Luận văn tốt nghiệp: Chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay còn gọi là đột quỵ, là một bệnh lý<br /> của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, và cũng là nguyên nhân gây tử vong<br /> hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh [6]. Theo tổ chức y tế thế giới (OMS),<br /> tình hình TBMMN ước tính hàng năm: tỷ lệ mới mắc 150-250/100.000 dân, tỷ<br /> lệ hiện mắc 500-700/100.000, và tỷ lệ tử vong 35-240/100.000 [4], [9], [11]. Ở<br /> Việt Nam: tỷ lệ mới mắc từ 20-35/100.000; tỷ lệ hiện mắc 45-85/100.000, tỷ lệ<br /> tử vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11]. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN<br /> của nước ta đang ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh<br /> huyết áp, đái tháo đường, các bệnh van tim, béo phì... [4], [6].<br /> Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp của TBMMN năm 2008<br /> được ước tính khoảng 65,5 tỷ USD. Chi phí trực tiếp chiếm 67% tổng chi phí,<br /> trong khi 33% còn lại là do chi phí gián tiếp [22]. Trong 27 quốc gia EU, tổng<br /> chi phí hàng năm của đột quỵ được ước tính ở 27 tỷ €: 18,5 tỷ € (68,5%) cho<br /> chi phí trực tiếp và 8,5 tỷ € (31,5%) cho các chi phí gián tiếp [20]. Ở nước ta<br /> hiện chưa có thống kê chính thức về chi phí của TBMMN.<br /> TBMMN biểu hiện đặc trưng các tổn thương cấp tính, có thể gây tử vong<br /> nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề [3], [4], [13].<br /> Liệt nửa người ở bệnh nhân TBMMN là tình trạng khiếm khuyết vận<br /> động, xuất hiện đột ngột và biểu hiện khác nhau tùy theo tình trạng tổn thương<br /> bán cầu não. Các tổn thương thứ phát, các di chứng của liệt nửa người (loét do<br /> tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến<br /> chất lượng sống của người bệnh nhiều khi còn nguy hiểm hơn bệnh nguyên<br /> phát, có thể làm cho người bệnh tàn tật suốt đời nếu không được phòng ngừa và<br /> chăm sóc, phục hồi chức năng đúng cách [10][13]. Điều đó làm tăng gánh nặng<br /> bệnh tật và chi phí cho bệnh nhân và gia đình. Do vậy, công tác điều dưỡng,<br /> phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân liệt nửa người<br /> do TBMMN ngay từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ<br /> cấp và giảm các di chứng nặng nề. Đó là lý do chúng tôi viết chuyên đề "Chăm<br /> sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não"<br /> với mục tiêu:<br /> Mô tả các vấn đề chăm sóc và phục hồi chức năng ở bệnh nhân liệt<br /> nửa người do tai biến mạch máu não.<br /> <br /> 1<br /> <br /> CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN<br /> 1.1. Tai biến mạch máu não<br /> 1.1.1. Định nghĩa<br /> - Tai biến mạch máu não và đột quỵ não (TBMMN) là hai tên gọi của một<br /> tình trạng tổn thương não cấp tính do mạch máu [13]<br /> - Đột quỵ não (Stroke) được sử dụng ngày càng nhiều để thay thế thuật ngữ<br /> “Tai biến mạch máu não” [13]<br /> Định nghĩa đột quỵ não (hay TBMMN) [4],[6]<br /> Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau:<br /> Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát<br /> đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú),<br /> tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần<br /> kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại<br /> trừ nguyên nhân chấn thương.<br /> 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý<br /> 1.1.2.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não<br /> Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong và<br /> hệ động mạch sống - nền.<br /> <br /> Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch não<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> - Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán<br /> cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa,<br /> động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.<br /> + Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối<br /> thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu có các nhánh có cấu trúc chức năng<br /> của các nhánh tận.<br /> -Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới<br /> thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.<br /> - Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis<br /> 1.1.2.2. Giải phẫu bệnh lý hệ động mạch não [4]<br /> - Nhánh sâu dễ vỡ do 1- là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn huyết<br /> áp thì phải chống đỡ một mình, 2- nằm giữa hai hệ thống tưới máu khác<br /> nhau, thuộc ranh giới của hai động mạch nên khi có chênh lệch huyết áp<br /> cũng dễ bị vỡ mạch.<br /> - Nhánh nông chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao do hệ thống<br /> vi mạch lớn, có thể san sẻ bớt lượng máu. Tuy nhiên, hệ thống vi mạch<br /> lớn nên dễ bị viêm và dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì<br /> cũng dễ gây lấp mạch.<br /> - Đối với các nhánh của chất trắng, tuy là động mạch tận song vẫn có khả<br /> năng chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao. Tuy nhiên, vẫn có thể<br /> vỡ và trong trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường<br /> liên quan đến một dị dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch.<br /> 1.1.2.3. Sinh lý, tuần hoàn não [1], [2], [6], [13]<br /> - Lưu lượng tuần hoàn não (LLTHN):<br /> + Trung bình ở người lớn LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (chất xám:<br /> 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút).<br /> <br /> 3<br /> <br /> Ở trẻ em, LLTHN khu vực lớn hơn người lớn. Từ tuổi 60 trở đi, LLTHN giảm<br /> nhanh chóng.<br /> Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình<br /> từ 6-10 giây.<br /> + Các yếu tố ảnh hưởng đến LLTHN:<br />  Tự điều hòa của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự sự thay đổi về<br /> huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết<br /> áp) để thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu ổn định qua não. Trong đó<br /> huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90-100 mgHg) có vai trò rất quan<br /> trọng. Cơ chế tự điều hòa sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp<br /> hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg.<br />  Điều hòa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng<br /> LLTHN và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm<br /> LLTHN.<br />  Ảnh hưởng của các yếu tố khác đến LLTHN<br /> - Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm<br /> tăng LLTHN.<br /> - Gây mê làm tăng LLTHN và làm giảm mức tiêu thụ oxy đến tổ chức<br /> não.<br /> - Các thuốc gây ngủ làm giảm cả LLTHN và mức tiêu thụ oxy đến tổ<br /> chức não.<br /> - Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit...) làm tăng nhẹ<br /> LLTHN trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường.<br /> - Các dịch truyền như Dextran làm tăng LLTHN qua cơ chế tuần hoàn<br /> ngoại vi mạch.<br /> - Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về oxy và glucose của não cần<br /> được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còng glucose<br /> dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút.<br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> 1.1.3. Phân loại tai biến mạch máu não<br /> Phân loại đột quỵ não trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ [4], [9], [13]<br /> TBMMN gồm hai loại: đột quỵ thiếu máu và đột quỵ chảy máu<br /> - Đột quỵ thiếu máu (hay còn gọi là nhồi máu não): Chiếm 75-80% số<br /> bệnh nhân đột quỵ não, gồm có: huyết khối động mạch não, tắc mạch não và hội<br /> chứng lỗ khuyết.<br /> Cục máu đông hình thành tại chỗ của động mạch não, thường tắc do xơ<br /> vỡ động mạch (chẳng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc do bệnh tim<br /> (thí dụ rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim). Ít gặp hơn: giảm huyết áp (tụt<br /> huyết áp đột ngột hơn 40 mm Hg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên<br /> tắc xoang tĩnh mạch, tiền căn thiếu máu cục bộ thoáng qua, tăng thể tích hồng<br /> cầu, phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo<br /> trong máu.<br /> <br /> Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não trên CT<br /> <br /> - Đột quỵ chảy máu: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có<br /> chảy máu trong não, chảy máu não thất và chảy máu dưới nhện.<br /> <br /> 5<br /> <br />