Quyết định số 171/2003/QĐ-BYT

Chia sẻ: Son Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

0
53
lượt xem
1
download

Quyết định số 171/2003/QĐ-BYT

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Quyết định số 171/2003/QĐ-BYT về việc quy định phù hiệu, trang phục, cờ, thẻ kiểm dịch viên y tế và 11 mẫu giấy dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Quyết định số 171/2003/QĐ-BYT

  1. B YT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ------ Đ c l p - T do - H nh phúc ------------- S : 171/2003/QĐ-BYT Hà N i, ngày 13 tháng 01 năm 2003 QUY T Đ NH V VI C QUY Đ NH PHÙ HI U, TRANG PH C, C , TH KI M D CH VIÊN Y T VÀ 11 M U GI Y DÙNG TRONG H TH NG KI M D CH Y T BIÊN GI I C A NƯ C C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM B TRƯ NG B YT Căn c Lu t b o v s c kho nhân dân ngày 30/6/1989; Căn c Ngh đ nh s 68/CP ngày 11/10/1993 c a Chính ph qui đ nh ch c năng, nhi m v , quy n h n và t ch c b máy c a B Y t ; Căn c Đi u l ki m d ch Y t biên gi i c a nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam ban hành kèm theo Ngh đ nh s 41/1998/NĐ-CP, ngày 11/6/1998 c a Chính ph ; Theo đ ngh c a ông V trư ng V Y t D phòng, B Y t ; QUY T Đ NH Đi u 1. Nay qui đ nh c th v phù hi u, trang ph c, c , th ki m d ch viên y t và ban hành 11 m u gi y dùng trong h th ng ki m d ch y t biên gi i c a nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam (có quy đ nh c th và m u kèm theo). Đi u 2. Quy t đ nh này có hi u l c sau 15 ngày k t ngày ký ban hành và thay th Quy t đ nh s 1859/1998/QĐ-BYT ngày 06/8/1998 c a B trư ng B Y t . Đi u 3. Các ông: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, V trư ng V Y t D phòng B Y t , Giám đ c S Y t , Giám đ c Trung tâm Y t D phòng, Giám đ c Trung tâm Ki m d ch Y t biên gi i các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh này. B TRƯ NG B YT Đ Nguyên Phương QUI Đ NH PHÙ HI U, TRANG PH C, C , TH KI M D CH VIÊN Y T VÀ 11 M U GI Y DÙNG TRONG H TH NG KI M D CH Y T BIÊN GI I C A NƯ C C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s : 171/2003/QĐ-BYT ngày 13 tháng 01 năm 2003 c a B trư ng B Y t ) I. QUI Đ NH V PHÙ HI U KI M D CH 1. Kh i bi u tư ng ki m d ch y t biên gi i c a nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam. G m có m neo - tư ng trưng cho ki m d ch đư ng thu , phía sau chính gi a cán m neo có hình tròn bi u tư ng c a vô lăng ô tô - tư ng trưng cho ki m d ch đư ng b , trên cán c a m neo có hình con r n qu n quanh m t chi c kim, hai bên cán m neo là hai bông lúa, phía ngoài có hình cánh tàu bay dài, tư ng trưng cho ki m d ch đư ng hàng không. T t c kh i hình m u trên đư c d p b ng kim lo i, m màu vàng. 2. Phù hi u trên mũ: Là kh i bi u tư ng có kích thư c 7,8cm x 5,8 cm đư c g n tr c ti p vào ph n trư c c a mũ.
  2. 3. Phù hi u ve áo: Là bi u tư ng chi c kim và hình con r n kích thư c 1,8cm x 1,5cm. 4. Phù hi u vai áo: - Kh i hình đa giác 5 c nh, dài 12cm, r ng 4 và 5cm, màu tím than, có đư ng vi n màu vàng r ng 0,3cm xung quanh hình đa giác. - Ph n nh là kh i bi u tư ng ngôi sao 5 cánh b ng kim lo i m m u vàng n m trong hình tròn có đư ng kính 1cm. - Chính gi a c a phù hi u là kh i bi u tư ng ki m d ch, đư ng kính 3,7cm đư c đ t theo chi u d c c a phù hi u II. TRANG PH C KI M D CH: 1. Qu n áo: - Qu n Âu màu tím than, ng đ ng 2 túi chéo, 1 túi sau không n p - Áo mùa hè: áo tr ng c c tay, có c u vai, hai túi ng c có n p, không bo g u, khi m c ph i b áo trong qu n. - Áo mùa đông: áo ki u sĩ quan quân đ i, cùng màu v i qu n. - Áo Măng tô: ki u sĩ quan quân đ i, màu tím than. - Áo mưa: hình th c gi ng áo mưa trang b cho sĩ quan quân đ i, màu tím than, có ch Ki m d ch y t b ng ti ng Vi t và ti ng Anh sau áo mưa. - B qu n áo b o h lao đ ng: (v i kaki màu xanh tím than). + Áo budông, 2 túi ng c có n p, có c u vai, c c ng. + Qu n ng đ ng, 2 túi chéo, 1 túi sau. + Mũ nh a c ng ki u b o h hàng h i, màu vàng nh t, hai bên mũ có dòng ch Ki m d ch y t b ng ti ng Vi t trên và ti ng Anh nh dư i. 2. Mũ: Ki u mũ Kepi, vành mũ màu tr ng, vi n tím than, m t trư c có phù hi u ki m d ch, gi ng mũ sĩ quan quân đ i. 3. Gi y: Gi y da đen. 4. T t: Màu tr ng. 5. Cà v t: Màu tím than ho c s m màu. III. C KI M D CH Y T : Khuôn v i hình ch nh t, màu vàng, gi a có phù hi u ki m d ch in màu vàng đ m hơn, kích thư c c ph thu c vào phương ti n s d ng v i t l dài/r ng tương đương v i t l c a qu c kỳ. IV. TH KI M D CH VIÊN Y T : - Kích thư c: hình ch nh t dài 8cm, r ng 5.5cm, nh 3 x4cm v i trang ph c ki m d ch y t có đóng d u c a B Y t . - Màu vàng nh t, g m hai m t, chính gi a c a m t trư c và sau có bi u tư ng ki m d ch y t in chìm. - Th ki m d ch viên y t có giá tr 03 năm k t ngày c p. - N i dung: như m u kèm dư i đây.
  3. Ch "Th ki m d ch viên y t " màu đ , các ch còn l i màu đen. B YT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc Gi y CMND s :............c p -------------- ngày............................ S ....../BYT t i:................... TH KI M D CH VIÊN Y T H và tên........................................ Ch c v :.......................................... Cơ quan:......................................... Ngày.....tháng....năm.... TL. B TRƯ NG B Y T V TRƯ NG V Y T D PHÒNG Có giá tr đ n:....................
  4. V. QUY Đ NH C TH V S LƯ NG TRANG PH C CHO KI M D CH VIÊN Y T 1. Trang ph c cho 01 ki m d ch viên y t : 1.1. Trang b ban đ u: - Trang ph c mùa đông: 2 b trang ph c mùa đông, 2 áo sơ mi tr ng dài tay, 1 áo măng tô, 1 áo mưa. - Trang ph c mùa hè: 2 áo sơ mi tr ng c c tay, 2 qu n theo quy đ nh. - Phù hi u: 1 b , - Gi y da và t t: 2 đôi. - Cà v t: 2 chi c. - Th t lưng: 1 chi c. - C p da đ ng tài li u: 1 chi c. 1.2. Trang b ti p hàng năm: - Trang ph c mùa đông: 1 b trang ph c mùa đông, 2 áo sơ mi tr ng dài tay. - Áo măng tô, áo mưa: 1 b /1 năm - Trang ph c mùa hè: 2 b / 1năm - Phù hi u: 1 b /năm - Th t lưng: 1 chi c/1 năm - Gi y da: 1 đôi/1 năm - T t: 2 đôi/1 năm - Cà v t: 2 chi c/1năm - C p da đ ng tài li u: 1 chi c/2 năm. 2. Quy đ nh trang ph c cho công nhân, ngư i th c hi n công tác xông hơi di t chu t, lái ca nô, ô tô... 2.1. Trang b ban đ u: 2 b b o h lao đ ng, 1 mũ b o h lao đ ng, 1 đôi gi y da. 2.2. Trang b ti p hàng năm: 1 b b o h lao đ ng, 1 mũ b o h lao đ ng, 1 đôi gi y da. VI. QUY Đ NH C TH V M U BI U DÙNG TRONG H TH NG KI M D CH Y T BIÊN GI I C A NƯ C C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM. - Trên các m u bi u ki m d ch y t có tiêu đ ghi: “S Y T T NH/THÀNH PH .............................. PROVINCIAL HEALTH SERVICE Trung tâm Ki m d ch y t biên gi i..... Frontier Health and Quarantine Service...” (ho c Trung tâm Y t d phòng... Center for Preventive Medicine of...) Tuỳ theo cơ c u t ch c hi n hành c a h th ng Ki m d ch Y t biên gi i t i đ a phương. - Ph n ghi “Giám đ c Trung tâm Ki m d ch y t biên gi i” dư i m i m u gi y c n thay b ng “ Giám đ c Trung tâm Y t d phòng” t i các t nh chưa thành l p Trung tâm Ki m d ch y t . - Các đ a phương có ho t đ ng ki m d ch y t có trách nhi m ghi rõ tên c a t nh/thành ph và tên cơ quan trên tiêu đ khi s d ng. - Toàn b ch c a các m u gi y đư c in màu đen trên gi y tr ng, v i kích c đư c quy đ nh c th t i các m u gi y. Mư i m t (11) m u gi y thư ng dùng trong h th ng ki m d ch y t biên gi i c a nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam đư c quy đ nh c th như sau:
  5. M u 1 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ Ngày........................ Date GI Y KHAI KI M D CH Y T PHƯƠNG TI N V N T I XU T C NH, NH P C NH VÀ HÀNG HOÁ XU T KH U, NH P KH U HEALTH QUARANTINE DECLARATION FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT AND IMPORT, EXPORT OF CARGO Lo i phương ti n v n t i............................................................................................. Kind of transport Tên phương ti n v n t i:..................................Tr ng t i (GRT; t n).......................... Means of transport Gross registered tonnage; tons Qu c t ch, hãng:........................................S hi u:.................................................... Nationality, agent Transport No. Tên ch phương ti n ho c ch hàng:.......................................................................... Name of the owner S nhân viên ..........................................S lư ng hành khách.................................. Number of clerk on board Number of passengers Lo i và s lư ng hàng hoá........................................................................................ Description and quantity of cargo S v n đơn ho c danh đơn:....................................................................................... Bill of lading or invoice No. Nơi đi................................................Nơi đ n........................................................... Departure Arrival Ch phương ti n (ngư i đ i di n) tr l i các câu h i sau: Có Không The following questions are to be answered by the owner of transport. Yes No Hi n t i trên phương ti n v n t i có ngư i nào b m không?: .......................... Is there any case of illness in the transport Có gi y ch ng nh n di t chu t/mi n di t chu t không?......................... Certificate of deratisation/deratisation exemption N u có, ghi rõ ngày c p...................... nơi c p................... If yes, please note date and place of issue Tình tr ng h p v sinh trên phương ti n v n t i:.........................
  6. The sanitary condition in the transport Note: 1. C m đem qua c a kh u các th c ph m đã quá h n s d ng. Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country. 2. Hành khách nào đ n t vùng có b nh s t vàng ph i có phi u tiêm ch ng văcxin s t vàng do Cơ quan ki m d ch y t c p. Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry. Ch ký và h tên c a ch phương ti n Signature and name of the owner M u 2 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ S :______/KDYTBG Ngày........................ No Date GI Y CH NG NH N KI M D CH Y T PHƯƠNG TI N V N T I XU T C NH, NH P C NH HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE FOR ENTRY, EXIT OF TRANSPORT Tên phương ti n v n t i:....................................Tr ng t i (GRT; t n)............... Means of transport Gross registered tonnage; tons Qu c t ch/hãng:........................................... S hi u:........................................ Nationality/agent Transport No. Tên ch phương ti n:......................................................................................... Name of the owner S nhân viên ....................................S lư ng hành khách................................ Number of clerk on board Number of passengers Nơi đi................................................Nơi đ n.................................................... Departure Arrival Trung tâm ki m d ch y t biên gi i ch ng nh n: Phương ti n v n t i, hàng hoá nói trên đư c ki m d ch y t theo Đi u l KDYTBG nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam, không phát hi n có d u hi u b nh ph i ki m d ch, b nh truy n nhi m khác và đ t tiêu chu n v sinh theo qui đ nh. The Health Quarantine Service certified that this above means of transport had been inspected in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam. No sign of quarantine or infectious disease was found among persons on means of transport and the sanitation was good. Ghichú: (Note)................................................................................................... ...........................................................................................................................
  7. ........................................................................................................................... Ki m d ch viên y t Giám đ c Trung tâm ki m d ch y t biên gi i Health Quarantine Officer Director of Health Quarantine Service M u 3 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ S :______/KDYTBG Ngày........................ No Date GI Y CH NG NH N KI M D CH Y T Đ I V HÀNG HOÁ NH P KH U, XU T KH U Health Quarantine Certificate of Goods/Products for Import - Export Tên ch hàng:...................................................................................................... Name of owner Đ a ch :.................................................................................................................................. Address Hàng xu t - nh p t :.......................................................đ n................................................. Goods exported - imported from to S v n đơn ho c danh đơn:..........................................Chuyên ch b ng:....................... Bill of lading or invoice No Transported by Hàng đư c ki m tra t i........................................................................................................... Goods inspected at Các bi n pháp x lý c n thi t:................................................................................................ Essential measures applied DANH M C HÀNG List of goods/products STT Tên hàng và bao bì S lư ng Tr ng lư ng Ghi chú No Name of goods/products Quantity Weight Note T ng c ng/Total Theo k t qu ki m tra, nay ch ng nh n các lo i hàng hoá trên đ t tiêu chu n v sinh và đư c phép xu t - nh p kh u
  8. On the results of inspection, it was certified that these goods had conformed to the sanitary regulations and were permitted to export - import. Ki m d ch viên y t Giám đ c Trung tâm ki m d ch y t biên gi i Health Quarantine Officer Director of Health Quarantine Service M u 4 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ Ngày........................ Date GI Y KÊ KHAI CÁC LO I NƯ C, TH C PH M TRÊN TÀU THU , THUY N REPORT OF WATER AND PROVISIONS STORED ON BOARD Tên tàu thu , thuy n:............................ Qu c t ch:..................... Đ i lý........... Name of the vessel Nationality Agency Danh m c Nơi l y Ngày S T ng s Ghi chú lư ng lư ng hi n Items Where Date Remarks có taken Quantity Total quantity on board Lo i Nư c s ch nư c Fresh water Water Nư c d n tàu S bơm ra........t n t i c ng.... Ballash water Willpumpout........ tonsat.......... Th c Ngũ c c ph m Rice Foods Th t bò Beef meat Th t l n Pork meat Cá Fish Gà Chicken Tr ng
  9. Eggs Th c ăn chín Hot dog Rau Assorted vegetables Hoa qu Assorted fruits Khác Others Note: 1. C m đem qua c a kh u các th c ph m đã quá h n s d ng. Remaining meal on board and expired food is forbidden to be taken into the country. 2. Hành khách nào đ n t vùng có b nh s t vàng ph i có phi u tiêm ch ng văcxin s t vàng do Cơ quan ki m d ch y t c p. Any person coming from yellow fever infected area shall produce a valid certification of vaccination against yellow fever to the Health Quarantine organization upon his / her entry. Ch ký và tên c a thuy n trư ng Signature and name of the Master M u 5 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ S :______/KDYTBG Ngày........................ Date No GI Y CH NG NH N X LÝ Y T HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF TREATMENT Tên ch hàng ho c tên phương ti n:................................................................ Name of the owner or vehicle Qu c t ch:.................................Tên đ i lý ho c công ty:................................. Nationality Name of Agent or company Nh p kh u (nh p c nh) t :.........................................t i.................................. Imported from to Thu c đ i tư ng:Hàng hoá Thùng ch a Phương ti n v n t i Ch t th i Category Goods Container Means of transport Waste DANH M C CÁC Đ I TƯ NG ĐƯ C X LÝ Y T
  10. LIST OF ITEMS THAT RECEIVE SANITARY TREATMENT STT Danh m c đ i tư ng đư c x lý y t S lư ng Kh i lư ng Ghi chú 3 No Name of items applied sanitary treatment Quantity Kg or m Note T NG C NG/TOTAL: Bi n pháp x lý Hoá ch t, n ng đ và th i gian x lý Đ a đi m x lý Measures applied Chemicals, concentration, time of treatment Place of treatment ........................ ................................................ ........................ ........................ ................................................ ........................ Cơ quan ki m d ch y t biên gi i ch ng nh n các kho n ghi trên đã đư c x lý y t và đư c phép xu t kh u/nh p kh u. It was certified by the Health Quarantine Service that the following items received health quarantine treatment and permitted to export/import. Ki m d ch viên y t Giám đ c Trung tâm ki m d ch y t biên gi i Health Quarantine Officer Director of Health Quarantine Service M u 6 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ Ngày........................ Date GI Y KHAI KI M D CH Y T THI HÀI, TRO, HÀI C T HEALTH QUARANTINE DECLARATION OF CORPSE, BODY ASH, BONES H tên ngư i khai.....................................Quan h v i ngư i ch t................... Name of applicant Applicant’s relation to deceased H tên ngư i ch t.........................................Nam, n ....................................... Name of deceased Male, Female Qu c t ch........................................................................................................... Nationality Ngày sinh...........................................Ngày ch t............................................... Date of birth Date of death Nguyên nhân ch t (n u là thi hài).....................................................................
  11. Cause of death (for corpse only) Chuy n t .........................................................Đ n....................................................... Transported from To Tên cơ quan y t c p gi y ch ng t ................................................................... Name of health authority issuing certificate of death (for corpse only) Tôi xin cam đoan nh ng l i khai trên là đúng s th t và hoàn toàn ch u trách nhi m v l i khai này. I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief. Ngư i khai (ch ký, h và tên) Signature and fullname of the applicant M u 7 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ S :______/KDYTBG Ngày........................ Date No GI Y CH NG NH N KI M D CH Y T THI HÀI, TRO, HÀI C T HEALTH QUARANTINE CERTIFICATE OF CORPSE, BODY ASH, BONES H tên ngư i ch t........................................Nam, n ....................................... Name of deceased Male, Female Qu c t ch.......................................................................................................... Nationality Ngày sinh......................................... Ngày ch t............................................... Date of birth Date of death Nguyên nhân ch t ............................................................................................ Cause of death Tên cơ quan y t c p gi y ch ng t .................................................................. Name of health authority issuing certificate of the death Sau khi xem xét các gi y t liên quan theo quy đ nh hi n hành, ki m tra v sinh và/ho c x lý v sinh và, Trung tâm Ki m d ch y t biên gi i cho phép chuyên ch qua biên gi i thi hài, tro, hài c t này theo Đi u l Ki m d ch y t biên gi i c a nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam, t .................................đ n...............................qua c a kh u........................ Based on the related documents conformed to current regulation, the results of the sanitary examination and/or treatment, the Health Quarantine Certificate for import -export of this Corpse (Body ash, Bones), is hereby granted in accordance with the Health Quarantine Regulation of the Socialist Republic of Vietnam from..........................to.........................through border gate of..................
  12. Ki m d ch viên y t Giám đ c Trung tâm ki m d ch y t biên gi i Health Quarantine Officer Director of Health Quarantine Service M u 8 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ S :______/KDYTBG Ngày........................ Date No GI Y CH NG NH N DI T CHU T - MI N DI T CHU T (A) Deratting Certificate - Deratting Exemption Certificate (A) (Ban hành theo Đi u 53, Đi u l Ki m d ch qu c t (1983), đ ngh các nhà ch c trách h i c ng không thu h i gi y này Issued in accordance with Article 53 of the International Health Regulation, not to be taken by Port Authority) H i c ng.................................................Ngày.................................................. Port of Date Cơ quan ki m d ch y t biên gi i ch ng nh n tàu thu , thuy n: ..................... đã đư c ki m tra di t chu t / mi n di t chu t t i c ng này vào ngày tháng ghi trên The Health Quarantine Service certified that the vessel................................... had been inspected and deratted /deratting exempted Lúc khám / di t chu t trong khoang ch a.......................t n....................hàng hoá chuyên ch At the time of inspection / deratting the holds were laden with................tons of....................cargo Ki m d ch viên y t Giám đ c Trung tâm ki m d ch y t biên gi i Health Quarantine Officer Director of Health Quarantine Service
  13. Bu ng tàu D u v t chu t chu t DI T CHU T/Derating Compartments Rat indications Rats harbourage (b) (c) Tìm th y Tiêu di t B ng cách phun/By fumigation B ng b y hay đánh thu c đ c Discovere Treated - Hơi dùng/Fumigant: By catching trapping or poisoning d - Th i gian: Hours exposure: Th tích S.l dùng S chu t B y hay thu c S chu t b t (e) ch t đ c đã đ đư c hay ch t Space (cubic Quantity Rats Traps set or Rats caught or meter) used found poisons put out killed death H m/Hokls 1 2 3 4 Kho ng gi a 2 boong/Shelter desk space H m máy/Engine room Bích đ ng trư c và kho/ Forepeak and store room Bích đ ng sau và kho/ afterpeak and store room Xu ng c p c u/Life boarts Bu ng b n đ , VĐT/ Chart and wireless room B p/Galley Kho lương th c/Pantry Kho th c ph m/Provision store Bu ng (thu th )/Quatters
  14. (crew) Bu ng (s quan)/Quatters (officer) Bu ng (hành khách)/ Quatters (carbin passengers) T ng s /Total (a) G ch nh ng đi m không dùng t i/Stricke out the unnecessary (e) Ghi rõ tr ng lư ng Xyanuya hay t l axit Xianitric/State the indications weight of cyanide salts of quantity of HCN acid used (b) Khi m t trong các bu ng dư i đây không có tàu ph i ghi rõ/In Chú thích: Trư ng h p mi n kh chu t, ghi đây nh ng phương case many of the compartments enumerated do not exist on the pháp đã dùng đ gi cho trên tàu ch có s chu t không đáng k ship, this fact must be mentioned Recommendations: In case of examption, states here the (c) V t tích cũ, m i c a phân, chân chu t và g m nh m/Old or measures taken for maintaining the ship or inland navigation vessed recent evidene of excreta, runs or grurwing in such a condition that it is free of rodents and plague vector (d) Không có, có ít, khá nhi u/None, small, moderate or large
  15. M u 9 (100 x 140 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Provincial health service Đ c l p - T do - H nh phúc GHI CHÚ Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Independence - Freedom - Happiness Service of__ ------------- ------ 1. Gi y ch ng nh n s c kho này ch có giá tr khi đã có đ ngày c p, ch ký và d u c a Cơ quan Ki m d ch Y t Biên gi i. 2. Ngư i đư c c p gi y này ph i t gi và xu t trình khi Ki m d ch viên y t ki m tra. 3. M i s s a đ i, t y xoá ho c cho ngư i khác mư n đ u không còn giá tr . GI Y CH NG NH N S C KHO NOTE CERTIFICATE OF HEALTH 1. This certificate is valid only if completed with the date of issue, S :---------------------/KDYTBG signature of physician and the official stamp of The Frontier Health and Quarantine Service. No 2. The owner must always keep this certificate with himself against inspection on departing from on arriving in a country or at his place of residing. H tên:____________________________________ 3. Any amendment of this certificate, or erasure, or misuse by other person, should render it invalid Name H và tên: Full name Gi i tính: Nam N
  16. Gender Male Female Sinh ngày tháng năm Date of Birth Qu c t ch: Nationality H chi u s : Passport No. Đ a ch Address Đ a ch t i Vi t Nam: Address in Vietnam Chi u cao: Heigh Cân n ng: Weigh Nhóm máu: Blood type
  17. M u 10 (100 x 140mm) (*) T CH C Y T TH GI I WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MODIAL DE LA SANTÉ PHI U TIÊM CH NG QU C T INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION CERTIFICATS INTERNATIONAUX DE VACCINATION Issued to Deliver à (*) CƠ QUAN KI M D CH Y T BIÊN GI I NƯ C C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM HEALTH QUARANTINE SERVICE OF THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM SERVICE DE LA QUARANTAINE DE LA REPUBLIQUE SOCIALISTE DU VIETNAM
  18. (200 x 280 mm) PHI U TIÊM PHÒNG HO C TIÊM NH C L I PHÒNG B NH S T VÀNG CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST YELLOW FEVER CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE Tôi ký dư i đây, ch ng nh n............................................................................. This is to certify that Je soussigne (e) certifie que Ngày sinh................................................. Nam, n ....................................... Date of birth Male, female Né (e) le Masculin, feminin Ch ký kèm theo đây Whose signature follows Dont la signature suit Đã đư c tiêm ho c tiêm l i phòng b nh s t vàng Has been vaccinated or revaccinated against yellow fever a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre la fievre jaune Ngày Ch ký, ch c v ngư i Nơis n xu t văcxin, s D u ch ng nh n cơ quan tiêm lô ki m d ch Date Signatureandprofessional originandbatch Official stampof Quarantine Date statusof vaccinator Service No of vaccine origine Signature etprofessiondu du vaccin employeé No Cachet officiel du Service de vaccinateur du lot la Quarantaine 1 1 2 2 Gi y ch ng nh n này có giá tr trong th i gian 10 năm, tính t ngày th 10, sau khi tiêm phòng l n đ u, trong trư ng h p tiêm l i trong vòng 10 năm k trên thì tính t ngày tiêm l i The validity of this certificate shall extend for a period of 10 years, beginning ten days after the first vaccination or, in the event of a revaccination within such period of ten years, on the date of that revaccination La validité de ce certificat couvre une période de 10 ans, commencant dix jours après la date de la primovaccination ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de dix ans, le jour de cette revaccination. (200 x 280 mm) PHI U TIÊM PHÒNG HO C TIÊM NH C L I PHÒNG B NH T CERTIFICATE OF VACCINATION OR REVACCINATION AGAINST CHOLERA CERTIFICATS DE VACCINNATION OU DE REVACCINATION CONTRE LE CHOLERA Tôi ký dư i đây, ch ng nh n......................................................................................................... This is to certify that Je soussigne (e) certifie que Ngày sinh........................................................................ Nam, n ....................................... Date of birth Male, female
  19. Né (e) le Masculin, feminin Ch ký kèm theo đây Whose signature follows Dont la signature suit Đã đư c tiêm ho c tiêm l i phòng b nh t Has been vaccinated or revaccinated against cholera a été vaccinné (e) ou révacciné (e) contre le cholera Ngày Ch ký, ch c v ngư i tiêm D u ch ng nh n cơ quan ki m d ch Date Signature and professional status of Official stamp of Quarantine Service Cachet vaccinator officiel du Service de la Quarantaine Date Signature et profession du vaccinateur 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 Ti p m t sau Continued overleaf Suite au vetso (200 x 280 mm) Phi u tiêm ch ng (ti p theo) Certificate (continued) Certificat (suite) 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 Gi y ch ng nh n này có giá tr trong th i gian 6 tháng, tính t ngày th 6, sau khi tiêm phòng l n đ u, trong trư ng h p tiêm l i trong vòng 6 tháng k trên thì tính t ngày tiêm l i The validity of this certificate shall extend for a period of 6 month, beginning six days after the date of vaccination or, in the event of a revaccination within such period of six months, on the date of that revaccination La validité de ce certificat couvre une période de 6 mois, commencant six jours après la premgère injecton du vaccin ou, dans le cas d'une revaccination au cours de cette période de six mois, le jour de cette revaccination. (200 x 280 mm) PHI U TIÊM PHÒNG CÁC B NH KHÁC CERTIFICATE OF OTHERS VACCINATION
  20. CERTIFICATS D'AUTRES VACCINNATION Tôi ký dư i đây, ch ng nh n............................................................................................... This is to certify that Je soussigne (e) certifie que Ngày sinh........................................................ Nam, n ....................................................... Date of birth Male, female Né (e) le Masculin, feminin Ch ký kèm theo đây Whose signature follows Dont la signature suit Đã đư c tiêm lo i văcxin sau đây: Has been vaccinated or revaccinated as follows a été vaccinné (e) ou révacciné (e) comme suit Ngày Lo i văcxin S lư ng Ch ký, ch c v ngư i D u ch ng nh n cơ quan tiêm ki m d ch Date Vaccine Dose Signature and Official stamp of Date Vaccin Dose professional status of Quarantine Service vaccinator Cachet officiel du Service Signature et profession de la Quarantaine du vaccinateur 1 1 2 2 3 3 M u 11 (210 x 297 mm) S Y T T NH/THÀNH PH C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM PROVINCIAL HEALTH SERVICE Đ c l p - T do - H nh phúc Trung tâm ki m d ch y t biên gi i SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Frontier Health and Quarantine Service INDEPENDENCE - FREEDOM - HAPPINESS of__ ------------- ------ S :______/KDYTBG Ngày........................ Date No BIÊN B N VI PH M HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH V C QU N LÝ NHÀ NƯ C V KI M D CH Y T REPORT OF ADMINISTRATIVE VIOLATION IN HEALTH QUARANTINE Hôm nay, h i__________gi _______, ngày______tháng_____năm_____ Today at hour ,date month year Chúng tôi g m (We are): 1. H và tên (Full name): ch c v (position): Đơn v công tác (Office): 2. H và tên (Full name): ch c v (position): Đơn v công tác (Office): Có s ch ng ki n c a ông bà (Witnesses):
Đồng bộ tài khoản