NGUYÊN NHÂN BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Chia sẻ: truongthiuyen12

Bệnh sốt xuất huyết Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do 1 trong 4 typ virus Dengue gấy nên và có đặc điểm xuất huyết nội tạng , khuynh hướng dẫn đến choáng và tử vong. Dấu hiệu cận lâm sàng hằng định là hạ tiểu cầu và cô đặc máu .

Bạn đang xem 10 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: NGUYÊN NHÂN BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 

  1. BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Định nghĩa : Bệnh sốt xuất huyết Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do 1 trong 4 typ virus Dengue gấy nên và có đặc điểm xuất huyết nội tạng , khuynh hướng dẫn đến choáng và tử vong. Dấu hiệu cận lâm sàng hằng định là hạ tiểu cầu và cô đặc máu . 2. Dịch tễ: 2.1.Mần bệnh: - Virus Dengue thuộc nhóm B virus Arbor loại Flavivirus thuộc họ Flaviridae . - Có 4 typ huyết thanh gồm : 1,2,3,4 Virus Dengue có trong máu bệnh nhân ở thời kỳ ủ bệnh là giai đoạn cấp . 2.2. Nguồn lây - Người bệnh là ổ chứa Virus quan trọng , ngoài ra trong tự nhiên loài khỉ cũng chứa Virus này .
  2. - Tình hình dịch Dengue xuất huyết trên thế giới : + Vụ dịch sốt Dengue đầu ti ên được Al Jabah ghi lại sớm vào khoảng 1779 dưới dạng vụ dịch "Sốt đau khớp" ở Aicập, và một vụ dịch tường tự xảy ra ở Djakarta do David Bylon ghi lại và vụ dịch ở Philadelphia, Mĩ được Benjamin Rush ghi lại 1780. Bệnh Denguecó thể gặp cả ở các châu lục gồm các nước ở vào vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới . + Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong rất khác nhau giữa các vùng, các nước do các điều kiện khác nhau: Tình trạng miễn dịch, tỉ lệ dân số, tỉ lệ vectơ truyền bệnh, điều kiện địa lý và tần xuất các typ huyết thanh Dengue . + Theo thông báo của tổ chức WHO ở vùng Đông nam á năm 1987 ở Thailan có 174.285 trường hợp sốt Dengue, có 295 trường hợpchết (trong đó có 2-380 trường hợp bị choáng và 295 trường hợp chết). Tỉ lệ mắc bệnh ở Thailan cao nhất trong vùng: Gồm 325 trường hợp mắc trên 100.000 dân năm 1985 nhưng tỉ lệ chết hạ thấp chỉ còn 0,5% . + ở Indonexia có tỉ lệ mắc cao thứ hai trong vùng , theo thống kê 1984 có không quá 10.000 trường hợp mỗi năm , đã tăng cao đến 22.765 trường hợp vào năm 1987 có 1039 trường hợp chết , tỉ lệ tử vong gặp 4,6% (Nguồn Monograph on Dengue / Dengue Haemorrhagic fe ver. WHO. Regional office for South. East Asia Newdeli trang 1)
  3. + ở châu Mỹ 1981 thông báo cho thấy có 344.203 trường hợp (khoảng 220 trường hợp mắc/ 100.000 dân) và 159 ca chết (tỉ lệ 0,05%) - ở Việt Nam sốt Dengue lần đầu tiên được xác định ở miền Bắc vào năm 1959 ở Miền Nam vào năm 1963 . + Năm 1959 dịch sốt Dengue xuất hiện chủ yếu ở Hà nội và Hải Phòng . + Từ 1969 bệnh lan đến nhiều tỉnhvà thành phố khác ở Miềm Bắc và từ đó bệnh dich theo đúng chu kỳ cứ khoảng 4 - 5 năm là có một vụ dich lớn. Số trường hợp mắc ngày càng tăng nhưng tỷ lệ tử vong ngày một hạ. Kết quả thống kê cho thấy có 260 trường hợp / 100.000 dân, tỉ lệ tử vong là 1,2 % vào năm 1983, tăng đến 80.447 trường hợp mắc, tỉ lệ tử vong còn 0,27 % / 100.000 dân vào năm 1996. + ở Miền Nam bệnh xảy ra quanh năm, còn ở miền Bắc bệnh chủ yếu gặp vào vụ hè thu. - Đặc điểm theo tuổi giới , nghề nghiệp, thể lực. + Lứa tuổi mắc bệnh Dengue xuất huyết chủ yếu trẻ em < 15 tuổi chiếm > 90 % . Trẻ chiếm đa số ở tuổi 5 - 9 tuổi. + ở Việt Nam, Thailan, Myanmar, Indonexia số lứon các trường hợp dưới 15 tuổi. + Tại Mỹ tần số mác cao ở lứa tuổi > 15 tuổi.
  4. + Nghề dễ mắc bệnh này: Người làm nghề lao động ngoài trời, công an do dễ bị muỗi Aedes Albopitus đốt . + Trẻ em béo dễ có nguy cơ choáng khi bị Dengue xuất huyết hơn người gầy - Mùa mắc: Hay gặp dịch vào các tháng mùa mưa, vụ dịch bắt đầu từ tháng 5, đỉnh cao vào tháng 7-8 và kết thúc vào tháng 10. 2.3. Đường lây truyền - Bệnh lây qua muỗi đốt nên được xếp vào nhóm Arbor virus (Arthropot - borne - virus) 2.4. Véc tơ truyền bệnh - Chủ yếu do hai loại muỗi : Aedes aegypti (A. aegypti) và Aedes albopictus (A.albopictus). - ở Malaysia và Miama A.albopictus là véc tơ truyền bệnh không thường xuyên . - ở Singgapore thì cả A. aegypti và A.albopictus là véc tơ truyền bệnh thường xuyên. - Còn ở Việt Nam thường chỉ A. aegypti và véc tơ truyền bệnh thường xuyên. Muỗi sinh sản ở nhiệt độ 200C, cũng là nhiệt độ thích hợp gây lây lan Dengue typ2 .
  5. 3. Sinh bệnh học: - Cho đến nay nhờ phân lập virus ở các mô của tử thi , ở máu và thực nghiệm gây bệnh ở khí Rhesus nhận thấy virus từ mô xâm nhập (da) vào máu do muỗi đốt đã nhanh chóng chui vào tế bào đơn nhân lớn . Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Cuffer, hạch bạch huyết và mảng Payer. Khi virus Dengue lây lan từ mô này đến mô khác thì tại vị trí ban đầu virus vẫn có thể hồi phục , vì thế ở giai đoạn cuối của nhiễm trùng , số lượng tế bào bị thương tổn đạt tới mức tối đa (nhiễm trùng nội bào kết thúc đột ngột 7 - 8 ngày sau nhiễm trùng). Sau đó cơ thể phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm virus qua cơ thể: Kết hợp kháng nguyên, kháng thể, kích thích quá trình hoạt hoá bổ thể qua hai con đường đầy đủ và con đường tắt . Các quả trình này giải phóng và hóa chất trung gian phối hợp miễn dịch tạo nên các rối loạn sau. + Tăng tính thấm thành mạch: Gây thoát huyết tương, và thoát chủ yếu các albumis qua thành mạch đến khoang gian bào. + Thay đổi đông máu: Gồm giảm tiểu cầu, rối loạn thnàh mạch, rối loạn đông máu. + ở giai đoạn cấp của Dengue xuất huyết ở mức độ nặng đều có nồng độ C 3, yếu tố tiền hoạt hoá C3, C4, C5 trong huyết thanh dưới mức bình thường.
  6. + Ngoài ra nhiễm trùng tăng cường gây hội chứng sốc Dengue trong sôt xuất huyết Dengue, một giả thuyết không thể phủ nhận là có mối liên quan giữa các trường hợp sốc Dengue và nhiễm Dengue thứ phát ở trẻ  1 tuổi nhưng không phải mọi nhiễm trùng Dengue thứ phát đều gây sốc tuy nhiên hầu hết các trường hợp sốc Dengue đều xảy ra ở nhiễm trùng Dengue thư phát và sốc Dengue hiếm gặp ở nhiễm trùng Dengue tiên phát. Mà nhiễm Dengue - 2 là typ huyết thanh chủ yếu liên quan với nhiễm trùng thứ phát có hội chứng sốc Dengue. 4. Giải phẫu bệnh. 4.1. Đại thể: - Tổn thương hay gặp theo thứ tự: Da, tổ chức dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá, gan và tim. Xuất huyết dưới màng cứng và não rất hiếm gặp, mức đọ không nặng. Tràng dịch các màng với lượng protein cao (chủ yếu là albumin), thường gặp là ở màng phổi, màng bụng. 4.2. Vi thể: - Da: Quan sát bằng kỹ thuật kháng thể miễn dịch huỳnh qung qua sinh thiết 40 mẫu bệnh phẩm (nguồn Scott.B.Halstead 1990) vào ngày thứ 3 và 13 của bệnh thấy có C3 và IgM ở các thành mạch máu trong các nhũ da của 11 trường hợp, 1 mẫu có phức hợp miễn dịch và có 16 mẫu có kháng nguyên Dengue trong tương
  7. bào của các tế bào đơn nhân như da phía ngo ại mao mạch, 30 mẫu có lắng đọng fibrinegen trong mao mạch da giông như hiện tượng đông máu nội quản vác vác . - Thận : Quan sát qua siinh thiết thân 19 bệnh nhân sôt xuất huyết Dengue (độ 1: 1 bệnh nhân, độ 2: 9 bệnh nhân, độ 3: 5 bệnh nhân, độ 4: 4 bệnh nhân) thấy có sự lắng đọng các IgG và IgM hoặc C3 ở 11/19 tiểu cầu thận. Dưới kính hiển vi điện tử thấy các tiểu thể hình cầu đường kính 40mm dày đặc trong bào tương các tế bào của màng nâng cuộn mạch trong lòng mao mạch cầu thận và bào tương các mô nô bào. Có hiện tượng dày lớp màng trong không đồng đều ở lớp màng đáy. Có hiện tượng tăng sinh và phì đại các tế bào nội mô của các mao mạch cầu thận và hiện tượng bào tương kéo dài vào trong lòng mạch . Các biến đổi này đắc trưng cho bệnh lý cầu thận do phức hợp miễn dịch. - Các tế bào máu : + Bạch cầu : ở giai đoạn đầu có giảm bạch cầu thường xuyên do phá huỷ bạch cầu đa nhân trưởng thành. Giai đoạn sau có tăng số lượng các tế bào phản ứng gọi tên là Turck (các tế bào lympho non và ở thời kỳ hồi phục cơ năng bạch cầu ưa Axit kín đáo) + Một số tác giả cũng thấy giảm số l ượng té bào lympho T ở giai đoạn cấp của Dengue xuất huyết.
  8. + Lympho bào B : Thấy có hiện tượng gắn kháng nguyên kháng thể Dengue và bổ thế vào bề mặt tế bào lympho bào B (các lympho bào chúa thụ thể C3 hoặc Fc). + Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu giảm thường hạ đến 100.000/mm3 và kèm thêm có tăng tính thấm thành mạch. Hạ tiểu cầu trong giai đoạn sôt của bệnh, nhiều ngày truớc khi có giảm thể tích máu. Hạ tiểu cầu có thể gặp ở cả bệnh nhân không có tăng hematocricte.Có thể hạ tiểu cầu do 2 cơ chế: Giảm chức năng tế bào nhân khổng lồ và tăng phá hủy các tiểu cầu trưởng thành ( thời gian bán hủy của tiểu cầu ngắn chỉ từ 6,5 - 53giờ mà bình thường từ 72 - 96 giờ ) 5. Lâm sàng : Có nhiều biểu hiện lâm sàng khi nhiễm virus Dengue . 5.1. Thời kỳ ủ bệnh Thường từ 4 - 6 ngày ( tối thiểu 3 ngày , tối đa là 10 ngày tính từ khi bị muỗi đốt ) 5.2. Thời kỳ khởi phát và toàn phát Có các biểu hiện lâm sàng như : - Không có biểu hiện lâm sàng . - Có triệu chứng lâm sàng với 3 biểu hiện : + Sốt đơn thuần giống như hội chứng nhiễm virus .
  9. + Sốt Dengue . + Sốt xuất huyết Dengue . Tóm tắt biểu hiện lâm sàng nhiễm virus Dengue theo sơ đồ 1 5.2.1. Sốt đơn thuần : - Trẻ sơ sinh , trẻ em bị nhiễm lần đầu tiên với virus Dengue . - Thường biểu hiện sốt giống như nhiễm các virus khác . - Có thể có ban đỏ kèm theo ở thời kỳ sốt hay ở thời kỳ hạ sốt . 5.2.2. Sốt Dengue Thường gặp ở trẻ lớn hơn và người lớn. - Sơ đồ 1. Các biểu hiện của hội chúng nhiễm trùng Dengue Nhiễm trùng Dengue Không có triệu chứng Có triệu chứng
  10. Sốt không đặc hiệu Sốt Dengue Sốt xuất huyết Dengue (Hội chứng nhiễm virus) Thoát huyết tương Không xuất huyết Có xuất huyết Không sốc HC. sốc Dengue bất thường (DSS)*
  11. Sốt Dengue Sốt xuất huyết Dengue (*: Dengue Shock Syndrome). -Sốt cao đột ngột 390C - 400C , sốt liên tục có thể 6 ngày ; có thể sôt 2 pha - Thường kèm thêm đau đầu dữ dội đôi khi có gai rét - Sau đó đau nhức hai hố mắt, đau cơ, khớp và tứ chi hoặc đau bụng, đi lại chậm chạp do đau bẹn hoặc có khi đau bụng . - Có ban kèm theo. + Đặc điểm: Có thể ban hồng dạng châu thoáng qua ơ mặt, cổ, ngực những ngày sốt, hay ở giai đoạn đầu của sốt 2 pha hoặc ban dạng dát dễ nhận thấy vào ngày thứ 3 thứ 4 của bệnh. Ban thường bắt đầu ở ngực, có thể kèm thêm ngứa. + Có thể là ban xuất huyết dạng chấm vào ngày hạ sốt thường thấy ở chân. Hạch ngoại biên to có thể sờ thấy - Gan lách thường không to. - Biểu hiện xuất huyết ở da như dấu hiệu dây thắt dương tính hay chấm xuất huyết thường hiếm gặp. Tuy nhiên cũng có thể gặp chẩy máu cam, chảy máu chân răng
  12. đái máu trong một số vụ dịch sôt Dengue . Rất hiếm có thể thấy xuất huyết nặng gây tử vong. Khi xuất hiện có xuất huyết nặng c ần phân biệt với sốt xuất huyết Dengue . - Xét nghiệm + Ngày đầu thì số lượng bạch cầu thường bình thường sau đó có hạ bạch cầu ở thời kỳ sốt. + Số lượng tiểu cầu và các thành phần đông máu khác bình thường hiếm khi có giảm nhẹ tiểu cầu. 5..2.3. Sốt xuất huyết Dengue - Sốt cao đột ngột, kèm thêm mặt đỏ, đau đầu, chán ăn buồn nôn, đau họng ( Khám hạng có thể có viêm họng ) hay đau thượng vị hoặc đau toàn bụng + Sốt kéo dài từ 2 - 7 ngày, nhiệt độ cao 40 - 410C, đôI khi gây co dật ở trẻ nhỏ . Sốt có thể hạ dần dần ( vã ít mồ hôi, hạ huyết áp nhanh thoáng qua sau trở về bình thường ngay hay hạ nhiệt đột ngột vã nhiều mồ hôi, chi lạnh gây rối loạn tuần hoàn dẫn đến sốc. - Biểu hiện xuất huyết : Ban đầu xung huyết da sau phát ban dạng sởi + Dấu thường gặp nhất của xuất huyết : dây thắt dương tính
  13. + Bầm tím tại nơi tiêm, chảy máu tại nơi tiêm + Chấm xuất huyết rải rác ở chi, nách, ngực hoặc các mảng xuất huyết . + Chảy máu cam, lợi, tử cung, đôI khi chảy máu đường tiêu hóa, đái máu đại thể ít gặp - Gan to : gặp ở những ngày sốt ( thời kì khởi phát ) : gan to 2- 4 cm dưới bờ suờn Những ngày sau đó tức vùng gan khi ấn, hoặc đau vùng gan là dấu hiệu thường gặp trước khi xảy ra sốc Dengue - Hội chứng sốc Dengue xảy ra trong những trường hợp nặng có dấu hiệu báo trước như: + Hạ nhiệt đột ngột + Bồn chồn khó chịu + Có vân tím ở mao mạch + Da lạnh, ẩm có màu đỏ tía và nhạt màu, tím quanh môi + mạch máu từ 90lần / 1' có khi đến 100 lần / 1' + Huyết áp tụt đến 90 / 60 hay kẹt  20mmHg ( 100 / 80 ; 100 /90 mmHg ) + Sốc nhanh chóng đI vào sốc sâu
  14. Huyết áp không đo được Mạch không bắt được Kèm theo biến chứng toan máu, chảy máu nặng tiên lượng xấu có thể chết trong vòng 24 giờ . + Dấu hiệu não viêm, cùng với xuất huyết não cũng như với bạc chuyển hóa nước và điện giải hiếm xảy ra nhưng nếu có là yếu tố tiên lượng xấu. 5.3. Thời kì lui bệnh - Thưòng ngắn với biểu hiện có các ban chấm xuất huyết hay nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp xoang . - Với sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue thời kì này kéo dài 7 ngày 5.4 Các dấu hiệu lâm sàng - Hạ tiểu cầu và cô đặc máu là những dấu hiệu khó hằng định - Số lượng tiểu cầu < 100000 lmm3 ( thường trước hoặc cùng thời gian với tăng hematocrite ) - Hematocrit tăng ( Người bình thường là 38 - 42 %, có thể tăng gần 20% )
  15. - Các dấu thường gặp khác : hạ potein máu, đặc biệt là albumin. Hạt máu hạ, men gan SGOT, SGPT tăng nhẹ - Có 1/3 các trường hợp có có thời gian prothrombin kéo dài . - Khi diễn biến bệnh nặng gây sốc xét nghiệm có + Giảm hồng cầu do chảy máu + Toan huyết + Tràn dịch màng phổi ( Thường gặp ở bên phổi phải hơn ) 5.5. Chia độ lâm sàng theo diễn biến nặng nhẹ Được phân chia thành 4 độ theo 2 tổn thương bệnh lí học chính là sốc và chảy máu . - Độ I : Sốt kèm các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu, biểu hiện xuất huyết duy nhất : dấu dây thắt lưng dương tính -Độ II : Ngoài biểu hiện xuất huyết nh ư độ I còn có chảy máu tự phát thường là xuất huyết dưới da hoặc xuáat huyết ở nơi khác -Độ III : Có suy tuần hoàn biểu hiện bằng mạch nhanh nhỏ huyết áp kẹt (  20 mmHg ) hoặc hạ huyết áp cùng da lạnh ẩm, bồn chồn .
  16. - Độ IV : Sốc sâu với mạch và huyết áp không đo được . 6. Chẩn đoán: 6.1. Chẩn đoán lâm sàng Để phát hiện bệng sớm, ngay từ những ngày đầu của bệnh chủ yếu dựa vào dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm công thức máu . 6.1.1.Sốt Dengue - Có yếu tố dịch tễ : Đi vào vùng dịch tễ. - Lâm sàng : Đã nêu ở triệu chứng lâm sàng. - Xét nghiệm công thức máu; tiểu cầu và hematocrit thường bình thường. 6.1.2. Sốt xuất huyết Dengue - Có yếu tố dịch tễ. - Lâm sàng bằng như nêu ở phần lâm sàng. - Xét nghiệm máu; công thức máu : Bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm 150.000/ mm3, hematocrite tăng ( : 0,38- o,42 l/l)có thể tăng 20% và hơn nữa .
  17. 6.1.3. Sốc Dengue - Khi bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có các biểu hiện thay dổi về huyết áp (HA): Như HA  90/60 và kẹt  20mmHg có mạch nhanh nhỏ, hay truỵ tim mạch, và kèm bồn trồn không yên. 6.2. Chuẩn đoán phân biệt. 6.2.1.Nhiễm trùng não mô cầu. - Chủ yếu dựa vào có biểu hiện nhiễm trùng rõ: Môi khô, lưỡi khô, và các ban xuất huyết đặc trưng của nhiễm não mô cầu như ba dạng tử bào: Màu đen, có hình sao, nhiều kích thước to nhỏ khác nhau. - Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu thường tăng cao chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính, hematocrit bình thường. 6.2.2. Nhiễm sốt mô: Lứa tuổi thanh niên sốt, phát ban, hạch ngoại biên, và công thức máu bình thường. 6.2.3. Nhiễm các virus khác. - Như virut á cúm, hay virus đường hô hấp thường là có triệu chứng viêm họng đường hô hấp trên và xét nghiệm công thức máu hoàn toàn bình thường. 6.2.4.Sốc Dengue
  18. - Sốc nhiễm khuẩn não mô cầu. 6.3. Chẩn đoán xác định. 6.3.1. Phân lập virus - Lấy máu của bệnh nhân ở giai đoạn đang sốt(càng sớm càng tốt) để cấy trên tế bào phôi gà tiêm virus Dengue . 6.3.2. Phản ứng huyết thanh. 6.3.2.1. Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu. - Nguyên tắc phản ứng: + Virus Dengue ngưng kết hồng cầu ngỗng và một số dộng vật khác và nhóm máu 0 của người được sử lý bằng tryprin. + Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu dựa vào khả năng ức chế của kháng thể Dengue với hiện tượng ngưng kết hồng cầu . Bảng 3 : ý nghĩa của kết quả phản ứng Mẫu máu thứ nhất (S1) Mẫu máu thứ hai (S1) Nhận định kết quả
  19. - Trước ngày thứ 4 < 1/20 Sau 1 - 4 tuần > tăng gấp 4 Nhiễm trùng huyết tiên lần và là 1/2560 phát - Trước ngày thứ 5 Nhiễm trùng thứ phát < 1/20 < 1/20 > 1/20 > 1/20 - Trước ngày thứ 7 Theo dõi nhiễm trùng thứ phát > 4 lần > 1/1280 6.3.2.2. Phản ứng cố định bổ thể . - Kém nhạy hơn phản ứng ức chế ngưng kết phản ứng trung hoà. - Kết quả hiện giá kháng thể tăng 4 lần phản ứng cố định bổ thể . Điều đó chứng tỏ có nhiễm thứ phát . 6.3.2.3. Phản ứng trung hoà. - Test nhạy nhất và đặc hiệu nhất.
  20. - Khi ngiễm Dengue tiên pháp người ta pháp hiện được kháng thể trung hoà tương đối đặc hiệu hơn ở giai đoạn sớm cuat thời kỳ khỏi bệnh. - Sau khi nhiễn virus Dengue thứ phát sinh ra kháng thể trung hoà hiệu giá cao để chống lại 2 - 4 typ virus Dengue . 6.3.2.3. Test ELISA phát hiện IgM và IgG kháng thể virus Dengue 7. Điều trị: 7.1. Nguyên tắc - Chẩn đoán bệnh sớm để hồi phục ngay có hiệu quả các lượng dịch đã mất bằng dung dịch có điện giải (oresol) , reingertal hay phasma, dextvan sẽ thu được kết quả tốt ở hầu hết các trường hợp. Bù dịch kịp thời, đầy đủ hội chứng sốt xuất huyết Dengue sẽ phục hồi nhanh chóng sẽ phòng được đông máu nọi quant rải rác trên lâm sàng. - Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào phát hiện sớm sốc dựa trên theo dõi sát bệnh nhân: Phát hiện sớm hạ tiểu cầu và hematocrite tăng cao phải + Phải làm xét nghiệm Cứ 6h một lần cho đến khi về bình thường. - TC - Hct + Theo dõi các dấu lâm sàng nặng :
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản