Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng máy tán xung hơi tại bệnh viện chợ Rẫy

Chia sẻ: quanghai

Hiện nay phương pháp tán sỏi nội soi được ưa chuộng cho sỏi niệu quản, đặc biệt là sỏi niệu quản đoạn chậu. Có nhiều nguồn năng lượng dùng để phá sỏi qua nội soi niệu quản trong đó tán sỏi nội soi bằng xung hơi là phương pháp an toàn, hiệu quả nhất là giá thành thấp so với laser, siêu âm hay thủy điện lực...Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng xung hơi (Lithoclast) là vũ khí bổ sung cho tán sỏi ngoài cơ thể khi sỏi rơi xuống làm bế tắc niệu quản. Ngược lại, tán......

Chủ đề liên quan:

 

Nội dung Text: Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng máy tán xung hơi tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005


KEÁT QUAÛ TAÙN SOÛI NIEÄU QUAÛN NOÄI SOI BAÈNG MAÙY TAÙN XUNG HÔI
TAÏI BEÄNH VIEÄN CHÔÏ RAÃY
Chaâu Quyù Thuaän*, Traàn Ngoïc Sinh**

TOÙM TAÉT
Muïc ñích: Trình baøy keát quaû ñieàu trò soûi nieäu quaûn baèng maùy taùn soûi noäi soi xung hôi taïi Khoa Tieát
Nieäu Beänh Vieän Chôï Raãy.
Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu treân caùc beänh nhaân soûi nieäu quaûn coù chæ ñònh
can thieäp ngoaïi khoa, soûi nieäu quaûn töø thaáp ñeán cao keát hôïp soûi thaän cuøng beân coù chæ ñònh taùn soûi ngoaøi
cô theå. Thöïc hieän vôùi maùy taùn soûi xung hôi EMS töø thaùng 8 ñaàu thaùng12 -2004. Beänh nhaân ñöôïc chuaån bò
tö theá taùn soûi noäi soi treân baøn cuûa maùy taùn soûi ngoaøi cô theå ñeå coù theå phoái hôïp trong nhöõng tröôøng hôïp
caàn thieát. Choáng chæ ñònh taùn soûi khi coù nhieãm truøng nieäu.
Keát quaû: Nhoùm nghieân cöùu goàm 43 tröôøng hôïp (TH), 18 nam (41.86%) vaø 25 nöõ (58.14%) , tuoåi
trung bình 46.84 ± 16.41 (thaáp nhaát 19, cao nhaát 77 tuoåi). Vò trí soûi ña soá laø: nieäu quaûn chaäu 35 TH
(81,39%) chieám ña soá, ñaëc bieät coù 1 TH (2.32%) soûi taïo thaønh chuoåi (sau taùn soûi ngoaøi cô theå) vaø 1TH
(2.32%) soûi nieäu quaûn chaäu coù soûi thaän cuøng beân ñaõ phaûi phoái hôïp taùn soûi ngoaøi cô theå. Tyû leä saïch soûi laø
40/ 43 TH (93%), khoâng coù TH naøo soûi chaïy leân thaän. Coù 3 TH thaát baïi (7%): trong ñoù moät tröôøng hôïp
khoâng ñaët ñöôïc maùy soi vaøo nieäu quaûn, moät TH soûi dính chaët vaøo thaønh nieäu quaûn vaø moät TH soûi nieäu
quaûn ñoaïn löng coù heïp nieäu quaûn döôùi soûi. Khoâng gaëp tai bieán hoaëc bieán chöùng naëng.
Keát luaän: Taùn soûi nieäu quaûn noäi soi baèng xung hôi laø phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû cao. Chæ ñònh
ñöôïc môû roäng neáu phoái hôïp vôùi maùy taùn soûi ngoaøi cô theå khi coù theâm soûi thaän cuøng beân

SUMMARY
RESULTS OF LITHOTRIPSY LITHOCLAST ON URETERAL CALCULI
OF CHO RAY HOSPITAL
Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 83 – 86

Objective: Our results of the pneumatic endoscopic lithotripsy for ureteral calculi. Our study was
conducted in Cho Ray Hospital.
Patients and methods: This was a prespective study. It was carried out on ureteral calculi patients
who were fit for surgical treatment. The stones located on proximal to distal ureter, and might be
combined with a same side renal stone which offered to ESWL. Using Wolf – EMS Pneumatic Lithotriptor
and Duet – Direx Extracorporeal ShockWave Lithotriptor, the patients were treated from August 2004 to
December 2004. The candidate lay down on the table of ESW lithotriptor to perform the ureteroscopic
lithotripsy.
Results: There were 43 patients underwent 43 ureteroscopic procedures for removal of calculi. In
which, 18 males: 25 females (41.86 %: 58.14%).The mean age was 46.84 ±16.41 (it ranged from 19 -77
year old). Most of patients had a distal ureteral stone (35 cases – 81.39%), only one case (2.32%) had a
“steintrass” stones followed by the Extracorporeal ShockWave Lithotripsy (ESWL) procedure and one case
had a distal ureteral stone combined with a same side renal stone, which was stone –free followed by

* Khoa Tieát Nieäu - Beänh vieän Chôï Raãy
** Khoa Tieát Nieäu - Beänh vieän Chôï Raãy, Phaân moân Tieát Nieäu Tröôøng ÑHYD Tp. Hoà Chí Minh

83
ESWL. 40/43 patients having ureteral calculi were fragmented successfully (93%), no stones were moved
up to the kidney. Total 3 cases were failed: one patient had ureteral stricture so that we couldn’t access to
calculus, other one, we didn’t obtain ureteral access, the other had a hard and impacted stone. So, we had
to make the open surgery for those patients. The failure rate is 7%.No severe complications occurred.
Conclusion: Pneumatic Ureteroscopic lithotripsy is safe and effective. The indication will be enlarged
if it can combine with The ESWL for the renal stones.
ÑAËT VAÁN ÑEÀ KEÁT QUAÛ
Hieän nay phöông phaùp taùn soûi noäi soi ñöôïc öa - 43 TH ñöôïc noäi soi nieäu quaûn baèng maùy soi nieäu
chuoäng cho soûi nieäu quaûn, ñaëc bieät laø soûi nieäu quaûn quaûn loaïi cöùng (Wolf- Swiss- EMS), thôøi gian thöïc
ñoaïn chaäu. Coù nhieàu nguoàn naêng löôïng duøng ñeå phaù hieän thuû thuaät trung bình 57,12 ± 26.82 phuùt (ngaén
soûi qua noäi soi nieäu quaûn trong ñoù taùn soûi noäi soi baèng nhaát 20 phuùt, daøi nhaát 145 phuùt). Trong ñoù, coù 1 TH
ù
xung hôi laø phöông phaùp an toaøn, hieäu quaû nhaát laø giaù soûi thaän cuøng beân taùn soûi ngoaøi cô theå phoái hôïp vaø 1
thaønh thaáp so vôùi laser, sieâu aâm hay thuûy ñieän TH soûi taïo thaønh chuoåi do taùn soûi ngoaøi cô theå tröôùc
