳng trương. Các bệnh nhân bị co giật cũng cần
được dùng ngay bằng thuốc chống co giật và thông khí thoả đáng




7
Hình 2. Tác động của hạ natri máu trên não và các cơ chế đáp ứng




Trong vòng vài phút sau khi xuất hiện tình trạng nhược trương máu, tăng nước gây sưng phồng tế bào não và
giảm độ thẩm thấu của não. Phục hồi một phần thể tích não xẩy ra trong vòng vài giờ như là kết quả của
mất điện giải tế bào (đáp ứng nhanh). Bình thường hoá thể tích não được thực hiện hoàn chỉnh trong vòng
vài ngày thông qua việc làm mất các chất tạo độ thẩm thấu hữu cơ từ các tế bào não (đáp ứng chậm). Độ
thẩm thấu thấp trong não tiếp tục tồn tại mặc dù đã bình thường hoá thể tích não. Điều chỉnh đúng tình trạng
nhược trương giúp tái hồi lại độ thẩm thấu bình thường mà không gây nguy cơ tổn thương đối với não. Điều
chỉnh quá tích cực hạ natri máu có thể gây các tổn thương não không hồi phục



Bệnh nhân bị hạ natri máu có triệu chứng và nước tiểu hoà loãng (độ thẩm thấu niệu < 200
mOsmol/kg nước ) song triệu chứng không quá nặng thường chỉ cần hạn chế nước và theo dõi sát.
Các triệu chứng nặng (như co giật hay hôn mê) đòi hỏi truyền ngay dung dịch muối ưu trương

Không có sự thống nhất ý kiến về điều trị tối ưu tình trạng hạ natri máu gây triệu chứng.
Tuy vậy, điều chỉnh nên đủ nhanh và tới mức làm hết các biểu hiện của tình trạng giảm độ thẩm
thấu huyết tương (nhược trương) song không được quá nhanh và nhiều do có nguy cơ gây xuất hiện
mất myelin do thẩm thấu. Quan điểm sinh lý cho là một tăng tương đối nhỏ trong nồng độ natri
huyết thanh, chỉ vào khoảng 5%, hẳn đã làm giảm cơ bản tình trạng phù não. Thậm chí tình trạng co
giật do hạ natri máu gây nên có thể được làm khỏi bằng cách làm tăng nhanh nồng độ natri huyết
thanh trung bình chỉ vào khoảng 3 đến 7 mmol/l. Hầu hết các trường hợp mất myelin do thẩm thấu

8
báo cáo xẩy ra khi tốc độ điều chỉnh vượt quá 12 mmol/l/ngày , song các trưởng hợp lẻ tẻ xẩy ra sau
khi điều chỉnh chỉ 9-10mmol/ 24h hay 19 mmol/l trong 48h. Sau khi cân nhắc các bằng chứng đã có và
nguy cơ `` có thể xẩy ra`` của điều trị quá tay, chúng tôi khuyến cáo tốc độ điều chinh đích không
nên vượt quá 8 mmol/l trong một ngày điều trị. Vẫn trong đích điều trị này, tốc độ điều chỉnh bắt
đầu có thể là 1-2 mmol/l/h trong vòng vài giờ ở các bệnh nhân có triệu chứng nặng. Nếu các triệu
chứng nặng không đáp ứng với điều chỉnh theo đích điều trị được nêu, chúng tôi gợi ý giới hạn này
có thể được vượt qua một cách thận trọng, do các nguy cơ hiển hiện của tình trạng giảm độ thẩm
thấu huyết tương vượt hơn nguy cơ tiềm ẩn của mất myelin do thẩm thấu. Các chỉ định được
khuyến cáo để làm ngừng điều chỉnh nhanh hạ natri máu gây triệu chứng (bất kề phương pháp được
dùng) là làm hết các biểu hiện gây nguy cơ tử vong, làm giảm đỡ các triệu chứng khác hay đạt được
một nồng độ natri huyết thanh vào khoảng 125-130 mmol/l (hay thậm chí thấp hơn nếu nồng độ natri
huyết thanh nền < 100 mmol/l). Điều trị lâu dài hạ natri máu (được trình bày ở dưới) cũng cần được
tiến hành. Mặc dù các tốc độ điều chỉnh nhanh hơn có thể được nhiều bệnh nhân bị hạ natri có triệu
chứng cấp dung nạp một cách an toàn, song không có bằng chứng cho thấy kiểu phác đồ điều trị này
mang lại lợi ích. Tuy vậy, đánh giá thời gian bị hạ natri máu thường rất khó


Bảng 2. Các công thức được dùng để điều chỉnh hạ natri máu và các đặc điểm
của dịch truyền

Công thức *
Na trong dịch truyền –Na huyêt thanh Ước tính tác động của 1
Thay đổi trong Na huyết thanh = lit một dịch truyền bất kỳ
Nước toàn bộ cơ thể +1 trên Na huyết thanh

(Na dt+K dt) –Na huyêt thanh Ước tính tác động của 1
Thay đổi trong Na huyết thanh = lit một dịch truyền bất kỳ
Nước toàn bộ cơ thể +1 có chứa Na và kali trên
Na huyết thanh

Dịch truyền Na trong dịch truyền Phân bố dịch trong khu
(mmol/l) vực ngoài tế bào (%)
NaCl 5% 855 100 **
NaCl 3% 513 100**
NaCl 0,9% 154 100
Dung dịch Ringer lactat 130 97
NaCl 0,45% 77 73
NaCl 0,2% với Glucoza 34 55
5% 0 40
Glucoza 5%

• (*) Tử số trong công thức 1 là rút gọn của phương trình (Na dịch truyền – Na huyết thanh) x 1l, với giá trị
dùng trong phương trình được biểu hiện bằng mmol/l. Nước toàn bộ của cơ thể ước tính (ra lit) đươc tính
toán như một phân số của trọng lượng cơ thể. Phân số này à 0,6 đối với trẻ em; 0,6 đối với nam giới trẻ

9
tuổi; 0,5 đối với nữ giới trẻ tuổi; sóng là 0,5 đối với nam giới có tuổi và 0,45 đối với nữ giới có tuổi.
Bìnhh thường, dịch ngoài tế bào cà trong tế bào chiếm 40% và 60% nước trong toàn bộ cơ thể
• (**) Ngoài phân bồ hoàn toàn trong khu vực ngoài tế bào, dịch truyền này gây ra loại bỏ thẩm thấu của
nước khỏi khu vực trong tế bào

Người thầy thuốc có thể xác định như thế nào về tốc độ truyền của một dịch đã được chọn
cho bệnh nhân ? Tốc độ này có thể được hướng dẫn một cách linh hoạt bằng cách áp dụng công
thức 1 trong Bảng 2, cùng công thức được dùng để điều chỉnh tình trạng tăng natri máu, công thức
nhằm đánh giá sự thay đổi nồng độ natri huyết thanh gây ra sau khi truyền 1l dịch điều trị. Chia sự
thay đổi trong nồng độ natri huyết thanh cần đạt cho một giai đoạn điều trị mong muốn cho kết quả
biến đổi nồng độ natri thu được xác định thể tích dịch truyền cần thiết và vì vậy là tốc độ truyền.
Bảng 2 cũng cung cấp nồng độ natri của các dịch thường dùng, phần trăm phân phối của dịch truyền
vào trong dịch ngoại bào và ước tính lâm sàng nươc toàn bộ trong cơ thể.

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng công thức thường quy để điều chỉnh hạ natri máu như
sau: Natri cần truyền = Nước toàn thể x (nồng độ natri huyết thanh mong muốn - nồng độ natri hiện
tại). Công thức tính thường quy đòi hỏi một tính toán phức tạp để chuyển đổi lượng natri cần để
nâng nồng độ natri huyết thanh theo một tốc độ truyền bằng một dung dịch chọn lọc

Các trường hợp lâm sàng dưới đây giúp minh hoạ các kiểu khác nhau của hạ natri máu có triệu
chứng và các xử trí

1.1. Hạ natri máu trong giai đoạn sau mổ

Một bệnh nhân nữ 32 tuổi trước đó hoàn toàn khoẻ mạnh bị 3 cơn động kinh toàn thể xuất hiện 2
ngày sau khi mổ cắt ruột thừa. Bệnh nhân được dùng 20 mg diazepam và 250 mg phenytoin đường
TM và được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. 3 l dung dịch G 5% đã được truyền trong ngày
đầu tiên sau mổ, sau đó bệnh nhân đã uống một lượng nước không được biết rõ song có thể coi là
đáng kể. Trên lâm sàng, bệnh nhân có tình trạng thể tích máu bình thường (euvolemic) và cân nặng
46 kg. Bệnh nhân trong tình trạng đờ đẫn, còn đáp ứng với đau song không theo lệnh. Nồng độ natri
huyết thanh: 112 mmol/l và nồng độ kali huyết thanh 4,1 mmol/l, độ thẩm thấu huyết thanh 2`````
28 mOsmol/kg nước và độ thẩm thấu niệu là 510 mOsmol/kg nước. Hạ natri máu nhược
trương ở bệnh nhân này là hậu quả của ứ nước gây nên do giảm bài xuất nước kết hợp với tình
trạng hậu phẫu. Kế hoạch điều trị bao gồm hạn chế nước, truyền NaCl 3% và dùng 20 mg
furosemid theo đường tĩnh mạch. Thể tích nước toàn bộ được ước tính là 23 l (0,5 x 46)

Theo công thức 1 của Bảng 2, có thể ước tính truyền 1l dung dịch NaCl 3% sẽ làm tăng nồng
độ natri huyết thanh lên 16,7 mmol/l ([513-112] : [23 +1] =16,7). Xét mức độ nặng của các triệu
chứng của bệnh nhân, đích ban đầu là làm tăng nồng độ natri huyết thanh lên 3 mmol/l trong vòng 3h

10
đầu; vì vậy 0,18 l dung dịch NaCl ưu trương (3 : 16,7) hay 60 ml/h được chỉ định. Theo dõi thường
xuyên nồng độ natri huyết thanh, bắt đầu 2-3h/lần là cần thiết để tiết hành điều chỉnh thêm lượng
dịch cần dùng cho bệnh nhân. Mặc dù đo các điện giải niệu đôi khi giúp cho quá trình điều trị, nói
chung điều này không cần thiết, và chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường quy biện pháp này

Ba giờ sau đó, nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân là 115 mmol/l, không thấy bệnh nhân
có các cơn co giật, song mức đáp ứng vẫn không thay đổi. Mức điều trị mới là tăng nồng độ natri
huyết thanh thêm 3 mmol/l trong vòng 6h bằng cách sử dụng dung dịch natri clorua 3%; Vì vậy, tốc
độ truyền được điều chỉnh còn 30 ml/h. 9h sau khi bệnh nhân nhập viện, nồng độ natri huyết thanh là
119 mmol/l. Không thấy bệnh nhân xuất hiện cơn co giật và khi đó bệnh nhân đáp ứng tốt với các
lệnh đơn giản. Dung dịch muối ưu trương được ngừng dùng, theo dõi sát tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân và nồng độ natri huyết thanh vẫn rất cần thiết. Nếu tốc độ điều chỉnh được ước tính
vượt quá tố độ đích, dung dịch nhược trương cần được dùng cho bệnh nhân

1.2. Hạ natri máu trong bệnh cảnh về căn bản là bệnh nhân có tình trạng đồng thể tích máu
(Euvolemic)

Một bệnh nhân nam 58 tuổi bị carcinoma phổi loại tế bào nhỏ có tình trạng lú lẫn ý thức
nặng và mệt lả. Khám lâm sàng, bệnh nhân có tình trạng đồng thể tích và cân nặng 60 kg. Nồng độ
natri huyết thanh là 108 mmol/l, nồng độ kali huyết thanh là 3,9 mmol/l, độ thẩm thấu huyết thanh là
220 mOsmol/kg nước, nồng độ BUN huyết thanh là 5 mg/dl (1,8 mmol/l), creatinin huyết thanh là 0,5
mg/dl (44,2 µmol/l), độ thẩm thấu niệu là 600 mOsmol/kg nước. Bác sỹ cấp cứu tạm đặt chẩn đoán
là hội chứng tiết ADH không thoả đáng do khối u phổi trên cơ sở có hạ natri máu nhược trương và
nước tiểu cô đặc ở một bệnh nhân có tình trạng đồng thể tích máu (euvolemic), không có tiền sử
dùng thuốc bài niệu, và không có bằng chứng lâm sàng về tình trạng suy giáp hay suy thượng thận.
Kế hoạch điều trị bao gồm hạn chế nước, truyền NaCl 3% và dùng furosemid đường tĩnh mạch. Thể
tích nước toàn bộ cơ thể được ước tính là 36 l (0,6 x 60)

Theo công thức 1 trong Bảng 2, truyền 1 lit NaCl 3% sẽ ước tính làm tăng nồng độ natri huyết
thanh lên 10,9 mmol/l ([513 –108] : [36 +1]= 10,9). Đích điều trị ban đầu là làm tăng nồng độ natri
huyết thanh thêm 5 mmol/l trong vòng 12h đầu. Vì vậy, 0,46 l dung dịch NaCl 3% (5: 10,9) hay 38 ml/
h được chỉ định

12h sau khi bệnh nhân nhập viện, nồng độ natri huyết thanh là 114 mmol/l. Bệnh nhân còn tình
trạng khó tiếp xúc nhẹ song dễ thức tỉnh khi kích thích. Dịch muối ưu trương đươc ngừng dùng, song
vẫn tiếp tục được hạn chế dịch và theo dõi sát. Đích điều trị mới là làm tăng nồng độ natri huyết



11
thanh lên thêm 2mmol/l trong vòng 12h tiếp. 24h sau khi nhập viện, nồng độ natri huyết thanh là 115
mmol/l và bệnh nhân tỉnh táo. Điều trị duy trì hạ natri máu được tiến hành



1.3. Hạ natri máu trong bệnh cảnh giảm thể tích tuần hoàn

Bệnh nhân nữ 68 tuổi được đưa tới bệnh viện do tình trạng ngủ gà và ngất tiến triển. Bệnh nhân
đang được điều trị bằng chế độ ăn chứa it natri và 25 mg hydrochloro- thiazid/ngày vì tăng HA vô
căn; bệnh nhân bị ỉa chảy từ 3 ngày trước đây. Khám thấy bệnh nhân có tình trạng chậm tiếp xúc
song có dấu hiệu thần kinh khu trú. Trong lượng bệnh nhân là 60 kg. HA trong tư thế nằm là 96/56
mmHg và mạch là 110 ck/phút. Tĩnh mạch cảnh dẹt và độ chun giãn da giảm. Nồng độ natri huyết
thanh là 106 mmol/l, nồng độ kali huyết thanh là 2,2 mmol/l, nồng độ bicarbonat huyết thanh là 26
mmol/l, nồng độ BUN huyết thanh là 46 mg/dl (16,4 mmol/l), creatinin huyết thanh là 1,4 mg/dl (123,8
µmol/l), độ thẩm thấu huyết thanh là 232 mOsmol/kg nước và độ thẩm thấu niệu là 650 mOsmol/kg
nước. Chẩn đoán hạ natri máu nhược trương do điều trị bằng thiazid, mất natri qua đường tiêu hoá
và thiếu hụt kali phối hợp được đưa ra trên bệnh nhân này. Hydrochlorothiazid và nước được ngừng,
và tiến hành truyền dung dịch NaCl 0,9% trong chứa 30 mmol KLCl/l . Thể tích nước toàn thể được
ước tính là 27 lit (0,45 x 60)

Theo công thức 2 của Bảng 2, có thể dự kiến là khi truyền 1 lit dịch truyền cho bệnh nhân sẽ làm
tăng nồng độ natri huyết thanh lên 2,8 mmol/l ([154+30] – 106 : [27+1] = 2,8). Khi xem xét tình trạng
huyết động của bệnh nhân, bác sỹ cấp cứu chỉ định truyền 1lit dung dịch/h trong vòng 2 h đầu. Vào
cuối giai đoạn điều trị này, huyết áp của bệnh nhân là 128/72 mmHg, tình trạng ý thức được cải
thiện rõ rệt, nồng độ natri huyết thanh là 112 mmol/l và nồng độ kali huyết thanh là 3,0 mmol/l. Bác
sỹ trực ghi nhận là ngay khi thể tích dịch ngoài tế bào của bệnh nhân được tái hồi, các kích thích
không phải là thẩm thấu đối với phóng thích arginine vasopresssin sẽ ngừng lại, vì vậy sẽ thúc đẩy
bài xuất nhanh nước tiểu hoà loãng và điều chỉnh tình trạng hạ natri máuvới một nhịp độ nhanh hơn.
Vì vậy, thuốc dùng được chuyển sang dung dịch NaCl loại 0,45% trong chứa 30 mmol/l KCl và được
truyền với tốc độ 100 ml/h. Mặc dù được ước tính là truyền 1 lit dịch này sẽ không có tác động có
thể đo được trên nồng độ natri huyết thanh (tức là [77 +30] – 112 : [27+1] = -0,2), sự hình thành nước
tiểu hậu quả với nồng độ natri và kali thấp hơn nồng độ của dịch truyền vào sẽ khởi động quá trình
điều chỉnh tình trạng hạ natri máu. 12h sau khi nhập viện, tình trạng bệnh nhân tiếp tục được cải
thiện, nồng độ natri huyết thanh là 114 mmol/l và nồng độ kali huyết thanh là 3,2 mmol/l. Để làm
chậm đi tốc độ điều chỉnh trong vòng 12h tiếp theo, truyền dung dịch G 5% trong chứa 30 mmol KCl/




12
l được bắt đầu với tốc độ tương đương với cung lượng nước tiểu. sau đó, điều trị duy trì tình trạng
hạ natri máu được tiến hành



1.4. Hạ natri máu nhược trương không có triệu chứng

Đối với một số bệnh nhân bị hạ natri máu nhược trương không có triệu chứng, nguy cơ chính bị
các biến chứng xẩy ra trong giai đoạn điều chỉnh. Điều này đúng đối với các bệnh nhân ngừng uống
một lượng nước lớn và các bệnh nhân đang tiến hành điều chỉnh khiếm khuyết bài xuất nước ( ví
dụ như bồi phụ thể tích dịch ngoài tế bào và ngừng các thuốc gây nên tình trạng này). Nếu bài niệu
quá mức xẩy ra và tốc độ điều chỉnh tự phát vượt hơn tốc độ được khuyến cáo đối với bệnh nhân bị
hạ natri máu vô triệu chứng, có thể dùng dịch nhược trương hay desmopressin

Trái lại, không thấy có các nguy cơ này kết hợp với hạ natri máu không có triệu chứng đi kèm với
tình trạng phù hay triệu chứng tiết ADH không thoả đáng kéo dài, do khiếm khuyết bài xuất nước
chiếm ưu thế. Hạn chế nước (tới < 800 ml/ngày) là nền tảng của điều trị dài ngày, với đích điều trị
là tạo được cân bằng nước âm tính. Trong suy tim nặng, tối ưu hoá huyết động bằng nhiều biện
pháp, kể cả dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin, có thể làm tăng bài xuất nước tự do và hạn
chế tình trạng hạ natri máu. Thuốc lợi tiểu quai mà không phải là thiazid làm giảm cô đặc nước tiểu
và làm tăng bài xuất nước tự do ( không chứa điện giải ), vì vậy cho phép nới lỏng việc hạn chế
nước cho bệnh nhân. Trong hội chứng tiết ADH không thoả đáng, mà không phải trong các bệnh lý
gây phù, thuốc lợi tiểu quai cần được kết hợp với khẩu phần natri đày đủ (dưới dạng natri trong chế
độ ăn hay viên muối), điều trị làm tăng mất nước. Nếu các biện pháp kể trên thất bại, 600-1200 mg
demeclocyclin/ngày có thể hữu ích do gây nên tình trạng đái nhạt cầu thận. Cần theo dõi chức năng
thận, do demeclocyclin độc với cầu thận, nhất là các bệnh nhân bị xơ gan. Tuy vậy, thuốc có nguy
cơ gây gây tăng natri máu ở các bệnh nhân không uống đủ nước. Điều trị hạ natri máu mãn tính cần
đến tác dụng có thể có của các thuốc uống đối kháng tác động của arginin vasopressin trên receptor
V2

1.5. Hạ natri máu không gây nhược trương huyết tương (nonhypotonic)

Các biện pháp điều chỉnh đối với hạ natri máu không gây nhược trương huyết tương nhằm vào
rối loạn nguyên nhân thay vì vào bản thân tình trạng hạ natri máu. Dùng insulin là cơ sở điều trị đối
với bệnh đái tháo đường không được kiểm soát, song thiếu hụt nước, natri và kali cũng cần được
điều chỉnh. Furosemid thúc đẩy sự hồi phục của bệnh nhân hấp thụ các dịch rửa. Nếu chức năng
thận bị suy giảm, lọc máu là biện pháp được chọn dùng
2. CÁC SAI LẦM THƯỜNG GẶP TRONG ĐIỀU TRỊ

13
Mặc dù hạn chế nước sẽ cải thiện tất cả các thể hạ natri máu, song nó không phải là điều trị tối
ưu đối với tất cả các trường hợp. Hạ natri máu kết hợp với thiếu hụt thể tích dịch ngoài tế bào
(Bảng 1) đòi hỏi phải điều chỉnh tình trạng thiếu natri nổi trội. Mặt khác, dung dịch muối đẳng
trương không thích hợp để điều chỉnh tình trạng hạ natri máu của hội chứng tiết ADH không thoả
đáng; nếu được sử dụng, hậu quả làm tăng nồng độ natri huyết thanh thường rất nhỏ và tạm thời,
với muối được truyền sẽ bị bài xuất trong nước tiểu cô đặc và vì vậy gây một tình trạng giữ lại thực
sự nước và làm xấu đi tình trạng hạ natri máu. Mặc dù không chắc chắn về chẩn đoán, trong một số
trường hợp đòi hỏi thử nghiệm cho truyền giới hạn dung dịch muối đẳng trương, cần theo dõi sát để
khẳng định chẩn đoán trước khi để xẩy ra xấu đi nghiêm trọng bệnh cảnh lâm sàng. Rất cảnh giác
để phát hiện và chẩn đoán tình trạng suy giáp và suy thượng thận, do các rối loạn này có xu hướng
giống như trường hợp hội chứng tiết ADH không thoả đáng. Có tăng kali máu phải luôn gợi ý người
thày thuốc về khả năng suy thượng thận

Trái lại với các hạ natri máu không triệu chứng kéo dài đòi hỏi điều trị với tốc độ chậm, các
bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng cần được điều chỉnh nhanh song có kiểm soát. Sử dụng thận
trọng dung dịch muối ưu trương có thể giúp cứu sống bệnh nhân song thất bại trong tuân thủ các
khuyến cáo điều trị có thể gây nguy hại và thậm chí hậu quả chết người

Hạ natri máu xẩy ra trong bệnh viện phần lớn có thể ngăn chặn được. Khiếm khuyết bài
xuất nước có thể biểu hiện ngay khi nhập viện, nó có thể xấu đi hay phát triển trong quá trình nhập
viện như hậu quả của tác động một số chất chống bài niệu (như thuốc, suy tạng và tình trạng sau
mổ). Ngay cả khi có khiếm khuyết này, hạ natri máu sẽ không xuất hiện chừng nào khẩu phần nhập
nước tự do (không có điện giải ) không vượt quá khả năng bài xuất nước cộng với các mất mát
không nhận biết. Vì vậy, dịch nhược trương cần được cung cấp một cách thận trọng cho các bệnh
nhân nhập viện




14
TĂNG NATRI MÁU
Horacio J. Adrogué
Nicolaos E. Madias
(NGƯỜI DỊCH. BS NGUYỄN ĐẠT ANH)


Nồng độ natri huyết thanh và vì vậy độ thẩm thấu huyết thanh được kiểm soát chặt chẽ bởi
cơ chế hằng định nội môi về nước, cơ chế này trung gian qua cảm giác khát, arginin vasopressin và
thận. Rối loạn trong cân bằng nước được biểu hiện bằng tình trạng bất thường về nồng độ natri
huyết thanh- tăng natri máu hay hạ natri máu. Tăng natri máu được định nghĩa bằng tình trạng tăng
trong nồng độ natri huyết thanh tới giá trị vượt > 145 mmol/l, là một rối loạn điện giải thường gặp.
Do natri là một chất hoà tan không có khả năng thấm qua màng tế bào về phương diện chức năng, nó
tham gia vào tạo trương lực huyết thanh và gây ra sự di chuyển của nước qua màng tế bào. Vì vậy,
tăng natri máu gần như kéo theo tình trạng tăng thẩm thấu huyết tương ưu trương và luôn luôn gây
mất nước tế bào, ít nhất cũng mang tính tạm thời (Hình 1). Hậu quả của tình trạng này có thể là
không quan trọng, nghiêm trọng hay thậm chí gây đe doạ tính mạng bệnh nhân. Tăng natri máu
thường xuất hiện trên các bệnh nhân nằm viện như một tình trạng bệnh lý do thày thuốc gây nên, và
một số biến chứng nghiêm trọng nhất của tình trạng này là hậu quả không chỉ từ bản thân rối loạn
mà còn do điều trị không đúng tình trạng này. Trong bài báo này, chúng tôi tập trung vào cách điều
chỉnh tình trạng tăng natri máu, nhấn mạnh tới cách thức để điều chỉnh tình trạng mất cân bằng và
dịch


NGUYÊN NHÂN
Tăng natri máu biểu thị một khiếm khuyết về nước so với kho chứa nattri của cơ thể, tình
trạng này có thể là hậu quả của một mất nước thực hay do tăng thêm natri ưu trương (Bảng 1). Mất
nước thực giải thích cho hầu hết các ca tăng natri máu. Nó có thể xẩy ra khi không có thiếu hụt natri
(mất nước thuần tuý) (Hình 1B) hay khi có tình trạng thiếu hụt natri (Mất dịch nhược trương) (Hình




15
1C và 1D). Tăng thêm natri ưu trương thường là hậu quả của các can thiệp lâm sàng hay tăng gánh
natri ngẫu nhiên (Bảng 1 và Hình 1E)

Do tăng natri máu kéo dài có thể xẩy ra khi cảm giác khát hay khả năng uống nước bị suy
giảm, nhóm có nguy cơ cao nhất là các bệnh nhân có suy giảm tình trạng ý thức, bệnh nhân được
đặt nội khí quản, trẻ nhỏ và người có tuổi. Tăng natri máu ở trẻ em thường là hậu quả của tình
trạng ỉa chảy, trái lại ở người có tuổi, nó thường kết hợp với tình trạng ốm yếu hay bệnh nhân bị
sốt. Suy giảm cảm giác khát cũng xẩy ra ở bệnh nhân có tuổi. Các bệnh nhân nằm ở nhà dưỡng lão
và bệnh nhân đang nằm viện rất dễ có khuynh hướng bị tăng natri máu do họ phụ thuộc vào người
khác để đảm bảo nhu cầu về nước của mình


CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Các dấu hiệu và triệu chứng của tăng natri máu chủ yếu phản ánh tình trạng rối lạon chức
năng hệ thống thần kinh trung ương và biểu hiện nổi bật khi tình trạng tăng nồng độ natri huyết
thanh nhiều hay xẩy ra nhanh (ví dụ như trong vòng vài giờ). Hầu hết các bệnh nhân ngoại trú bị tăng
natri máu hoặc là rất trẻ hay rất già. Triệu chứng thường gặp ở trẻ nhỏ bao gồm thở nhanh, yếu cơ,
vật vã, khóc thét, mất ngủ, trạng thái thờ ơ và thậm chí hôn mê. Các cơn co giật điển hình ra không
thấy trừ trong trường hợp có tăng gánh natri một cách tình cờ hay do bồi phụ nước quá tích cực. Khác
với trẻ em, bệnh nhân già nói chung có ít triệu chứng tới khi nồng độ natri huyết thanh vượt quá 160
mmol/l. Khát không chịu nổi có thể biểu hiện lúc bắt đầu, song nó mất đi nếu rối loạn tiến triển và
dấu hiệu này không có ở các bệnh nhân giảm cảm giác khát (hypodipsia). Mức ý thức có liên quan
với độ nặng của tăng natri máu. Yếu cơ, lú lẫn và hôn mê đôi khi là biểu hiện của một rối loạn khác
đi kèm thay vì là biểu hiện của chính tình trạng tăng natri máuKhác với tăng natri máu ở các bệnh
nhân ngoại trú, tăng natri máu mắc phải trong bệnh viện tác động tới bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi.
Các biểu hiện lâm sàng thậm chí còn kín đáo hơn nữa ở các bệnh nhân nằm viện do họ thường đang
có rối loạn thần kinh từ trước. Như ở trẻ em, tăng gánh natri cấp ở người lớn có thể gây co giật và
hôn mê. ở các bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi, tụt huyết áp tư thế và nhịp nhanh phản ánh tình trạng
giảm thể tích máu rõ rệt




16
Hình 1. Khu vực dịch ngoài tế bào và trong tế bào trong điều kiện bình thường và trong tình
trạng tăng natri máu
Bình thường, khu vực dịch ngoài tế bào và dịch trong tế bào chiếm lần lượt 40 và 60% nước toàn bộ
của cơ thể (Sơ đồ A). Mất nước đơn thuần làm giảm kích thước của từng khu vực một cách tương
ứng (Sơ đồ B).Trái với quan niệm thông thường, thể tích dịch ngoài tế bào trong bệnh cảnh này bị
giảm xuống, mà không còn bình thường, mặc dù tình trạng giảm thường không được biểu hiện rõ
trên lâm sàng. Lượng natri của dịch ngoài tế bào vẫn không biến đổi. Mất natri nhược trương gây
một tình trạng mất tương đối lớn hơn trong thể tích khu vực dịch ngoaì tế bào so với khu vực dịch
trong tế bào (Sơ đồ C). Mất kali thêm vào với mất natri nhược trương làm giảm thêm khu vực dịch
trong tế bào (Sơ đồ D). Tăng gánh natri ưu trương gây tăng dịch ngoài tế bào song làm giảm dịch
trong tế bào (Sơ đồ E). Trong mỗi sơ đồ, cáo vòng tròn rỗng biểu thị natri, vòng tròn đặc là kali;
đường đứt giữa hai khu vực biểu thị màng tế bào




17
Hình 2. Tác động của tăng natri máu trên não và các cơ chế đáp ứng
Trong vòng vài phút sau khi xuất hiện tình trạng ưu trương máu, mất nước gây teo dúm của não và tăng độ
thẩm thấu của não. Phục hồi một phần thể tích não xẩy ra trong vòng vài giờ do các điện giảiđi vào trong tế
bào não (đáp ứng nhanh). Bình thường hoá thể tích não thực hiện hoàn chỉnh trong vòng vài ngày thông qua
sự tích tụ của các chất tạo độ thẩm thấu hữu cơ bên trong các tế bào não (đáp ứng chậm). Độ thẩm thấu
cao trong não tiếp tục tồn tại mặc dù đã bình thường hoá thể tích não. Điều chỉnh chậm tình trạng ưu trương
giúp tái hồi lại độ thẩm thấu bình thường trong não mà không gây nguy cơ phù não. Trái lại, điều chỉnh quá
tích cực có thể gây phù nào do các tế bào não tăng nhập nước nhiều hơn so với quá trình làm hết các chất
điện giải và các chất có hoạt tính thẩm thấu bị tích tụ. Chính kiểu điều trị quá tích cực kể trên có nguy cơ
gây các tổn thương thần kinh nghiêm trọng do phù não


Teo tế bào não do tăng natri máu gây nên có thể gây đứt vỡ mạch máu, với chảy máu não,
chảy máu khoang dưới nhện và tổn thương thần kinh vĩnh viễn hay chết. Teo tế bào não được bù trừ
bằng một đáp ứng thích nghi mà đáp ứng này được khởi phát ngay tức khắc như tế bào não giữ lại
chất hoà tan với khuynh hướng tái hồi lại nước bị mất. Đáp ứng này dẫn tới sự bình thường hoá thể
tích não và giải thích cho các triệu chứng nhẹ hơn khi tăng natri máu xẩy ra từ từ (Hình 2). Tuy nhiên,
sự bình thường hoá của thể tích não không điều chỉnh được tăng độ thẩm thấu trong não. Trên các
bệnh nhân bị tăng độ thẩm thấu kéo dài, điều trị tích cực bằng dịch nhược trương có thể gây phù não
dẫn tới hôn mê, co giật và chết (Hình 2)

18
Tỷ lệ tử vong kết hợp với tăng natri máu rất thay đổi tuỳ theo độ nặng của tình trạng và tốc
độ hình thành khi bắt đầu xuất hiện rối loạn. Tuy vậy, rất khó tách biệt sự tham gia của tăng natri
máu vào tỷ lệ tử vong hay do sự tham gia của bệnh lý nền

ĐIỀU TRỊ
Điều trị thích hợp tăng natri máu đòi hỏi một phác đồ hai hướng: tập trung giải quyết bệnh lý
nguyên nhân và điều chỉnh tình trạng tăng thẩm thấu huyết tương đang có. Điều trị bệnh lý nguyên
nhân có thể gồm là ngừng tình trạng mất dịch đường tiêu hoá, kiểm soát tình trạng sốt cao, tăng
đường huyết và đường niệu. Ngừng dùng lactulose và thuốc lợi tiểu; điều trị tăng canxi máu và hạ
kali máu; điều trị tình trạng đái nhiều do dùng lithium hay điều chỉnh chế độ nuôi dưỡng qua xông dạ
dày. Trên các bệnh nhân bị tăng natri máu xuất hiện trong vòng vài giờ (như các bệnh nhân bị tăng
gánh natri do tai nạn điều trị), điều trị nhanh cải thiện tiên lượng mà không làm tăng nguy cơ bị phù
não, do các chất điện giải bị tích luỹ nhanh chóng được tống khỏi tế bào não. Trên các bệnh nhân
loại này, giảm nồng độ natri huyết thanh vào khoảng 1 mmol/l/h là thoả đáng. Tốc độ điều chỉnh
chậm được khuyến cáo ở các bệnh nhân bị tăng natri máu trong một giai đoạn dài hơn hay không
được biết, do làm hết hoàn toàn các chất hoà tan bị tích tụ trong não cần một giai đoạn kéo dài vài
ngày (Hình 2). ở các bệnh nhân này, giảm nồng độ natri huyết thanh với tốc độ tối đa là 0,5 mmol/l/h
để ngăn phù não và co giật. Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo một mức giảm trong nồng độ natri
huyết thanh là 10 mmol/l/ngày đối với tất cả các bệnh nhân bị tăng natri máu ngoại trừ các
bệnh nhân có tình trạng tăng natri máu xuất hiện trong vòng vài giờ. Đích điều trị là làm giảm
nồng độ natri huyết thanh xuống còn 145 mmol/l. Do tình trạng mất tiếp diễn dịch nhược trương,
hoặc là bắt buộc hay ngẫu nhiên, đều làm tăng nặng tình trạng tăng natri máu, bù thêm cho các mất
mát này cũng cần được thực hiện. Ngoài ra, bệnh nhân bị co giật đòi hỏi được điều trị ngay bằng
thuốc chống co giật và thông khí thoả đáng

Bảng 1. Các nguyên nhân của hạ natri máu nhược trương (hypotonic hyponatremia)

Mất nước thực
Nước thuần tuý
 Các mất không nhận thấy song không được bồi phụ (qua da và hô hấp)
 Giảm uống
 Đái nhạt nguồn gốc thần kinh
 Sau chấn thương
 Nguyên nhân do khối u, cyst, histiocytosis, lao, sarcoidosis
 Vô căn
 Do phình mạch, viêm màng não, viêm não, hội chứng Guillain- Barre
 Do uống ethanol (tạm thời)
Đái nhạt nguồn gốc thận bẩm sinh
 Đái nhạt nguồn gốc thận mắc phải
 Nguyên nhân do bệnh thận ( ví dụ bệnh nang tuỷ thận)

19
 Nguyên nhân do tăng canxi máu hay giảm kali máu
 Nguyên nhân do thuốc (lithium, demeclocyclin, foscanet, methoxyflurane, amphoterecin B, đối
kháng thụ thể - vasopressin V2)

Dịch nhược trương
 Nguyên nhân thận
 Thuốc lợi tiểu quai
 Bài niệu thẩm thấu (glucose, ure, mannitol)
 Tăng bài niệu sau tắc nghẽn được giải phóng
 Giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp
 Bệnh thận nội sinh
 Nguyên nhân tiêu hoá
 Nôn
 Xông dẫn lưu mũi-dạ dày
 Dò ruột –da (enterocutaneous fistula)
 ỉa chảy
 Dùng thuốc tảy thẩm thấu (như lactulose)
 Nguyên nhân da
 Bỏng
 Mất mồ hôi quá nhiều

Tăng thêm natri ưu trương
 Truyển bicarbonat natri ưu trương
 Cho ăn qua xông dịch ưu trương
 Uống natri clorid
 Uống nước biển
 Dùng thuốc gây nôn có chứa nhiều natri clorid
 Thụt tháo bằng dung dịch muối ưu trương
 Tiêm nội tử cung bằng dung dịch muối ưu trương
 Truyền natri clorua ưu trương
 Thẩm phân bằng dịch ưu trương
 Cường aldosteron tiên phát
 Hội chứng Cushing

Con đường ưu tiên để dùng dịch là đường uống hay qua xông dạ dày; nếu hai con đường trên
không thể thực hiện được, nên cho theo đường tĩnh mạch. Chỉ dịch nhược trương là thích hợp, bao
gồm nước cất, dung dịch G 5%, natri clorua 0,2 % ( được coi như bằng 1/4 dung dịch muối đẳng
trương) và 0,45% natri clorua (dung dịch nửa muối đẳng trương). Dung dịch truyền càng nhược
trương, càng chỉ cần truyền với tốc độ chậm hơn. Do nguy cơ phù não tăng lên theo thể tích dịch
truyền vào, cần hạn chế thể tích dịch truyền vào cho đủ với nhu cầu để điều chỉnh tình trạng tăng
độ thẩm thấu huyết tương. Trừ trường hợp có suy tuần hoàn rõ ràng, dung dịch muối natri clorua
0,9% (muối đẳng trương) không thích hợp trong điều trị tăng natri máu

Sau khi lựa chọn dịch truyền thích hợp, người tháy thuốc phải xác định tốc độ truyền. Điều
này có thể được tính toán dễ dàng bằng cách sử dụng các công thức (công thức 1 trong Bảng 2) cho


20
phép ước tính sự thay đổi trong nồng độ natri huyết thanh sau khi truyền 1 lít một loại dịch bất kỳ.
Thể tích dịch truyền cần thiết và như vậy là tốc độ truyền được xác định bằng cách chia sự thay
đổi trong nồng độ natri huyết thanh cần đạt được cho một thời gian điều trị dự kiến cho giá trị thu
được từ công thức 1. Bảng 2 cũng cho thấy nồng độ natri của các loại dịch thường dùng và ước tính
lâm sàng của nước toàn bộ cơ thể. Các trường hợp được mô tả phía dưới minh hoạ các dạng khác
nhau của tăng natri máu và cách điều trị tình trạng này


MẤT NƯỚC ĐƠN THUẦN
Bệnh nhân nam 76 tuổi, biểu hiện bằng tình trạng lú lẫn nặng, khô các màng niêm mạc, giảm độ
chun giãn da, sốt, nhịp thở nhanh và huyết áp là 142/82 mmHg song không có tụt huyết áp tư thế.
Nồng độ natri huyết thanh là 168 mmol/l và trọng lượng cơ thể là 68 kg. Tăng natri máu do mất nước
thuần tuý do tình trạng mất không cảm thấy được chẩn đoán (Hình 1B) và có chỉ định truyền dung
dịch G5%. Thể tích nước toàn bộ trong cơ thể được ước tính là 34 lit (0,5 x 68). Theo công thức 1,
khi truyền 1lit G5% sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh xuống 4,8 mmol/l ([0-168]: [34+1])= -4,8.
Đích điều trị là làm giảm nồng độ natri huyết thanh vào khoảng 10 mmol/l trong vòng 24h. Vì
vậy 2,1 lit dung dịch (10; 4,8) cần được truyền. Với 1,5 lit được cho thêm để bù lại mất nước bắt
buộc trung bình trong vòng 24h, tổng số 3,6 lit sẽ được dùng trong vòng 24h, hay 150 ml/h. Nồng độ
glucose huyết thanh cần được theo dõi, với điều trị bằng insulin được bắt đầu nếu có tăng đường
máu, một biến chứng có thể làm nặng thêm tình trạng tăng thẩm thấu huyết tương. Theo dõi sát tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng, bắt đầu là từng khoảng thời gian 6-
8h/lần, sẽ giúp hướng dẫn điều chỉnh dịch truyền



MẤT NATRI ƯU TRƯƠNG

Bệnh nhân nữ 58 tuổi bị liệt ruột sau mổ và được chỉ định hút dịch dạ dày qua xông. Bệnh nhân có
tình trạng lú lẫn và giảm độ chun giãn da và tụt HA tư thế nhẹ. Nồng độ natri huyết thanh là 158
mmol/l, nồng độ kali huyết thanh là 4,0 mmol/l và trọng lượng cơ thể là 63 kg. Tăng natri máu do mất
dịch nhược trương được chẩn đoán (Hình 1C) và bệnh nhân được chỉ định truyền dung dịch natri
clorua 0,45% với đích cần đạt là làm giảm nồng độ natri huyết thanh xuống khoảng 5 mmol/l trong
vòng 12h kế tiếp. Mặc dù có bằng chứng về tình trạng thiếu thể tích dịch ngoài tế bào, tình trạng
huyết động của bệnh nhân không bị suy giảm quá mức để cần thiết phải bắt đầu dùng dung dịch
natri clorua loại 0,9%. Thể tích nước toàn thể trong cơ thể của bệnh nhân được ước tính là 31.5lit
(0,5 x63 kg). Người ta ước tính là truyền 1lit natri clorua 0,45% sẽ làm giảm nồng độ natri huyết
thanh xuống 2,5 mmol/l ([77-158] : [31,5 +1]= -2,5). Do đích điều trị là làm giảm nồng độ natri huyết

21
thanh xuống 5mmol/l trong vòng 12 h kế tiếp, cần dùng 2 lit dịch truyền (5: 2,5). Cần thêm 1lit để bù
trừ các mất đang tiếp diễn da đặt xông hút dạ dày và các dịch khác, tổng dịch là 3lit sẽ được dùng
trong vòng 12h tiếp, hay 250 ml/h

Sau 12h , nồng độ natri huyết thanh của bệnh nhân là 155 mmol/l. Bệnh nhân có tình trạng sốt và
lú lẫn nhẹ song huyết động ổn định. Trọng lượng của bệnh nhân là 64 kg và thể tích nước toàn bộ
trong cơ thể là 32 lit (0,5 x 64). Thày thuốc không hài lòng về tốc độ điều chỉnh và đã quyết định
chuyển sang dung dịch natri clorua 0,2%, với đích điều trị là làm giảm nồng độ natri huyết thanh
xuống 10mmol/l trong vòng 24h kế tiếp. Khi truyền 1lit dung dịch chỉ định được ước tính sẽ làm
giảm nồng độ natri huyết thanh xuống 3,7 mmoll/l ([34-155] : [32+1]= -3,7). Vì vậy, cần dùng 2,7 lit
dung dịch truyền được chỉ định (10 : 3,7). Cộng thêm 2lit để bù trừ các mất nước và điện giải đang
tiếp diễn, như vậy tổng số 4,7lit cần được dùng trong vòng 24h kế tiếp, hay khoảng 200 ml/h



MẤT KALI VÀ NATRI NHƯỢC TRƯƠNG

Bệnh nhân nam 62 tuổi bị xơ gan do rượu tiến triển đang được dùng lactulose để điều trị bệnh não
gan. Khi khám, bệnh nhân có tình trạng lú lẫn, cổ chướng và dấu hiệu flapping tremor. Huyết áp là
105/58 mmHg trong khi bệnh nhân trong tư thế ngồi và mạch là 110 nhịp/phút. Nồng độ natri huyết
thanh là 160 mmol/l, kali huyết thanh là 2,6 mmol/l và trọng lượng cơ thể là 64 kg. Tăng natri máu
phản ánh mất natri và kali nhược trương do điều trị bằng lactulose gây nên (Hình 1D). Vì vậy, ngoài
ngừng dùng lactulose, bệnh nhân được chỉ định dung dịch natri clorua 0,2% trong chứa 20 mmol
kalicorua/l. Với tình trạng cổ chướng, thể tích dịch toàn bộ trong cơ thể được ước tính vào khoảng
38 li (0,6 x 64). Do nồng độ natri huyết thanh được xác định bởi tỷ lệ của các thành phần “ có thể
trao đổi được “ (tức là có hoạt thính thẩm thấu) của nồng độ natri và kali so với tổng thể tích nước
trong cơ thể, thêm kali vào dịch truyền đòi hỏi phải tính tới điện giải này trong khi tính toán sự thay
đổi trong nồng độ natri huyết thanh. Công thức 2, một biểu thực đơn giản hoá của công thức 1 (Bảng
2), cho phép tính toán nồng độ kali trong dịch truyền. Theo công thức này, khi truyền 1lit dung dịch
natri clorua 0,2% có chứa 20 mmol kali clorua sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh xuống 2,7
mmol/l (([34 +20)/160] ; [38+1]= -2,7). Để làm giảm nồng độ natri huyết thanh xuống 10 mmol/l
trong vòng 24h kế tiếp, 3,7 lit dung dịch truyền được chỉ định (10: 2,7) cần được dùng cho bệnh
nhân. Công thêm 1,5 lit để bù trừ các mất điện giải và dịch bắt buộc đang tiếp diễn, tổng thể tích là
5,2 lit sẽ được dùng trong vòng 24h kế tiếp hay khoảng 220 ml/h

Rõ ràng là, sử dụng công thức 1 ( và công thức 2 suy diễn từ công thức 1) cho phép ước tính
và áp dụng linh hoạt để kê một dịch truyền cho bệnh nhân. Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng


22
công thức cổ điển : Nước thiếu hụt = nước toàn bộ trong cơ thể x (1- [140 ; nồng độ natri huyết
thanh]). Do công thức này cung cấp một ước tính thoả đáng tình trạng thiếu hụt nước ở các bệnh
nhân bị tăng natri máu gây nên do mất nước đơn thuần, nó lại thường đánh giá thấp hơn thực tế tình
trạng thiếu hụt ở các bệnh nhân bị mất dịch nhược trương (Hình 1). Thêm nữa, công thức thường
quy tỏ ra không hữu ích khi cần cho dùng natri và và kali trong dịch truyền


Bảng 2. Các công thức được dùng để điều chỉnh tăng natri máu và các đặc điểm
của dịch truyền
Công thức *
Na trong dịch truyền –Na huyêt thanh Ước tính tác động của 1
Thay đổi trong Na huyết thanh = lit một dịch truyền bất kỳ
Nước toàn bộ cơ thể +1 trên Na huyết thanh

Na trong dịch truyền –Na huyêt thanh Ước tính tác động của 1
Thay đổi trong Na huyết thanh = lit một dịch truyền bất kỳ
Nước toàn bộ cơ thể +1 có chứa Na và kali trên
Na huyết thanh

Dịch truyền Na trong dịch truyền Phân bố dịch trong khu
(mmol/l) vực ngoài tế bào (%)
Glucose 5% 0 40
0,2 % NaCl trong dung dịch G 5% 34 55
Dung dịch naCl 0,45% 77 73
Dung dịch Ringer lactat 130 97
Dung dịch NaCl 0,9% 154 100

• (*) Tử số trong công thức 1 là rút gọn của phương trình (Na dịch truyền – Na huyết thanh) x 1l, với giá trị
dùng trong phương trình được biểu hiện bằng mmol/l. Nước toàn bộ của cơ thể ước tính (ra lit) đươc tính
toán như một phân số của trọng lượng cơ thể. Phân số này à 0,6 đối với trẻ em; 0,6 đối với nam giới trẻ
tuổi; 0,5 đối với nữ giới trẻ tuổi; sóng là 0,5 đối với nam giới có tuổi và 0,45 đối với nữ giới có tuổi.
Bìnhh thường, dịch ngoài tế bào cà trong tế bào chiếm 40% và 60% nước trong toàn bộ cơ thể

TĂNG GÁNH NATRI ƯU TRƯƠNG
Một bệnh nhân nam 60 tuổi vừa dùng 10 ống natri bicarbonat trong vòng 6h trong quá trình hồi sinh
tim phổi sau khi bị ngừng tim. Bệnh nhân trong tình trạng lú lẫn và được thông khí nhân tạo. Huyết
áp của bệnh nhân là 138/86 mmhg và có tình trạng phù ngoại biên (+++). Nồng độ natri huyết thanh
là 156 mmol/l, trọng lượng cơ thể là 85 kg và cung lượng nước tiểu là 30 ml/h. Tăng natri máu là hậu
quả của tăng gánh natri ưu trương (Hình 1E) và điều chỉnh tình trạng này đòi hỏi phải loại bỏ được
natri và nước thừa trong cơ thể. Dùng đơn độc furosemid sẽ không hoàn toàn đầy đủ, do bài niệu do
dùng furosemid tương tự như dung dịch natri clorua loại nửa đẳng trương (0,45%), như vậy, tình
trạng tăng natri máu sẽ bị nặng thêm lên. Dùng cả furosemid và dịch không có điện giải sẽ đáp ứng
đích điều trị. Thể tích nước toàn bộ của cơ thể được ước tính là 51 lit (0,6 x 85). Truyền 1 lit
dextrose 5% được ước tính sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh khoảng 3 mmol/l ([0-156] : [51 +

23
1]= -3,0). Để làm giảm nồng độ natri huyết thanh xuống 6,0 mmol/l trong vòng 8h, 2 lit dung dịch G
5% sẽ được truyền với tốc độ 250 ml/h. Tình trạng giảm được ước tính kể trên sẽ được trung hoà
bởi tình trạng mất dịch nhược trương qua thận và ngoài thận đang tiếp diễn. Mặc dù thừa nhận mất
dịch, song phải coi là không có mất natri. Bù lại dịch ngoài tế bào của bệnh nhân đòi hỏi phải rất
thận trọng trong truyền dịch. Vì vậy chỉ định truyền dịch sẽ cần được điều chỉnh dựa trên theo dõi
sát tình trạng lâm sàng cuả bệnh nhân và nồng độ natri huyết thanh

Tăng natri máu với suy thận xẩy ra đồng thời và tăng gánh thể tích đặt ra các khó khăn trong điều
trị. Do bài niệu không phải luôn giúp làm giảm được tăng gánh thể tích dịch ngoài tế bào, lọc máu,
hemofiltration hay lọc màng bụng cần được tiến hành



3. CÁC SAI LẦM THƯỜNG GẶP TRONG ĐIỀU TRỊ
Dung dịch muối đẳng trương không phải là dịch lý tưởng để điều chỉnh tình trạng tăng natri máu.
Thử xem xét một bệnh nhân nam 50 tuổi có nồng độ natri huyết thanh là 162 mmol/l và trọng lượng
cơ thể là 70 kg (thể tích nước toàn bộ trong cơ thể được ước tính là 42 lit [0,6 x70]). Truyền 1 lit
natri clorua 0,9% sẽ làm giảm nồng độ natri huyết thanh chỉ vào khoảng 0,2 mmol/l ([ 154-162] : [42
+1]= -0,2). Mặc dù nồng độ natri của dịch truyền thấp hơn so với nồng độ natri huyết thanh của
bệnh nhân, song không phải là quá thấp để đủ để làm giảm cơ bản tình trạng tăng natri máu. Hơn
nữa, mất dịch nhược trương đang tiếp diễn có thể xẩy ra nhanh hơn việc dùng natri clorua đẳng
trương, làm nặng thêm tình trạng tăng natri máu. Chỉ có một chí định duy nhất dùng dung dịch muối
đẳng trương cho bệnh nhân bị tăng natri máu là tình trạng thiếu hụt thể tích dịch ngoài tế bào tới
mức đủ để gây nên tình trạng rối loạn huyết động. Ngay cả trong trường hợp này, sau khi truyền
một lượng nhất định dung dịch muối đẳng trương giúp làm ổn định huyết động của bệnh nhân, dịch
nhược trương (như dịch muối natri clorua 0,2% hay 0,45%) phải được dùng để tái hồi lại các trị số
huyết động bình thường trong khi điều chỉnh tình trạng tăng natri máu. Nếu một dịch nhược trương
không được dùng thay thế cho dung dịch muối đẳng trương, thể tích dịch ngoài tế bào có thể trở nên
bị tăng gánh nghiêm trọng

Cần rất thận trọng để tránh điều chỉnh quá nhanh hay điều chỉnh quá mức tình trạng tăng
natri máu, làm tăng nguy cơ phù não do thày thuốc gây nên, với nguy cơ gây các di chứng nghiêm
trọng cho bệnh nhân. Lựa chọn dịch truyền nhược trương nhất thích hợp cho từng kiểu tăng natri
máu để bảo đảm dùng một lượng dịch tối thiểu cho bệnh nhân. Một điều rất quan trọng là chỉ định
truyền dịch cần được đánh giá lại trong từng khoảng thời gian nhất định trên cơ sở xem xét các kết
quả xét nghiệm và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân


24
25
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản