NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2

Chia sẻ: Hai Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

0
319
lượt xem
73
download

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cơ sở nghiên cứu: Phẫu thụât cắt dạ dày, vét hạch D2 có sự hỗ trợ của nội soi trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận về khả năng thực hiện của kỹ thuật. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng của kỹ thụât mổ nội soi trong điều trị triệt căn ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2

  1. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2   BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 108   Triệu Triều Dương*  TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Phẫu thụât cắt dạ dày, vét hạch D2 có sự hỗ trợ của nội soi trong điều trị ung thư dạ  dày tiến triển, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận về khả năng thực hiện của kỹ thuật. Chúng tôi thực hiện  đề tài nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng của kỹ thụât mổ nội soi trong điều trị triệt căn ung thư  dạ dày giai đoạn tiến triển.   Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, dựa trên thiết kế nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên. Với  mẫu n=75.   Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, tại bệnh viện TƯQĐ108, chúng tôi  đã thực hiện phẫu thụât cho 75 bệnh nhân (31 ca mổ nội soi, 44 ca mổ mở), cắt rộng dạ dày, vét hạch DII, trong  đó:  nam/nữ:  38/37,  tuổi  trung  bình:  57,3.  Thời  gian  mổ  trung  bình  của  mổ  nội  soi  và  mổ  mở  lần  lượt  là  264phút, 184 phút; số lượng hạch vét được là 37,2 trong mổ nội soi và 42,4 trong mổ mở; số lượng máu mất  là:188ml trong mổ nội soi và 392ml trong mổ mở; thời gian nằm viện là:7,7 ngày trong mổ nội soi và 9,4 ngày  trong nhóm mổ mở. Thời gian trung tiện lần đầu tiên sau mổ: 3,3 ngày (nhóm mổ nội soi) và 4,4 ngày (nhóm  mổ mở); không có trường hợp nào tử vong trong mổ.   Kết luận: PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2 là phương pháp an toàn và đảm bảo được tính nguyên tắc trong  điều trị triệt căn ung thư như kỹ thuật mổ mở. Mặc dù thời gian mổ kéo dài hơn so với mổ mở nhưng mổ nội  soi giúp cho bệnh nhân phục hồi sau mổ nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, giá trị tính thẩm mỹ cao.  Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết quả xa, cần tiếp tục nghiên  cứu thêm, để khẳng định phạm vi ứng dụng của phương pháp.  ABSTRACT   LAPAROSCOPY‐ASSISTED DISTAL GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR  ADVANCED GASTRIC CANCER   Trieu Trieu Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 204 – 208   Background  Laparoscopy‐assisted  distal  gastrectomy  (LADG)  with  lymph  node  dissection  for  advanced  gastric cancer is still controversial. To evaluate the technical and oncologic feasibility and advantage of LADG  with D2 lymph node dissection, the authors compared the surgical outcomes of LADG with D2 dissection and  those of conventional open distal gastrectomy (ODG) for patients with early gastric cancer (EGC).   Methods Between September 2006 and November 2007, the study enrolled 75 patients with a preoperative  diagnosis  of  EGC.  Of  these  75  patients,  31  underwent  LADG,  and  remaining  44  underwent  ODG.  All  the  patients received D2 lymph node dissection. Their clinicopathologic characteristics, postoperative outcomes, and  retrieved lymph nodes were compared at each station.   Results Although the operative time was significantly longer for the LADG group than for the ODG group,  the perioperative recovery was shorter and, consequently, the postoperative hospital stay was significantly shorter  for the LADG group (7.7 vs 9.4 days, respectively; p = 0.003). No significant differences were found in the total  number of retrieved lymph nodes (37.2 vs 42.4; p > 0.05) or node stations (p > 0.05) between the two groups.   Conclusions LADG with D2 lymph node dissection is a safe and feasible procedure, and it is oncologically  *  BV 108 204 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học compatible  with  open  gastrectomy.  A  large‐scaled  prospective  randomized  trial  with  advanced  gastric  cancer  patients should be conducted to confirm the benefit of LADG.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Bảng 1  Vị trí u Nhóm hạch vét PTNS  cắt  dạ  dày  được  thực  hiện  đầu  tiên  tại  Phần ba giữa 1, 3, 4d, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a Nhật Bản, do Kitano và cộng sự năm 1994(7). Gần  Phần ba dưới 1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v đây  phương  pháp  này  đă  được  ứng  dụng  trong  điều  trị  ung  thư  dạ  dày  giai  đoạn  sớm.  Tại  Hàn  Kỹ thuật  quốc  năm  2004  có  1089  b/n  đã  được  phẫu  thụât  Duy  trì  áp  lực  ổ  bụng  bằng  bơm  co2  nội soi cắt bán phần dạ dày và cắt dạ dày toàn bộ.  12mmHg,  mạc  nối  lớn  được  cắt  phía  trung  tâm,  Mỗi năm, số lượng b/n cắt dạ dày bằng nội soi có  cách  vành  vị  4‐5cm hướng về phía cực dưới của  xu  hướng  tăng dần (năm 2001: 55 ca, năm 2002:  lách  có  sử  dụng  Harmonic  Scalpel.  Đối  với  ung  150 ca, năm 2003: 364 ca, 2004: 738)(9).  thư 1/3 giữa, gốc của bó mạch vị trái được bộc lộ  Mặc  dù  PTNS  đã  được  công  nhận  như  một  và cắt bằng 2 clip. Đối với ung thư 1/3 dưới, tĩnh  mạch  mạc  treo  tràng  trên  được  bộc  lộ  bằng  phương pháp lựa chọn thích hợp để điều trị ung  Harmonic Scalpel. Các tổ chức mỡ cùng với các  thư dạ dày giai đoạn sớm, nhưng đối với ung thư  hạch  nhóm  14v  cũng  được  lấy  bỏ.  Tĩnh  mạch  vị  giai đoạn tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả nghi  mạc nối phải được khống chế và cắt tại gốc cùng  ngại  do  sự  hạn  chế  của  phương  pháp  khi  thực  với  hạch  nhóm  4sb.  Hạch  nạo  vét  dựa  trên  mốc  hiện  nạo vét hạch. Gần đây, một số tác giả, điển  giải phẫu và lấy bỏ thành 1 khối cùng với phần  hình  là  các  tác  giả  Nhật  bản  đã  đề  cập  đến  việc  dạ  dầy  tổn  thương  theo  sơ  đồ  hạch  đã  quy  định  ứng ụng PTNS trong điều trị triệt căn ung thư dạ  tuỳ thuộc vào vị trí của khối ung thư tương ứng  dày giai đoạn tiến triển nhưng chưa được thuyết  trên  dạ  dầy  (  khác  quan  điểm  nhặt  hạch  trước  phục vì số lượng còn ít, thời gian theo dõi ngắn.  đây)  Chúng  tôi  đặt  mục  tiêu  nghiên  cứu  của  đề  tài  nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng  của  kỹ  thụât  mổ  nội  soi  trong  điều  trị  triệt  căn  ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007,  chúng  tôi  đã  phẫu  thuật  cho  75  b/n  được  chẩn  đoán  trước  mổ  là  ung  thư  dạ  dày  bằng  nội  soi,  chụp CT Scan và sinh thiết tế bào. Có 31 trường  hợp được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi  và  44  b/n  mổ  mở.  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  phẫu thuật vét hạch mức D2, tuân thủ theo quy  Ảnh 1. Trường mổ sau khi vét hạch quanh TM mạc  trình vét hạch nghiêm ngặt của tổ chức nhật bản  treo tràng trên.   đề xướng năm 1995.  Sau  khi  bộc  lộ  và  cắt  động  mạch  vị  phải  tại  Mức độ vét hạch D2: Hạch được lấy bỏ cùng  gốc và kẹp bằng 2 clíp, tá tràng được cắt ngang,  với  phần  da  dầy  thành  1  khối  theo  kiểu  cuốn  dưới cơ môn vị 2cm bằng Endocutter 45. Tổ chức  chiếu tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương trên dạ dầy  mỡ  cùng  với  hạch  dọc  phía  sau  động  mạch  gan  (bảng 1). Kỹ thuật mổ tuân thủ theo phân loại của  chung (nhóm 8p) được lấy bỏ và dây chằng gan  Nhật Bản, tái bản lần hai bằng tiếng Anh(6).  tá tràng (nhóm hạch 12), hạch phía trước trên của  Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát 205
  3. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 động mạch gan chung (8a), nhóm hạch dọc động  trạng  mạch,  nhiệt  độ,  huyết  áp,  lượng  dịch  vị,  mạch thân tạng (nhóm 9), đầu gần của động mạch  thời  gian  xuất  hiện  trung  tiện  lần  đầu.  Các  biến  lánh  (nhóm  11p),  động,  tĩnh  mạch  vị  trái  cũng  chưng  khác  (xì  dò,  nhiễm  trùng,  chẩy  máu,  tắc  được bộc lộ và cắt tận gốc vét nhóm hạch 7, nhóm  ruột...)  hạch dọc bờ cong nhỏ phía trên, đến tận vị trí nối  Xử lý số liệu  với thực quản cũng được vét.   Giá  trị  được  biểu  diễn  bằng  độ  lệch  chuẩn  trung  bình,  Student  t‐test  để  so  sánh  số  lượng  hạch  giữa  2  nhóm,  và  Khi  bình  phương  để  so  sánh sự khác biệt giữa hai nhóm.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân  Yếu tố Mổ nội so (n = 31) Mổ mở (n = 31) p Giới (nam:nữ) 20:24 18:13 0,351 Tuổi(từ - đến) 56,0 (31–78) 58,7 (31–78) 0,335 Kết  quả  bảng  2  cho  thấy:  không  có  sự  khác  biệt về tuổi, giới của bệnh nhân trong hai nhóm  (p>0,05).  Hình 2. Trường mổ sau vét hạch nhóm 12, mũi tên  chỉ tĩnh mạch cữa.  Bảng 3. Kết quả của phẫu thuật nội soi  Mổ nội soi (n Mổ mở (n = Đặc điểm p = 31) 44) Thời gian mổ: 264,0 (160– 184,2 (105– phút(ngắn nhất, dài 0,000 390) 260) nhất) Lượng máu mất (ml, 158 ± 121 392 ± 297 0,000 ±độ lệch) Thời gian xuất hiện trung tiện lần đầu sau 3,3 (2–5) 4,4 (3–8) 0,000 mổ, ngày (ngắn nhất, dài nhất) Thời gian phục hồi ăn đường miệng, ngày 5,8 (4–9) 6,4 (5–10) 0,007 (ngắn nhất, dài nhất) Thời gian nằm viện: Hình 3. Trường mổ sau vét hạch nhóm 11, quanh  ngày (ngắn nhất, dài 7,7 (6–13) 9,4 (7–24) 0,003 nhất) động mạch lách, mũi tên chỉ động mạch lách.   Nhu cầu dùng thuốc Đối  với  phương  pháp  nối  dạ  dày‐  tá  tràng  giảm đau nhóm IV (ít 1,0 (0–5) 2,3 (0–8) 0,001 nhất, nhiều nhất), kiểu  Bilroth  II,  đường  rạch  da  trên  rốn,  kéo  dài  Biến chứng sau mổ: tỷ 4cm,  từ  mũi  ức,  và  tiến  hành  khâu  tay.  Phương  lệ (%) 3 (9,6) 8 (18,1) 0,509 pháp  Billroth  I  cũng  có  thể  được  thực  hiện  bằng  Hạch vét được (ít nhất, thiết bị khâu nối CDH 25‐ 29. Đối với phẫu thụât  37,2 (16–69) 42,4 (16–79) 0,103 nhiều nhất) mở,  việc  cắt  dạ  dày  và  vét  hạch  cũng  được  thực  Kết quả trong bảng 3 cho thấy: thời gian mổ  hiện theo các mốc như mổ nội soi.  trung  bình  của  mổ  nội  soi  là:  264  phút,  dài  hơn  Điều trị sau mổ  đáng kể, có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở  Tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc giảm  (184,2  phút)  với  p
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Nghiên cứu Y học (392ml),  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  thụât  nội  soi  điều  trị  ung  thư  dạ  dày  tiến  triển.  p
  5. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 laparoscopy‐assisted  distal  gastrectomy  for  the  treatment  of  14. Sasako  M  (1997)  Risk  factors  for  surgical  treatment  in  the  early gastric cancer: an interim report. Surgery 131:306–311  Dutch gastric cancer trial. Br J Surg 84:1567–1571  9. Korean  Laparoscopic  Gastrointestinal  Surgery  Study  Group  15. Sasako  M,  McCulloch  P,  Kinoshita  T,  Maruyama  K  (1995)  (2005) Nationwide Survey of Laparoscopic Gastric Surgery in  New method to evaluate the therapeutic value of lymph node  Korea, 2004. J Korean Gastric Cancer Assoc 5:295–303   dissection for gastric cancer. Br J Surg 82:346–351  10. Miura S, Kodera Y, Fujiwara M, (2004) Laparoscopy‐assisted  16. Tanimura  S,  Higashino  M,  Fukunaga  Y,  Osugi  H  (2003)  distal  gastrectomy  with  systemic  lymph  node  dissection:  a  Laparoscopic  distal  gastrectomy  with  regional  lymph  node  critical  reappraisal  from  the  viewpoint  of  lymph  node  dissection for gastric cancer. Surg Endosc 17:758–762  retrieval. J Am Coll Surg 198:933–938  17. Uyama I, Sugioka A, Matsui H, Fujita J, Komori Y, Hasumi A  11. Nakajima  T  (2002)  Gastric  cancer  treatment  guideline  in  (2000) Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced  Japan. Gastric Cancer 5:1–5  gastric cancer located in the middle or lower third portion of  12. Noshiro  H,  Nagai  E,  Shimizu  S,  Uchiyama  A,  Tanaka  M  the stomach. Gastric Cancer 3:50–55  (2005)  Laparoscopically  assisted  gastrectomy  with  standard  18. Uyama  I,  Sugiola  A,  Fujita  J,  Komori  Y,  Matsui  H,  Soga  R,  radical lymph node dissection for gastric cancer Surg Endosc  Wakayama  A,  Okamoto  K,  Ohyama  A,  Hasumi  A  (1999)  19:1692–1596  Completely  laparoscopic  extraperigastric  lymph  node  13. Roukos  DH,  Loren  M,  Encke  A  (1998)  Evidence  of  survival  dissection  for  gastric  malignancies  located  in  the  middle  or  benefit  of  extended  (D2)  lymphadenectomy  in  Western  lower third of the stomach. Gastric Cancer 2:186–190.  patients  with  gastric  cancer  based  on  a  new  concept:  a  prospective long‐term follow‐up study. Surgery 1253:573–578  208 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
Đồng bộ tài khoản