THÔNG TIN Y TẾ CĂN BẢN

Chia sẻ: Minh Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

0
69
lượt xem
8
download

THÔNG TIN Y TẾ CĂN BẢN

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trợ cấp y tế căn bản cung cấp thêm phần gas sử dụng được tính theo mức giá căn bản trên hóa đơn, đó là mức giá thấp nhất cho khách hàng cư ngụ tại gia. Đây không phải là tiền giảm giá hoặc tiền hoàn trả rebate.Khách hàng hưởng giá này sẽ nhận thêm 0.822 therms mỗi ngày được tính ở mức giá căn bản thấp nhất của chúng tôi trên hóa đơn.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: THÔNG TIN Y TẾ CĂN BẢN

  1. THÔNG TIN Y TẾ CĂN BẢN TR Ợ GIÚP KHÁCH HÀNG Trợ Cấp Y Tế Căn Bản Là Gì? Trợ cấp y tế căn bản cung cấp thêm phần gas sử dụng được tính theo mức giá căn bản trên hóa đơn, đó là mức giá thấp nhất cho khách hàng cư ngụ tại gia. Đây không phải là tiền giảm giá hoặc tiền hoàn trả rebate. Khách hàng hưởng giá này sẽ nhận thêm 0.822 therms mỗi ngày được tính ở mức giá căn bản thấp nhất của chúng tôi trên hóa đơn. Ai Sẽ Được Trợ Cấp Y Tế Căn Bản? Bất cứ ai trong tình trạng y tế hội đủ điều kiện đều có thể nộp đơn xin trợ cấp y tế căn bản. Để hội đủ điều kiện, quý vị hoặc một người sống thường xuyên trong gia đình quý vị bắt buộc cần phải duy trì mức sưởi ấm hoặc sống lệ thuộc vào thiết bị vì một trong các tình trạng sau đây: • Liệt hai chân, liệt chân tay, liệt nửa người, Nếu Tôi Trả Tiền Gas qua Chủ Nhà bị xơ cứng ở nhiều chỗ, hoặc xơ cứng da; Thì Sao? • Hệ thống miễn dịch bị tổn thương hoặc Quý vị có thể nộp đơn xin Định mức Y tế Căn bản thậm chí bị bệnh nặng nguy hiểm đến tính mạng; cả khi chủ cho thuê nhà là người gửi hóa đơn gas tự nhiên cho quý vị. Chủ cho thuê nhà sẽ khai định mức này trên • Bất cứ tình trạng nào khác mà về mặt y học bảng khai hóa đơn của quý vị. cần phải sưởi ấm thêm để duy trì cuộc sống cho người này hoặc ngăn ngừa tình trạng y tế của người này trở nặng hơn. (tiếp theo)
  2. T R Ợ G I ÚP KH ÁC H H À N G Tôi Phải Nộp Đơn Như Thế Nào? Rất dễ dàng nộp đơn xin trợ cấp y tế căn bản. Điền đầy Khi nhận được đơn, chúng tôi sẽ cứu xét theo thông tin đủ đơn gởi kèm và đưa cho bác sĩ xác nhận tình trạng này và, nếu quý vị hội đủ điều kiện, quý vị sẽ được thêm y tế của mình, hoặc nhu cầu cần thiết bị, hoặc cả tình trạng trợ cấp y tế căn bản trên hóa đơn kế tiếp của mình. Nếu y tế và nhu cầu cần thiết bị, rồi ký đơn. Gởi qua bưu điện tới: chuyển nhà, quý vị phải báo cho The Gas Company để có Medical Baseline Program Manager, GT12F1, thể chuyển trợ cấp y tế căn bản đến địa chỉ mới của quý vị. The Gas CompanySM, P.O. Box 513249, Los Angeles, Cung cấp trợ giúp cho khách hàng có nhu cầu đặc biệt chỉ là CA 90051-1249. một cách chúng tôi cố gắng để cung cấp dịch vụ xuất sắc. Để biết thêm chi tiết bằng tiếng Việt, xin gọi: 1-800-427-0478. Để liên lạc với chúng tôi ngoài giờ làm việc hay để nói bằng ngôn ngữ khác, xin gọi Đường dây Dịch vụ Thông dịch tại số điện thoại 1-888-427-1345. Những khách hàng khiếm thính không thể dùng điện thoại thông thường có thể gọi cho chúng tôi tại số điện thoại miễn phí tại 1-800-252-0259 (chỉ có bằng tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha). 1-80 0 -427 -0 47 8 © 2009 Southern California Gas Company. E Printed on recycled paper with soy-based inks. All copyright and trademark rights reserved. 0890083 1008 XM
  3. ĐơN XIN Trợ CấP Y TẾ CĂN BẢN (DÙNG ĐỂ GIA NHẬP CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ CĂN BẢN HOẶC TÁI CHUẨN Y) PHẦN 1: DO KHÁCH HÀNG ĐIỀN ĐẦY ĐỦ (Xin ghi bằng chữ in) Số trương mục của khách hàng tại The Gas CompanySM : Tên Khách Hàng (tên ghi trên hóa đơn): Tên Người hưởng Y Tế căn Bản (nếu là người khác): Địa Chỉ Dịch Vụ: Thành phố: Tiểu bang: Số Zip: Địa Chỉ Gởi Thư của Khách Hàng (nếu khác): Điện Thoại Nhà: ( ) Điện Thoại Chỗ Làm: ( ) Email: DÀNH CHO KHÁCH HÀNG LẤY HÓA ĐƠN QUA NGƯỜI KHÁC CHỨ KHÔNG PHẢI TRỰC TIẾP TỪ the Gas company : sm Tên Nhà Mobile hay Chung Cư: Địa Chỉ Chung Cư: Tên Người Quản Lý Chung Cư: Điện Thọai Chung Cư: ( ) Tên Cư Dân: Điện Thoại Cư Dân: ( ) TÔI HIỂU rẰNG: 1 Nếu bác sĩ xác nhận tình trạng y tế của cư dân là lâu dài, The Gas Company sẽ yêu cầu điền vào đơn tự xác nhận rằng cư dân tiếp tục hợp lệ cho chương trình Y Tế Căn Bản mỗi hai năm. 2 Nếu bác sĩ xác nhận tình trạng y tế của cư dân không phải là lâu dài, The Gas Company sẽ yêu cầu điền đầy đủ vào đơn tự xác nhận rằng cư dân tiếp tục hợp lệ cho chương trình Y Tế Căn Bản mỗi năm và điền đầy đủ vào đơn mới, có chứng nhận của bác sĩ mỗi hai năm. 3 Nếu cư dân bị khiếm thị, tôi có thể liên lạc với The Gas Company để yêu cầu có thông báo đặc biệt khi cần tái xác nhận (điền đơn mới có chứng nhận của bác sĩ) hoặc đơn tự xác nhận được gởi qua bưu điện. 4 The Gas Company không bảo đảm cung cấp dịch vụ gas liên tục, và tôi chịu trách nhiệm sắp xếp cách chọn lựa khác trong trường hợp gas có vấn đề. Tôi xác nhận sự chính xác của thông tin nêu trên. Tôi cũng xác nhận rằng người hưởng Y Tế Căn Bản luôn sống tại địa chỉ này, và bắt buộc hoặc tiếp tục cần có trợ giúp y tế căn bản. Tôi đồng ý cho phép The Gas Company kiểm chứng lại trông tin này. Tôi cũng đồng ý thông báo ngay cho The Gas Company nếu người hội đủ điều kiện dọn đi nơi khác hoặc người này không cần trợ cấp y tế căn bản nữa. Chữ Ký của Khách Hàng: Ngày: Mức trợ cấp y tế căn bản tiêu chuẩn là 0.822 therms gas mỗi ngày, thêm vào trợ cấp tiêu chuẩn hàng ngày. Nếu mức trợ cấp này không đáp ứng nhu cầu y tế của quý vị, xin gọi cho The Gas Company tại 1-800-427-0478 để bàn thảo về lượng gas cấp thêm. Khách hàng khiếm thính không thể dùng điện thoại thông thường có thể gọi cho chúng tôi theo số điện thoại miễn phí tại 1-800-252-0259 (chỉ có bằng tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha).
  4. medical baseline allowance application paRt 2: to be completed by a licensed medical doctoR (m.d.) oR doctoR oF osteopathy (d.o.) (PHẦN 2: DO BÁC SĨ Y KHOA (M.D.) HOẶC BÁC SĨ CHỈNH XƯơNG (D.O) CÓ BẰNG HÀNH NGHỀ ĐIỀN ĐẦY ĐỦ) I certify that the medical condition and needs of my patient (please print): Last Name: First Name: 1. RequiRes use oF a liFe-suppoRt device* (check one) j Yes j No The following life-support device(s) is/are used in the above named patient’s home: Device: j Gas Device: j Gas Device: j Gas *Qualifying life-support equipment is any device which uses mechanical or artificial means to sustain, restore, or supplant a vital function. The device must run on gas supplied by The Gas Company. Devices used for therapy rather than life-support do not qualify. 2. RequiRes additional heatinG: Standard medical baseline allowances are available for heating if patient is Paraplegic, Quadriplegic, Hemiplegic, or has Multiple Sclerosis or Scleroderma. Standard medical baseline allowances are also available if the patient has a compromised immune system, life threatening illness, or any other condition for which additional heating is medically necessary to sustain the person’s life or prevent deterioration of the person’s medical condition. Requires standard medical baseline allowance for heating: (check one) j Yes j No 3. i ceRtiFy that the liFe suppoRt device(s) and/oR additional heatinG will be RequiRed FoR appRoximately: (check one) j No. of Years or j Permanently Doctor’s Name: Phone No.: Office Address: MD/DO California State License or Military License Number: Signature of Doctor: Date: FoR the Gas company use only date Received: medical baseline allocation: Gas unit(s) Recertification: j self-certify every 2 years j self-certify annually; doctor’s certification every 2 years GỞI ĐơN QUA ĐƯỜNG BƯU ĐIỆN ĐẾN: Medical Baseline Program Manager, GT12F1 The Gas Company P.O. Box 513249 Los Angeles, CA 90051-1249

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản