Maladies oculaires - part 1

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Nội dung Text: Maladies oculaires - part 1

Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue | Maladies | Chirurgie | Homepage | Nous écrire Maladies oculaires Rev 08-12-2007 Corps flottants Décollement de rétine Glaucome Dégénérescence maculaire Cataracte Diabète et rétine Rétinopathie pigmentaire Uvéite antérieure Choroïdite 1 . CORPS FLOTTANTS (Syn.: Myodésopsies, mouches volantes). Les corps flottants sont dus à la présence anormale d'opacités de densité et de morphologie variables dans le vitré (voir "Anatomie du globe oculaire"). Dans certaines conditions d'éclairage, leur ombre se projette sur la rétine et leur image se superpose à celle des objets regardés. Ces artefacts sont toujours mobiles ; ils se déplacent dans le champ de vision avec un certain retard lors des mouvements du globe oculaire (comme le fait un dépôt dans une bouteille qu'on agite). Assez fréquemment rencontrés, ces corps flottants ne revêtent pas de valeur pathologique lorsqu'ils sont peu nombreux ; aucun traitement médical ne peut les faire disparaître. Cependant, leur apparition brutale ou leur augmentation en nombre doivent attirer l'attention, notamment si le phénomène s'accompagne d'éclairs lumineux. Dans ce cas, un examen du fond d'oeil par un médecin ophtalmologiste doit être réalisé dans les plus brefs délais. Ces corps flottants peuvent en effet être la conséquence d'une hémorragie intra-oculaire et/ou d'une déchirure de rétine. Cette dernière peut être à l'origine d'une complication grave, le décollement de la rétine (voir "Décollement de la rétine"). 2 . DÉ COLLEMENT DE LA RÉ TINE
Voir un image d'un soulèvement de la rétine Le décollement de la rétine est une affection oculaire grave. Il est dû à la séparation de la rétine des membranes plus externes du globe oculaire avec lesquelles elle est normalement en contact intime. 1) Décollement de la rétine "vitréogène" : Il est rarement la conséquence directe d'un traumatisme du globe oculaire, avec ou sans plaie de ce dernier. Le plus souvent, il se produit en l'absence de traumatisme, avec deux facteurs prédisposants : - la myopie - le fait d'avoir été opéré de la cataracte. Le décollement de la rétine est toujours entraîné par la présence d'une déhiscence de la rétine ; cette dernière peut être de taille variable, allant du simple petit trou à la déchirure géante. Cette lésion se produit le plus souvent au sein d'une zone de rétine périphérique fragilisée par la présence d'anomalies préexistantes appelées "palissades" (amincissement ou mauvaise vascularisation). Sous l'influence de tractions du vitré (voir "Anatomie du globe oculaire"), lors de la survenue d'un décollement de celui-ci, ces zones rétiniennes fragilisées peuvent se déchirer ou se trouer. Une brèche est ainsi créée, par laquelle le liquide contenu derrière le vitré va s'infiltrer et décoller la rétine de proche en proche, entraînant ainsi une amputation du champ visuel rapide et de plus en plus importante. Cette déchirure s'accompagne souvent d'éclairs lumineux, visibles même en plein jour. La prévention du décollement de la rétine consiste à rechercher au sein des populations à risque, lors d'un examen de routine chez le médecin ophtalmologiste, toute lésion rétinienne susceptible d'entraîner une déchirure, même en l'absence de signes d'appel (mouches volantes, éclairs). La découverte de ce type de lésion permet ainsi de traiter préventivement la rétine malade par photocoagulation au LASER . Le traitement de ce décollement de la rétine, une fois constitué, est obligatoirement chirurgical. 2) Décollement de la rétine "médical" : Le décollement de la rétine peut parfois être secondaire à une affection intra-oculaire autre qu'une déhiscence (trou ou déchirure de rétine). Il s'agit en particulier de soulèvements rétiniens tels qu'on en rencontre dans certaines inflammations intra- oculaires graves (voir "Uvéites") ou symptomatiques de la présence d'une lésion sous- jacente bénigne (angiome, par ex.) ou maligne (cancer, primitif ou métastatique).