löïc...Taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng xung hôi ñoù ôû beänh vieän khaùc.
(Lithoclast) laø vuõ khí boå sung cho taùn soûi ngoaøi cô theå - 3 tröôøng hôïp thaát baïi (7%).
khi soûi rôi xuoáng laøm beá taéc nieäu quaûn. Ngöôïc laïi, taùn
- 40 tröôøng hôïp ñöôïc taùn soûi thaønh coâng (93%),
soûi nieäu quaûn keøm soûi thaän cuøng beân maø khoâng coù
caùc soûi ñöôïc taùn vôõ thaønh nhöõng maûnh vuïn, caùc
maùy taùn soûi ngoaøi cô theå seõ bò nguy cô soûi rôi xuoáng
maûnh to ñöôïc gaáp ra ngoaøi baèng roï, keàm, sau taùn soûi
gaây beá taéc moät laàn nöõa.
thaønh coâng, caên cöù vaøo thöông toån nieâm maïc nieäu
Taïi Khoa Tieát Nieäu Beänh Vieän Chôï Raãy muoán thöïc quaûn, chuùng toâi ñaët thoâng double-J cho 37 TH, 3 TH
hieän yù töôûng keát hôïp 2 kyõ thuaät treân vaø ñaây laø baùo caùo chuùng toâi ñaët thoâng nieäu quaûn.
böôùc ñaàu, taùn soûi nieäu quaûn ñaõ tieán haønh treân moät soá
- Khoâng coù TH naøo soûi di chuyeån leân thaän trong
tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn chaäu, ñaëc bieät coøn môû roäng
quaù trình taùn soûi.
chæ ñònh treân moät soá soûi nieäu quaûn ñoaïn cao hoaëc coù
keát hôïp vôùi maùy taùn soûi ngoaøi cô theå cho soûi thaän. - Khoâng coù tai bieán nghieâm troïng naøo ñöôïc ghi
nhaän.
ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN
Baûng 1: Vò trí soûi
CÖÙU
Vò trí Soá TH Tæ leä (%)
Phöông phaùp nghieân cöùu tieàn cöùu. Treân 43 Soûi nieäu quaûn chaäu 35 81.39%
tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn töø thaáp ñeán cao hay keát hôïp Soûi nieäu quaûn löng 6 13.97%
Soûi taïo thaønh chuoåi 1 2.32%
soûi thaän cuøng beân coù chæ ñònh taùn soûi noäi soi hoå trôï
Soûi nieäu quaûn + soûi 1 2.32%
taùn soûi ngoaøi cô theå töø thaùng 8/2004 ñeán thaùng thaän
12/2004. Toång coäng 43 100%
Maùy taùn soûi laø maùy noäi soi vaø maùy taïo xung hôi Baûng 2: Kích thöôùc soûi
cuûa maùy EMS (Lithoclast) – Maùy taùn soûi ngoaøi cô theå Vò trí Soá TH Kích thöôùc Trung bình
Duet (Direx). Soûi nieäu quaûn chaäu 36 7- 16 mm 10.83 ±2.61 mm
Soûi nieäu quaûn löng 6 7- 16 mm 11.17 ±3.66 mm
Chæ ñònh taùn soûi treân caùc tröôøng hôïp coù soûi nieäu
Baûng 3: Hình aûnh sieâu aâm ñaùnh giaù möùc ñoä tröôùng
quaûn ñöôøng kính döôùi 1cm, khoâng phaân bieät soûi nieäu
nöôùc thaän
quaûn chaäu löng, hoaëc thaønh chuoãi treân nieäu quaûn.
Bình Tröôùng nöôùc Tröôùng nöôùc Tröôùng Khoâng ñaùnh
Vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù soûi nieäu quaûn keøm theo thöôøng ñoä I ñoä II nöôùc ñoä III giaù
soûi thaän döôùi 2cm, coù theå tieán haønh taùn soûi baèng maùy 1 (2.32%) 13 (30.23%) 16 (37.23%) 7 (16.25%) 6 (13.97%)
xung hôi, sau ñoù taùn ngoaøi cô theå.


84
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005

Baûng 4: Hình aûnh thaän treân UIV beân taùn soûi do thao taùc bôm nöôùc. Chuùng toâi tieán
Bình thöôøng Ñaøi beå thaän Thaän khoâng Khoâng coù UIV haønh gaây meâ noäi khí quaûn 25 tröôøng hôïp, 18 tröôøng
giaûn phaân tieát hôïp gaây teâ tuûy soáng, caùc tröôøng hôïp ñau hoâng löng
2 (4.77%) 34 (80.95%) 6 (14.28%) 1 (2.32%) luùc thao taùc ñeàu xaûy ra trong nhoùm gaây teâ tuûy soáng.
Baûng 5: Ñaëc ñieåm veà soûi (möùc ñoä beá taéc)
Veà kyõthuaät taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng
Möùc ñoä beá taéc Soá TH Tyû leä (%)
xung hôi, sau khi ñöa maùy leân nieäu quaûn, phaûi nhìn
Khoâng beá taéc 22 51.16(%)
Beá taéc 21 48.84(%) roõ ñaàu taùn vaø hoøn soûi, cho ñaàu taùn tieáp xuùc tröïc tieáp
Toång coäng 43 100% vôùi hoøn soûi vaø taùn, muïc ñích cuûa taùn soûi laø taïo ra caùc
Baûng 6: Laâm saøng khi taùn soûi maûnh vôû coù ñöôøng kính döôùi 2mm ñeå coù theå töï ra
Möùc ñoä beá taéc Soá TH Tyû leä (%) ngoaøi ñöôïc, caùc soûi coù ñöôøng kính to phaûi duøng keàm,
Soûi khoâng baùm nieâm maïc 18 45% roï gaáp ra ngoaøi, nhöôïc ñieåm cuûa taùn soûi noäi soi baèng
Soûi khaûm ñôn thuaàn 9 25% xung hôi laø hoøn soûi deã di chuyeån leân thaän(4).
Soûi khaûm + polype döôùi soûi 13 30%
Toång coäng 40 100%
Trong soá 43 beänh nhaân coù moät tröôøng hôïp chuùng
toâi ñaët maùy leân nieäu quaûn khoâng ñöôïc, moät tröôøng hôïp
Baûng 7: Bieán chöùng haäu phaãu
soûi cöùng vaø baùm chaët vaøo thaønh nieäu quaûn, moät tröôøng
Ñau hoâng Vieâm ñaøi beå Nöôùc tieåu Soá ngaøy naèm
löng thaän caáp trong/24h vieän
hôïp coù heïp döôùi nieäu quaûn, caû ba tröôøng hôïp naøy
2 TH 1 TH 40 TH 3.35 ngaøy chuyeån moå hôû, 40 tröôøng hôïp taùn soûi thaønh coâng (93%),
keát quaû naøy töông töï nhö nhieàu taùc giaû khaùc(2,5,7).
BAØN LUAÄN
Khoâng coù tröôøng hôïp soûi di chuyeån leân thaän, ñoái
Tröôøng hôïp noäi soi nieäu quaûn ñaàu tieân ñöôïc tieán
vôùi soûi khaûm chuùng toâi khoâng gaëp söï coá naøy, ñoái vôùi
haønh naêm 1912 do Young thöïc hieän, töø ñoù coù nhöõng
soûi nieäu quaûn di ñoäng chuùng toâi baét soûi baèng roï tröôùc
thay ñoåi lôùn, ñaùng keå nhaát laø heä thoáng kính cuûa
khi taùn, theo caùc taùc giaû khaùc: soûi nieäu quaûn ñoaïn
Hopkins, maùy soi nieäu quaûn cöùng vôùi caùc kích thöôùc
löng, ñaëc bieät soûi ôû vò trí 1/3 treân, thì tæ leä soûi di
khaùc nhau, caùc maùy soi nieäu quaûn hoâm nay coù theå soi
chuyeån leân thaän cao nhaát. Chuùng toâi coù 7 tröôøng hôïp
leân tôùi beå thaän(3).
soûi nieäu quaûn ñoaïn löng, moät tröôøng hôïp naèm trong
Taùn soûi noäi soi baèng xung hôi coù öu ñieåm laø nhoùm thaát baïi do heïp nieäu quaûn döôùi soûi, 6 tröôøng
khoâng sinh nhieät, do ñoù nguy toån thöông nieäu quaûn hôïp coøn laïi ñeàu taùn soûi thaønh coâng.
do nhieät khoâng xaûy ra, so vôùi taùn soûi baèng thuûy ñieän
Baûng 8: So saùnh keát quaû vôùi caùc taùc giaû khaùc
löïc, sieâu aâm, laser thì taùn soûi baèng xung hôi coù tæ leä
Ñôn vò/ taùc giaû Thôøi gian Soá tröôøng hôïp Thaønh coâng (%)
thuûng nieäu quaûn thaáp hôn, chi phí baûo trì vaø giaù BVÑK Caàn Thô 1998- 2000 50 62
thaønh cuõng thaáp hôn(4). Taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn BV Bình Daân 1998 129 76
baèng xung hôi laø phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû(1). BVBÑ Haø Noäi 1999- 2000 210 89
BVBÑ 1 Haø Noäi 2004 1519 88.08
Vôùi yù töôûng phoái hôïp 2 vuõ khí taùn soûi noäi soi vaø NM Quang 2004 204 95
taùn soûi ngoaøi cô theå, beänh nhaân ñöôïc chuaån bò treân Taùc giaû 1999- 2001 50 78
baøn taùn soûi ngoaøi cô theå, neân chæ ñònh cuûa chuùng toâi Taùc giaû 2004 43 93
môû roäng cho nhöõng TH coù soûi thaän cuøng beân cuõng Khoâng coù tröôøng hôïp thuûng nieäu quaûn. Soûi khaûm
nhö hoå trôï cho nhöõng TH soûi di chuyeån leân thaän coù polyp 13 tröôøng hôïp, soûi khaûm khoâng coù polyp 9
trong quaù trình taùn soûi noäi soi. Trong loaït nghieân cöùu tröôøng hôïp, ñaây laø nhöõng tröôøng hôïp soûi nieäu quaûn
naøy coù 1 TH soûi thaän cuøng beân vôùi soûi nieäu quaûn chaäu laâu ngaøy gaây vieâm nhieãm vaø nieäu maïc döôùi soûi taêng
vaø khoâng coù TH naøo soûi di chuyeån leân thaän. sinh gaây neân hình aûnh polyp, chính polyp che kín
Veà voâ caûm, meâ noäi khí quaûn coù öu ñieåm laøm giaõn hoøn soûi gaây caûn trôû cho vieäc tieáp caän hoøn soûi, deã gaây
cô toái ña vaø khoâng xaûy ra tình traïng ñau hoâng löng thuûng nieäu quaûn. Thuaän lôïi trong taùn soûi soûi khaûm coù



85
polyp hoaëc khoâng coù polyp laø hoøn soûi khoù di chuyeån Soá ngaøy haäu phaãu trung bình 3,35 ngaøy (1-8
leân thaän, tuy nhieân khaû naêng thuûng nieäu quaûn raát ngaøy) töông ñöông keát quaû cuûa taùc giaû khaùc. Caùc
cao. Thöôøng gaëp nhaát laø bong lôùp nieâm maïc nieäu tröôøng hôïp ñaët thoâng trong nieäu quaûn khoâng laøm toán
quaûn vaø heïp nieäu quaûn sau taùn soûi, sau taùn chuùng toâi theâm thôøi gian phaãu thuaät nhöng laøm cho ña soá beänh
ñaët thoâng noøng nieäu quaûn, thoâng double-J cho 37 nhaân caûm thaáy khoù chòu vaø keùo daøi thôøi gian naèm
beänh nhaân (92,5%), thoâng nieäu quaûn cho 3 beänh vieän hôn(5).
nhaân (7,5%). Theo y vaên neáu sau taùn soûi noäi soi maø
KEÁT LUAÄN
nieäu maïc khoâng bò toån thöông thì khoâng ñaët thoâng
noøng nieäu quaûn.Tuy nhieân, treân thöïc teá laâm saøng caùc Taùn soûi noäi soi soûi nieäu quaûn baèng maùy xung hôi
tröôøng hôïp soûi khaûm, nhaát laø soûi khaûm coù polyp, sau cho tæ leä thaønh coâng cao (93%), noù laø moät phöông
taùn soûi noäi soi thöôøng coù traày söôùt nieâm maïc, phuø neà phaùp an toaøn vaø hieäu quaû, khoâng gaëp caùc tai bieán
vaø heïp loøng nieäu quaûn. Chuùng toâi quyeát ñònh ñaët nghieâm troïng. Chæ ñònh seõ ñöôïc môû roäng ñoái vôùi vò trí
thoâng double-J cho caùc tröôøng hôïp naøy. soûi nieäu quaûn cao cuõng nhö coù soûi thaän keát hôïp cuøng
beân neáu chuùng ta coù maùy taùn soûi ngoaøi cô theå hoå trôï.
Khoâng coù tröôøng hôïp naøo nöôùc tieåu ñuïc, neáu coù
Caùc bieåu hieän sau taùn soûi goàm coù: Ñau hoâng löng beân
nöôùc tieåu ñuïc deã gaây choaùng nhieãm truøng. Tröôùc khi
taùn soûi vaø tieåu maùu, haàu heát ñeàu khoûi sau vaøi ngaøy
tieán haønh noäi soi taùn soûi, trong soá 43 beänh nhaân cuûa
ñieàu trò. Trong soá beänh nhaân cuûa nghieân cöùu naøy tæ leä
chuùng toâi khoâng coù beänh nhaân naøo coù bieåu hieän
soûi khaûm khaù cao, ñaây laø soûi thöôøng keát hôïp vôùi phuø
nhieãm truøng tieåu treân laâm saøng vaø treân xeùt nghieäm
neà vaø polyp, vaø raát deã gaây bieán chöùng thuûng nieäu
nöôùc tieåu.
quaûn, neân phaûi caån troïng trong caùc tröôøng hôïp naøy
Moät tröôøng hôïp ñöôïc taùn soûi ngoaøi cô theå soûi thaän ñeå traùnh thaát baïi. Coù ñöôïc nhö vaäy chuùng ta môùi
phaûi (beänh vieän khaùc), caùc maûnh vuïn soûi di chuyeån giaûm tæ leä thaát baïi vaø taêng tæ leä thaønh coâng cho
xuoáng nieäu quaûn gaây beá taéc nieäu quaûn moät ñoaïn, phöông phaùp naøy.
chuùng toâi taùn soûi noäi soi vaø duøng keàm gaép heát soûi vuïn,
ñaët thoâng Double-J, haäu phaãu 2 ngaøy xuaát vieän. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1. Akhtar M.S., Akhtar F.K. Utility of the lithoclast in the
Daáu hieäu laâm saøng sau taùn soûi noäi soi: Ñau hoâng treatment of upper, middle and lower ureteric calculi.
beân taùn soûi, 2 tröôøng hôïp laø do trong quaù trình taùn soûi 2. Döông Vaên Trung, Leâ Ngoïc Töø, Nguyeãn Böûu Trieàu. Keát quaû
taùn soûi nieäu quaûn noäi soi ngöôïc doøng cho 1519 beänh nhaân
phaûi bôm nöôùc laøm caêng ñaøi beå thaän vaø nieäu quaûn taïi beänh vieän Böu Ñieän 1 Haø Noäi. Y hoïc thöïc haønh hoäi
beân treân, ñau hoâng löng beân taùn soûi coøn gaëp trong luùc nghò ngoaïi khoa toaøn quoác, trang 600-604.
3. Li-MS, Sosa R.E. Ureteroscopy and retrograde ureteral
ñang thöïc hieän thuû thuaät vaø hay gaëp ôû caùc beänh nhaân
access. Campell’ Urology2002; chapter 97.
ñöôïc teâ tuyû soáng. Moät tröôøng hôïp vieâm ñaøi beå thaän 4. Lingerman JE., Lifshitz DA., Evan AP.. Surgical
caáp sau taùn soûi noäi soi, chuùng toâi caáy nöôùc tieåu, vi management of urinary lithiasis. Campell’ Urology2002;
chapter 99.
truøng moïc laø Pseudomonas Aeruginosa, thôøi gian haäu 5. Nguyeãn Minh Quang. Ruùt kinh nghieäm qua 204 tröôøng
phaãu beänh nhaân naøy laø 8 ngaøy vaø ñaây laø beänh nhaân hôïp taùn soûi noäi soi baèng laser vaø xung hôi. Luaän aùn chuyeân
coù soá ngaøy haäu phaãu daøi nhaát. khoa caáp 2
6. Traàn Ngoïc Sinh, Chaâu Quùy Thuaän. Nhaân moät soá tröôøng
Moät daáu hieäu khaùc thöôøng gaëp laø tieåu maùu, nöôùc hôïp taùn soûi nieäu quaûn qua noäi soi taïi Beänh Vieän Chôï Raãy.
Y hoïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, thaønh töïu khoa hoïc 5 naêm
tieåu ñoû theo thoâng nieäu ñaïo, hoaëc thoâng nieäu quaûn, Beänh Vieän Chôï Raãy 1996 – 2001, trang 282 – 287.
sau taùn soûi noäi soi, chuùng toâi theo doõi tính chaát, soá 7. Voõ Vaên Quyù, Ñaøo Thanh Hoaù, Nguyeãn Quang Trung. Keát
löôïng nöôùc tieåu töø thoâng nieäu quaûn vaø thoâng nieäu ñaïo quaû böôùc ñaàu taùn soûi nieäu quaûn noäi soi taïi beänh vieän GTVT
1. Y hoïc thöïc haønh, hoäi nghò ngoaïi khoa toaøn quoác, trang
baèng caùch noái 2 ñaàu thoâng vaøo hai tuùi chöùa khaùc 598-600.
nhau. Tuy nhieân caùc daáu hieäu treân thöôøng khoûi sau
vaøi ngaøy ñieàu trò.




86
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản