Nhận định về các phẫu thuật điều trị bướu đa dạng tuyến nước bọt mang tai

Chia sẻ: Quanghai Quanghai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

0
350
lượt xem
38
download

Nhận định về các phẫu thuật điều trị bướu đa dạng tuyến nước bọt mang tai

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bướu tuyến đa dạng còn được gọi là bướu hỗn hợp lành. Bướu tuyến đa dạng là loại bướu lành của tuyến nước bọt, có đặc tính phát triển chậm, thường hay xuất hiện ở tuyến mang tai. Về mặt vi thể, bướu có vỏ bọc bao chung quanh mà trước đây người ta có thể dựa vào đó để mổ bóc nhân. Bướu tuyến đa dạng không có vỏ bao thật và bướu có thể có nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô tuyến nước bọt bình thường xung quanh. Tái phát hoặc mổ còn sót......

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nhận định về các phẫu thuật điều trị bướu đa dạng tuyến nước bọt mang tai

  1. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc NHAÄN ÑÒNH VEÀ CAÙC PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ BÖÔÙU TUYEÁN ÑA DAÏNG TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT MANG TAI Nguyeãn Hoàng Ri*, Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng* TOÙM TAÉT Böôùu tuyeán ña daïng coøn ñöôïc goïi laø böôùu hoãn hôïp laønh. Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm, thöôøng hay xuaát hieän ôû tuyeán mang tai. Veà maët vi theå, böôùu coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu tuyeán ña daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ tuyeán nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao. Do vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng kyõ thuaät naøy ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai ngay caû duøng ñeå chaån ñoaùn. Hieän nay, coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai chaúng haïn nhö caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët, caét thuøy noâng vaø caét moät phaàn tuyeán mang tai. Tuy nhieân, Phaãu thuaät caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët vaãn laø nhöõng phaãu thuaät ñieàu trò chuaån cho haàu heát böôùu tuyeán ña daïng. Nhöõng phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò khaùc coøn ñang baøn caõi. SUMMARY DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130 Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow- growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland. Macroscopically it has a surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past. These tumours do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like extensions into the normal tissues. Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is associated with high recurrence rate. Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for the purpose of treatment or diagnosis. The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy. However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most benign tumor masses. In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been controversial. MÔÛ ÑAÀU nhaân” (McFarland, 1936). Söï kieän naøy ñaõ ñöôïc Thackray vaø Patey giaûi thích vaøo naêm 1957, caùc taùc Vaøo nhöõng naêm 1930, phöông phaùp ñöôïc choïn giaû chöùng minh ñöôïc voû bao cuûa böôùu coù nhieàu nôi bò löïa ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán thieáu vaø coù nhieàu oå böôùu vi theå beân ngoaøi böôùu chính mang tai laø kyõ thuaät “boùc nhaân”. Trong moät taïp chí (Patey vaø Thackray, 1957). Vì vaäy, taùi phaùt hoaëc moå ñöôïc aán baûn naêm 1936, McFarland löu yù veà moái quan coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau heä giöõa tæ leä taùi phaùt cao sau moå vaø kyõ thuaät moå “boùc * Beänh vieän Ung Böôùu TP. Hoà Chí Minh 122 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
  2. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt CÔ SÔÛ ÑIEÀU TRÒ raát cao. Hôn nöõa, caét böôùu baèng kyõ thuaät caét thuøy Giaûi phaãu hoïc noâng vaø kyõ thuaät caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo toàn daây thaàn kinh maët ñaõ ñöôïc nhieàu phaãu thuaät vieân uûng hoä (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952; Patey, 1954). Phöông phaùp caét thuøy noâng laø moät kyõ thuaät ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi nhaát trong ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai (Maynard. 1988, Laskawi vaø cs. 1996, Christensen vaø Jacobsen. 1997, Iizuka vaø Ishikawa. 1998). Tröôùc naêm 1940, phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai khoâng ñöôïc thoûa ñaùng vì tæ leä lieät maët vónh vieãn vaø taùi phaùt sau moå cao, khoaûng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins vaø cs. 1997). Taùc giaû Janes (1940) vaø Bailey (1941,1947) uûng hoä vieäc boùc taùch tìm thaân chính cuûa daây thaàn kinh maët tröôùc tieân vaø sau ñoù boùc taùch laàn A theo caùc nhaùnh ñeå caét boû thuøy noâng vaø/ hoaëc thuøy saâu cuûa tuyeán mang tai. Kyõ thuaät naøy trôû thaønh phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp cho böôùu laønh vaø nhöõng thöông toån aùc tính grad thaáp (ví duï, carcinoâm nhaày-bì grad thaáp) cuûa tuyeán mang tai, giuùp söï taùi phaùt giaûm moät caùch ñaùng keå vaø lieät maët vónh vieãn hieám khi coù (Martin. 1952, Patey. 1954, Patey vaø Thackray. 1957, Maynard. 1988, Leversteins vaø cs. 1997). Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, kyõ thuaät caét moät phaàn thuøy noâng xuaát hieän nhö laø moät phöông phaùp baûo toàn hôn laø caét thuøy noâng trong ñieàu trò caùc böôùu laønh cuûa tuyeán mang tai. Trong kyõ thuaät naøy chæ coù böôùu cuøng vôùi moät lôùp nhu moâ tuyeán ñöôïc caét boû. Thaân chính cuûa daây thaàn kinh maët vaø caùc nhaùnh naèm gaàn böôùu ñöôïc boùc taùch ñeå giöõ laïi, khoâng caàn phaûi boùc taùch daây thaàn kinh maët roäng hôn (Iizuka vaø Ishikawa. 1998). Muïc ñích cuûa baùo caùo naøy chuùng toâi B nhaèm giôùi thieäu Hình 1. (A) Sô ñoà cho thaáy moái lieân heä giöûa tuyeán ∗ Quan ñieåm ñieàu trò hieän taïi cuûa caùc taùc giaû mang tai, daây thaàn kinh maët vaø cô. (B) Hình caét nöôùc ngoaøi veà beänh lyù böôùu tuyeán ña daïng cuûa ngang tuyeán mang tai: 1. Tuyeán mang tai 2. Thuøy noâng 3. Cô caén 4. Ngaønh leân xöông haøm döôùi 5. tuyeán mang tai. Kuyeát Juvara 6. Cô nhò thaân 7. Cô traâm moùng 8. Cô ∗ Quan ñieåm ñieàu trò veà beänh lyù böôùu tuyeán ña traâm löôõi 9. Cô traâm haàu 10. Daây chaèng traâm 11. daïng cuûa tuyeán mang tai taïi Beänh Vieän Ung Böôùu Thaàn kinh soáng 12. Ñoäng maïch caûnh ngoaøi 13. Hoäi Thaønh Phoá Hoà Chí Minh. löu tónh maïch 14. Thaàn kinh maët 15. OÁng Steùnon 16. Ung Thö 123
  3. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc Cuïc môõ Bichat 17. Ñoäng maïch caûnh trong 18.Tónh ÔÛ nhöõng nôi voû bao böôùu bò thieáu, coù theå coù moâ maïch caûnh trong 19. Cô öùc ñoøn chuõm 20. Nôi baùm bôø böôùu troài ra ngoaøi (nhö chaân giaû), deã bò boû soùt laïi sau tröôùc cô öùc ñoøn chuõm vaøo bao tuyeán mang tai khi moå boùc taùch böôùu. (Nguoàn: Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid Vì vaäy, tæ leä taùi phaùt sau khi moå laáy böôùu laø 5 - Gland, 1965, tr. 4, 10) 50% caùc tröôøng hôïp böôùu ôû tuyeán mang tai, vaø tæ leä Tuyeán mang tai laø moät tuyeán nöôùc boït to nhaát naøy cao hôn neáu böôùu ôû caùc tuyeán nöôùc boït phuï. Khi naèm trong moät khu chaät heïp ôû döôùi oáng tai ngoaøi, giöõa taùi phaùt, böôùu thöôøng coù nhieàu oå (do caùc chaân giaû coøn quai haøm vaø moûm chuõm-moûm traâm. Goàm coù hai thuøy soùt laïi sau moå), trong khi toån thöông ban ñaàu gaàn noâng vaø saâu, noái lieàn nhau bôûi moät eo thöôøng ôû treân nhö luoân luoân chæ thaáy coù moät oå (Hình 2). daây thaàn kinh maët vaø ñoâi khi ôû giöõa caùc nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët. Söï saép xeáp "hoãn loaïn" naøy khieán cho vieäc boùc taùch daây thaàn kinh raát khoù khaên (Hình 1). Laø thaønh phaàn ôû noâng nhaát, daây thaàn kinh maët sau khi thoaùt ra ôû loã traâm chuõm ñöôïc 1 cm, noù laùch vaøo khe traâm moùng nhò thaân ñeå vaøo giöõa hai thuøy cuûa tuyeán mang tai vaø phaân chia ra hai nhaùnh: thaùi döông maët vaø coå maët. Hai thuøy dính lieàn vaøo nhau ôû ngay phía treân daây thaàn kinh neân daây thaàn kinh gioáng nhö bò gaøi vaøo giöõa hai tôø giaáy cuûa moät quyeån saùch. Nhaùnh thaùi döông maët phaân ra laøm hai nhaùnh cuøng: nhaùnh thaùi döông vaø nhaùnh goø maù. Nhaùnh coå maët phaân ra laøm ba nhaùnh cuøng: nhaùnh mieäng, nhaùnh bôø xöông haøm döôùi Hình 2. Hình aûnh ñaïi theå ña oå cuûa böôùu tuyeán ña vaø nhaùnh coå. Caùc nhaùnh goø maù vaø nhaùnh mieäng coù daïng ôû beänh nhaân bò taùi phaùt 3 laàn vôùi kyõ thuaät moå theå thoâng noái vôùi nhau. boùc nhaân ôû nôi khaùc. Giaûi phaãu beänh Caùc yeáu toá nguy cô Böôùu tuyeán ña daïng, tröôùc ñaây ngöôøi ta coøn goïi laø Baát cöù loaïi phaãu thuaät naøo ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu böôùu hoãn hôïp do trong böôùu coù nhieàu thaønh phaàn trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuõng caàn ñaùp öùng moät khaùc nhau vaø caùc thaønh phaàn naøy ñöôïc coi nhö phaùt nguyeân taéc cô baûn laø caét laáy böôùu vôùi moät lôùp moâ xuaát töø nguoàn goác bieåu moâ vaø trung moâ. Tuy nhieân, roäng bình thöôøng bao quanh. hieän nay, ngöôøi ta thaáy raèng caùc thaønh phaàn gioáng Ñeå choïn phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp, ngöôøi nhö trung moâ cuõng coù nguoàn goác chuyeån saûn töø bieåu ta thöôøng döïa vaøo caùc yeáu toá: moâ neân goïi teân laø böôùu tuyeán ña daïng. Vò trí cuûa böôùu: thuøy noâng hay thuøy saâu. ÔÛ thuøy Caùc böôùu coù thaønh phaàn bieåu moâ chieám öu theá noâng, cöïc treân hoaëc giöõa hoaëc cöïc döôùi. thöôøng phaùt trieån nhanh hôn vaø deã taùi phaùt sau moå Kích thöôùc cuûa böôùu. hôn. Böôùu tuyeán ña daïng laø böôùu laønh, nhöng Nguyeân phaùt hay taùi phaùt. trong vaán ñeà ñieàu trò böôùu, böôùu deã taùi phaùt vì nhöõng lyù do sau: Keát quaû giaûi phaãu beänh tröôùc moå. Khi böôùu ôû tuyeán mang tai, gaàn daây thaàn kinh Toùm laïi khi phaãu thuaät, PTV nhaém tôùi giaûi maët, ñoâi khi raát khoù moå laáy heát moâ böôùu duø böôùu quyeát toát hai vaán ñeà: coù voû bao. Ñieàu trò khoûi beänh. Voû bao cuûa böôùu ñoâi khi moûng vaø coù choã thieáu Khoâng hoaëc ít gaây toån thöông daây thaàn kinh voû bao, khoù xaùc ñònh khi moå. maët. 124 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
  4. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 CAÙC LOAÏI PHAÃU THUAÄT Boùc nhaân (tumour enucleation) Phöông phaùp naøy ñöôïc nhieàu taùc giaû vaøo thôøi nhöõng naêm ñaàu theá kyû XX aùp duïng ñieàu trò cho böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït mang tai, trong ñoù coù böôùu tuyeán ña daïng. Cô sôû cho kyõ thuaät naøy laø caùc taùc giaû döïa vaøo böôùu coù voû bao naèm trong nhu moâ tuyeán deã boùc taùch vaø deã laáy troïn. Tuy nhieân kyõ thuaät naøy cho tyû leä taùi phaùt sau moå cao vaø deã gaây Hình 3b. Moät tröôøng hôïp beänh nhaân nöõ coù böôùu tuyeán toån thöông daây thaàn kinh maët. ña daïng ôû thuøy saâu tuyeán mang tai, ñöôïc moå laàn ñaàu Caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo vôùi PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu (Nguoàn: aûnh toàn daây thaàn kinh maët hay PT Redon chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän Ung Böôùu). (Total parotidectomy with Kyõ thuaät moå preservation of the facial nerve or Ñöôøng raïch da hamburger technique). Tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc vaø vò trí cuûa böôùu, Kyõ thuaät naøy ñöôïc Henri Redon vaø Padovani ñeà ngöôøi ta coù theå söû duïng moät trong ba ñöôøng raïch da xuaát vaø thöïc hieän vaøo naêm 1934 vaø ñöôïc mang teân laø cô baûn hoaëc keát hôïp vôùi nhau (Hình 4). Tuy nhieân Phaãu thuaät. Phaãu thuaät naøy döïa treân cô sôû böôùu coù ñöôøng raïch da phoå bieán vaø coù theå aùp duïng cho moïi nhieàu oå vaø coù theå coù nhöõng oå ôû xa (thuøy saâu). Phaãu tröôøng hôïp laø ñöôøng raïch da hình chöõ S thuaät Redon bao goàm tröôùc tieân tìm thaân chính daây thaàn kinh maët vaø sau ñoù boùc taùch laàn theo hai nhaùnh chia vaø caùc nhaùnh cuøng ñeå caét thuøy noâng. Maïng thaàn kinh maët ñöôïc naâng leân vaø thuøy saâu ñöôïc caét boû. Ngoaøi ra phaãu thuaät naøy coøn ñöôïc chæ ñònh trong caùc tình huoáng böôùu taùi phaùt hoaëc böôùu ôû thuøy saâu (Hình 3). Hình 4. Ñöôøng raïch da: coù ba ñöôøng raïch da cô baûn laø ñöôøng tröôùc tai, ñöôøng döôùi xöông haøm döôùi vaø ñöôøng-toùc chaåm. Hình 3a. Moät beänh nhaân nöõ 36t coù böôùu hoãn hôïp Boùc taùch vaït da tuyeán mang tai (traùi) bò taùi phaùt 3 laàn do ñieàu trò baèng kyõ thuaät “boùc nhaân” ôû nôi khaùc. Sau ñoù ñöôïc moå laïi Hai vaït da tröôùc, sau ñöôïc boùc taùch roäng vaø daøy baèng PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu ngaøy khoaûng 1cm. Vaït tröôùc roäng ñeán quaù bôø caønh leân 10/11/03 (Nguoàn: aûnh chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän xöông haøm döôùi 1cm (caøng ra tröôùc caùc nhaùnh thaàn Ung Böôùu). kinh caøng ôû noâng hôn, deã bò chaán thöông khi boùc taùch), vaït sau ñeán maët ngoaøi ôû bôø tröôùc cô öùc ñoøn Ung Thö 125
  5. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc chuõm vaø saùt thaønh oáng tai ngoaøi. ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp böôùu ôû cöïc döôùi thuøy Tìm thaân chính daây thaàn kinh maët noâng cuûa tuyeán mang tai hoaëc böôùu coù kích thöôùc nhoû ôû caùch xa dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët. Döïa vaøo nhöõng moác cô theå hoïc nhö khe traâm moùng nhò thaân hoaëc coù moät nhaùnh luoân luoân ñi ñoâi Caét moät phaàn thuøy noâng tuyeán mang vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù chui ra khoûi tuyeán tai (Segmental resection) hoaëc nhaùnh naèm treân tónh maïch maët (Hình 5). Theo taùc giaû Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn tuøy thuoäc vaøo söï phaân boá cuûa böôùu. Veà maët phaãu thuaät, thaân chính daây thaàn kinh maët chaïy thaúng ñöùng vaø sau ñoù chia hai nhaùnh treân, döôùi chaïy theo maët ngang. Vì vaäy, vò trí cuûa böôùu cuõng ñöôïc chia laøm 4 nôi (ví duï, treân nhaùnh chia treân; ôû giöõa nhaùnh chia treân vaø nhaùnh chia döôùi; treân nhaùnh chia döôùi vaø döôùi nhaùnh chia döôùi). Tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa böôùu, 4 phaàn caét boû cuõng ñöôïc xaùc ñònh. Trong phaàn caét boû daïng I, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía treân nhaùnh chia döôùi. Phaàn caét boû daïng II, thì töông ñöông vôùi caét boû thuøy noâng bình thöôøng. Phaàn caét boû daïng III, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía döôùi nhaùnh chia treân. Trong phaàn caét boû daïng IV, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét Hình 5. Moät nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët (muõi teân boû naèm phía döôùi nhaùnh chia döôùi (Hình 6). treân) luoân luoân ñi ñoâi vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù chui ra khoûi tuyeán. Nhaùnh naøy vaø nhaùnh naèm treân tónh maïch maët (muõi teân döôùi) laø hai nhaùnh moác thöôøng ñöôïc duøng ñeå tìm daây thaàn kinh maët (Hình möôïn cuûa Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid Gland, 1965, tr. 12) Caét boû thuøy noâng Boùc taùch laàn theo 5 nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët ñeå caét boû troïn thuøy noâng vaø baûo veä maïng thaàn kinh. Caét boû thuøy saâu Boùc taùch vaø naâng maïng thaàn kinh maët khoûi thuøy saâu, taùch vaø caét boû thuøy saâu keå caû phaàn chaân haàu. Baûo veä toát boù maïch caûnh chaïy qua tuyeán. Hình 6. Sô ñoà caét boû töøng phaàn, Caét toaøn phaàn coù baûo Khaâu da toàn, Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao. I: caét boû töøng phaàn loaïi I; II: caét boû töøng phaàn loaïi II; III: caét boû töøng phaàn Ñaët moät oáng daãn löu vaø khaâu da 2 lôùp. loaïi III; IV: caét boû töøng phaàn loaïi IV. Caét thuøy noâng tuyeán mang tai Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn (Superficial parotidectomy or cheá” (Limited superficial Conventional superficial parotidectomy or “appropriate” parotidectomy) parotidectomy). Christopher j Laø giai ñoaïn moät cuûa PT Redon, kyõ thuaät naøy O’brien nhaán maïnh raèng phaãu thuaät ñieàu trò laàn 126 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
  6. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ñaàu cho böôùu thuøy noâng thì khoâng caàn thieát phaûi caét vaø Delarue chöùng minh tæ leä naøy laø 0,4%). Vì vaäy, “boùc boû troïn thuøy. Taùc giaû cho raèng kyõ thuaät caét thuøy noâng nhaân” khoâng ñöôïc moïi ngöôøi chaáp nhaän laø phöông tuyeán mang tai “haïn cheá” (Hình 7) laø phöông phaùp phaùp ñieàu trò hieäu quaû vaø ngöôøi ta khuyeân khoâng neân ñieàu trò thöïc duïng vaø an toaøn cho nhöõng böôùu thuøy aùp duïng kyõ thuaät naøy ngay caû khi duøng ñeå chaån ñoaùn. noâng tuyeán mang tai. Caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao mang tai coù baûo toàn thaàn kinh maët (Extracapsular lumpectomy) Nhö ñaõ trình baøy ôû treân, phöông phaùp ñieàu trò Ñaây laø phöông phaùp ñieàu trò baèng caùch boùc taùch böôùu tuyeán ña daïng baèng kyõ thuaät moå “boùc nhaân” vaø caét boû böôùu vôùi bôø giôùi haïn an toaøn. cho tæ leä taùi phaùt raát cao hoaëc bò lieät maët vónh vieãn. Do vaäy vaán ñeà ñaët ra laø vieäc choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät naøo khaû dó coù khaû naêng giaûi quyeát toát hai vaán ñeà treân vaø ñaït hieäu quaû cao nhaát trong ñieàu trò khoûi beänh cuûa böôùu tuyeán ña daïng nhö chính Henri Redon ñaõ töøng mong muoán "... moät ñieàu hieån nhieân laø neáu coù moät loaïi phaãu thuaät naøo ñoù cho pheùp chöõa khoûi beänh ngay laàn ñaàu thì ngöôøi ta seõ caøng ngaøy caøng ít gaëp nhöõng böôùu taùi phaùt hoaëc khoâng taùi phaùt..." vaø vaøo naêm 1934, Henri Redon vaø Padovani ñeà xuaát vaø thöïc hieän vieäc caét boû tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo toàn thaàn kinh maët (ñöôïc goïi laø phaãu thuaät Redon) baèng caùch boùc taùch tæ mæ vaø giöõ laïi taát caû caùc nhaùnh Hình 7. Sô ñoà tuyeán mang tai vaø böôùu ôû maët phaúng cuûa daây thaàn kinh naøy. Phöông phaùp vaø nguyeân taéc beân. Caét boû böôùu chæ caàn caét haïn cheá thuøy noâng. cuûa phaãu thuaät naøy ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû khaùc uûng Nguoàn: J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 123: hoä vaø thöïc hieän hoaøn chænh nhö Janes (1940), Bailey 1091-6. (1947), Martin (1952), Patey (1954). Phöông phaùp NHAÄN ÑÒNH naøy ñaõ giaûi quyeát ñöôïc goác reã cuûa vaán ñeà, tuy nhieân Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa tuyeán cuõng ñeå laïi nhieàu bieán chöùng nhö lieät maët taïm thôøi nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm thöôøng hay keùo daøi, tæ leä maéc phaûi hoäi chöùng Frey cao vaø khoâng xuaát hieän nhieàu ôû tuyeán mang tai chieám tæ leä 63%. Veà thaåm myõ (do ñeå laïi khuyeát hoãng vuøng mang tai). maët vi theå, böôùu coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc Hieäu quaû cuûa phöông phaùp naøy theå hieän qua caùc coâng ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu trình nghieân cöùu cuûa O’Dwyer vaø cs. (1948-1979) vôùi tuyeán ña daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù 308 ca böôùu laønh tuyeán mang tai trong 31 naêm goàm nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ 274 ca böôùu nguyeân phaùt vaø 34 ca böôùu taùi phaùt vôùi tuyeán nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt keát quaû 274 ca böôùu nguyeân phaùt coù 98% caét thuøy hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi noâng hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn sau phaãu thuaät, ñaëc bieät trong kyõ thuaät moå “boùc thaàn kinh maët vaø 2% caét roäng taïi choã. Tæ leä taùi phaùt nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao, khoaûng 20-45% sau moå ñöôïc theo doõi 5-20 naêm laø 3,2% vaø theo coâng (McFarland. 1936, Leversteins vaø cs. 1997) vaø theo trình hoài cöùu cuûa Traàn Thanh Cöôøng (1999) vôùi 190 Rush laø 50% sau theo doõi 10-15 naêm; Nguyeãn hoàng ca böôùu tuyeán ña daïng, ñöôøng kính trung bình ≤ 3cm Ri (1995) laø 59,2%. Hôn nöõa böôùu tuyeán ña daïng ña (73,6%) taïi Beänh Vieän Ung Böôùu TP.HCM cho thaáy oå nguyeân phaùt cuõng laø lyù do khaùc maëc duø khaû naêng phaãu thuaät ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng haàu heát laø xaåy ra raát thaáp (theo Leverstein vaø cs., 1997 laø 0,5% phaãu thuaät Redon chieám tæ leä 94,2% (theo Nguyeãn hoàng Ri laø 94%) vaø tæ leä taùi phaùt sau moå khoaûng 0,79% Ung Thö 127
  7. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc -1,1%, lieät maët vónh vieãn khoâng coù, lieät maët taïm thôøi chuaån bò vaø boùc taùch, dó nhieân nguy cô lieät maët cao 65,9%, hoäi chöùng Frey 0,9-2%, thôøi gian theo doõi hôn vôùi phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao. trung bình 24,1 thaùng. Hôn nöõa, nhieàu taùc giaû cho Phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao raèng trong tröôøng hôïp böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng coù kích thöôùc nhoû (≤ 2cm) vaø hoaëc caùch xa Phöông phaùp caét khoái böôùu ngoaøi voû bao cuõng ñaõ dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët (böôùu ôû cöïc ñöôïc Iizuka, vaø Ishikawa thöïc hieän. Öu ñieåm cuûa kyõ döôùi thuøy noâng) thì khoâng nhaát thieát phaûi ñieàu thuaät naøy laø baûo toàn ñöôïc chöùc naêng cuûa tuyeán nöôùc trò baèng phaãu thuaät Redon maø chæ caét thuøy noâng boït, tính nhaïy caûm cuûa tai vaø traùnh ñöôïc hoäi chöùng laø ñuû vaø an toaøn. Chuùng toâi hoaøn toaøn uûng hoä Frey. Thôøi gian moå ngaén nhaát vaø lieät maët khoâng xaåy ra. quan ñieåm naøy vì tæ leä böôùu ña oå nguyeân phaùt McGurk vaø cs coøn ghi nhaän 380 beänh nhaân coù thaáp (0,5%) vaø taùi phaùt sau caét thuøy noâng thaáp böôùu tuyeán ña daïng ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét (theo Iizuka vaø Ishikawa töø 0-2%). khoái böôùu ngoaøi voû bao vôùi tæ leä taùi phaùt chæ 2% sau Ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt ít gaëp taùi phaùt neáu thôøi gian theo doõi trung bình 12,5 naêm. Caùc taùc giaû ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp caét thuøy noâng khoâng xem kyõ thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao laø hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai. Donovan vaø moät kyõ thuaät chuaån möïc nhöng cho raèng phöông Conley nhaán maïnh raèng caét thuøy noâng hoaëc caét phaùp ñieàu trò naøy coù hieäu quaû nhö kyõ thuaät caét thuøy toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn thaàn kinh noâng. Keát quaû naøy cho thaáy kyõ thuaät caét khoái böôùu maët laø phöông phaùp ñieàu trò ñaùng ñöôïc aùp duïng ngoaøi voû bao coù theå giaûi quyeát ñöôïc söï taùi phaùt cuûa phoå bieán hieän nay. böôùu tuyeán ña daïng. Vaøo nhöõng naêm gaàn ñaây, coù nhieàu taùc giaû ñeà Maëc khaùc, caùc kyõ thuaät bieán ñoåi naøy chöa giaûi xuaát vaø nghieân cöùu nhieàu phöông phaùp ñieàu trò thích thoaû ñaùng tình huoáng voû bao cuûa böôùu tieáp xuùc môùi cho böôùu tuyeán ña daïng nhö Phaãu thuaät caét vôùi daây thaàn kinh maët nôi maët phaân chia maø theo moät phaàn tuyeán mang tai, caét böôùu ngoaøi voû McGurk vaø cs, böôùu naèm saùt daây thaàn kinh maët ñöôïc ghi nhaän khoaûng 51% vaø theo loaït nghieân cöùu cuûa bao (Iizuka vaø Ishikawa, 1998) hay Caét thuøy Iizuka vaø Ishikawa laø 98%. Hôn nöõa, theo Piekarski vaø noâng tuyeán mang tai “haïn cheá” (Christopher j. Dariusz thoáng keâ 98 ca böôùu tuyeán ña daïng ñöôïc ñieàu O’brien, 1999). Nhìn chung ñaây laø nhöõng phaãu trò baèng phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao thuaät bieán ñoåi cuûa phaãu thuaät caét thuøy noâng (1979-2002) vôùi ñöôøng kính trung bình 3.6cm cho chuaån nhaèm muïc ñích giaûm thôøi gian moå, ít gaây tæ leä taùi phaùt laø 8.2% (8/98 ca) vaø khaû naêng deã taùi lieät maët, giaûm bieán chöùng Frey vaø baûo toàn chöùc phaùt nhaát naèm ôû nhoùm coù ñöôøng kính lôùn hôn 4- naêng tuyeán mang tai. Nhöõng phaãu thuaät naøy döïa 6cm. Taùc giaû ñeà nghò trong nhöõng tröôøng hôïp naøy treân nguyeân lyù cô baûn laø vôùi vaøi milimeùt moâ neân laøm phaãu thuaät caét thuøy noâng coù theå toát hôn, tuyeán bình thöôøng bao quanh böôùu cuõng ñuû ñeå thaäm chí khuyeân khoâng neân duøng kyõ thuaät caét ngaên ngöøa taùi phaùt. khoái böôùu ngoaøi voû bao ñeå ñieàu trò böôùu tuyeán ña Phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang tai daïng vì chaéc chaén coù nhöõng tai bieán khoâng theå Theo Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng tuyeán mang traùnh ñöôïc (ví duï, caét böôùu khoâng an toaøn). Kyõ tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn döïa vaøo söï phaân chia treân thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao ñöôïc khuyeán caùo vaø döôùi cuûa daây thaàn kinh maët. Ñeå coá gaéng baûo toàn chæ daønh cho phaãu thuaät vieân nhieàu kinh nghieäm. chöùc naêng cuûa moâ tuyeán coøn laïi vaø traùnh hoäi chöùng Ngoaøi nhöõng öu ñieåm ñaùng löu taâm keå treân cuûa Frey thì caàn thieát phaûi giaûm theå tích moâ tuyeán caét boû caùc phaãu thuaät bieán ñoåi, cuõng coøn coù nhieàu vaán ñeà caøng nhieàu caøng toát. Kyõ thuaät caét töøng phaàn raát höõu phaûi laøm roõ theâm vaø coù choïn loïc trong chæ ñònh. ích trong loaïi phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang tai. Tuy nhieân, khôûi ñaàu caàn coù cho kyõ thuaät naøy laø 128 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
  8. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 6 Comoretto R, Barzan L., “Benign parotid tumour KEÁT LUAÄN enucleation--a reliable operation in selected cases”, J Laryngol Otol 1990 Sep;104(9):706-8), Division of Keát quaû nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû veà ñieàu trò Otolarynoglogy, General Hospital, Pordenone, Italy. böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai cho thaáy tæ leä 7 Edgerton M.T., Angel M.F., Morgan R.F., M.D. (1991), taùi phaùt sau moå cuûa kyõ thuaät “boùc nhaân” raát cao. Do “The Mouth, Tongue, Jaws and Salivary Glands”, Textbook of Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia, pp. vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng kyõ thuaät naøy 1232-1233. ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai 8 Iizuka K, Ishikawa K. “Surgical techniques for benign parotid tumors: segmental resection vs extracapsular ngay caû khi duøng ñeå chaån ñoaùn. lumpectomy”, Acta Otolaryngol Suppl1998; 537:75-81. Hieän nay, haàu heát caùc taùc giaû vaãn aùp duïng phaãu Department of Otolaryngology, Kushiro City General Hospital, Kushiro, Japan. thuaät Caét thuøy noâng vaø phaãu thuaät Redon (caét boû 9 O'Dwyer PJ, Farrar WB, Finkelmeier WR, McCabe toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh DP, James AG.,) , “Facial nerve sacrifice and tumor recurrence in primary and recurrent benign parotid maët) vôùi öu ñieåm laø ñieàu trò khoûi beänh ngay laàn moå tumors”, Am J Surg 1986 Oct;152(4):442-5. ñaàu tieân vôùi tæ leä taùi phaùt thaáp. 10 Papadogeorgakis N. (2004), “Superficial parotidectomy: technical modifications based on Caùc phöông phaùp Caét töøng phaàn thuøy noâng tumour characteristics”, European Association for tuyeán mang tai; Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn Cranio- Maxillofacial Surgery, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, School of Dental Medicine, cheá” vaø Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao laø nhöõng kyõ University of Athens, Athens,Greece. thuaät ñieàu trò môùi, ñaùng ñöôïc löu yù vaø nghieân cöùu 11 Piekarski J., Dariusz N., “Results of extracapsular trong töông lai. dissection of pleomorphic adenoma of parotid gland”, J O & Max Surg 2004 Oct; 62(10): 1198-1202. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Department of Surgical Oncology, Medical University of Lodz, Lodz, Poland. 1 Traàn Thanh Cöôøng (1999), Böôùu Laønh Tuyeán Mang 12 Prichard AJ, Barton RP, Narula AA., “Complications Tai: Dòch Teã Hoïc, Chaån Ñoaùn Vaø Ñieàu Trò, Luaän Vaên of superficial parotidectomy versus extracapsular Toát Nghieäp Chuyeân Khoa I Ung Thö Hoïc, Ñaïi Hoïc Y lumpectomy in the treatment of benign parotid Döôïc TP.HCM. lesions”, J R Coll Surg Edinb 1992 Jun;37(3):155-8, 2 Nguyeãn Chaán Huøng (1986), “Böôùu cuûa caùc tuyeán nöôùc Department of Otolaryngology/Head and Neck boït”, Ung Thö Hoïc Laâm Saøng Taäp 2, Nhaø xuaát baûn y Surgery, Leicester Royal Infirmary, UK. hoïc,TP.HCM, tr. 137-141. 13 Rush BF., Jr (1989), “Tumors of the Head and Neck”, 3 Nguyeãn Hoàng Ri (1995), Goùp phaàn nghieân Cöùu Ñieàu Principles of Surgery, McGraw-Hill Book Company, Trò Böôùu Tuyeán Mang Tai, Luaän AÙn Toát Nghieäp New York, pp. 609-618. Chuyeân Khoa II Ung Thö Hoïc, Ñaïi Hoïc Y Döôïc 14 Woods JE., “Parotidectomy versus limited resection TP.HCM. for benign parotid masses”, Am J Surg 1985 4 Nguyeãn Saøo Trung (1998), “Beänh tuyeán nöôùc boït”, Jun;149(6):749-50.. Beänh hoïc caùc taïng vaø heä thoáng, Boä Moân Giaûi Phaãu Beänh Lyù Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM, tr. 33-52. 5 Anderson R, Byars LT, M.D., F.A.C.S. (1965), “Pathology of the parotid gland”, Surgery of the Parotid gland, The C. V. Mosby Company, USA, pp. 21-29. Ung Thö 129
Đồng bộ tài khoản