3 . GLAUCOME Pour tout savoir sur les glaucomes, visitez le Comité de Lutte contre le Glaucome (CLG) Il s'agit d'une maladie oculaire grave, se traduisant de façon quasi constante par une élévation de la pression intra-oculaire, pouvant revêtir deux formes essentielles : - le glaucome par fermeture de l'angle (G.F.A.), d'évolution aiguë - le glaucome à angle ouvert (G.A.O.), d'évolution lente, pratiquement asymptômatique. 1) Le glaucome par fermeture de l'angle (G.F.A.) Autrefois appelé Glaucome Aigu, c'est une complication brutale d'une anomalie anatomique préexistante et jusque là muette. La crise de glaucome par fermeture de l'angle ne peut survenir que chez un sujet présentant une anomalie de l'angle irido-cornéen (voir "Anatomie du globe oculaire") : celui-ci est étroit. Sous l'influence de facteurs variables, cet angle I.-C. étroit se ferme, empêchant ainsi l'écoulement de l'Humeur Aqueuse vers les espaces extra-oculaires. La sécrétion de l'humeur aqueuse étant constante, il s'ensuit une élévation rapide et irréductible de la pression intra-oculaire. En quelques heures la douleur est intolérable, et la vision s'effondre. Le traitement de la crise de G.F.A. est une urgence : - médicale, afin de faire baisser la pression intra-oculaire le plus rapidement possible - puis chirurgicale : iridectomie périphérique par LASER, ou au boc opératoire. Cette intervention met le patient à l'abri d'une récidive. L'anomalie de l'angle I.-C. étant le plus souvent bilatérale, le traitement chirurgical sera appliqué à l'autre oeil de façon préventive. 2) Le glaucome à Angle Ouvert (G.A.O.) Autrefois appelé Glaucome Chronique, c'est une affection oculaire d'autant plus grave qu'elle est d'évolution lente et pratiquement sans signes d'appel.
Le glaucome à Angle Ouvert est la cause de cécité la plus fréquente dans les pays développés après le diabète. La maladie est due à une gêne à l'évacuation de l'humeur aqueuse vers les espaces extra- oculaires. Dans ce cas, l'angle irido-cornéen est d'ouverture normale, mais le "filtre" au travers duquel l'humeur aqueuse doit passer pour s'évacuer de l'oeil est de mauvaise qualité. Par voie de conséquence, la pression intra-oculaire tend à s'élever pour forcer ce "barrage", entraînant des lésions irréversibles du Nerf Optique. Celui-ci s'altère à son origine, la papille optique (voir "Anatomie du globe oculaire") ; ce qui se traduit par des altérations du Champ Visuel et une perte de vision progressive. Le dépistage de la maladie par la mesure systématique de la pression intra-oculaire et l'examen minutieux de la papille optique (= "prise électrique" du nerf optique) lors des consultations chez l'ophtalmologiste, permet un diagnostic précoce de l'affection et la mise en oeuvre de son traitement sans délai. Le traitement du Glaucome à Angle Large est soit médical (collyres) soit chirurgical, selon la gravité de l'affection et son degré d'évolutivité. 4 . DÉ GÉ NÉ RESCENCE MACULAIRE La dégénérescence maculaire est une affection touchant plus volontiers le sujet âgé, entraînant une perte progressive et définitive de la vision centrale. Maladie génétiquement transmissible, mais aussi déclenchée par certaines erreurs d'hygiène de vie (essentiellement tabagisme et surpoids), elle est responsable d'un nombre croissant de cas de malvision, proportionnel à l'augmentation de l'espérance de vie. Touchant sélectivement la région maculaire, c'est à dire la zone de rétine utilisée pour voir les objets fixés par l'oeil (= pour regarder), cette dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes se traduit par une gène visuelle plus ou moins perceptible au début. Peu à peu, la lésion augmente de taille, créant une zone aveugle (scotome). La vision de près (en particulier la lecture) devient rapidement très pénible, voire impossible. L'examen du fond d'oeil confirme le diagnostic. L'angiographie en fluorescence du fond d'oeil, couplée au scanner microscopique de la rétine ("O.C.T.") permettent de définir la stratégie du traitement, et aussi de rechercher la présence de signes précurseurs à l'autre oeil. Il peut s'agir d'une forme atrophique d'évolution lente. Mais il peut parfois s'agir d'une forme "néovascularisée" : dans ce cas, l'angiographie met en évidence des vaisseaux
anormaux se développant rapidement sous la rétine ; la fragilité de ces vaisseaux entraîne leur rupture, responsable d'hémorragies aux conséquences graves. La photocoagulation de ces néovaisseaux par le LASER, ou leur traitement par des injections intra-vitréennes, permettent assez souvent de les faire régresser, ralentissant l'évolution de la maladie. 5 . CATARACTE Voir une cataracte Elle se caractérise par une opacification du cristallin entraînant une baisse de vue. D'évolution généralement lentement progressive, elle est la cause d'une baisse de vision de plus en plus gênante. Au début, le sujet est gêné par une sensibilité anormale à la lumière (photophobie), surtout marquée sous forte lumière (éblouissement au soleil, ou lors de la conduite de nuit). Progressivement, la baisse de vision devient de plus en plus pénible et entrave les gestes les plus courants de la vie, ce qui entraîne l'indication d'une intervention chirurgicale. Il existe plusieurs types de cataracte : - Cataracte du sujet âgé, la plus fréquente, due au vieillissement du cristallin. - Cataracte congénitale, affection familiale, dont la découverte précoce chez le tout jeune enfant fera porter l'indication d'une intervention chirurgicale plus ou moins rapide selon l'importance de l'opacité du cristallin et du handicap visuel. - Cataracte traumatique, d'évolution le plus souvent rapide. - Cataracte secondaire à des affections graves de l'oeil (uvéites anciennes, décollement de la rétine ancien, diabète négligé). L'intervention chirurgicale est le seul traitement possible. Le cristallin est constitué d'un noyau contenant des cellules transparentes, entouré par une enveloppe également transparente, la capsule. L'intervention consiste à enlever le noyau du cristallin opacifié soit par extraction simple (sans fragmentation du noyau), soit le plus souvent par phako-émulsification : le noyau est fragmenté sous l'action d'une sonde aspirante vibrant à une fréquence ultrasonique, introduite dans l'oeil). L'avantage de cette dernière technique est de ne pratiquer qu'une
ouverture limitée du globe oculaire (environ 3 mm) et d'obtenir une récupération visuelle plus rapide. L'absence de cristallin (aphaquie), entraînant l'apparition d'un défaut optique (hypermétropie très forte), on la corrige en introduisant dans l'oeil, en fin d'intervention de cataracte, une petite lentille (implant) dont la puissance est calculée en fonction de certains paramètres. Il est aussi possible de corriger ainsi de fortes amétropies (myopie ou hypermétropie) par ce procédé. Dans les rares cas où l'implant n'a pu être mis en place dans l'oeil (contre-indications médicales ou chirurgicales), la correction de l'aphaquie se fera par le port d'une lentille de contact ou par lunettes. L'intervention de cataracte se déroule généralement sous anesthésie locale, ce qui permet au malade de rentrer chez lui le soir même ou le lendemain. Les suites opératoires sont le plus souvent simples grâce à un traitement local, mais des précautions s'imposent : pas de choc ni de pression sur le globe oculaire. La vision est rapidement meilleure, mais il faut presque un mois pour récupérer une vision définitive. Bien que la chirurgie de la cataracte soit à l'heure actuelle un geste de chirurgie courante (environ 500 000 patients y ont eu recours en France en 2006), elle n'est pas exempte de complications ; dans 1 à 5 % des cas, on peut déplorer des complications inflammatoires, infectieuses ou hémorragiques. 6 . DIABÈTE ET RÉ TINE Le diabète est l'une des causes les plus fréquentes de cécité. La maladie diabétique entraîne l'apparition de lésions de la rétine que l'on regroupe sous le terme de "Rétinopathie diabétique". Complication grave du diabète, elle est la cause d'une baisse de vision progressive ; elle survient le plus souvent après plusieurs années d'évolution du diabète ; sa gravité n'est pas toujours proportionnelle à la celle du diabète. Elle est caractérisée par des lésions touchant essentiellement les capillaires rétiniens. Ceux-ci peuvent présenter des anomalies bien visibles à l'examen du fond d'oeil : dilatations de leur paroi (microanévrismes), microruptures (entraînant des hémorragies qui se résorbent peu à peu pour laisser place à des exsudats), perméabilité anormale qui est à l'origine d'oedème rétinien. C'est l'angiographie en fluorescence, examen de routine quotidienne, qui permet de visualiser toutes ces lésions ; elle montre en outre la présence de zones de rétine exclues de la circulation à la suite de l'oblitération (obstruction) de capillaires. Elle permet également de déceler la présence de néovaisseaux. Son but est de guider le traitement par LASER.
L'évolution de ces lésions se fait le plus souvent sans bruit au début, car elles épargnent la partie centrale de la rétine. La vision ne commence à diminuer que lorsque la macula est elle-même atteinte, alors que la maladie évolue déjà silencieusement depuis longtemps. C'est dire l'intérêt de réaliser des bilans systématiques annuels, à la recherche de lésions insoupçonnées par le malade. Le traitement de la rétinopathie diabétique passe obligatoirement par un régime alimentaire discipliné et un traitement général scrupuleusement suivi et régulièrement surveillé. Selon le degré d'évolution, l'ophtalmologiste peut être amené à proposer un traitement complémentaire par photocoagulation des lésions rétiniennes au LASER. 7 . RÉ TINOPATHIE PIGMENTAIRE Improprement appelée "Rétinite Pigmentaire", il s'agit d'une affection héréditaire grave, qui ne touche généralement que quelques individus d'une même famille. Son apparition clinique se fait le plus souvent entre la dixième et la vingtième année de la vie. La maladie se caractérise par une baisse de vision bilatérale très lentement progressive, surtout marquée sous faible éclairage (héméralopie) en phase de début. Peu à peu, la vision s'amenuise et le sujet porteur de l'affection éprouve de plus en plus de difficulté à la lecture ; en fin d'évolution celle-ci devient impossible en raison d'une amputation de tout le champ visuel central (scotome central). Le traitement médical est hélas strictement impuissant. Mais le recours aux aides visuelles (loupes éclairantes, systèmes grossissants électroniques grâce auxquels le sujet handicapé peut lire un texte sur un écran de télévision), constitue un précieux moyen qui permet au porteur de l'affection d'avoir une vie de relation quasi-normale pendant un temps relativement long. 8 . UVÉ ITE ANTÉ RIEURE (Syn.: Irido-cyclite, Iritis) On désigne sous ce terme une inflammation de la partie antérieure du globe oculaire (iris et corps ciliaire), pouvant revêtir des tableaux cliniques variables en intensité et dépendre de causes extrêmement diverses.
L'affection est caractérisée par l'apparition d'une rougeur de l'oeil accompagnée d'une douleur du globe oculaire (celle-ci augmente à la pression et lors des mouvements du globe). Rapidement, le malade ressent une baisse de la vision. Il faut bien se garder de penser qu'il s'agit d'une simple conjonctivite, bien que les signes de début puissent parfois faire évoquer cette affection. Les irido-cyclites s'accompagnent en effet rapidement de complications intra-oculaires graves (synéchies, glaucome secondaire) qui peuvent compromettre la vision de façon définitive si le traitement n'est pas mis en oeuvre rapidement. Le traitement est bipolaire : - traitement symptomatique en premier lieu pour obtenir une sédation des signes et éviter l'apparition des complications, - recherche de la cause de l'affection qui peut être longue et nécessiter une hospitalisation de quelques jours dans un service spécialisé. Les causes sont nombreuses et variées (de la simple affection dentaire ou O.R.L., à des maladies générales rares et de diagnostic difficile), et il est essentiel de les rechercher afin de pouvoir traiter la maladie à son origine. 9 . CHOROÏDITE (Syn.: Uvéite postérieure) On désigne sous ce terme une inflammation de la partie postérieure du globe oculaire (choroïde), pouvant revêtir des tableaux cliniques variables en intensité et dépendre de causes extrêmement diverses. L'affection est caractérisée par l'apparition d'une vue trouble et de mouches volantes donnant une impression de brouillard ; la baisse de l'acuité visuelle alerte rapidement le malade qui doit rapidement consulter un ophtalmologiste. Comme dans le cas des uvéites antérieures, les causes des choroïdites peuvent être variées et les conséquences dramatiques sur le plan visuel. Citons en particulier la TOXOPLASMOSE, maladie parasitaire qui peut déterminer chez le foetus, en cas de contamination par la mère pendant la grossesse, une lésion chorio-rétinienne responsable de cécité centrale définitive. Le traitement est bipolaire : - traitement symptomatique en premier lieu pour obtenir une sédation des signes et éviter
l'apparition de complications, - recherche de la cause de l'affection qui peut être longue et nécessiter une hospitalisation de quelques jours dans un service spécialisé. Les causes sont nombreuses et variées (de la simple affection dentaire ou O.R.L., à des maladies générales rares et de diagnostic difficile), et il est essentiel de les rechercher afin de pouvoir traiter la maladie à son origine.
Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue | Maladies | Chirurgie | Homepage | Nous écrire Comment mettre des gouttes dans les yeux Rev 22-08-2004 jmm Instillation d'un collyre Mettre un collyre dans un oeil Toutes les gouttes qui servent à soigner les yeux sont des collyres, du grec kollurion (onguent). Ce n'est jamais un traitement anodin, donc il ne faut utiliser que les collyres qui ont été prescrits pour son cas par l'ophtalmologiste. Avant de mettre un collyre dans un oeil, il faut prendre quelques précautions: vérifier qu'il n'y ait pas eu d'erreur de délivrance du flacon, et que, par exemple, un flacon  d'Atropine à 0,3% ou 0,5% ne soit pas à 1%, ce qui est très important pour les enfants vérifier qu'on se trompe pas de flacon et qu'il ne soit pas périmé  vérifier qu'il ne soit pas ouvert depuis plus de 15 jours (ou 28 jours pour certains)  bien se laver les mains  L'instillation se fait simplement, il faut: incliner un peu la tête vers l'arrière  tirer doucement la paupière inférieure  mettre une goutte dans la rigole conjonctivale  ne pas toucher l'oeil pour ne pas contaminer le flacon  ne pas hésiter à en mettre une seconde si on n'est pas sûr que la première ait été bien mise  Après le traitement, ne pas oublier de:
bien refermer le flacon ou bien jeter l'unidose  mettre le flacon à l'abri de la lumière et hors de portée des enfants  Une autre technique consiste à : s'allonger tranquillement  fermer les yeux  mettre une ou deux gouttes dans l'angle interne de l'oeil  ouvrir les yeux pour que la goutte se répartisse sur la cornée  attendre quelques instants avant de se relever  démonstration: Instillation des gouttes en position allongée A savoir => Les flacons qui ont un bouchon rouge servent à dilater la pupille (mydriase). Ceux qui ont un bouchon bleu servent, au contraire, à contracter la pupille (myosis). => Quand on met de l'Atropine dans les yeux des enfants, il est conseillé d'appuyer avec l'index pendant une ou deux minutes sur l'angle interne de l'oeil, pourqu'il n'y ait pas d'absorption du médicament dans le canal lacrymo-nasal. Cela évitera ainsi la diffusion du produit dans l'organisme, avec ses effets secondaires (accélération du coeur, excitation psychomotrice, sécheresse buccale...). => Il ne faut jamais instiller de collyres anesthésiques (Novésine, Cébésine, etc.) car ce ne sont que des produits destinés à l'examen ophtalmologique, et jamais des traitements. Cela peut aboutir à la perte de l'oeil. => Il ne faut jamais utiliser de collyres contenant un corticoïde sans prescription de l'ophtalmo (par exemple Chibrocadron, Maxidrol, Bacicoline, etc.). Un traitement inadapté peut, en effet, entraîner ou favoriser un herpès oculaire, un glaucome, une cataracte ou une infection. => Quand un oeil est rouge et/ou douloureux, il convient de consulter un ophtalmologiste qui
prendra toujours le patient en urgence dans la journée. Utiliser des gouttes au hasard, sans diagnostic, conduit à des situations parfois catastrophiques qui engagent la responsabilité des professionnels. Merci à Isabelle
Accueil | Photothèque | Annonces | Art | Histoire | Liens | Vue | Maladies | Chirurgie | Homepage | Nous écrire Traumatismes de l'oeil 14-08-2002 jmm 1) Généralité Les traumatismes de l'oeil sont des pathologies très fréquentes en consultation d'ophtalmologie. Leur gravité est très variable, et seul un examen attentif peut noter les différentes parties de l'oeil atteintes par le traumatisme. Une absence de douleur n'est pas un critère de bénignité. En France on a remarqué une importante diminution des plaies graves perforantes de l'oeil, depuis que les pare-brises des voitures sont devenus feuilletés, car ils n'explosent plus dans le visage des automobilistes. Une perforation des deux yeux était fréquente il y a 20 ans. Un autre élément qui est responsable de l'amélioration de la sécurité oculaire, c'est la meilleure protection des travailleurs (industries métalliques, travail du bois...). Il s'agit là d'un progrès important qui a beaucoup limité les accidents. Il reste tout de même les activités sportives qui peuvent donner des lésions oculaires variées (tennis, squash, rugby, ...). Il persiste aussi malgré tout une dangerosité de certains jouets d'enfants (pistolet à billes, arc...), des outils de jardinages (débrousailleuses, tondeuses), de tout ce qui est présent dans l'environnement (bouchon de champagne, fil de fer, branche d'arbre, ongle du nouveau-né...). Nous ne ferons qu'évoquer ce vaste chapitre, en citant des personnages célèbres qui ont subi des traumatismes oculaires graves, de l'amiral Nelson à Louis Braille ou Léon Gambetta.
2) Contusions Il s'agit d'un choc sur l'oeil, sans qu'il y ait de plaie. Le diagnostic est le plus souvent facile, le patient décrivant les circonstances de survenue. Si le traumatisme est léger il ferme les yeux et ne se plaint pas trop. Les plus bénins de ces traumatismes sont dus à un coup de doigt, ou à un choc léger. L'examen met en évidence un segment antérieur normal avec une pupille réactive et peu ou pas de photophobie. On remarque souvent une hémorragie sous -conjonctivale bénigne, comme ci-dessous, qui disparaîtra spontanément. La pression intra-oculaire est normale, ainsi que le fond d'oeil. Devant ces cas peu graves, un traitement local simple est parfois prescrit (anti-inflammatoire et/ou antiseptique). L'importance d'un bon examen ophtalmologique est primordiale car parfois les patients ne décrivent pas les circonstances réelles de l'accident et mentent pour ne pas accâbler un proche par exemple. L'examen d'un oeil traumatisé doit donc toujours se faire avec précautions, surtout s'il y a un oedème palpébral. L'ouverture des paupières doit se faire tout doucement car on ne sait pas s'il n'y a pas de plaie perforante du globe. En cas de manoeuvre inadéquate des paupières, on peut assister à l'expulsion du cristallin par la plaie, parfois suivi par le vitré et la rétine. Il ne restera alors plus qu'à prévoir une éviscération ou une énucléation. Hémorragie sous-conjonctivale jmm Les plus graves de ces contusions sont dues à un traumatisme violent par balle de petit diamètre (tennis ou squash), club de golf, pistolet à billes, carabine à plomb, ou bouchon de champagne (dramatique). La douleur est nettement plus importante que précédemment, parfois accompagnée de nausées et/ou de vomissement. Le patient a parfois du mal à se tenir debout, est pâle et il est souvent difficile à examiner. On note tout de suite une rougeur oculaire importante et souvent du sang dans la
chambre antérieure, un hyphéma. On fait un bilan lésionnel complet pour ne pas laisser passer une lésion cachée (rupture de la sclère en arrière, perforation minime) et on contrôle la pression intra-oculaire, souvent élevée au delà de 25 ou 30mmHg. Il faut hospitaliser ces accidentés pour un traitement et une surveillance régulière de la pression intra-oculaire et des lésions. Niveau liquide: Hyphéma Contusion grave de l'oeil L'hématocornée est une complication grave. Le sang pénètre dans la cornée qui devient opaque, avec une vision quasi nulle. L'hématocornée survient assez rapidement après le traumatisme. Les produits de dégradation des globules rouges pénètrent dans le stroma cornéen à cause de l'hyperpression qui règne dans la chambre antérieure. L'évolution est souvent longue et la récupération de l'acuité visuelle est variable. Le traitement médical de l'hypertonie est donc primordial. On est parfois amené à traiter chirurgicalement l'hématocornée si au bout d'une semaine le tableau ne s'améliore pas du tout (lavage, ablation des caillots). Cela peut même aboutir à une kératoplastie, avec tous les risques que cela comporte. Hématocornée Le pronostic de ces contusions se trouve souvent au niveau du fond d'oeil car des lésions rétiniennes sont souvent associées (contusion du pôle postérieur, oedème de
Berlin, décollement de rétine). Le bilan lésionnel comprend une échographie quand la rétine n'est pas visible, éventuellement une angiographie pour déceler un oedème maculaire. Des examens plus précis encore permettent un suivi remarquable, comme l'OCT (Optical Coherence Tomography). Des lésions de la membrane de Bruch peuvent survenir au niveau du fond d'oeil. On décrit des lignes concentriques par rapport à la papille, souvent accompagnées d'hémorragies rétiniennes. Le plus grand risque étant le développement de néovaisseaux à ce niveau, il faut prévenir le patient de consulter en urgence s'il voit des déformations des images (métamorphopsies). Une cataracte traumatique peut s'ajouter au tableau et nécessiter une intervention dans les suites. Une hémorragie du vitré peut compliquer l'examen optique de la rétine. 3) Plaies non perforantes Les corps étrangers cornées sont quotidiens pour l'ophtalmologiste, le plus fréquent étant la limaille reçue lors d'une utilisation, sans protection oculaire, d'une meule. Parfois le seul fait de passer dans l'atelier à côté de collègues qui meulent, suffit pour recevoir un tel corps étranger. Ils sont très douloureux et le patient ne dort pas la nuit s'il ne l'a pas fait enlever. Le diagnostic est facile car le corps étranger cornéen est visible à la lampe à fente, planté dans la cornée. Il rouille très vite, en quelques heures. Il faut donc l'enlever sans trop tarder car la rouille irrite le segment antérieur et peut entraîner un oedème localisé de la cornée. Si le corps étranger est petit, le patient parfois peut le supporter et ne le faire enlever qu'au bout de quelques jours. L'ablation est facilitée car le morceau de fer et la rouille ont formé un agglomérat facile à retirer. Si le grain est incrusté au niveau du limbe, l'extraction va être un peu plus délicate car cette zone est très sensible et douloureuse. L'ophtalmologiste utilise pour l'ablation des aiguilles à usage unique ou bien des instruments stérilisables. Un traitement antiseptique est prescrit quelques jours par la suite, parfois associé à un pansement oculaire occlusif. Grain de meule cornéen (en bas à droite) jmm
De nombreux autres corps étrangers, non métalliques, peuvent être retirés de la cornée (poils de chenille, morceau végétal...). Les plaies non perforantes sans corps étranger représentent les ulcères de cornée traumatiques. Le plus typique est le coup d'ongle du jeune enfant porté par sa mère. Elle reçoit le doigt de l'enfant dans l'oeil, ressentant une vive douleur qui l'amène à consulter. Vaste ulcère cornéen Mise en évidence avec la fluorescéine Le diagnostic est fait à la lampe à fente, grâce à une goutte de fluorescéine qui met bien en évidence un ulcère aux bords irréguliers, superficiel, plus ou moins étendu sur la cornée. La photophobie et les céphalées sont importantes et l'examen parfois un peu difficile. L'ophtalmologiste instille une goutte d'anesthésique cornéen pour pouvoir examiner l'oeil. On ne prescrit jamais d'anesthésique à un patient qui a un oeil douloureux car il y a un risque de lésions gravissime, correspondant à une kératite neuro- paralytique. Le traitement comprend un collyre antibiotique et/ou cicatrisant, avec un pansement oculaire d'au moins 24heures pour que l'épithélium cornéen puisse cicatriser sans être irrité par les battements des paupières. Il est conseillé de mettre 2 rondelles oculaires l'une sur l'autre pour que le volume soit assez important, et de les appliquer serrées sur l'oeil avec le sparadrap. 