Nghiên cứu Y học: Tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

0
107
lượt xem
19
download

Nghiên cứu Y học: Tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: báo cáo một biến chứng hiếm gặp sau một ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: trình bày diễn tiến của một ca cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ diễn tiến tưởng như bình thường. Kết quả: sau khi điều trị nội thất bại chúng tôi mở ngực lại để khâu ống ngực. Kết quả hết tràn dưỡng trấp trong xoang màng phổi.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu Y học: Tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

  1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ỐNG NGỰC   SAU CẮT THỰC QUẢN  Nguyễn Tạ Quyết*, Hoàng Vĩnh Chúc*, Văn Tần*, Lê Quang Nghĩa*  TÓM TẮT  Mục tiêu: báo cáo một biến chứng hiếm gặp sau một ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực.   Số  liệu  và  phương  pháp  nghiên  cứu:  trình  bày  diễn  tiến  của  một  ca  cắt  thực  quản  có  nội  soi  lồng  ngực hỗ trợ diễn tiến tưởng như bình thường.   Kết  quả:  sau  khi điều  trị  nội  thất  bại  chúng  tôi  mở  ngực lại để khâu ống ngực. Kết quả hết tràn dưỡng  trấp trong xoang màng phổi.  Bàn  luận: điều  trị  tùy  vào  tình  trạng  dinh  dưỡng  của  bệnh  nhân,  nguyên  nhân  và độ  nặng  của  tràn  dưỡng  trấp,  trong  một  số  tình  huống  hiếm  gặp  tùy  và  giải  phẫu  học  của ống  ngực.  Quen  với  các  phương  pháp điều  trị  cũng  như  chọn đúng  thời điểm  áp  dụng  là  cách  hay  nhất để  tránh  cho  bệnh  nhân  khỏi  bị  suy  dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng gây tử vong  Kết  luận:  báo  cáo  chỉ  có  1  ca  cứu được  bệnh  nhân.  Chúng  tôi  hy  vọng  mang  kinh  nghiệm điều  trị  cho  các đồng nghiệp không may gặp biến chứng chết người này.  ABSTRACT  CHYLOTHORAX AS A COMPLICATION OF THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY:   A CASE REPORT  Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chuc, Van Tan, Le Quang Nghia   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 41 – 44   Aims: report of a rare complication after thoracoscopic esophagectomy.  Materials  and  methods:  a  case  is  reported  of  chylothorax  following  an  uneventful  thoracoscopic  esophagectomy.   Results: after conservative treatment fails we required to open thoracotomy and suture of thoracic duct.  This procedure gives good result.   Discussion:  proper  management  will  depend  on  the  initial  nutritional  state  of  the  patient,  the  cause  and  the  severity  of  the  chylothorax  and,  in  rare  instances,  the  anatomy  of  the  thoracic  duct.  Familiarity  with  therapeutic  options,  along  with  appropriate  timing  for  surgical  intervention,  is  required  to  prevent  complications of malnutrition and infection from persistent loss of chyle when other modes of therapy have  failed.  Conclusion:  although  this  report  describes  the  experience  of  just  one  case  but  it  is  hoped  it  will  help  others who may encountering this lifethreatening condition.  quan  đến  ung  thư  phổi.  Báo  cáo  này  nhằm  MỞ ĐẦU  nghiên cứu về phương pháp điều trị.  Tổn  thương  ống  ngực  là  biến  chứng  rất  BỆNH ÁN  hiếm  gặp  nhưng  điều  trị  rất  khó  và  tỉ  lệ  tử  vong  cao(1,2,8).  Tổn  thương  có  thể  xảy  ra  trong  Bệnh  nhân  nam  Ngô  Văn  H.  50  tuổi,  nhập  lúc  mổ  cắt  thực  quản,  mổ  cột  sống  hoặc  liên  viện ngày 8/8/2007, số hồ sơ 207/13134 (701 BD  070  64325)  vì  nuốt  nghẹn  trên  1  tháng  kèm  41 Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát
  2. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 bướu  giáp.  Các  xét  nghiệm  cho  thấy  nguyên  15/11/2007  bệnh  nhân  xuất  viện  sau  khi  thoát  nhân  nuốt  nghẹn  là  ung  thư  1/3  giữa‐dưới  qua  một  cơn  nghẹt  thở  do  hít  sặt.  Bệnh  nhân  thực  quản.  Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  là  được hẹn tái khám định kỳ.   carcinoma  tế  bào  gai,  Grad  2.  Chúng  tôi  cho  BÀN LUẬN  thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết để  Tần suất tổn thương ống ngực thay đổi tùy  cắt thực quản.   loại  phẫu  thuật  và  tùy  loại  bệnh  lý.  Theo  Ngày  24/8/2007  bệnh  nhân  nằm  nghiêng  Malthaner(7) tần suất trung bình là 0,5 đến 2%.   trái,  chúng  tôi  cắt  thực  quản  có  nội  soi  lồng  Giải phẫu học  ngực  hỗ  trợ  kèm  cắt  thùy  trái  tuyến  giápï.  Dạ  dày  được  uốn  thành  ống  theo  kỹ  thuật  Dưỡng  trấp  là  dịch  trắng  như  sửa,  vô  Akiyama  đưa  lên  cổ  thay  thế  toàn  bộ  thực  trùng,  kháng  khuẩn  (bacteriostatic),  môi  quản. Cuộc mổ diễn tiến bình thường.   trường  kềm  chứa  chất  mỡ  được  hấp  thu  từ  ruột.  Dưỡng  trấp  chạy  theo  2  ống  tân  dịch  Ngày 25/8/2007: dẫn lưu màng phổi phải ra  (bạch mạch) từ vùng hông đi lên và hợp lại(3,2,7).  1000  ml  dịch  hồng.  Liên  tiếp  các  ngày  sau  tình  Chạy 2 bên động mạch chủ bụng đến L1‐L2 thì  trạng cũng tương tự.   hợp  lại  thành  bể  dưỡng  trấp  (cisterna  chyli) đi  Từ  26/8/2007 đến  8/10/2007:  dịch  về  sau  ra  sau trụ hoành phải. Ống bên hông trái nhận đa  trắng đục  như  sửa  có  cặn  khiến  phải  thay ống  số  lượng  dưỡng trấp từ ruột. Từ bể trở lên ống  dẫn lưu màng phổi nhiều lần. Lipid trong dịch  mang  tên ống  ngực  nằm ở  trung  thất  sau. Ống  màng  phổi  là  2,36  g/l.  Lúc  này  chúng  tôi định  ngực  nhận  dưỡng  trấp  từ  vùng  bụng  và  vùng  bệnh  có  tổn  thương  ống  ngực  gây  tràn  dịch  dưới hoành.   dưỡng màng phổi.  Sau  bữa  ăn  nhiều  mỡ  lượng  dưỡng  trấp  có  Ngày  9/10/2007:  mổ  mở  mở  ngực  phải  lại  thể lên đến 200 ml/giờ. Tại đốt sống ngực 5, ống  theo  liên  sườn  6  bóc  tách  màng  phổi  và  khâu  ngực  rẽ  sang  trái  nằm  trong  trung  thất  trên.  Sau  vùng  mô  từ  bờ  phải động  mạch  chủ  ngực đến  đó ống  ngực  tận  cùng  tại  cổ  nơi  giáp  ranh  giữa  bờ  trái  tĩnh  mạch  đơn  vì  không  tìm  thấy  ống  tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cổ trong.   ngực do mô viêm nhiễm nhiều.  Nguyên nhân và hậu quả  Nguyên  nhân  có  thể  do  chấn  thương,  do  phẫu  thuật  và  do  ung  thư(1).  Đây  là  các  nguyên  nhân  thường  thấy  nhất.  Các  báo  cáo  trong y văn đều được nêu sau mổ tim, cắt thần  kinh  giao  cảm,  cắt  thực  quản,  mổ  phình động  mạch chủ và các phẫu thuật vùng cổ. Hiếm khi  thấy sau mổ cột sống(3).   Tổn  thương  ống  ngực  hoặc  các  nhánh  chính  của  ống  ngực  thường  gây  tràn  dưỡng  trấp  trong  xoang  màng  phổi.  Tổn  thương  dưới  đốt  sống  ngực  5  thường  gây  tràn  dịch  bên  phải.  Tổn  thương  nằm  cao  hơn  thì  gây  tràn  dịch bên trái.   Bệnh  lý  này  có  thể  gây  ra  suy  dinh  duỡng  Hình 1. Bệnh nhân trước khi xuất viện.  trầm  trọng  và  có  thể  tử  vong  nếu  không đuợc  Sau  đó,  dịch  dưỡng  trấp  cạn  dần  và  thể  điều trị đúng mức.   trạng  bệnh  nhân  khá  hơn  rõ  rệt  ngày  42 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Tòan Quốc Năm 2008  
  3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008  Điều trị  Bệnh  nhân được  cho  khẩu  phần  không  chất  béo,  nhiều  đường,  nhiều  đạm  và  dịch  màng  phổi được hút ra. Nếu tràn dịch tái diễn cần dẫn  lưu kín xoang màng phổi (chest tube). Cho bệnh  nhân  nhịn  ăn,  nuôi  dưỡng  ngả  tĩnh  mạch  với  dung dịch không chất béo có thể hữu hiệu trong  trường  hợp  tràn  dịch  dưỡng  trấp  kéo  dài. Điều  trị bảo tồn 3‐4 tuần có thể hết bệnh.   Nếu mỗi ngày dịch ra hơn 1500 ml, kéo dài  5  ngày  liên  tiếp  hay  vẫn  còn  sau  2‐3  tuần điều  trị  bảo  tồn  thì  cần  xét đến  phẫu  thuật  cột ống  ngực qua ngả ngực phải.   Cerfolio(2)  khuyên  nếu  sau  cắt  thực  quản  có  biến  chứng  tràn  dịch  dưỡng,  mỗi  ngày  lượng  dịch hơn 800 ml và kéo dài quá 3‐4 ngày thì nên  mổ  lại  sớm  ngả ngực. Nếu cắt thực quản không  mở ngực trước đó thì có thể đi ngả bụng.  Khi phẫu thuật, tùy theo trường hợp chúng  ta có thể chọn mổ mở hoặc mổ qua nội soi lồng  ngực(4,2).  Trường  hợp  của  chúng  tôi  do  có  biến  chứng  mủ  màng  phải  và  dày  dính  nên  chỉ  có  Hình 2. Giải phẫu học ống ngực (Malthaner  một chọn lựa là mổ mở cổ điển.  R.A)(7).  Đặc điểm  Dịch  trong  xoang  màng  phổi  màu  vàng  nhạt,  hoặc  trắng đực  như  sữa,  là  dịch  tiết  ,  vô  khuẩn  chứa  nhiều  tế  bào  lymphô.  Tiêu  chuẩn  để kết luận dịch rút ra là dưỡng trấp khi lượng  triglyceride  lớn  hơn  110  mg/dl  (lúc  này  99%  chắc  là  dưỡng  trấp).  Hiện  diện  của  chylomicron  cũng  có  giá  trị  định  bệnh.  Điều  quan  trọng  là  chúng  ta  cùng  lúc  phải  thử  amylase  để  loại  trừ  tổn  thương  tụy.  Dưỡng  trấp không kích thích nên không tạo dính và vì  Hình 3. Ống ngực nằm giữa động mạch chủ ngực  thế tổn thương ống ngực khó tự lành.   và tĩnh mạch đơn.  Triệu chứng  Vị  trí  cột ống  ngực  rất  quan  trọng  vì  quyết  Tràn  dịch  dưỡng  trấp  cũng  gây  khó  thở  và  định  sự  thành  bại  của  phẫu  thuật  trong  hoàn  suy  hô  hấp  nếu  tích  tụ  với  lượng  nhiều.  Do  cảnh  khó  khăn  này.  Vị  trí  tốt  nhất  là  sát  ngay  dưỡng  trấp  có  tính  kháng  khuẩn  nên  hiếm  khi  trên  cơ  hoành  phía  lồng  ngực.  Nếu  không  dịch  bị  nhiễm  trùng  gây  nhiễm  trùng  huyết.  nhận  ra  rõ  ống  ngực  thì  kỹ  thuật  tốt  nhất  là  Hầu  hết  biến  chứng  xảy  ra  sau  mổ  4‐5  ngày  khâu  làm  một  khối  (en  masse)  tất  cả  nhóm  mô  khi bệnh nhân được cho ăn lại.   nằm  giữa  bờ  phải động  mạch  chủ  ngực  và  bờ  43 Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát
  4. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 trái  tĩnh  mạch đơn  (hình  3).  Theo  Theodore  và  vọng báo cáo này hữu ích cho các đồng nghiệp  Jablons chỉ cần làm như thế là đủ(8).   khi gặp biến chứng trầm trọng này.  KẾT LUẬN  TÀI LIỆU THAM KHẢO.  1. Arora  V.K  et  al:  Chylothorax  complicating  bronchogenic  Tổn  thương  ống  ngực  là  biến  chứng  rất  carcinoma. Indian J Chest Dis& All Sci. 28: 92‐94. 1986.  hiếm khi cắt thực quản (mổ mở hoặc mổ có nội  2. Cerfolio  R.J:  Ligation  of  the  thoracic  duct  for  chylothorax.  The  Cardiothoracic  Surgery  Network.  1‐Dec‐2003.  Last  soi  lồng  ngực  hỗ  trợ).  Tỉ  lệ  biến  chứng  và  tỉ  lệ  modified: 18‐May‐2005.  tử  vong  cao.  Vì  thế  chúng  ta  nên  phòng  ngừa  3. Huan  S.K.H  et  al:  Chylothorax  as  a  Complication  of  tránh  biến  chứng  này  bằng  các  đi  sát  bướu  Anterior  Thoracic  Interbody  Fusion:  A  case  Report.  Chin  Med J (Taipei) 59: 141‐143. 1997.  trong  trường  hợp  bướu  dính  hoặc  lan  qua  các  4. Kumar S et al: Thoracoscopic management of thoracic duct  cấu trúc lân cận.  injury:  Is  there  a  place  for  conservatism?  J  Postgrad  Med  50: 57‐59. 2004.  Điều  trị  nội  khoa  chỉ  nên  ngắn  ngày  trong  5. Lukanich  J.M  et  al:  Chest  wall  and  Pleura  in  Townsend  M  vòng  1  đến  2  tuần.  Sau  đó  lượng  dưỡng  trấp  and  l  (eds):  Sabiston  Textbook  of  Surgery.  The  Biological  vẫn  ra  trên  1000  ml/ngày  là  có  chỉ định  mổ  lại  Basis  of  Modern  Surgical  Practice.  Saunders  An  Imprint  of  Elsevier. 17 th edition. pp.1726 – 1727. 2004.   khâu ống ngực.  6. Maddaus  M.A  –  Luketich  J.D:  Chest  wall,  Lung,  Kỹ  thuật  tốt  nhất  là  khâu  en  masse  tất  cả  Mediastinum  and  Pleura  in  Brunicardi  F.Ch  et  al  (eds):  Schwartz’s  Principles  of  Surgery.  McGraw‐Hill.  8  th  nhóm  mô  nằm  giữa  bờ  phải  động  mạch  chủ  edition. pp. 602 – 603. 2005.  ngực  và  bờ  trái  tĩnh  mạch  đơn  sát  trên  lỗ  7. Malthaner  R.A  –  McKneally:  Anatomy  of  the  thoracic  duct  hoành phía ngực.   and  chylothorax  in  Pearson  F.G  et  al  (eds):  Thoracic  surgery. Churchill‐Livingstone. pp.1069‐1081.1995.  Tuy  báo  cáo  chỉ  có  một  trường  hợp đã  cứu  8. Theodore  P.R  –  Jablons  D:  Thoracic  wall,  Pleura,  Mediastinum,  &  Lung  in  Doherty  G.M  –  Way  L.W  (eds):  sống  được  bệnh  nhân  nhưng  chúng  tôi  hy  Current  Surgical  Diagnosis  &  Treatment.  Lange  Medical  Books/McGraw‐Hill. 12 th edition. pp. 348‐349. 2006.  44 Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Tòan Quốc Năm 2008  
Đồng bộ tài khoản