Tâm thần học part 6

Chia sẻ: Ashfjshd Askfaj | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

130
lượt xem 33
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tính khí sầu muộn và/hoặc từ chối những nguồn vui vốn có cộng với ít nhất 4 trong số các triệu chứng sau: Giảm hoặc lên cân, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng. Mất ngủ hoặc ngủ triền miên. Kích động hoặc trở nên chậm chạp. Mệt mỏi hoặc mất sức. Cảm giác vô dụng, vô giá trị hoặc mặc cảm tội lỗi. Giảm khả năng tập trung, do dự. Hay nghĩ đến cái chết, có ý tưởng hoặc hành vi tự sát....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tâm thần học part 6

56 III. CÁC HÌNH TH C T SÁT 1. Các hình th c t sát thông thư ng Nư c ta là m t nư c nông nghi p, 80% dân s là nông dân, vì v y hình th c toan t sát thông thư ng nh t là t c b ng các lo i thu c b o v th c v t, còn g i là thu c tr sâu hay thu c r y là nh ng lo i thu c có g c ph t pho h u cơ, ti p theo là do u ng quá li u có ch ý các lo i thu c an th n, ch ng tr m c m, thu c s t rét.... các hình th c thông thư ng khác là nh y sông, th t c , t thiêu, ngày nay còn có nh y l u. T sát b ng ho khí (súng) nư c ta r t hi m g p do pháp lu t không cho phép ngư i dân s h u súng n, trái l i ây là m t hình th c t sát h t s c nguy hi m nhi u nư c phương tây, có b nh nhân dùng súng b n ch t nhi u ngư i r i m i quay súng t sát. 2. Các hình th c tương ương v i t sát Ngoài nh ng hình th c t sát k trên ngư i ta còn x p các lo i hành vi sau ây như là nh ng hình th c tương ương v i t sát vì h u qu c a chúng có th d n n t vong, ó là các trư ng h p không ch u ăn u ng, nghi n c ch t n ng, t ch i s chăm sóc c a nh ng b nh nhân m c các b nh m n tính, các r i lo n hành vi n ng như phóng nhanh vư t u, ua xe máy gây tai n n ... các r i lo n tâm lý quá m c cũng có th gây ra nh ng hành vi t hu ho i cơ th . 3. c i m lâm sàng Các hành vi toan t sát ư c chia thành 3 lo i: 3.1. Xung ng t sát Là nh ng hành vi toan t sát xu t hi n t ng t như nh y l u, treo c , c n lư i, lao u vào ô tô, tàu ho ... hình th c toan t sát n y thư ng g p trong nh ng trư ng h p tr m c m n ng v i tri u ch ng lo âu n ng n , ho c do tác d ng gi i c ch c a thu c ch ng tr m c m khi m i i u tr , ngoài ra còn g p b nh nhân tâm th n phân li t, lo n th n hưng tr m c m ho c do hoang tư ng o giác chi ph i... n u b nh nhân toan t sát do lú l n thì ph i tìm căn nguyên th c th . 3.2. T sát có ch ý ây là lo i hành vi toan t sát khó phát hi n nh t, b nh nhân chu n b vi c t sát c a mình m t cách c n th n, y m i chi ti t t ư c k t qu , ví d sau khi vi t di chúc, gi i quy t m i công vi c còn l i r i t sát b ng cách m khí t trong phòng óng kín c a... nh ng b nh nhân lo i n y thư ng cho r ng cái ch t là bi n pháp cu i cùng và t t nh t ch m d t s au kh c a mình, g p nh ng b nh nhân suy lu n b nh lý, lo n th n m n tính... 3.3. T sát do d B nh nhân toan t sát v i hành vi n a ch ng như kêu c u ho c báo trư c cho th y thu c, lo i t sát n y thư ng g p nh ng ngư i c m xúc không n nh, giàu c m xúc, lo âu do th t v ng, nhân cách b nh ... IV. PHƯƠNG PHÁP X TRÍ 1. Phương pháp theo dõi b nh nhân toan t sát i u quan tr ng nh t là ph i phát hi n s m ý tư ng toan t sát c a b nh nhân, c bi t nh ng b nh nhân có nh ng b nh lý như ã nói ph n nguyên nhân. Khi ã phát hi n ư c ý tư ng toan t sát thì t t nh t là cho b nh nhân vào vi n và t b nh nhân dư i s theo dõi sát c a nhân viên y t (h lý c p 1), phòng b nh ph i thoáng, d quan sát, không nên cho b nh nhân phòng riêng, trong phòng không b tc v t gì mà
57 b nh nhân có th dùng t sát như dao, dây, v t nh n...tuy nhiên do b nh nhân có nhi u cách t sát mà ta khó ngăn ch n ư c như c n lư i, p u vào tư ng nhà, g c u vào c c nư c, dùng áo qu n th t c ... cho nên vi c theo dõi là quan tr ng nh t, ngoài nhân viên y t ra, ta c n gi i thích rõ nguy cơ t sát c a b nh nhân cho ngư i nhà rõ và yêu c u h tham gia qu n lý b nh nhân, ây là m t l c lư ng quan tr ng vì nhi u khi nhân viên y t không theo dõi ư c b nh nhân su t ngày êm. C n lưu ý là có lúc b nh nhân gi v vui v , yêu i tr l i ánh l a gia ình và th y thu c, nh m lúc m t c nh giác th c hi n hành vi toan t sát. 2. Tâm lý li u pháp Nói chung tâm lý li u pháp là m t phương pháp i u tr c n ư c áp d ng ngay cho t t c các b nh nhân có ý tư ng toan t sát, nó càng tr nên quan tr ng trong nh ng trư ng h p t sát có căn nguyên tâm lý, do ph n ng ... li u pháp thư ng dùng là li u pháp tâm lý cá nhân, sau khi xác nh ư c nguyên nhân tâm lý, ngư i th y thu c ph i có thái thông c m, ph i gi i thích h p lý, ng viên, nâng b nh nhân v m t tâm lý nh m giúp b nh nhân thoát ra kh i b t c, giúp cho b nh nhân m t gi i pháp cho tương lai... trong quá trình n m vi n b nh nhân ph i luôn ư c quan tâm, ư c i x như là m t ngư i b nh, tránh thái khinh b xem b nh nhân như là m t ngư i tiêu c c, thi u ý chí chi n u, b tr n th c t i. 3. Hoá li u pháp Tuỳ theo nguyên nhân mà ta có hư ng i u tr thích h p. 3.1. T sát do tr m c m Ta dùng thu c ch ng tr m c m như các thu c 3 vòng như Amitriptyline, Anafranil... ho c các thu c ch ng tr m c m c ch tái h p thu serotonin như Prozac, Effexor... tuy nhiên tác d ng làm tăng khí s c c a các thu c ch ng tr m c m xu t hi n ch m (kho ng 14 ngày) cho nên v n ph i theo dõi sát b nh nhân, li u lư ng c n ph i thăm dò t th p n cao, phòng b nh nhân d u thu c, d n l i u ng m t l n t sát r t nguy hi m nh t là i v i các thu c ch ng tr m c m 3 vòng, các thu c ch ng tr m c m c ch tái h p thu serotonin ít nguy hi m khi u ng quá li u. i v i m t s thu c ch ng tr m c m lo i kích thích như Imipramine, nó có th ho t hoá ý tư ng toan t sát thành hành vi t sát, các thu c ch ng tr m c m khác trong giai o n u m i i u tr cũng có tác d ng n y cho nên c n ph i c nh giác khi b t u i u tr b nh nhân b ng các thu c ch ng tr m c m. 3.2. T sát do hoang tư ng, o giác chi ph i Thư ng g p nh ng b nh nhân b lo n th n (tâm th n phân li t, lo n th n hưng tr m c m, lo n th n ph n ng...) lo i tr nguyên nhân ta dùng các thu c an th n kinh như Aminazin, Haloperidol, Risperdal... tuy nhiên trong th i gian u khi các tri u ch ng hoang tư ng, o giác chưa thuyên gi m thì vi c theo dõi sát b nh nhân v n là r t c n thi t. 3.3. Choáng i n Hay còn g i là li u pháp gây co gi t b ng i n ây là phương pháp i u tr có hi u qu nh t, tác d ng nhanh nh t cho t t c các trư ng h p b nh nhân có ý tư ng toan t sát. Vì v y trong i u tr lúc nào nói n t sát thì ph i liên tư ng ngay n choáng i n, ch không choáng i n cho b nh nhân khi không có s ng ý c a gia ình ho c do ch ng ch nh. M t li u trình choáng g m có 8 l n, th c hi n cách nh t, ti p theo choáng c ng c trong vòng 2 tu n, m t tu n hai l n. Tuy choáng i n là phương pháp i u tr có hi u qu nhưng v n tuỳ theo nguyên nhân mà k t h p v i các li u pháp khác m t cách thích h p.
58 4. Tư v n cho gia ình b nh nhân M i thành viên trong gia ình c n ph i bi t rõ nguy cơ t sát c a b nh nhân, tuy t i không ư c xem thư ng, cho ó là l i e do suông, có nhi u trư ng h p do kinh thư ng, ch quan c a gia ình làm b nh nhân t vong m t cách áng ti c. Th y thu c ph i gi i thích rõ nguyên nhân và nh ng hình th c mà b nh nhân có th dùng t sát, phương pháp i u tr s áp d ng. Quan tr ng nh t là hư ng d n gia ình cách theo dõi qu n lý b nh nhân th t ch t ch , không b nh nhân th c hi n hành vi t sát, hư ng d n ngư i nhà có cách ti p xúc tâm lý v i b nh nhân phù h p, bi t ư c các tác d ng ph c a thu c và cách chăm sóc b nh nhân v m t cơ th . Hư ng d n gia ình cách theo dõi b nh nhân sau khi ra vi n, t o i u ki n thu n l i cho b nh nhân tr l i cu c s ng thư ng ngày nhưng v n ph i c nh giác nguy cơ t sát tr l i. 5. Qu n lý và ph c h i ch c năng t i c ng ng Công tác qu n lý b nh nhân t i c ng ng là m t công tác tuy không c p thi t nhưng r t quan tr ng phòng ng a tái phát cũng như giúp b nh nhân tái thích v i c ng ng, tr l i công vi c thư ng nh t c a mình. Các ch c năng n y do cán b y t cơ s m nhi m, n u b nh nhân b Tâm th n phân li t thì ph i qu n lý c p s i u tr ngo i trú lâu dài theo quy nh c a ngành, theo dõi các tri u ch ng hoang tư ng o giác có kh năng chi ph i hành vi toan t sát c a b nh nhân. N u b nh nhân t sát do nh ng nguyên nhân khác thì ta tuỳ vào t ng b nh lý m t có nh ng bi n pháp thích h p. i v i nh ng b nh nhân t sát do ph n ng thì li u pháp tâm lý c n ph i ti p t c s d ng v i s h tr c a gia ình và c ng ng, nh m giúp cho b nh nhân thoát kh i tác ng c a sang ch n, gi i quy t h t h u qu tâm lý, m c c m c a b nh nhân, tránh nh ng nh ki n không t t i v i ngư i b nh, duy trì s ti p xúc v i b nh nhân can thi p k p th i n u có ý tư ng ho c hành vi toan t sát xu t hi n tr l i. Trư ng h p t sát do tr m c m, thư ng là do các b nh lý n i sinh thì sau khi ra vi n ta v n ph i ti p t c i u tr b ng thu c ch ng tr m c m v i m t li u trình trung bình là 6 tháng, ngoài hoá li u pháp ra ta ph i k t h p v i nhi u lo i li u pháp khác nhau nh m múc ích ph c h i ch c năng cho b nh nhân như: tâm lý li u pháp, lao ng, vui chơi gi i trí... m i ho t ng n y u r t c n s h tr c a gia ình và c ng ng. Nói chung n u chúng ta t ch c ư c nh ng trung tâm i u tr ban ngày cho b nh nhân tâm th n ngo i trú chưa n nh h n thì các công tác n y s thu n l i hơn vì b nh nhân s sinh ho t t p trung, có s theo dõi, hư ng d n c a cán b y t và các li u pháp ph c h i ch c năng s d tri n khai hơn là b nh nhân sinh ho t riêng l t i gia ình. CÂU H I ÔN T P 1. Trình bày các nguyên nhân gây t sát. 2. Mô t các hình th c toan t sát thông thư ng 3. X trí b nh nhân có ý tư ng toan t sát
59 KÍCH NG M c tiêu h c t p 1. nh nghĩa ư c kích ng. 2. Bi t ư c nguyên nhân kích ng. 3. X trí ư c b nh nhân kích ng. I. NH NGHĨA Kích ng tâm th n v n ng là nh ng ho t ng quá m c, l n x n, vư t quá m c ch u ng c a ngư i chung quanh, thư ng có tính ch t phá ho i, nguy hi m, do b nh lý tâm th n gây ra. Ta ph i phân bi t nh ng ho t ng quá m c trong m t s l h i, xét trong m t b i c nh văn hoá nh t nh thì không ư c xem là kích ng. II. NGUYÊN NHÂN KÍCH NG Kích ng có th do nh ng nguyên nhân sau: 1. Lú l n Kích ng l n x n do b nh nhân b r i lo n năng l c nh hư ng. 2. Lo âu Có th gây ra nh ng cơn kích ng d d i do b nh nhân b căng th ng quá m c, nhưng không gây nguy hi m, ánh ngư i. 3. Sa sút trí tu Do b sa sút trí tu làm b nh nhân m t t ch , b nh nhân hay b i lang thang, có nh ng cơn kích ng có th ánh ngư i nhưng không gây nguy hi m l m. 4. R i lo n c m xúc C hai h i ch ng hưng c m l n tr m c m u có th gây kích ng. - Tr m c m thư ng ít gây ra kích ng, cư ng không m nh, kích ng có liên quan nm c lo âu, có khi do tác d ng gi i c ch c a thu c ch ng tr m c m. - Hưng c m: r t hay gây kích ng, b nh nhân hoa tay múa chân, nói h l n, la hét, ít ng , không c m th y m t m i, khoái c m, nhưng ít khi ánh ngư i, kích ng không áp ng v i các thu c gi i lo âu mà ch áp ng v i các thu c an th n kinh. 5. Do căn nguyên tâm lý Kích ng do b nh nhân ph n ng l i các sang ch n tâm lý, trong nh ng trư ng h p n y b nh nhân không m t t ch , còn thích nghi t t v i th c t , áp ng t t v i các thu c gi i lo âu. Trong kích ng hysterie thư ng mang màu s c c m xúc, i u b và kèm theo nhi u tri u ch ng cơ năng a d ng. 6. Hoang tư ng Thư ng g p trong các trư ng h p lo n th n c p, kích ng liên quan n n i dung hoang tư ng, tuỳ vào n i dung mà kích ng có tính ch t nguy hi m hay không. Trong tâm