4) Plaie perforantes Les plaies oculaires avec perforation de l'oeil sont graves et doivent être diagnostiquées, puis prises en charge dans un service spécialisé d'ophtalmologie. L'interrogatoire est primordial, bien qu'il faille s'en méfier comme on l'a vu. Si le patient dit que l'accident est arrivé lors de l'utilisation d'une débrousailleuse, d'un marteau sur un burin, on craint beaucoup la plaie perforante. Les explosions sont aussi très dangereuses pour les yeux. La douleur n'est pas un signe fonctionnel constant, donc il faut se méfier. Les patients croient souvent que la douleur est proportionnelle à la gravité du traumatisme, ce qui est faux. Un ulcère par coup d'ongle n'est pas grave mais est très douloureux, alors qu'une perforation par fil de fer n'est que peu ou pas douloureux, mais est généralement grave.
Plaie perforante de l'oeil (morceau de bois) L'examen est souvent évident, avec une pupille déformée et une hernie d'iris hors de la cornée, quand ce n'est pas du vitré ou de la rétine. Devant une lésion cornéenne minime on recherche une perforation en instillant une goutte de fluorescéine. En lumière bleu cobalt on regarde s'il y a sortie de l'humeur aqueuse qui dilue la fluo, c'est le signe de Seidel. Perforation ne veut pas dire obligatoirement opération, mais bilan complet et surveillance++ Un pupille qui n'est pas ronde signe souvent une altération du segment antérieur et doit faire craindre des lésions importantes. Le traitement est la plupart du temps chirurgical. Il faut donc maintenir le patient à jeun, vérifier sa vaccination anti-tétanique et l'adresser au service d'ophtalmologie qui l'opèrera. Le plus grand risque est peut-être de ne pas diagnostiquer une plaie oculaire. Cela peut arriver chez les polytraumatisés qui présentent des fractures multiples et pour lesquels on a remarqué une plaie de la paupière supérieure qui ne paraît pas grave, eu égard aux autres lésions. Il faut absolument qu'un ophtalmologiste fasse le bilan oculaire, car on se rend compte parfois que le morceau de verre a bien blesssé la paupière, ce qui n'est pas grave, mais est aussi passé à travers et est allé perforer le globe oculaire en dessous.
Plaie oculaire sévère et contuse Le bilan précis doit rechercher des plaies en arrière de la cornée, même si le segment antérieur est normal. Ainsi on peut déceler une plaie sclérale comme sur l'image ci- dessous, avec parfois l'émergence de vitré par la plaie. Quand on voit la rétine expulsée par la plaie, on peut dire que l'oeil est perdu. Il faudra tout de même bien l'opérer pour éviter qu'une inflammation gravissime ne touche l'autre oeil sain. C'est la redoutable ophtalmie sympathique qu'on ne voit plus, heureusement, quand le patient est pris en charge. La découverte de ces plaies sclérales n'est pas toujours aisée car elles se cachent parfois sous la conjonctive. L'oeil est très rouge, la conjonctive hémorragique et la personne parfois agitée, ce qui rend l'examen difficile, mais il ne faut pas passer à côté de ces lésions. Plaie sclérale évidente Les plaies perforantes peuvent être dues à la projection de corps étrangers. Cela n'a rien à voir avec le grain de meule. Il s'agit ici de morceaux (métallique souvent) qui traversent la cornée et vont se loger dans l'oeil ou même derrière l'oeil, dans l'orbite. La photo suivante montre un morceau métallique planté dans le cristallin qui s'est cataracté aussitôt. Le seul fait de toucher le cristallin sufffit à le rendre opaque. Il faudra donc opérer le blessé de cataracte car il n'y voit rien de cet oeil.