Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI BV BÌNH DÂN<br />
Nguyễn Ngọc Bình*, Hồ Khánh Đức*, Văn Tần*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị các bệnh lý trong lồng ngực được áp dụng đầu tiên tại BV<br />
bình Dân năm 1996 điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay. Ngày nay, PTNS được áp dụng nhiều trong các bệnh lý<br />
của phổi, trung thất. Lợi điểm: đường mổ nhỏ, không banh sườn nên hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, không hạn chế<br />
hô hấp. Có thể sử dụng dụng cụ mổ thông thường để phẫu tích qua đường mổ nhỏ (4-6cm), nhìn qua màn hình.<br />
Có thể phẫu tích hoàn toàn qua nội soi với dụng cụ nội soi lồng ngực. Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bệnh lý<br />
lồng ngực bằng PTNS.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả các trường hợp điều trị bằng PTNS lồng ngực tại BV Bình Dân.<br />
Kết quả: Khoa ngoại lồng ngực BV Bình Dân từ 1996 đến nay đã phẫu thuật hơn 3000 trường hợp đổ<br />
mồ hôi tay. Chúng tôi cải tiến từ 3 lỗ trocar còn 1 lỗ trocar, bảo đảm được tính hiệu quả, an toàn và thẩm<br />
mỹ. Từ năm 2000, đã có 112 trường hợp NSLN để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý phổi và trung thất.<br />
Trong đó có 41 TH cắt thùy phổi bằng đường mổ nhỏ có sự hỗ trợ của nội soi, 2 TH cắt thùy phổi hoàn toàn<br />
qua nội soi. Sinh thiết qua nội soi 52 TH. Cắt phổi hình chêm điều trị u phổi ngoại biên 1 trường hợp. Đối<br />
với u trung thất, chúng tôi đã cắt u hoàn toàn qua nội soi cho 9 TH, sinh thiết 10 TH, 2 TH u tuyến ức.<br />
Ngoài ra chúng tôi còn điều trị các bệnh lý khác như cắt kén khí, mở cửa sổ máng ngoài tim.. Qua đánh giá<br />
kết quả, cho thấy tỉ lệ thành công cao, an toàn, thời gian hồi phục nhanh, ít đau, ít biến chứng… Tỉ lệ tử<br />
vong sau mổ thấp (3 trường hợp u phổi).<br />
Kết luận: PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý phổi và trung thất cho thấy những ưu điểm hơn so với mổ mở<br />
kinh điển. Kết quả điều trị tại BV Bình Dân cho thấy tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ cao của phương pháp.<br />
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi lồng ngực – BV Bình Dân, tăng tiết mồ hôi tay, u phổi, u trung thất.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
THORACOSCOPIC SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL<br />
Nguyen Ngoc Binh, Ho Khanh Duc, Van Tan<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 267 - 270<br />
Introduction: Thoracoscopic surgery (TS) was first applied in 1996 at Binh Dan hospital for treatment of<br />
hyperhydrosis. Today, we perform TS to treat many diseases of the lungs and the mediastinum. The great<br />
advantage of TS over sternotomy or thoracotomy is avoidance of muscle division and bone spread that allows for<br />
diminished duration and intensity of pain and a shorter time to return to full activity. It is possible to use the<br />
conventional instruments for dissection through a small incision (4 - 6cm) with video-assisted (VATS) or<br />
complete dissection with endoscopic instruments.<br />
Objective: To evaluate the treatment outcomes of the thoracic diseases with TS surgery at Binh Dan<br />
hospital.<br />
Methods: In the retrospective study, the treatment outcomes of patients who received the TS at Binh Dan<br />
hospital between 2000-2012 were decribed.<br />
Results: From 1996, we operated more than 3000 cases of hyperhydrosis. We improved from 3 to 1 trocar<br />
and ensured the efficiency, safety and aesthetics. Since 2000, there have been 112 cases of thoracic endoscopy for<br />
* Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến và Nghiên cứu khoa học, bệnh viện Bình Dân<br />
Tác giả liên hệ: ThS.BS.Nguyễn Ngọc Bình ĐT: 0903837670<br />
Email: bsbinh99@yahoo.com<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br />
<br />
267<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
diagnosis and treatment of diseases of the lungs and the mediastinum. 41 cases of pulmonary lobectomy with<br />
VATS and 2 cases lobectomy with complete TS dissection. Endoscopic biopsy of 52 cases. Wedge resection for<br />
peripheral lung tumor (1 case). For the mediastinal tumor, complete ablation of the tumor by TS in 11cases<br />
(including 2 cases of thymoma) and biopsy of 10 cases. In addition, we also performed the bleb ablation to treat the<br />
spontaneous pneumothorax or pericardial fenestration to treat the pericardial effusion by TS. There was few<br />
postoperatives complications, less pain and fast recovery time. The postoperative mortality rate is low (3 cases of<br />
lung cancer).<br />
Conclusion: Thoracoscopic surgery for treatment of lung and mediastinal diseases show more advantages<br />
compared to classic open surgery. The treatment outcomes in the Binh Dan hospital showed that this method is<br />
effective, safe and aesthetic.<br />
Keywords: Thoracoscopic surgery – Binh Dan hospital, hyperhydrosis disease of the lung mediastinum<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Phẫu thuật mở điều trị các bệnh lý của<br />
phổi, trung thất, màng phổi cần phải mở ngực<br />
lớn, banh rộng khe liên sườn. Đây là phẫu<br />
thuật nặng nề, thời gian hồi phục sau mổ<br />
chậm do đường mổ dài, đau nhiều và có nhiều<br />
biến chứng xảy ra như nhiễm trùng vết mổ,<br />
tràn khí dưới da…(2).<br />
<br />
Trong khoảng thời gian 12 năm, chúng tôi đã<br />
phẫu thuật 112 bệnh nhân bị các bệnh lý phổi và<br />
trung thất qua nội soi.<br />
<br />
Ngày nay, các phương pháp điều trị xâm<br />
lấm tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh, mang<br />
tính thẩm mỹ cao đã phát triển. Khoảng hơn 30<br />
năm, kể từ khi Philippe Mouret cắt túi mật nội<br />
soi đầu tiên năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS)<br />
đã không ngừng phát triển trong nhiều chuyên<br />
khoa khác nhau, đã đem đến cho người bệnh<br />
nhiều lợi ích.<br />
Cũng trong xu hướng phát triển chung của<br />
các chuyên ngành khác, phẫu thuật nội soi lồng<br />
ngực (PTNSLN) tại BV Bình Dân đã từng bước<br />
phát triển và đã bước đầu điều trị được nhiều<br />
bệnh lý trong lồng ngực.<br />
Mục tiêu của đề tài là đánh giá kết quả<br />
điều trị các bệnh lý lồng ngực qua PTNS tại<br />
BV Bình Dân.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br />
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.<br />
Đối tượng là các bệnh nhân được PTNSLN<br />
điều trị các bệnh lý phổi và trung thất từ 1/2000 –<br />
12/1012.<br />
<br />
268<br />
<br />
Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu<br />
Giới tính<br />
N<br />
Nam<br />
<br />
S TH<br />
45<br />
67<br />
<br />
T l %<br />
40<br />
60<br />
<br />
Tuổi<br />
Lớn nhất: 84 tuổi<br />
Nhỏ nhất: 22 tuổi<br />
Trung bình: 54,12<br />
<br />
Phân loại bệnh phẫu thuật<br />
B nh<br />
U ph i<br />
U trung th t<br />
U tuy n c<br />
U màng ph i<br />
Tràn d ch màng ngoài tim<br />
Tràn khí màng ph i<br />
T ng<br />
<br />
S TH<br />
72<br />
30<br />
2<br />
4<br />
2<br />
2<br />
112<br />
<br />
T l %<br />
64,28<br />
25<br />
1,7<br />
3,57<br />
1,7<br />
1,7<br />
100%<br />
<br />
S TH<br />
52<br />
41<br />
<br />
T l %<br />
46,4<br />
36,6<br />
<br />
2<br />
2<br />
9<br />
2<br />
2<br />
2<br />
<br />
1,7<br />
1,7<br />
8,1<br />
1,7<br />
1,7<br />
1,7<br />
<br />
Phương pháp phẫu thuật<br />
Phương pháp<br />
NS sinh thi t<br />
C t thùy ph i qua h tr NS<br />
(VATS)<br />
C t thùy ph i hoàn toàn qua NS<br />
C t u màng ph i<br />
C t u trung th t<br />
C t u tuy n c<br />
M c a s màng ngoài tim<br />
Khâu kén khí<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
Kết quả điều trị<br />
NSLN hoàn toàn<br />
NS v i đư ng m nh<br />
Bi n ch ng trong lúc m<br />
T vong sau m<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
trị các bệnh lý(2):<br />
S TH<br />
71<br />
41<br />
1 (ch y máu)<br />
1 (Tràn khí dư i da)<br />
3<br />
<br />
T l %<br />
63,4<br />
36,6<br />
1,7<br />
<br />
-Bệnh lý màng phổi: U, tràn dịch, tràn máu,<br />
tràn khí, máu đông, dày dính.<br />
<br />
2,67<br />
<br />
-U trung thất: các loại u ở trung thất trước và<br />
sau, bệnh nhược cơ do u tồn tại tuyến ức, bệnh<br />
lý thực quản.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
PTLN đã được biết từ lâu trên thế giới,<br />
nhưng chỉ được phát triển mạnh mẽ từ thập niên<br />
60 với sự phát triển của gây mê và hồi sức. PT để<br />
điều trị các bệnh lý trong lồng ngực là phẫu<br />
thuật lớn, đòi hỏi phải mở ngực rộng, banh sườn<br />
để có đủ khoảng không thao tác. Do đó, bệnh<br />
nhân đau nhiều sau mổ, hạn chế hô hấp, không<br />
vận động sớm… từ đó gây ra nhiều biến chứng<br />
hậu phẫu(2,3).<br />
Xu hướng phẫu thuật hiện đại là xâm lấn tối<br />
thiểu, thời gian hồi phục nhanh, giúp bệnh nhân<br />
trở về với cuộc sống lao động thường ngày<br />
nhanh chóng, từ đó làm giảm chi phí điều trị. Từ<br />
sự phát triển mạnh mẽ của PTNS trong điều trị<br />
các bệnh lý trong ổ bụng đã thúc đẩy sự phát<br />
triển của PTNSLN(2,4).<br />
Tại Việt Nam, PTNS lần đầu tiên được áp<br />
dụng tại BV Chợ Rẫy với trường hợp cắt túi mật<br />
nội soi năm 1992. Năm 1996, tại BV Bình Dân, GS<br />
Văn Tần với sự hỗ trợ của các bác sĩ Hongkong<br />
đã tiến hành ca PTNSLN đầu tiên cắt thần kinh<br />
giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi<br />
tay. Sau đó, các bệnh lý của phổi, trung thất cũng<br />
bắt đầu được nghiên cứu áp dụng điều trị bằng<br />
PTNS tại BV Bình Dân(4).<br />
Ưu điểm của PTNSLN là đường mổ nhỏ<br />
< 1cm, không banh sườn nên hậu phẫu rất nhẹ<br />
nhàng, ít đau, không hạn chế hô hấp, vận động<br />
sớm. Từ đó giúp giảm đi biến chứng xẹp phổi,<br />
nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng vết mổ, giảm<br />
ngắn được thời gian nằm viện(1,2,3). Ngoài ra, NS<br />
cũng giúp chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh<br />
lý, tình trạng di căn hạch, từ đó có thể sinh thiết<br />
để chẩn đoán xác định, tránh các trường hợp<br />
phải mở ngực vô ích(4).<br />
<br />
-Bệnh lý nhu mô phổi: Ung thư, nốt đơn độc,<br />
u lao, u nấm, kén khí.<br />
<br />
-Màng ngoài tim: tràn dịch, tràn máu màng<br />
ngoài tim.<br />
-Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị<br />
chứng tăng tiết mồ hôi tay<br />
Kể từ năm 1996, sau TH cắt thần kinh giao<br />
cảm ngực qua NS đầu tiên, chúng tôi đã có<br />
những bước phát triển mạnh mẽ trong PTNSLN.<br />
Từ tư thế nằm nghiêng hoặc sấp gây nhiều trở<br />
ngại cho gây mê, với 2 lỗ trocar mỗi bên ngực,<br />
chúng tôi đã cải tiến sang nằm ngửa, rất thuận<br />
lợi cho gây mê và chỉ với 1 trocar. Đến nay,<br />
chúng tôi đã phẫu thuật trên 3000 trường hợp.<br />
Từ năm 2000, chúng tôi đã bước đầu thực<br />
hiện NSLN để chẩn đoán trong lúc mổ, đánh giá<br />
khối u phổi, u trung thất, tình trạng di căn hạch<br />
trung thất. Sau đó chúng tôi chuyển mổ hở để xử<br />
lý tổn thương. Các trường hợp đánh giá không<br />
thể cắt được, chúng tôi sinh thiết qua NS, tránh<br />
cho bệnh nhân khỏi đường mở ngực vô ích.<br />
Trong 112 TH, chúng tôi NS và sinh thiết 52 TH,<br />
tỉ lệ là 46,4%.<br />
Sau khi tích lũy kinh nghiệm, chọn bệnh phù<br />
hợp, đúng chỉ định, tư thế bệnh nhân, vị trí và số<br />
lượng các trocar, kỹ năng phẫu tích… chúng tôi<br />
bắt đầu tiến hành xử trí các tổn thương qua NS.<br />
Lợi thế của NSLN là không cần bơm hơi, chỉ cần<br />
xẹp phổi là có khoang thao tác. Tuy nhiên, do<br />
khe sườn hẹp, do đó biên độ hoạt động của<br />
trocar hạn chế hơn so với ổ bụng. Vì vậy, chọn vị<br />
trí trocar cho từng tổn thương là rất quan trọng.<br />
Đặc biệt, các mạch máu trong LN có kích thước<br />
lớn, lưu lượng mạnh, khi chảy máu rất khó cầm<br />
máu qua NS, phải mở ngực ngay, rất nguy hiểm<br />
có thể gây tử vong.<br />
<br />
Chỉ định của PTNSLN là chẩn đoán và điều<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br />
<br />
269<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
Trong các trường hợp cắt thùy phổi, khi<br />
phẫu tích các mạch máu rất cẩn thận, cần có các<br />
dụng cụ chuyên dụng để kẹp cắt như stapler<br />
mạch máu. Tuy nhiên, các dụng cụ này đắt tiền<br />
và tại nước ta cũng chưa có, nên giai đoạn đầu,<br />
chúng tôi phải mở đường mổ nhỏ 4-5 cm, để<br />
phẩu tích, kẹp clip hoặc hemoclock đối với từng<br />
mạch máu và may phế quản gốc với prolene.<br />
Trong 72 ca ung thư phổi, chúng tôi đã cắt thùy<br />
phổi với NS hỗ trợ là 41 TH. Kết quả phẫu thuật<br />
rất tốt, sau mổ với đường mổ nhỏ 5cm, không<br />
banh sườn, hậu phẫu bệnh nhân rất nhẹ nhàng<br />
và bảo đảm được kết quả điều trị ung thư.<br />
Chúng tôi có 3 TH tử vong sau mổ, trong đó có 1<br />
TH chảy máu trong lúc mổ do tuột một tĩnh<br />
mạch phổi. 2 TH tử vong do biến chứng hô hấp<br />
sau mổ. Gần đây, sau khi có nhiều kinh nghiệm<br />
trong phẫu tích, chúng tôi đã tiến hành 2 TH cắt<br />
thùy phổi hoàn toàn qua NS, bệnh phẩm được<br />
lấy ra từ đường mở ngực nhỏ 3 cm.<br />
Đối với các u trung thất, chúng tôi chỉ chọn<br />
những khối u có kích thước nhỏ < 5cm, khả năng<br />
lành tính để PTNS. Các TH này, khả năng cắt u<br />
được hoàn toàn qua NS là rất cao(1,3,4). Chúng tôi<br />
không cần đường mở ngực nhỏ đễ hỗ trợ. Có thể<br />
sử dụng dao cắt siêu âm để giúp khả năng cầm<br />
máu nhanh hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật.<br />
Chúng tôi đã thực hiện cắt hoàn toàn qua nội soi<br />
9 TH u trung thất với kích thước u trung bình<br />
< 5cm. Đặc biệt có TH u dính vào màng ngoài<br />
tim, chúng tôi đã cắt bỏ luôn màng ngoài tim để<br />
lấy trọn khối u. Hậu phẫu các bệnh nhân rất tốt.<br />
Bệnh nhân có thể ngồi dậy và vận động vào<br />
ngày hậu phẫu thứ 2.<br />
PTNSLN rất có giá trị trong điều trị bệnh<br />
nhược cơ do u hoặc tồn tại tuyến ức. Trước đây,<br />
để cắt bỏ tuyến ức, chúng ta phải chẻ xương ức<br />
<br />
270<br />
<br />
mới có thể lấy được toàn bộ mô tuyến ức. Sau đó<br />
phải may bằng chỉ thép. Sau mổ, bệnh nhân đau<br />
rất nhiều, có nguy cơ nhiễm trùng xương ức.<br />
Ngày nay, với những vết mổ nhỏ ở ngực, có thể<br />
bên phải hoặc trái, chúng ta có thể thay thế cho<br />
phẫu thuật chẻ xương ức(2,4). Chúng tôi cũng đã<br />
tiến hành cắt 2 TH u tuyến ức thành công hoàn<br />
toàn qua NSLN. Kết quả phẫu thuật rất tuyệt<br />
vời, bảo đảm được nguyên tắc điều trị là lấy sạch<br />
mô tuyến ức, nhưng hậu phẫu rất nhẹ nhàng và<br />
mang tính thẩm mỹ cao.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
PTNSLN đã từng bước phát triển vững chắc<br />
tại BV Bình Dân. Từ thời gian đầu chỉ cắt thần<br />
kinh giao cảm ngực, đến nay chúng tôi đã xử lý<br />
gần như hầu hết các bệnh lý trong lồng ngực.<br />
Kết quả điều trị rất tốt. Tỉ lệ thành công qua điều<br />
trị NS cao, có thể thực hiện qua đường mổ nhỏ<br />
với hỗ trợ của NS hoặc xử trí tổn thương hoàn<br />
toàn qua NS. Tỉ lệ biến chứng và tử vong do<br />
PTNS rất thấp. Chúng tôi có thể kết luận<br />
PTNSLN an toàn, hiệu quả nhưng cần có kinh<br />
nghiệm trong mổ mở và mổ NS.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
Dawson CT “Anterior Mediastinal Mass”, Resident Research<br />
2008.<br />
Nguyễn Công Minh, “ Chẩn đoán và điều trị u trung thất<br />
bằng phẫu thuật nội soi”, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,<br />
2008<br />
Slinger P, Krslib C “Management of the patient with a large<br />
nterior mediatinal mass: recurring myths”, Curr Opin<br />
Anaesthesiol 20:1-3, 2007.<br />
Strolls DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR.” Primary<br />
mediastinal tumors. Part I: Tumors of the anterior<br />
mediastinum”. Chest 1997; 112:511.<br />
<br />
Ngày nhận bài báo:<br />
<br />
05/11/2013<br />
<br />
Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br />
<br />
01/12/2013<br />
<br />
Ngày bài báo được đăng:<br />
<br />
20/02/2014<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br />
<br />