60 th n phân li t, kích ng xu t hi n t ng t, khó lư ng trư c, kích ng không liên quan n ngôn ng ho c c m xúc, nó th hi n tính thi u hoà h p trong các ho t ng tâm th n c a tâm th n phân li t. Trong r i lo n hoang tư ng dai d ng, b nh nhân ít kích ng, n u có thì do n i dung c a hoang tư ng chi ph i. 7. Do r i lo n tính cách Tính cách là m t b ph n c a nhân cách, do r i lo n tính cách, ch ng h n như trong trư ng h p nhân cách b nh bùng n thì b nh nhân thư ng có xu hư ng n ra nh ng cơn b o ng khi yêu c u c a b nh nhân không ư c tho mãn. 8. B nh th c th Thư ng g p trong các b nh u não, xơ m ch não, kích ng thư ng kèm theo r i lo n ý th c ki u mê s ng, lú l n, căng trương l c. Ngoài ra kích ng còn do các b nh nhi m trùng, nhi m c như do viêm não - màng não, thương hàn, s t rét, nhi m c rư u, ma tuý... III. BI U HI N LÂM SÀNG Tên lâm sàng kích ng thư ng xu t hi n dư i hai hình th c, ó là cơn kích ng và tr ng thái kích ng, m i nguyên nhân kích ng cũng có nh ng c thù riêng. 1. Cơn kích ng Cơn kích ng có th i gian kéo dài ng n, có th xu t hi n trên n n t ng c a b t kỳ m t b nh lý nào, nó ít liên quan n các quá trình n i phát mà ch y u do các ph n ng tâm lý, ta có th hi u ư c nguyên nhân c a cơn kích ng. Cơn kích ng thư ng xu t hi n nh ng ngư i d b kích thích, không làm ch ư c b n thân như do sa sút trí tu , ch m phát tri n trí tu , bi n i nhân cách do ng kinh. Cơn kích ng có th xu t hi n dư i d ng kích ng gi n d , kích ng lo âu, cơn r i lo n v n ng phân ly, cơn tăng th ... 2. Tr ng thái kích ng Là tình tr ng kích ng tương i dài, do b nh lý tâm th n gây ra, thư ng g p trong các b nh lo n th n n i phát, g m các lo i sau: - Kích ng hưng c m: ngoài tr ng thái kích ng, tư duy và c m xúc c a b nh nhân u hưng ph n. - Kích ng do hoang tư ng o giác chi ph i: cư ng kích ng tuỳ thu c thay i theo n i dung và m c tr m tr ng c a hoang tư ng, o giác. - Kích ng do tâm th n phân li t: kích ng có tính ch t xung ng, không lư ng trư c ư c, thư ng do hoang tư ng, o giác chi ph i. - Kích ng căng trương l c: kích ng t ng t, vô nghĩa và nh hình, các ng tác c l p i l p l i không nh m m t m c ích nào c . Ngoài ra tr ng thái kích ng còn g p trong các b nh lo n th n th c th ho c do nhi m c (hay g p là do rư u), b nh nhân kích ng trong tr ng thái lú l n. IV. X TRÍ X trí kích ng ph i tuỳ theo t ng nguyên nhân m t, cho nên trư c h t ta ph i khám k , h i b nh s m t cách chi ti t xác nh nguyên nhân, sau ó m i có thái x trí thích h p. 1. Tâm lý li u pháp Là phương pháp i u tr thích h p cho kích ng có căn nguyên tâm lý, trư c h t ph i cho b nh nhân vào vi n, n u ta th y b nh nhân không nguy hi m thì c i trói, ti p xúc m t
61 cách t t n, tr n an b nh nhân, gi i thích và giúp cho b nh nhân thoát ra kh i hoàn c nh sang ch n, thông thư ng khi ư c vào vi n và v i s hi n di n c a th y thu c cũng ã góp ph n giúp cho b nh nhân c m th y yên tâm và bình tĩnh hơn. N u b nh nhân quá kích ng ta ph i s d ng hoá li u pháp ngay c t cơn kích ng, cho b nh nhân vào phòng cách ly n u xét th y b nh nhân có kh năng gây nguy hi m cho ngư ì khác. 2. Hoá li u pháp - N u có th ư c, trư c khi x trí b ng thu c ta ph i khám k n i khoa và th n kinh lo i tr ch ng ch nh. Thu c ư c s d ng là các thu c an th n kinh, thu c bình th n, s ch n l a lo i thu c cũng như li u lư ng là tuỳ vào t ng trư ng h p m t. Nguyên t c chung là dùng thu c i t li u th p n cao. Bao gi c t ư c cơn kích ng thi dùng li u duy trì, khi b nh nhân h t kích ng, h p tác i u tr thì ta chuy n sang thu c u ng v i li u thích h p. Sau ây là nh ng bư c x trí cơ b n: - i v i nh ng trư ng h p kích ng có căn nguyên tâm lý, cư ng v a ph i, ta dùng thu c bình th n v i li u lư ng sau: Diazepam 5mg x 2-6 viên/ngày N u b nh nhân không ch u u ng, ho c li u u ng không c t ư c cơn ngay ta dùng thu c tiêm. Diazepam 10mgx 1 ng TB. - i v i kích ng m nh do lo n th n: ta dùng thu c an th n kinh k t h p v i thu c bình th n. Gi 1: Aminazin 25mg x 2-3 ng TB Diazepam 10mg x 1 ng TB Gi 2-3: n u b nh nhân không h t kích ng thì tiêm b p cho b nh nhân m t li u như trên n khi b nh nhân ng yên. N u b nh nhân quá kích ng ta có th s d ng Haloperidol 5mg x 2-4 ng/ngày. Khi b nh nhân h t kích ng ta chuy n sang ư ng u ng v i li u lư ng thích h p. Trong quá trình i u tr ta ph i lưu ý n các tác d ng ph do thu c an th n kinh gây ra. 3. Choáng i n Choáng i n là m t li u pháp i u tr b nh tâm th n b ng cách cho m t dòng i n ch y qua não b nh nhân v i m t cư ng nh nh t và trong m t th i gian ng n nh t gây ra m t cơn co gi t ki u ng kinh cơn l n, sau cơn b nh h i ph c d n, choáng i n có nhi u ch nh khác nhau, trong ó kích ng là m t ch nh hay ư c s d ng. Choáng i n là m t li u pháp ch ư c th c hi n môi trư ng chuyên khoa, c th ư c ch nh cho nh ng trư ng h p kích ng sau: - Kích ng tr m c m có ý tư ng ho c hành vi toan t sát. - Kích ng căng trương l c. - Kích ng m nh không áp ng v i các thu c an th n kinh. - B nh nhân kích ng có ch ng ch nh i v i thu c an th n kinh.
62 4. Cách qu n lý b nh nhân kích ng t i b nh phòng T t nh t trong cơn kích ng ta ph i qu n lý b nh nhân phòng cách ly, phòng cách ly ph i ư c thi t k làm sao kh i b khu t t m nhìn c a nhân viên, nghĩa là nhân viên luôn quan sát ư c b nh nhân k p th i can thi p khi b nh nhân có nh ng hành vi nguy hi m. Phòng cách ly ph i khu v c yên tĩnh, tránh hi n tư ng kích ng dây chuy n, b nh nhân phòng n y kích ng làm b nh nhân nh ng phòng khác kích ng theo. Khu v c n y h n ch ngư i nhà ra vào, không cho b nh nhân cũng như nh ng ngư ì tò mò vào xem. Phòng cách ly ph i thoáng mát, b o m ánh sáng, không bít bùng tránh cho b nh nhân có c m giác b giam gi , có phòng v sinh riêng, th i gian qu n lý b nh nhân phòng cách ly càng ng n càng t t, trong trư ng h p b nh nhân quá kích ng ta có th c nh b nh nhân t i giư ng b ng dây to b n nhưng không ư c c nh không quá 24 gi , có nhi u trư ng h p b nh nhân càng kích ng do ph n ng l i chuy n b ưa vào phòng cách ly, khi cho b nh nhân ra ngoài thì l i h t kích ng. 5. Cách v n chuy n b nh nhân kích ng V n chuy n b nh nhân tâm th n ph i ư c th c hi n b ng xe chuyên dùng có cán b chuyên khoa h t ng k p x trí m i di n ti n trên ư ng v n chuy n. Trong i u ki n hi n nay ta không th yêu c u y phương ti n mà ngư i th y thu c t i tuy n trư c ph i bi t x trí sơ b , gi i quy t các v n cơ th cho b nh nhân vì c n ph i chú ý r ng b nh nhân kích ng thư ng không ng , không ăn u ng nhi u ngày làm cơ th suy ki t, do kích ng nên thư ng có nhi u v t xây xát ngoài da, v m t tâm th n b nh nhân ph i ư c x trí b ng các thu c an th n kinh như trong phác ã nói trên, khi b nh nhân ng yên ta cho b nh nhân lên xe c u thương thông thư ng ho c m t phương ti n chuyên ch cơ gi i nào ó chuy n b nh nhân lên tuy n chuyên khoa, khi chuy n b nh nhân i c n có y tá và bác sĩ i kèm v i y h sơ b nh án và m t cơ s thu c an th n kinh cũng như các thu c c p c u c n thi t khác s d ng khi c n thi t trên ư ng v n chuy n b nh nhân, n u b nh nhân quá kích ng ta có th c nh b nh nhân vào cáng V. PHÒNG TÁI PHÁT. Phòng tái phát nh ng cơn kích ng ch y u là phòng tái phát nh ng b nh lý gây kích ng.
63 TÂM TH N PHÂN LI T M c tiêu h c t p 1. Mô t ưc c i m lâm sàng c a tâm th n phân li t. 2. Phát hi n ư c các tri u ch ng c a tâm th n phân li t. 3. Ch n oán ư c b nh và th b nh . 4. i u tr ư c b nh tâm th n phân li t trong các giai o n c a b nh . 5. Bi t cách qu n lý b nh nhân tâm th n phân li t t i c ng ng. I. I CƯƠNG 1. nh nghĩa Cho n ngày nay chưa có m t nh nghĩa d t khoát nào kh i gây ra bàn cãi v b nh này. Vì v y, i u b t bu c ph i th a nh n ây là m t khái ni m hơn là m t b nh chính th c và khái ni m này v n còn ư c ti p t c bàn. S quan sát lâm sàng cho th y tính không thu n nh t v m i phương di n: tri u ch ng, tu i, di truy n, cách ti n tri n, tiên lư ng, áp ng i u tr m t b nh nhân ư c x p vào b nh này. ây là m t b nh lo n th n n ng ti n tri n t t , có khuynh hư ng mãn tính, căn nguyên hi n nay chưa rõ ràng, làm cho ngư i b nh d n d n tách kh i cu c s ng bên ngoài, thu d n vào th gi i bên trong, làm cho tình c m tr nên khô l nh d n, kh năng làm vi c, h c t p ngày m t gi m sút, có nh ng hành vi ý nghĩ d kỳ khó hi u. Phân li t ư c th hi n v i các c tính sau: - Tri u ch ng h c: + Hoang tư ng không có h th ng + Các r i lo n v nhân cách: phân ly (thi u hoà h p), t k . - Ti n tri n: Ti n tri n kéo dài và có nguy cơ ti n n s gi m sút toàn b nhân cách. - B nh x y ra l a tu i t 15 - 35. 2. Khái ni m Theo nh nghĩa trên ngư i ta nh n th y ây là m t b nh "m n tính và là m t b nh áng s nh t trong các b nh tâm th n”. Các tri u ch ng r i lo n n ng n nhân cách mà chính ngư i b nh b c t xén d n trong th gi i nh ng ngư i ang s ng b ng cách làm m t h n ngư i b nh cái kh năng cơ b n có th giao ti p v i nh ng ngư i xung quanh. Quan ni m hi n t i v tâm th n phân li t r t m i, b nh này d n d n dư c tách ra kh i t t c các b nh tâm th n trong th k trư c. S hi n h u trư c nh ng ngư i r i lo n có th ư c xem như thu c tâm th n phân li t còn ang bàn cãi b i nhi u tác gi . T 1857, m t tác gi Pháp Morel ã nêu ra v i danh t "sa sút s m" ch các trư ng h p nh ng thanh niên có hư h i trí tu ti n tri n nhanh. Nhưng chính c m i th t s có quan ni m hi n i v tâm th n phân li t. Như Kahlbaum năm 1863 ã vi t v b nh mà h c trò c a ông là Hecker ã g i nó vào năm 1871 là "b nh thanh xuân". Cũng như sa sút s m c a Morel, b nh thanh xuân n sau tu i d y thì và bi u hi n b ng m t s ng ng phát tri n trí
64 tu d n n sa sút. Năm 1874, Kahlbaum luôn luôn mô t "căng trương l c", trong ó các r i lo n vân ng là hàng u nhưng ư c ph i h p thêm v i các r i lo n khí s c và hoang tư ng. Kraepeline, trong tác ph m ch y u c a mình ông cho r ng tâm th n h c hi n i là s th a k tr c ti p s h p nh t các mô t khác nhau này và trong l n xu t b n th 6 "tác ph m" c a ông năm 1899. ã g p l i dư i danh t "sa sút s m" b nh thanh xuân. Căng trương l c sa sút paranoid và các th o giác c a paranoid. Sa sút s m c a Kraepeline th a nh n 2 tiêu chu n chính: tri u ch ng h c ư c ánh d u b i s tan rã các ch c năng trí tu , các r i lo n c m xúc, hành vi ngôn ng , tư duy và ti n tri n n ng d n n s sa sút tr m tr ng sau cùng. Eugen Bleuler (1857 - 1939), năm 1911 ngh thay danh t "sa sút s m" b ng danh t "tâm th n phân li t m t t b t ngu n d a theo danh t c a Hy L p "schlzein" tách ra ho c chia ra) và "phên" tinh th n, linh h n) Bleuler mu n t m t d u c ng thêm cho s quan tr ng c a s chia c t các ch c năng tâm th n cũng như trên s ti n tri n sa sút. Ông cũng nh n m nh n i u mà tâm th n phân li t không t o nên b i m t b n ch t hoàn toàn d t khoát mà nó là m t t ng h p các r i lo n tâm th n. "Tôi t tên s sa sút s m là tâm th n phân li t b i vì, như tôi mu n ch ng minh s chia c t các ch c năng tâm th n nhi u lo i là m t trong nh ng tính ch t r t quan tr ng c a nó. cho thu n l i tôi dùng danh t s ít m c dù m t nhóm g n như r t nhi u b nh”. Pháp, m t l p lu n tương t cũng ư c th c hi n ti p theo Chasline, ông là ngư i t s thi u hoà h p vào ngu n g c các bi u hi n lâm sâng c a tâm th n phân li t, chính s thi u hoà h p này Bleuler trư c kia mô t là s phân ly. Chaslin làm rõ ràng s "thi u hoà h p" này qua nh ng c ch th hi n c a b nh nhân nh t là v phương di n hành vi. Ti p theo sau, quan ni m tâm th n phân li t ph i ti n tri n ít nhi u phân hoá theo trư ng phái. c, b qua nh ng lo i mô t b nh, nhưng Kraepelme lai th a nh n như paraphrénie, nó ph i ư c quy vào bao g m g n t t c các hoang tư ng mãn tính trong ó có nh ng hoang tư ng có h th ng trong tâm th n phân li t. Các trư ng phái nói ti ng Anh nh t là Hoa Kỳ ã cho ra nh ng công trình hi n i nh t liên quan n lâm sàng c a tâm th n phân li t k t nh ng năm 50. Tính c áo c a các c g ng này r t thích h p v i tri t lý ã ch o biên so n ra DSM III và DSM IIIR, DSM IV, ICD-10 v i m t nh nghĩa hoàn toàn tri u ch ng h c c a lo n th n tâm th n phân li t. Quan ni m v tâm th n phân li t ây ã ư c m r ng b ng t t c nh ng nghiên c u v ti n tri n, v nguyên nhân ho c tâm th n b nh lý, t t c nh ng i u này ti p t c theo sát nh ng công trình c a các trư ng phái châu Âu. Hi n nay các hư ng nghiên c u r t nhi u. Nhưng g n như t t c nh ng i u ch c ch n n i lên t nh ng nghiên c u d ch t h c. Tâm th n phân li t là "m t b nh" thư ng x y ra. a s các công trình u nói lên t l b nh m i phát hi n và t l toàn b n m trong s nh ng b nh nhân ã ư c i u tr . S m i chi m t i thi u 20%. Nh ng nghiên c u khác nhau v t l toàn b ã th c hi n gi a năm 1960 và 1985 cho nh ng t l thay i (gi a 0,6 và 8,3%). h n ch nhi u khía c nh c bi t c a nh ng nghiên c u này, NIMH ã phát ng t i 5 thành ph Hoa Kỳ chương trình ECA (Epidemologic Catchement Area), t l toàn b trong 6 tháng c a lâm th n phân li t và r i lo n d ng phân li t n m gi a 0,6 và 1,2%; t l toàn b i v i i s ng là gi a 1 và 1,9%. Pháp t l cũng kho ng 0,5% dân s . Vi t nam các con s th ng kê cho th y t l b b nh trong nhân dân là 0,63% (Hà Tây), 0,77% (Vĩnh Phúc), 0,65% ( à N ng), 0,20% (Thái Nguyên), 0,41% (Phư ng Trư ng An - TP Hu )
65 Ngoài kh i b nh s m gi a 15 và 30 tu i, dư ng như hi n nay ngư i ta ã nh n th y r ng các th nam gi i s m hơn và nghiêm tr ng hơn các th n gi i. Tâm th n phân li t là "m t b nh" toàn c u, nguy cơ m c b nh thay i r t ít t nư c này qua nư c khác, k t qu này không ch c ch n l m i v i giá tr c a vai trò quy t nh c a các i u ki n văn hoá. II. NGUYÊN NHÂN Vi c gi i quy t i u bí n v ngu n g c phát sinh "b nh" tâm th n phân li t, ch c ch n không còn nghi ng gì n a, ây là m t trong nh ng thách khoa h c c a cu i th k 20 và u th k 21 này. "B nh" tâm th n phân li t cho n ngày nay cũng chưa có nh ng bi u hi n rõ ràng l m. Chính vì v y mà nhi u tác gi cho ây là t p h p c a nhi u b nh khác nhau. Do ó ph i d oán căn nguyên b nh như m t t p h p c a nhi u y u t . 1. Y u t nhi m trùng châu Âu và Hoa Kỳ nhi u nhóm l n b nh nhân lâm th n phân li t ư c nghiên c u năm và nơi sinh . C c nghiên c u này ã tìm th y m t s l n b nh nhân sinh vào tháng giêng, hai và ba. V s lư ng m c dù còn khiêm t n (10%) nhưng v m t th ng kê r t có ý nghĩa. M c dù nh ng công trình này còn chưa gi i thích ư c và ch ng minh ư c cho s can thi p c a các y u t môi trư ng, trong t cung ho c sau khi m i sinh, trong ngu n g c phát sinh c a m t s th c a tâm th n phân li t. Gi thuy t v m t s nhi m trùng do siêu vi hi n nay ư c a s các tác gi lưu ý t i khi hi n tư ng này tăng d n trong nh ng năm mùa ông kh c nghi t nh t. Cu i cùng, các b nh nhân tâm th n phân li t ư c sinh trong mùa ông ít có nh ng ti n s gia ình hơn nh ng b nh nhân tâm th n phân li t khác. 2. Y u t tâm lý Nhi u b nh nhân tâm th n phân li t phát b nh sau m t xung t v gia ình, xã h i vv . . . Làm cho m t s tác gi t gi thuy t ây có ph i là m t b nh do tâm lý không ? 3. Y u t di truy n Tâm th n phân li t có ph i là m t b nh di truy n không? S t n t i m t quy t gia ình c a các trư ng h p tâm th n phân li t ư c các tác gi trư c kia ã bi t n, ngày nay ã hình thành và dư ng như căn b n n u như chưa ph i hoàn toàn kh ng nh là v n y u t di truy n v i s phát tri n hi n nay c a nh ng k thu t v sinh h c phân t cho phép hy v ng r ng ngư i ta có th nêu b t lên m t ho c nhi u gien có tính nh y c m v i tâm th n phân li t. Các k t qu và lý thuy t ang còn i ngh ch nhau, nhưng chúng ta lưu ý s t n t i các lu n ch ng bao hàm s luân phiên các th nhi m s c 5 và 11 cũng như vùng autosome b nh gi c a nhi m s c th X. M t s không thu n nh t v di truy n như th là không nên b qua. 4. Các y u t sinh h c Nhi u gi thuy t ã ư c bàn n: Tâm th n phân li t có ph i là m t b nh hoá sinh h c không? Lý thuy t dopaminergique ã có t hơn 30 năm khi Carlsson và Lindqvist ã ch ng minh r ng các thu c an th n kinh phong to các th th dopaminergiques sau kh p th n kinh. Kh năng ch ng lo n th n c a các thu c an th n kinh rõ ràng tương quan v i kh năng c a chúng là s phong to trong ng nghi m các th th dopaminergique D2. N u gi thuy t v m t s tăng dopaminergique t lâu ã có giá tr thì a s các tác gi ngày nay ã ng ý v i nhau s c n thi t nêu l i lý thuy t này. Các h th ng dopaminergiques c a não như v y t ra r t ph c t p. Nhi u lo i th th , m i lo i có m t phân b gi i ph u và nh ng cơ ch l p n i trong t bào riêng bi t, các th th ã ư c làm rõ ra hai lo i nh c a th th D2 v i m t gène duy nh t trên th nhi m s c 1 1 (I lq22 - 23). Th th Dl mà gien m i ư c tách dòng trên th nhi m s c 5 (5q31-34); sau
66 cùng m t th th dopaminergique th 3 (D3) mà s hi n h u v a ư c ch ng minh do trung gian c a s tách dòng t gène c a nó. S n i ghép các ch c năng c a các th th Dl, D2 u ư c th c hi n trong a s nh ng mô hình th c nghi m và th th D3 ph n l n trong c u trúc vi n ch c ch n s c n trong m t tương lai (gi thuy t tăng v trí ti p nh n (th th dopaminergiques). S nh khu gi i ph u c a b nh có th th c hi n ư c không ? Tâm th n phân li t có th ư c ví như m t b nh c a não mà s nh khu c a r i lo n và các cơ ch thay cho nh ng tri u ch ng còn chưa ai bi t ư c Nh ng nghiên c u gi i ph u b nh h c sau khi ch t và nh ng k thu t m i v ghi hình nh não mang n nh ng cơ s c a l i áp mà nhi u tác gi ã t h c h p nh n ngh m t quan ni m ch t ch c a b nh. N u có thương t n, ch c ch n nó không có gi i h n, nghĩa là ngư i ta không th tìm ra m t nhân, m t vùng v não ho c m t ư ng d n truy n c bi t. C n ph i d ki n m t s t n thương r ng l n hơn, m c t ng h p nh ng vùng v não và dư i v ư c liên k t v gi i ph u và th n kinh hoá h c. M t h th ng như v y có th bao g m nh ng nhân não trung gian và h vi n quanh não th t (nh t là nhân amygdale), s hình thành h i h i mã và v não trán trư c. Các tri u ch ng suy gi m là k t qu m t s lo n năng trán trư c, m t ph n liên quan b i s ho t ng c a dopaminergique v não, trong khi y các tri u ch ng dương tính có ngu n g c h vi n liên quan v i s tăng ho t ng c a h th ng dopaminergique h vi n, nó có th là th phát làm m t cơ ch bình thư ng c a s ph n h i (feed-back) v não. S n i r ng c a não th t m c dù có ý nghĩa lâm sàng không ch c ch n, nhưng hư ng t i s hi n h u m t b nh lý quanh não th t. Nhi u nghiên c u m i ây ã cho th y nhi u d thư ng v hình thái h c, th n kinh hoá h c và t bào h c khu trú nh ng vùng thái dương - h vi n, nh t là h i mã (hippocampus). V não trán trư c, ã áp d ng trong vi c x lý thông tin ã ư c nêu lên b i các tr c nghi m th n kinh, tâm lý, nh ng tr c nghi m này ã ch ng t r ng có s thay i ngư i b nh tâm th n phân li t. Nh ng nghiên c u v lưu lư ng máu não cho th y s gi m năng vùng trán thư ng r t m nét khi th c hi n m t s nhi m v v nh n th c. S n i r ng não th t và gi m năng vùng trán dư ng như có liên quan v i nhau. Thư ng ngư i ta ch p nh n ây có th là m t t n thương cũ không ti n tri n và ư c nêu rõ c tính b ng s thu h p m t cách tinh vi c a kh i lư ng não. S thu h p này n trư c r t rõ nét s kh i u lâm sàng c a b nh và thư ng có nh ng th v i liên lư ng x u. Vn còn l i bây gi là gi i thích t i sao m t t n thương cũ không ti n tri n có th d n n m t b nh thư ng b t u t tu i thanh thi u niên. Quá trình thành th c ch c năng não b như v y là xác nh: s kh i i m lâm sàng có th ph n ánh th i i m mà nh ng vùng não trư c ây b t n thương bư c vào ho t ng. III. C I M LÂM SÀNG CHUNG Tri u ch ng h c v tâm th n phân li t bao g m: - Hoang tư ng lo i c thù dư c g i là hoang tư ng paranoid. - Nh ng d u hi u "âm tính" tương ng v i m t s nghèo d n v cu c s ng trí tu và c m xúc. - Các r i lo n nhân cách (các d u hi u "c t r i") phù h p v i tâm th n phân li t: + M t tính th ng nh t c a nhân cách: th hi n s phân ly (dissociation). + R i lo n s liên h v i th gi i:bi u hi n b ng s t k (autism). Nhi u tác gi ã phân lo i các tri u ch ng tâm th n phân li t thành các tri u ch ng dương tính và âm tính, nhưng không có s nh t trí trên s phân b c a các tri u ch ng trong hai lo i này.