MẪU GIẤY CHUYỂN VIỆN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Chia sẻ: lucmoiiu

SỞ Y TẾ ……………………………… BV…………………………………….. Cộng Hòa xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc Mã số: 02/BV-01 Số lưu trữ: GIẤY CHUYỂN VIỆN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Kính gửi: Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu: - Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: ................. Nam / Nữ - Dân tộc: ................................................................. Ngoại kiều: .................................................. - Nghề nghiệp: ......................................................... Nơi làm việc: ............................................... - BHYT: giá trị từ: …./…./201... đến …./…../201… Số thẻ:...

Nội dung Text: MẪU GIẤY CHUYỂN VIỆN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

SỞ Y TẾ … … ……… … ……………… Mã số: 02/BV-01
Cộng Hòa xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc Số lưu trữ: ........... ………
BV…………… … ………………… … ..


GIẤY CHUYỂN VIỆN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
Kính gửi: ..........................................................................................................
Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới t hiệu:
- Họ và tên bệnh nhân: ..................................................................... Tuổi: ................. Nam / Nữ
- Dân tộc: ................................................................. Ngoại kiều: ..................................................
- Nghề nghiệp: ......................................................... Nơi là m việc: ...............................................
- BHYT: giá trị từ: …./…./201... đến …./…../201… Số thẻ: .........................................................
- Địa chỉ: ..........................................................................................................................................
- Đã được điều trị / khám bệnh tại: ..................................................................................................
- Từ ngày: …./…../201….. đến ngà y …../…../201…..

TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng: ......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- Tình t rạng lúc n hập viện: ...........................................................................................................
Tri giác: ……. Mạch:…. l/p, HA: ……/..… cmH g, Nhịp thở: …... l/p, SpO2: …....%
- Các xét n ghiệm: ...........................................................................................................................
- Chẩn đ oán: ................................................................................................ Độ ........ Ngày: ........
- Thu ốc đ ã dùng t rước kh i chuyển viện (tổng kết điều trị):
Dịch truyền điện giải: …… ml /…..g iờ (….. ml/kg) - Cao phân t ử: …ml /…..giờ ( ..….. ml/kg) Hỗ
trợ hô hấp: .............................................................................................................................. Vận
mạch: Dobutamine từ ……..đến …...…g/kg/phút, bắt đầu lúc ....giờ, ngày ..../..../201...
Adrenaline từ ……..đến …...…g/kg/phút, bắt đầu lúc ....giờ, ngày ..../..../201...
Milr inone từ ……..đến …...…g/kg/phút, bắt đầu lúc ....giờ, ngày ..../..../201...
IVIG: liều 1: bắt đầu lúc ....giờ, ngày ..../..../201... , liều 2: bắt đầu lúc ....giờ, ngày ..../..../201...
Phenobarbit al TTM: liều gần nhất lúc …..giờ…. phút, ngày ..../..../201... Tổng liều 24G……..
Thuốc khác: ..................................................................................................................................
- Tình t rạng n gay t rước CV: Mạch:…. l/p, HA: …../..…cmHg, Nhịp t hở: …. l/p, SpO2: …....%
- Điều t rị t rong khi CV: Dịch…………. lượng d ịch cò n trong chai…… ml, tốc độ…...giọt/phút
Vận mạch: ....................................................................................................................................
- Lí do chu yển viện: .......................................................................................................................
- Số giấy chuyển viện của tuyến trước: ...........................................................................................
- Chu yển viện hồ i: ….... giờ …... phút, ngày ….... tháng ….... năm 201…
- Phương t iện vận chuyể n: ...............................................................................................................
- Họ tên, chức danh ngườ i đưa đi: ...................................................................................................

N gà y … ….. tháng … ….. nă m 2 01….
BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN




H ọ t ên: … …………… … ……….. H ọ t ên: … … …………… ……………
DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ
NGÀY LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ
/ GI Ờ
M HA CVP Ntiểu Khác
(l/p) (CmHg) (CmH2O) (ml)
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản