Thông Tư 09/2009/TTLT-BYT-TC

Chia sẻ: Tieu Tu Si Tinh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:32

0
245
lượt xem
64
download

Thông Tư 09/2009/TTLT-BYT-TC

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện luật bảo hiểm y tế

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Thông Tư 09/2009/TTLT-BYT-TC

  1. Bé Y tÕ - Bé Tµi chÝnh Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp – Tù do – H¹nh phóc Số: 09 /2009/TTLT-BYT-TC Hµ Néi, ngµy 14 th¸ng 8 n¨m 2009 TH¤NG T¦ LI£N TÞCH H­íng dÉn thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ C¨n cø LuËt b¶o hiÓm y tÕ ngµy 14 th¸ng 11 n¨m 2008; C¨n cø NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP ngµy 27 th¸ng 7 n¨m 2009 cña ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ h­íng dÉn thi hµnh mét sè ®iÒu cña LuËt b¶o hiÓm y tÕ; C¨n cø NghÞ ®Þnh sè 60/2003/N§-CP ngµy 06 th¸ng 6 n¨m 2003 cña ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ h­íng dÉn thi hµnh LuËt ng©n s¸ch nhµ n­íc, Liªn Bé Y tÕ - Bé Tµi chÝnh h­íng dÉn thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt b¶o hiÓm y tÕ vµ NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP ngµy 27 th¸ng 7 n¨m 2009 cña ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ h­íng dÉn thi hµnh mét sè ®iÒu cña LuËt b¶o hiÓm y tÕ (sau ®©y viÕt t¾t lµ NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP) nh­ sau: Ch­¬ng I §èI T¦îNG, MøC §ãNG Vµ TR¸CH NHIÖM §ãNG B¶O HIÓM Y TÕ §iÒu 1. §èi t­îng tham gia b¶o hiÓm y tÕ theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 12 LuËt b¶o hiÓm y tÕ vµ §iÒu 1 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP 1. Ng­êi lao ®éng, ng­êi qu¶n lý doanh nghiÖp, c¸n bé, c«ng chøc, viªn chøc quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 12 LuËt b¶o hiÓm y tÕ (BHYT) bao gåm: a) Ng­êi lao ®éng, kÓ c¶ lao ®éng lµ ng­êi n­íc ngoµi, lµm viÖc t¹i c¸c c¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc, doanh nghiÖp sau: - Doanh nghiÖp thµnh lËp, ho¹t ®éng theo LuËt doanh nghiÖp, LuËt ®Çu t­; - Hîp t¸c x·, liªn hiÖp hîp t¸c x· thµnh lËp vµ ho¹t ®éng theo LuËt hîp t¸c x·; - C¬ quan nhµ n­íc, ®¬n vÞ sù nghiÖp, lùc l­îng vò trang, tæ chøc chÝnh trÞ, tæ chøc chÝnh trÞ-x· héi, tæ chøc chÝnh trÞ-x· héi-nghÒ nghiÖp, tæ chøc x· héi- nghÒ nghiÖp vµ tæ chøc x· héi kh¸c; - C¬ quan, tæ chøc n­íc ngoµi hoÆc tæ chøc quèc tÕ t¹i ViÖt Nam, trõ tr­êng hîp §iÒu ­íc quèc tÕ mµ n­íc Céng hoµ x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam lµ thµnh viªn tham gia cã quy ®Þnh kh¸c; - C¸c tæ chøc kh¸c cã sö dông lao ®éng ®­îc thµnh lËp vµ ho¹t ®éng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. b) C¸n bé, c«ng chøc theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ c¸n bé, c«ng chøc bao gåm:
  2. - C¸n bé ®­îc bÇu cö, phª chuÈn, bæ nhiÖm gi÷ chøc vô, chøc danh theo nhiÖm kú trong c¬ quan cña §¶ng, Nhµ n­íc, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi ë trung ­¬ng vµ ®Þa ph­¬ng, trong biªn chÕ vµ h­ëng l­¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc; - C«ng chøc ®­îc tuyÓn dông, bæ nhiÖm vµo ng¹ch, chøc vô, chøc danh trong c¬ quan cña §¶ng, Nhµ n­íc, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi ë trung ­¬ng, cÊp tØnh, cÊp huyÖn; c«ng chøc kh«ng ph¶i lµ sÜ quan, qu©n nh©n chuyªn nghiÖp; c«ng nh©n quèc phßng lµm viÖc trong c¬ quan, ®¬n vÞ thuéc Bé Quèc phßng; c¸n bé, c«ng chøc kh«ng ph¶i lµ sÜ quan, h¹ sÜ quan chuyªn nghiÖp lµm viÖc trong c¸c c¬ quan, ®¬n vÞ thuéc lùc l­îng C«ng an nh©n d©n vµ trong bé m¸y l·nh ®¹o, qu¶n lý cña ®¬n vÞ sù nghiÖp c«ng lËp cña §¶ng, Nhµ n­íc, tæ chøc chÝnh trÞ - x· héi trong biªn chÕ vµ h­ëng l­¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc; - C¸n bé x·, ph­êng, thÞ trÊn, ®­îc bÇu cö gi÷ chøc vô theo nhiÖm kú trong Th­êng trùc Héi ®ång nh©n d©n, ñy ban nh©n d©n, BÝ th­, Phã BÝ th­ §¶ng ñy, ng­êi ®øng ®Çu tæ chøc chÝnh trÞ-x· héi; c«ng chøc cÊp x· ®­îc tuyÓn dông gi÷ mét chøc danh chuyªn m«n, nghiÖp vô thuéc ñy ban nh©n d©n cÊp x·. c) Ng­êi ho¹t ®éng kh«ng chuyªn tr¸ch ë x·, ph­êng, thÞ trÊn theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ c¸n bé, c«ng chøc. 2. SÜ quan, h¹ sÜ quan nghiÖp vô vµ sÜ quan, h¹ sÜ quan chuyªn m«n kü thuËt, h¹ sü quan, chiÕn sü ®ang phôc vô cã thêi h¹n trong lùc l­îng C«ng an nh©n d©n. 3. Ng­êi h­ëng l­¬ng h­u, trî cÊp mÊt søc lao ®éng h»ng th¸ng. 4. Ng­êi ®ang h­ëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi h»ng th¸ng do bÞ tai n¹n lao ®éng, bÖnh nghÒ nghiÖp. 5. Ng­êi ®· th«i h­ëng trî cÊp mÊt søc lao ®éng ®ang h­ëng trî cÊp h»ng th¸ng tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc; c«ng nh©n cao su nghØ viÖc ®ang h­ëng trî cÊp h»ng th¸ng theo QuyÕt ®Þnh sè 206/CP ngµy 30/5/1979 cña Héi ®ång ChÝnh phñ (nay lµ ChÝnh phñ). 6. C¸n bé x·, ph­êng, thÞ trÊn ®· nghØ viÖc ®ang h­ëng trî cÊp b¶o hiÓm x· héi h»ng th¸ng. 7. C¸n bé x·, ph­êng, thÞ trÊn ®· nghØ viÖc ®ang h­ëng trî cÊp tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc h»ng th¸ng bao gåm c¸c ®èi t­îng theo quy ®Þnh t¹i QuyÕt ®Þnh sè 130/CP ngµy 20/6/1975 cña Héi ®ång ChÝnh phñ (nay lµ ChÝnh phñ) vµ QuyÕt ®Þnh sè 111/H§BT ngµy 13/10/1981 cña Héi ®ång Bé tr­ëng (nay lµ ChÝnh phñ). 8. Ng­êi ®ang h­ëng trî cÊp thÊt nghiÖp theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ b¶o hiÓm thÊt nghiÖp. 9. Ng­êi cã c«ng víi c¸ch m¹ng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ ­u ®·i ng­êi cã c«ng víi c¸ch m¹ng. 10. Cùu chiÕn binh ®· tham gia kh¸ng chiÕn tõ ngµy 30/4/1975 trë vÒ tr­íc theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 6 §iÒu 5 NghÞ ®Þnh sè 150/2006/N§-CP ngµy 12/12/2006 cña ChÝnh phñ quy ®Þnh chi tiÕt vµ h­íng dÉn thi hµnh mét sè ®iÒu cña Ph¸p lÖnh Cùu chiÕn binh; thanh niªn xung phong thêi kú kh¸ng chiÕn 2
  3. chèng Ph¸p theo QuyÕt ®Þnh sè 170/2008/Q§-TTg ngµy 18/12/2008 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é b¶o hiÓm y tÕ vµ trî cÊp mai t¸ng phÝ ®èi víi thanh niªn xung phong thêi kú kh¸ng chiÕn chèng Ph¸p. 11. Ng­êi trùc tiÕp tham gia kh¸ng chiÕn chèng Mü cøu n­íc lµ c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i QuyÕt ®Þnh sè 290/2005/Q§-TTg ngµy 08/11/2005 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é, chÝnh s¸ch ®èi víi mét sè ®èi t­îng trùc tiÕp tham gia kh¸ng chiÕn chèng Mü cøu n­íc nh­ng ch­a ®­îc h­ëng chÝnh s¸ch cña §¶ng vµ Nhµ n­íc vµ QuyÕt ®Þnh sè 188/2007/Q§-TTg ngµy 06/12/2007 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ viÖc bæ sung, söa ®æi QuyÕt ®Þnh sè 290/2005/Q§-TTg ngµy 08/11/2005 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é, chÝnh s¸ch ®èi víi mét sè ®èi t­îng trùc tiÕp tham gia kh¸ng chiÕn chèng Mü cøu n­íc nh­ng ch­a ®­îc h­ëng chÝnh s¸ch cña §¶ng vµ Nhµ n­íc. 12. §¹i biÓu Quèc héi, ®¹i biÓu Héi ®ång nh©n d©n c¸c cÊp ®­¬ng nhiÖm. 13. Ng­êi thuéc diÖn h­ëng trî cÊp b¶o trî x· héi h»ng th¸ng lµ c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 67/2007/N§-CP ngµy 13/4/2007 cña ChÝnh phñ h­íng dÉn vÒ chÝnh s¸ch trî gióp c¸c ®èi t­îng b¶o trî x· héi. 14. Ng­êi thuéc hé gia ®×nh nghÌo; ng­êi d©n téc thiÓu sè ®ang sinh sèng t¹i vïng cã ®iÒu kiÖn kinh tÕ-x· héi khã kh¨n, ®Æc biÖt khã kh¨n theo quy ®Þnh cña Thñ t­íng ChÝnh phñ. 15. Th©n nh©n cña ng­êi cã c«ng víi c¸ch m¹ng thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ ­u ®·i ng­êi cã c«ng víi c¸ch m¹ng. 16. Th©n nh©n cña c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i ®iÓm a, b vµ c kho¶n 16 §iÒu 12 LuËt BHYT. 17. TrÎ em d­íi 6 tuæi. 18. Ng­êi ®· hiÕn bé phËn c¬ thÓ ng­êi theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ hiÕn, lÊy, ghÐp m«, bé phËn c¬ thÓ ng­êi vµ hiÕn, lÊy x¸c. 19. Ng­êi n­íc ngoµi ®ang häc tËp t¹i ViÖt Nam ®­îc cÊp häc bæng tõ ng©n s¸ch cña Nhµ n­íc ViÖt Nam. 20. Ng­êi thuéc hé gia ®×nh cËn nghÌo theo quy ®Þnh cña Thñ t­íng ChÝnh phñ. 21. Häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c c¬ së gi¸o dôc thuéc hÖ thèng gi¸o dôc quèc d©n. 22. Ng­êi thuéc hé gia ®×nh lµm n«ng nghiÖp, l©m nghiÖp, ng­ nghiÖp vµ diªm nghiÖp. 23. Th©n nh©n cña ng­êi lao ®éng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 12 LuËt BHYT bao gåm: bè, mÑ ®Î; bè, mÑ vî hoÆc chång; bè, mÑ nu«i hoÆc ng­êi nu«i d­ìng hîp ph¸p; vî hoÆc chång; con ®Î, con nu«i hîp ph¸p mµ ng­êi lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm nu«i d­ìng vµ sèng trong cïng hé gia ®×nh. 24. X· viªn hîp t¸c x·, hé kinh doanh c¸ thÓ. 3
  4. 25. Ng­êi lao ®éng nghØ viÖc ®ang h­ëng chÕ ®é èm ®au theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ b¶o hiÓm x· héi do m¾c bÖnh thuéc danh môc bÖnh cÇn ch÷a trÞ dµi ngµy theo quy ®Þnh cña Bé tr­ëng Bé Y tÕ. §iÒu 2. Møc ®ãng, gi¶m møc ®ãng vµ x¸c ®Þnh sè tiÒn hç trî ®ãng b¶o hiÓm y tÕ cña ng©n s¸ch nhµ n­íc 1. Møc ®ãng, ph­¬ng thøc ®ãng vµ tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT cña c¸c ®èi t­îng thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 13 vµ 14 LuËt BHYT vµ t¹i c¸c §iÒu 3, 4, 5 vµ 6 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP. 2. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 20, 21, 22, 23 vµ 24 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy ®· thùc hiÖn ®ãng BHYT 6 th¸ng mét lÇn hoÆc mét lÇn cho c¶ n¨m, khi Nhµ n­íc ®iÒu chØnh møc l­¬ng tèi thiÓu th× kh«ng ph¶i ®ãng bæ sung phÇn chªnh lÖch møc ®ãng do ®iÒu chØnh møc l­¬ng tèi thiÓu. 3. Gi¶m møc ®ãng BHYT theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 6 §iÒu 3 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP: a) §èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 20 vµ 22 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy ®­îc gi¶m møc ®ãng BHYT khi toµn bé ng­êi cã tªn trong sæ hé khÈu vµ ®ang sèng chung trong mét nhµ tham gia BHYT. b) §èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 23 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy ®­îc gi¶m møc ®ãng BHYT khi cã tõ hai th©n nh©n trë lªn tham gia BHYT. 4. QuyÕt ®Þnh møc hç trî vµ x¸c ®Þnh sè tiÒn ®­îc ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî khi cã gi¶m møc ®ãng BHYT: a) C¨n cø kh¶ n¨ng ng©n s¸ch ®Þa ph­¬ng vµ huy ®éng tõ c¸c nguån kh¸c, Uû ban nh©n d©n tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­¬ng cã thÓ quyÕt ®Þnh møc hç trî tiÒn ®ãng BHYT cho c¸c ®èi t­îng cao h¬n møc hç trî tèi thiÓu quy ®Þnh t¹i kho¶n 5 §iÒu 3 NghÞ ®Þnh sè 62/2008/N§-CP. b) Tr­êng hîp ng­êi tham gia BHYT ®­îc Nhµ n­íc hç trî mét phÇn møc ®ãng BHYT th× sè tiÒn ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî ®­îc tÝnh theo møc ®ãng cô thÓ cña tõng ng­êi trong hé gia ®×nh. VÝ dô: Gia ®×nh Bµ A cã 3 ng­êi thuéc hé n«ng nghiÖp cã møc sèng trung b×nh ®­îc nhµ n­íc hç trî 30% møc ®ãng; n¨m 2010 c¶ 3 ng­êi ®Òu tham gia BHYT vµ ®ãng theo hé gia ®×nh víi møc ®ãng lµ 4,5% l­¬ng tèi thiÓu (gi¶ sö møc l­¬ng tèi thiÓu t¹i thêi ®iÓm nµy lµ 650.000 ®ång). Sè tiÒn hé gia ®×nh Bµ A ph¶i ®ãng vµ sè tiÒn ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî ®ãng BHYT cho hé gia ®×nh Bµ A n¨m 2010 ®­îc x¸c ®Þnh nh­ sau: Tæng sè tiÒn hé gia ®×nh Bµ A ph¶i ®ãng lµ 663.390 ®ång, gåm: - Sè tiÒn ®ãng cña ng­êi thø nhÊt theo møc 4,5% l­¬ng tèi thiÓu: 650.000 ®ång x 4,5% x 70% x 12 th¸ng = 245.700 ®ång - Sè tiÒn ®ãng cña ng­êi thø hai b»ng 90% møc ®ãng cña ng­êi thø nhÊt: 245.700 ®ång x 90% = 221.130 ®ång 4
  5. - Sè tiÒn ®ãng cña ng­êi thø ba b»ng 80% møc ®ãng cña ng­êi thø nhÊt: 245.700 ®ång x 80% = 196.560 ®ång Tæng sè tiÒn ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî ®ãng BHYT cho hé gia ®×nh Bµ A lµ: 663.390 ®ång x 30% : 70% = 284.310 ®ång. 5. Mçi ng­êi chØ ®­îc tham gia BHYT theo mét ®èi t­îng. Tr­êng hîp mét ng­êi ®ång thêi thuéc nhiÒu ®èi t­îng tham gia BHYT kh¸c nhau quy ®Þnh t¹i §iÒu 1 Th«ng t­ nµy th× ®ãng BHYT theo ®èi t­îng ®Çu tiªn mµ ng­êi ®ã ®­îc x¸c ®Þnh theo thø tù cña c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i §iÒu 1 Th«ng t­ nµy. §iÒu 3. Ph­¬ng thøc, tr¸ch nhiÖm ®ãng b¶o hiÓm y tÕ cña mét sè ®èi t­îng 1. §èi víi c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 14, 17 vµ 18 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: a) C¨n cø sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh cho ®èi t­îng, B¶o hiÓm x· héi tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­¬ng (sau ®©y gäi t¾t lµ B¶o hiÓm x· héi tØnh) tæng hîp göi Së Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo quü BHYT theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy. b) ChËm nhÊt ®Õn ngµy 31 th¸ng 12 h»ng n¨m, B¶o hiÓm x· héi tØnh tæng hîp sè thÎ BHYT cã gi¸ trÞ sö dông trong n¨m vµ kinh phÝ ®ãng BHYT göi Së Tµi chÝnh ®Ó thanh quyÕt to¸n theo quy ®Þnh (theo Phô lôc 01 ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ nµy). 2. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 20 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: a) §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ng­êi thuéc hé gia ®×nh cËn nghÌo ®ãng phÇn thuéc tr¸ch nhiÖm ph¶i ®ãng cho B¶o hiÓm x· héi; b) §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, B¶o hiÓm x· héi tØnh tæng hîp sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî göi Së Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo quü BHYT theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy. 3. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 21 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy ®ang theo häc t¹i c¸c c¬ së gi¸o dôc thuéc hÖ thèng gi¸o dôc quèc d©n (sau ®©y gäi t¾t lµ nhµ tr­êng): a) Nhµ tr­êng thu tiÒn ®ãng BHYT cña häc sinh, sinh viªn 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn nép cho B¶o hiÓm x· héi; b) PhÇn kinh phÝ hç trî møc ®ãng BHYT tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc thùc hiÖn nh­ sau: - §èi víi häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c tr­êng do ®Þa ph­¬ng qu¶n lý: B¶o hiÓm x· héi tæng hîp sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu tõ häc sinh, sinh viªn vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî, göi c¬ quan Tµi chÝnh cÊp huyÖn hoÆc Së Tµi chÝnh (theo ph©n cÊp ng©n s¸ch ®Þa ph­¬ng) ®Ó chuyÓn kinh phÝ hç trî theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy; 5
  6. - §èi víi häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c tr­êng do Bé, c¬ quan Trung ­¬ng qu¶n lý: B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam tæng hîp sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu tõ häc sinh, sinh viªn vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî göi Bé Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ hç trî theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy. 4. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 22 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: a) §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ng­êi thuéc hé gia ®×nh lµm n«ng nghiÖp, l©m nghiÖp, ng­ nghiÖp vµ diªm nghiÖp trùc tiÕp ®ãng cho B¶o hiÓm x· héi. b) §èi víi ng­êi thuéc hé gia ®×nh cã møc sèng trung b×nh: - §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ®èi t­îng trùc tiÕp ®ãng phÇn thuéc tr¸ch nhiÖm ph¶i ®ãng cho B¶o hiÓm x· héi. - §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, B¶o hiÓm x· héi tØnh tæng hîp sè thÎ BHYT ®· ph¸t hµnh, sè tiÒn thùc thu vµ sè tiÒn ®Ò nghÞ ng©n s¸ch nhµ n­íc hç trî ®ãng göi Së Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn vµo quü BHYT theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 9 §iÒu nµy. 5. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 23 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: a) Ng­êi lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm kª khai danh s¸ch th©n nh©n cña m×nh göi ng­êi sö dông lao ®éng ®Ó ®¨ng ký mua thÎ BHYT; b) H»ng th¸ng, c¨n cø danh s¸ch th©n nh©n cña ng­êi lao ®éng ®· ®¨ng ký, ng­êi sö dông lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm trÝch tõ tiÒn l­¬ng, tiÒn c«ng cña ng­êi lao ®éng ®Ó nép vµo quü BHYT cïng víi viÖc nép BHYT cña ng­êi lao ®éng. 6. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 24 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: §Þnh kú 6 th¸ng hoÆc mét n¨m mét lÇn, ®èi t­îng trùc tiÕp ®ãng BHYT cho B¶o hiÓm x· héi. 7. §èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 25 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: H»ng th¸ng, B¶o hiÓm x· héi ®ãng BHYT cho ®èi t­îng nµy. Mçi n¨m mét lÇn, B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam tæng hîp danh s¸ch ®èi t­îng ®· ®­îc cÊp thÎ BHYT vµ sè tiÒn ph¶i ®ãng BHYT göi Bé Tµi chÝnh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo quü BHYT. 8. §èi víi ng­êi ho¹t ®éng kh«ng chuyªn tr¸ch ë x·, ph­êng, thÞ trÊn quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 1 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy: H»ng th¸ng, Uû ban nh©n d©n x·, ph­êng, thÞ trÊn cã tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT cho ®èi t­îng nµy vµ trÝch tiÒn ®ãng BHYT tõ tiÒn phô cÊp h»ng th¸ng cña hä ®Ó nép cïng mét lóc vµo quü BHYT. 9. §èi víi c¬ quan Tµi chÝnh c¸c cÊp: Vµo th¸ng ®Çu cña mçi quý, c¨n cø sè tiÒn ®ãng BHYT cho ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 14, 17, 18 vµ 25 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy; sè tiÒn hç trî møc 6
  7. ®ãng BHYT cho ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 20, 21 vµ ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 22 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy mµ cã møc sèng trung b×nh ®Ó chuyÓn kinh phÝ vµo quü BHYT do B¶o hiÓm x· héi cïng cÊp qu¶n lý. 10. C¸c ®èi t­îng do Bé Quèc phßng, Bé C«ng an vµ Ban C¬ yÕu ChÝnh phñ qu¶n lý quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 1, 2 vµ 16 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy thùc hiÖn theo v¨n b¶n h­íng dÉn riªng. §iÒu 4. Nguån kinh phÝ tõ ng©n s¸ch nhµ n­íc ®Ó ®ãng vµ hç trî ®ãng b¶o hiÓm y tÕ cho c¸c ®èi t­îng 1. Ngân sách trung ương bảo đảm nguồn kinh phí đóng BHYT, hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho các đối tượng sau đây: a) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đóng của đơn vị sử dụng lao động được ngân sách trung ương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên) theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành; b) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều 1 Thông tư này (đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm) và đối tượng quy định tại các khoản 9, 15, 16, 19 và 25 Điều 1 Thông tư này; c) Hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc Bộ, cơ quan Trung ương quản lý. 2. Ngân sách địa phương bảo đảm nguồn kinh phí đóng BHYT, hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho các đối tượng sau đây: a) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đóng của đơn vị sử dụng lao động được ngân sách địa phương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên) theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành; b) Đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 7, 10, 11, 12, 13, 14, 17 và 18 Điều 1 Thông tư này; c) Hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20 Điều 1 Thông tư này; đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường do địa phương quản lý và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình. Đối với các địa phương chưa tự cân đối được ngân sách, được ngân sách trung ương hỗ trợ đảm bảo nguồn thực hiện chính sách BHYT theo quy định. Mức hỗ trợ cụ thể do cơ quan có thẩm quyền quyết định. 3. Hằng năm, cùng thời gian quy định về lập dự toán ngân sách nhà nước, cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng lập dự toán ngân sách đóng BHYT, hỗ trợ một phần mức đóng BHYT cho các đối tượng theo phân cấp quản lý ngân sách nhà nước hiện hành, cụ thể như sau: a) Ở Trung ương: 7
  8. - Đơn vị sử dụng lao động được ngân sách trung ương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đóng BHYT của đơn vị sử dụng lao động). - Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5 (đối tượng do ngân sách nhà nước bảo đảm) và đối tượng quy định tại khoản 25 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc Bộ, cơ quan Trung ương quản lý (bao gồm cả các trường thuộc các doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế). - Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 9 và 15 Điều 1 Thông tư này. - Bộ Quốc phòng, Bộ Công an và Bộ Nội vụ lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 16 Điều 1 Thông tư này. - Cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 19 Điều 1 Thông tư này. b) Ở địa phương: - Đơn vị sử dụng lao động được ngân sách địa phương bảo đảm toàn bộ hoặc một phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 1 và 2 Điều 1 Thông tư này (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đóng BHYT của đơn vị sử dụng lao động). - Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại các khoản 10, 11, 13, 14, 17 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 20 và đối tượng quy định tại khoản 22 Điều 1 Thông tư này mà có mức sống trung bình. - Cơ quan Bảo hiểm xã hội lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 18 Điều 1 Thông tư này; hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng quy định tại khoản 21 Điều 1 Thông tư này đang theo học tại các trường thuộc địa phương quản lý (bao gồm cả các trường thuộc các doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế). - Hội đồng nhân dân cấp tỉnh lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn Đại biểu Quốc hội tại địa phương. Hội đồng nhân dân từng cấp lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó. - Uỷ ban nhân dân cấp xã lập dự toán ngân sách đóng BHYT cho đối tượng quy định tại ®iÓm c khoản 1 và khoản 7 Điều 1 Thông tư này. Ch­¬ng II §èI T¦îNG, MøC §ãNG Vµ PH¦¥NG THøC §ãNG CñA NG¦êI Tù NGUYÖN THAM GIA B¶O HIÓM Y TÕ 8
  9. §iÒu 5. §èi t­îng 1. §èi t­îng tù nguyÖn tham gia BHYT theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 51 LuËt BHYT vµ kho¶n 2 §iÒu 2 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP bao gåm: a) Ng­êi ho¹t ®éng kh«ng chuyªn tr¸ch ë x·, ph­êng, thÞ trÊn theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ c¸n bé, c«ng chøc; b) Ng­êi lao ®éng nghØ viÖc ®ang h­ëng chÕ ®é èm ®au theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ b¶o hiÓm x· héi do m¾c bÖnh thuéc danh môc bÖnh cÇn ch÷a trÞ dµi ngµy do Bé Y tÕ ban hµnh; c) Häc sinh, sinh viªn ®ang theo häc t¹i c¸c nhµ tr­êng trõ nh÷ng ng­êi tham gia BHYT theo ®èi t­îng kh¸c; d) Ng­êi thuéc hé gia ®×nh lµm n«ng nghiÖp, l©m nghiÖp, ng­ nghiÖp vµ diªm nghiÖp; ®) Th©n nh©n ng­êi lao ®éng lµm c«ng h­ëng l­¬ng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ tiÒn l­¬ng, tiÒn c«ng; x· viªn hîp t¸c x·, hé kinh doanh c¸ thÓ. 2. §èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c ®iÓm a, d vµ ® kho¶n 1 §iÒu nµy thùc hiÖn theo ®Þa giíi hµnh chÝnh; c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c ®iÓm b vµ c kho¶n 1 §iÒu nµy thùc hiÖn theo ®¬n vÞ c¬ quan, tr­êng häc. 3. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam h­íng dÉn cô thÓ viÖc cÊp thÎ BHYT cho c¸c ®èi t­îng, b¶o ®¶m tÝnh liªn tôc khi chuyÓn tõ h×nh thøc tù nguyÖn sang thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña LuËt BHYT. §iÒu 6. Møc ®ãng vµ gi¶m møc ®ãng b¶o hiÓm y tÕ 1. Møc ®ãng BHYT cña c¸c ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 5 Th«ng t­ nµy: a) Møc ®ãng 3 th¸ng tõ ngµy 01/10/2009 ®Õn ngµy 31/12/2009: - §ối tượng quy định tại ®iÓm c kho¶n 1 Điều 5 Th«ng t­ nµy bằng 30.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 25.000 đồng/người đối với khu vực n«ng th«n vµ miền nói; - §èi t­îng quy định tại c¸c ®iÓm a, b, d và ® kho¶n 1 Điều 5 Th«ng t­ nµy bằng 80.000 đồng/người đối với khu vực thành thị và bằng 60.000 đồng/người đối với khu vực n«ng th«n vµ miền nói. - §èi t­îng lµ c¸n bé d©n sè, gia ®×nh vµ trÎ em ë x·, ph­êng, thÞ trÊn: thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i QuyÕt ®Þnh sè 240/2006/Q§-TTg ngµy 25/10/2006 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ thùc hiÖn chÕ ®é BHYT tù nguyÖn ®èi víi c¸n bé d©n sè, gia ®×nh vµ trÎ em ë x·, ph­êng, thÞ trÊn. b) Mức ®ãng hằng th¸ng ®èi víi ®èi t­îng tiÕp tôc tù nguyÖn tham gia BHYT từ ngày 01/01/2010 bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiÖn hµnh. 2. ViÖc gi¶m møc ®ãng BHYT ®èi víi trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia ®×nh thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 3 vµ 4 §iÒu 2 Th«ng t­ nµy. 9
  10. 3. Sè tiÒn ®ãng BHYT cña c¸c ®èi t­îng tù nguyÖn tham gia BHYT ®­îc thèng nhÊt qu¶n lý, sö dông theo quy ®Þnh vÒ qu¶n lý, sö dông quü BHYT t¹i LuËt BHYT vµ t¹i c¸c §iÒu 10, 11, 12 vµ 13 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP vµ §iÒu 20 cña Th«ng t­ nµy. Ch­¬ng III MøC H¦ëNG B¶O HIÓM Y TÕ §iÒu 7. Møc h­ëng b¶o hiÓm y tÕ 1. Møc h­ëng BHYT ®èi víi ng­êi tham gia BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 22 LuËt BHYT vµ §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP. 2. Møc chi phÝ cña mét lÇn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh kh«ng ph¶i thùc hiÖn cïng chi tr¶ quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 1 §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP thÊp h¬n 15% møc l­¬ng tèi thiÓu hiÖn hµnh. Khi Nhµ n­íc thay ®æi møc l­¬ng tèi thiÓu th× møc chi phÝ nµy ®­îc ®iÒu chØnh tõ ngµy ¸p dông møc l­¬ng tèi thiÓu míi. 3. Chi phÝ thuèc, vËt t­ y tÕ, dÞch vô kü thuËt cao chi phÝ lín, dÞch vô kü thuËt phôc håi chøc n¨ng ®­îc Quü BHYT thanh to¸n theo danh môc do Bé tr­ëng Bé Y tÕ quy ®Þnh. 4. Quü BHYT thanh to¸n 50% chi phÝ cña thuèc ®iÒu trÞ ung th­, thuèc chèng th¶i ghÐp ngoµi danh môc quy ®Þnh cña Bé Y tÕ nh­ng ®· ®­îc phÐp l­u hµnh t¹i ViÖt Nam theo chØ ®Þnh cña c¬ së kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh (sau ®©y gäi lµ c¬ së y tÕ) theo møc h­ëng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP vµ §iÒu 9 Th«ng t­ nµy ®èi víi c¸c tr­êng hîp: a) Ng­êi bÖnh tham gia BHYT liªn tôc tõ ®ñ 36 th¸ng trë lªn. b) TrÎ em d­íi 6 tuæi. c) C¸c ®èi t­îng thuéc Bé Quèc phßng, Bé C«ng an, Ban c¬ yÕu ChÝnh phñ qu¶n lý ®­îc h­ëng chÕ ®é kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh miÔn phÝ theo quy ®Þnh nay nghØ h­u, chuyÓn ngµnh ®ang tham gia BHYT. §iÒu 8. Møc h­ëng b¶o hiÓm y tÕ trong mét sè tr­êng hîp 1. Ph¹m vi, ®èi t­îng ®­îc h­ëng, møc h­ëng trong tr­êng hîp kh¸m sµng läc chÈn ®o¸n sím mét sè bÖnh theo quy ®Þnh t¹i ®iÓm b kho¶n 1 §iÒu 21 LuËt BHYT thùc hiÖn theo h­íng dÉn cña Bé Y tÕ. 2. Thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn ng­êi bÖnh tõ bÖnh viÖn tuyÕn huyÖn trë lªn ®èi víi ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 9, 13, 14, 17 vµ 20 §iÒu 12 LuËt BHYT trong tr­êng hîp cÊp cøu hoÆc khi ®ang ®iÒu trÞ néi tró nh­ng v­ît qu¸ kh¶ n¨ng chuyªn m«n cña c¬ së y tÕ ®­îc thùc hiÖn nh­ sau: a) Quü BHYT thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn, c¶ chiÒu ®i vµ vÒ, cho c¬ së y tÕ chuyÓn ng­êi bÖnh theo møc b»ng 0,2 lÝt x¨ng/km tÝnh theo kho¶ng c¸ch ®Þa giíi hµnh chÝnh vµ gi¸ x¨ng t¹i thêi ®iÓm sö dông. NÕu cã nhiÒu h¬n mét ng­êi bÖnh cïng ®­îc vËn chuyÓn trªn mét ph­¬ng tiÖn th× møc thanh to¸n còng chØ ®­îc tÝnh nh­ ®èi víi vËn chuyÓn mét ng­êi bÖnh; 10
  11. b) Tr­êng hîp ng­êi bÖnh kh«ng sö dông ph­¬ng tiÖn vËn chuyÓn cña c¬ së y tÕ th× møc thanh to¸n b»ng 0,2 lÝt x¨ng/km cho mét chiÒu ®i tÝnh theo kho¶ng c¸ch ®Þa giíi hµnh chÝnh vµ gi¸ x¨ng t¹i thêi ®iÓm sö dông. C¬ së y tÕ chØ ®Þnh chuyÓn viÖn thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn cho ng­êi bÖnh, sau ®ã thanh to¸n víi quü BHYT. 3. §èi víi tr­êng hîp tai n¹n giao th«ng: a) Tr­êng hîp ®· x¸c ®Þnh ®­îc lµ kh«ng vi ph¹m ph¸p luËt th× quü BHYT thanh to¸n theo quy ®Þnh; b) Tr­êng hîp ch­a x¸c ®Þnh ®­îc lµ cã vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng hay kh«ng th× ng­êi bÞ tai n¹n giao th«ng tù thanh to¸n c¸c chi phÝ ®iÒu trÞ víi c¬ së y tÕ. Khi cã x¸c nhËn kh«ng vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng cña c¬ quan cã thÈm quyÒn th× ng­êi bÖnh mang chøng tõ ®Õn B¶o hiÓm x· héi ®Ó thanh to¸n theo quy ®Þnh. Thñ tôc thanh to¸n vµ thêi h¹n thanh to¸n thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 19 Th«ng t­ nµy; c) Quü BHYT kh«ng thanh to¸n ®èi víi tr­êng hîp tai n¹n giao th«ng do vi ph¹m ph¸p luËt vÒ giao th«ng vµ tr­êng hîp ng­êi bÞ tai n¹n giao th«ng nh­ng thuéc ph¹m vi thanh to¸n theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ tai n¹n lao ®éng. 4. Quü BHYT kh«ng thanh to¸n chi phÝ ®iÒu trÞ ®èi víi c¸c tr­êng hîp bÞ tai n¹n lao ®éng thuéc ph¹m vi thanh to¸n cña ng­êi sö dông lao ®éng theo quy ®Þnh cña Bé luËt Lao ®éng. 5. Tr­êng hîp c¬ së y tÕ do qu¸ t¶i ph¶i tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngoµi giê hµnh chÝnh; kh¸m ch÷a bÖnh trong nh÷ng ngµy nghØ, ngµy lÔ th× ng­êi cã thÎ BHYT ®­îc thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh trong ph¹m vi quyÒn lîi BHYT ®­îc h­ëng nh­ quy ®Þnh ®èi víi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh trong ngµy lµm viÖc. Bé Y tÕ chØ ®¹o thùc hiÖn ®èi víi c¸c c¬ së y tÕ trùc thuéc Bé Y tÕ; Së Y tÕ chñ tr×, phèi hîp víi B¶o hiÓm x· héi tØnh thèng nhÊt chØ ®¹o thùc hiÖn ®èi víi c¸c c¬ së y tÕ thuéc ®Þa ph­¬ng cho phï hîp víi ®iÒu kiÖn thùc tÕ cña tõng ®¬n vÞ. §iÒu 9. Møc thanh to¸n trong tr­êng hîp kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh kh«ng ®óng c¬ së y tÕ ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu; kh«ng theo tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt vµ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë n­íc ngoµi 1. Tr­êng hîp kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh kh«ng ®óng c¬ së y tÕ ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu, kh«ng theo tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt: ®­îc quü BHYT thanh to¸n theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 3 §iÒu 7 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP. ViÖc xem xÐt, x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng tr¸i tuyÕn, v­ît tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt vµ ph©n h¹ng bÖnh viÖn, kÓ c¶ c¬ së y tÕ c«ng lËp vµ ngoµi c«ng lËp ®Ó quyÕt ®Þnh ¸p dông møc thanh to¸n, thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé tr­ëng Bé Y tÕ. 2. Tr­êng hîp kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ kh«ng ký hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT; ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ cã ký hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT nh­ng kh«ng ®ñ thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 28 LuËt BHYT: ng­êi bÖnh tù thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh víi c¬ së y tÕ, sau ®ã mang chøng tõ ®Õn B¶o hiÓm x· héi ®Ó thanh to¸n. C¨n cø dÞch vô kü thuËt mµ ng­êi bÖnh ®­îc cung cÊp, tuyÕn 11
  12. chuyªn m«n kü thuËt cña c¬ së y tÕ vµ chøng tõ hîp lÖ, B¶o hiÓm x· héi thanh to¸n cho ng­êi bÖnh theo chi phÝ thùc tÕ nh­ng møc tèi ®a kh«ng v­ît qu¸ møc quy ®Þnh t¹i ®iÓm 1 Phô lôc 2 ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ nµy. 3. Tr­êng hîp ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë n­íc ngoµi: ng­êi bÖnh tù thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, sau ®ã mang chøng tõ ®Õn B¶o hiÓm x· héi ®Ó thanh to¸n theo chi phÝ thùc tÕ nh­ng møc tèi ®a kh«ng v­ît qu¸ møc quy ®Þnh t¹i ®iÓm 2 Phô lôc 2 ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ nµy. 4. Thñ tôc thanh to¸n ®èi víi c¸c tr­êng hîp quy ®Þnh t¹i kho¶n 2 vµ 3 §iÒu nµy, thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 19 Th«ng t­ nµy. §iÒu 10. Møc h­ëng ®èi víi ng­êi tù nguyÖn tham gia b¶o hiÓm y tÕ 1. Thêi ®iÓm ®­îc h­ëng quyÒn lîi cña ng­êi tù nguyÖn tham gia BHYT kÓ tõ khi ®ãng BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i ®iÓm a vµ b kho¶n 3 §iÒu 16 LuËt BHYT. §èi víi ng­êi ®· tham gia BHYT tù nguyÖn tr­íc khi LuËt BHYT cã hiÖu lùc th× thêi gian tham gia BHYT tr­íc ®ã ®­îc tÝnh nh­ tr­êng hîp ®ãng BHYT liªn tôc kÓ tõ lÇn thø 2 trë ®i vµ ®­îc h­ëng quyÒn lîi theo quy ®Þnh. 2. Ph¹m vi ®­îc h­ëng, møc h­ëng BHYT, tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh vµ h×nh thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña ®èi t­îng tù nguyÖn tham gia BHYT ®­îc thùc hiÖn thèng nhÊt nh­ c¸c ®èi t­îng cã tr¸ch nhiÖm tham gia BHYT. Ch­¬ng IV Tæ CHøC KH¸M bÖnh, CH÷A BÖNH B¶O HIÓM Y TÕ §iÒu 11. C¬ së kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ, ®¨ng ký n¬i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu vµ chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ cña ng­êi bÖnh cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ 1. C¬ së kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh t¹i §iÒu 24 LuËt BHYT. 2. §iÒu kiÖn tham gia kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT ®èi víi c¬ së y tÕ ngoµi c«ng lËp: a) Cã trô së vµ t­ c¸ch ph¸p nh©n; b) Cã giÊy chøng nhËn ®¨ng ký kinh doanh hoÆc giÊy phÐp ®Çu t­ theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt; c) Cã giÊy phÐp ho¹t ®éng hoÆc giÊy chøng nhËn ®ñ ®iÒu kiÖn hµnh nghÒ do c¬ quan nhµ n­íc cã thÈm quyÒn vÒ y tÕ cÊp theo quy ®Þnh; d) Cã ®ñ ®iÒu kiÖn vÒ nh©n lùc, c¬ së h¹ tÇng, trang thiÕt bÞ ®Ó b¶o ®¶m yªu cÇu kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh cña Bé tr­ëng Bé Y tÕ; ®) ChÊp nhËn møc gi¸ thanh to¸n, ph­¬ng thøc thanh to¸n nh­ ®èi víi c¬ së y tÕ c«ng lËp cïng tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt hoÆc cïng ph©n h¹ng theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. 3. Giao Së Y tÕ, c¨n cø t×nh h×nh cô thÓ cña ®Þa ph­¬ng ®Ó quy ®Þnh Tr¹m y tÕ x·, ph­êng, thÞ trÊn (sau ®©y gäi chung lµ Tr¹m y tÕ x·) ®ñ ®iÒu kiÖn vÒ nh©n lùc, c¬ së h¹ tÇng, trang thiÕt bÞ ®Ó kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, ®ång thêi quy ®Þnh ph¹m vi chuyªn m«n, danh môc thuèc, danh môc dÞch vô kü thuËt ®­îc 12
  13. thùc hiÖn cho tr¹m y tÕ x·, bé phËn Y tÕ c¬ quan, tr­êng häc trªn ®Þa bµn ®Ó tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT. 4. §¨ng ký n¬i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu vµ chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ cña ng­êi bÖnh BHYT thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé tr­ëng Bé Y tÕ. §iÒu 12. Hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ 1. B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm ký hîp ®ång víi c¬ së y tÕ. Hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT lËp theo mÉu quy ®Þnh t¹i Phô lôc 03 ban hµnh kÌm theo Th«ng t­ nµy. C¨n cø ph¹m vi, tÝnh chÊt chuyªn m«n, h×nh thøc thanh to¸n ®­îc ¸p dông, hai bªn thèng nhÊt bæ sung, hoµn chØnh c¸c ®iÒu kho¶n cô thÓ trong hîp ®ång. H»ng n¨m, hai bªn tæ chøc thanh lý hîp ®ång vµ xem xÐt, ®iÒu chØnh bæ sung c¸c ®iÒu kho¶n cña hîp ®ång cho n¨m tíi. 2. Hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT t¹i Tr¹m y tÕ x· vµ t­¬ng ®­¬ng: a) §èi víi Tr¹m y tÕ x·: - B¶o hiÓm x· héi ký hîp ®ång víi BÖnh viÖn huyÖn hoÆc BÖnh viÖn ®a khoa khu vùc (n¬i kh«ng cã BÖnh viÖn huyÖn) hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn n¬i ch­a t¸ch riªng BÖnh viÖn huyÖn ®Ó tæ chøc thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT ban ®Çu t¹i Tr¹m y tÕ x·. - Trong ph¹m vi quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT ®­îc giao, BÖnh viÖn huyÖn hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn cã tr¸ch nhiÖm cung øng thuèc, hãa chÊt, vËt t­ y tÕ cho Tr¹m y tÕ x· vµ thanh to¸n chÝ phÝ sö dông gi­êng bÖnh (nÕu cã), c¸c dÞch vô kü thuËt do Tr¹m y tÕ x· thùc hiÖn trong ph¹m vi chuyªn m«n ®­îc quy ®Þnh; ®ång thêi theo dâi, gi¸m s¸t vµ tæng hîp ®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi. ViÖc l­u ng­êi bÖnh ®Ó theo dâi vµ ®iÒu trÞ t¹i Tr¹m y tÕ x· thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé tr­ëng Bé Y tÕ nh­ng sè ngµy l­u theo dâi kh«ng qu¸ 3 (ba) ngµy. Riªng ®èi víi c¸c Tr¹m y tÕ x· thuéc vïng khã kh¨n theo QuyÕt ®Þnh sè 30/2007/Q§-TTg ngµy 05/3/2007 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ Ban hµnh Danh môc c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh thuéc vïng khã kh¨n, Gi¸m ®èc Së Y tÕ c¨n cø quy ®Þnh t¹i kho¶n 3 §iÒu 11 Th«ng t­ nµy quy ®Þnh viÖc tæ chøc ®iÒu trÞ néi tró t¹i Tr¹m y tÕ x· nh­ng sè ngµy ®iÒu trÞ kh«ng qu¸ 5 (n¨m) ngµy. Tæng quü ®Ó b¶o ®¶m kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i tr¹m y tÕ x· kh«ng thÊp h¬n 10% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT theo sè thÎ ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT t¹i Tr¹m y tÕ x·. - C¨n cø hÖ thèng tæ chøc y tÕ t¹i ®Þa ph­¬ng vµ Tr¹m y tÕ x· ®ñ ®iÒu kiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh cña Së Y tÕ, Së Y tÕ chñ tr×, phèi hîp víi B¶o hiÓm x· héi chØ ®¹o thùc hiÖn ký hîp ®ång víi BÖnh viÖn huyÖn hoÆc BÖnh viÖn ®a khoa khu vùc hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn ®Ó tæ chøc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT t¹i Tr¹m y tÕ x·. b) §èi víi c¬ së y tÕ cña c¬ quan, ®¬n vÞ, tr­êng häc: B¶o hiÓm x· héi ký hîp ®ång trùc tiÕp víi c¬ quan, ®¬n vÞ qu¶n lý c¬ së y tÕ. C¬ quan, ®¬n vÞ qu¶n lý c¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm cung øng thuèc, hãa chÊt, vËt t­ y tÕ tiªu hao ®Ó b¶o ®¶m yªu cÇu kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ. 13
  14. 3. §èi víi c¸c Phßng kh¸m ®a khoa khu vùc trùc thuéc BÖnh viÖn huyÖn hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn: thùc hiÖn nh­ ®èi víi c¸c khoa cña BÖnh viÖn huyÖn hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn. C¨n cø quy ®Þnh vÒ chuyªn m«n, b¶ng gi¸ dÞch vô kü thuËt ®­îc cÊp thÈm quyÒn phª duyÖt ¸p dông t¹i Phßng kh¸m, B¶o hiÓm x· héi vµ BÖnh viÖn huyÖn hoÆc Trung t©m y tÕ huyÖn thèng nhÊt trong Hîp ®ång vÒ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¸c Phßng kh¸m ®a khoa khu vùc. §iÒu 13. Thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ 1. Ng­êi tham gia BHYT khi ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh thÎ BHYT cã ¶nh; tr­êng hîp thÎ BHYT ch­a cã ¶nh th× xuÊt tr×nh thÎ BHYT vµ mét lo¹i giÊy tê tïy th©n kh¸c cã ¶nh. 2. TrÎ em d­íi 6 tuæi khi ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh thÎ BHYT; tr­êng hîp ch­a cã thÎ BHYT th× xuÊt tr×nh giÊy khai sinh hoÆc giÊy chøng sinh; tr­êng hîp ph¶i ®iÒu trÞ ngay sau khi sinh mµ ch­a cã giÊy chøng sinh th× thñ tr­ëng c¬ së y tÕ vµ cha (hoÆc mÑ) hoÆc ng­êi gi¸m hé cña trÎ ký x¸c nhËn vµo hå s¬ bÖnh ¸n ®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi vµ chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ viÖc x¸c nhËn nµy. 3. Tr­êng hîp cÊp cøu, ng­êi tham gia BHYT ®­îc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i bÊt kú c¬ së y tÕ cã hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT vµ ph¶i xuÊt tr×nh giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy tr­íc khi ra viÖn ®Ó ®­îc h­ëng quyÒn lîi BHYT. Tr­êng hîp cÊp cøu t¹i c¬ së y tÕ kh«ng ký hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh víi B¶o hiÓm x· héi th× c¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm cung cÊp ®Çy ®ñ giÊy tê x¸c nhËn t×nh tr¹ng bÖnh lý vµ c¸c chøng tõ hîp lÖ vÒ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ®Ó ng­êi bÖnh thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi. 4. Tr­êng hîp chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ, ng­êi tham gia BHYT ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy vµ hå s¬ chuyÓn viÖn theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. 5. Tr­êng hîp ®Õn kh¸m l¹i theo yªu cÇu ®iÒu trÞ cña c¬ së y tÕ tuyÕn trªn kh«ng qua c¬ së ®¨ng ký ban ®Çu, th× ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy vµ ph¶i cã giÊy hÑn kh¸m l¹i cña c¬ së y tÕ. Mçi giÊy hÑn chØ cã gi¸ trÞ sö dông mét lÇn theo thêi gian ghi trong giÊy hÑn. C¬ së y tÕ chØ hÑn ng­êi bÖnh kh¸m l¹i theo yªu cÇu ®iÒu trÞ khi v­ît qu¸ kh¶ n¨ng chuyªn m«n cña c¬ së tuyÕn d­íi. 6. Ng­êi cã thÎ BHYT ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh mµ kh«ng ph¶i trong t×nh tr¹ng cÊp cøu khi ®i c«ng t¸c, khi lµm viÖc l­u ®éng hoÆc ®Õn t¹m tró t¹i ®Þa ph­¬ng kh¸c th× ®­îc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu t¹i c¬ së y tÕ t­¬ng ®­¬ng víi c¬ së ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu ghi trªn thÎ vµ ngoµi viÖc ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 hoÆc kho¶n 2 §iÒu nµy cßn ph¶i xuÊt tr×nh giÊy c«ng t¸c hoÆc giÊy ®¨ng ký t¹m tró ®Ó ®­îc h­ëng quyÒn lîi theo quy ®Þnh. §iÒu 14. Gi¸m ®Þnh b¶o hiÓm y tÕ 1. B¶o hiÓm x· héi thùc hiÖn viÖc gi¸m ®Þnh BHYT vµ chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ BHYT. 14
  15. 2. Néi dung gi¸m ®Þnh BHYT gåm: a) KiÓm tra thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT: - Phèi hîp víi c¬ së y tÕ kiÓm tra c¸c thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT theo quy ®Þnh; - Phèi hîp víi nh©n viªn y tÕ t¹i c¬ së y tÕ gi¶i quyÕt v­íng m¾c vÒ thñ tôc kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh; vÒ quyÒn lîi, tr¸ch nhiÖm cña ng­êi tham gia BHYT vµ cña c¬ së y tÕ; - §Ò xuÊt c¶i c¸ch thñ tôc hµnh chÝnh trong kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, b¶o ®¶m thuËn tiÖn, gi¶m phiÒn hµ cho ng­êi cã thÎ BHYT. b) KiÓm tra, ®¸nh gi¸ viÖc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ, sö dông thuèc, hãa chÊt, vËt t­ y tÕ vµ dÞch vô kü thuËt y tÕ cho ng­êi bÖnh: - KiÓm tra, ®èi chiÕu ngµy n»m viÖn, c¸c dÞch vô y tÕ, thuèc vµ vËt t­ y tÕ thùc tÕ ®­îc sö dông cho ng­êi bÖnh; - KiÓm tra viÖc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ, sö dông thuèc, hãa chÊt, vËt t­, thiÕt bÞ y tÕ vµ dÞch vô kü thuËt phï hîp víi t×nh tr¹ng bÖnh vµ danh môc theo quy ®Þnh; - TiÕp xóc trùc tiÕp víi ng­êi bÖnh t¹i khoa, phßng ®iÒu trÞ ®Ó gi¸m s¸t, ®¸nh gi¸ chÊt l­îng ®iÒu trÞ ®èi víi ng­êi bÖnh cã thÎ BHYT. c) KiÓm tra, x¸c ®Þnh chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT: - ViÖc lËp phiÕu thanh to¸n cho ng­êi bÖnh vµ b¶ng kª chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró, néi tró, b¶o ®¶m ph¶n ¸nh ®óng c¸c kho¶n chi vµ lËp theo ®óng biÓu mÉu quy ®Þnh; - X¸c ®Þnh kinh phÝ ®­îc t¹m øng; - KiÓm tra chi phÝ ®Ò nghÞ quyÕt to¸n cña c¬ së y tÕ. 3. ViÖc gi¸m ®Þnh BHYT ®­îc thùc hiÖn ®ång thêi hoÆc thùc hiÖn sau khi ng­êi bÖnh ra viÖn vµ b¶o ®¶m chÝnh x¸c, c«ng khai, minh b¹ch. KÕt qu¶ gi¸m ®Þnh ®­îc lËp thµnh v¨n b¶n vµ th«ng b¸o cho c¬ së y tÕ. 4. C¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm chÊp hµnh kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh ®· ®­îc thèng nhÊt gi÷a C¬ së y tÕ vµ B¶o hiÓm x· héi. Tr­êng hîp ch­a thèng nhÊt th× ph¶i ghi râ ý kiÕn cña c¸c bªn vµ b¸o c¸o c¬ quan cÊp trªn ®Ó gi¶i quyÕt. 5. B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam h­íng dÉn cô thÓ néi dung, quy tr×nh gi¸m ®Þnh BHYT t¹i c¸c c¬ së y tÕ. Ch­¬ng V THANH TO¸N CHI PHÝ KH¸M BÖNH, CH÷A BÖNH B¶O HIÓM Y TÕ GI÷A B¶O HIÓM X· HéI vµ C¥ Së y tÕ §iÒu 15. Thanh to¸n theo ®Þnh suÊt 1. Nguyªn t¾c chung: a) Thanh to¸n theo ®Þnh suÊt lµ thanh to¸n theo ®Þnh møc chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b×nh qu©n tÝnh trªn mçi thÎ BHYT theo c¸c nhãm ®èi t­îng (sau ®©y gäi lµ suÊt phÝ) trong thêi gian ®¨ng ký t¹i c¬ së y tÕ. 15
  16. b) Tæng quü ®Þnh suÊt ®­îc thanh to¸n lµ sè tiÒn tÝnh theo sè thÎ BHYT ®¨ng ký vµ suÊt phÝ ®· ®­îc x¸c ®Þnh. c) Khi thùc hiÖn thanh to¸n theo ®Þnh suÊt, c¬ së y tÕ ®­îc chñ ®éng sö dông nguån kinh phÝ ®· ®­îc x¸c ®Þnh hµng n¨m. C¬ së y tÕ cã tr¸ch nhiÖm cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ cho ng­êi bÖnh cã thÎ BHYT vµ kh«ng ®­îc thu thªm bÊt kú mét kho¶n chi phÝ nµo trong ph¹m vi quyÒn lîi cña ng­êi bÖnh cã thÎ BHYT. B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm gi¸m s¸t, ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ng­êi bÖnh cã thÎ BHYT. 2. X¸c ®Þnh quü ®Þnh suÊt: a) Quü ®Þnh suÊt giao cho c¬ së y tÕ lµ tæng quü ®Þnh suÊt cña 6 nhãm ®èi t­îng quy ®Þnh nh­ sau: - Nhãm 1: gåm ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 1, 2, 8 vµ 12 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy; - Nhãm 2: gåm ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18 vµ 25 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy; - Nhãm 3: gåm ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 14 vµ 20 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy; - Nhãm 4: gåm ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 17 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy; - Nhãm 5: gåm ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i kho¶n 19 vµ 21 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy; - Nhãm 6: gåm ®èi t­îng quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 22, 23 vµ 24 §iÒu 1 Th«ng t­ nµy. b) Quü ®Þnh suÊt cña tõng nhãm ®èi t­îng ®­îc x¸c ®Þnh nh­ sau: Tæng chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT cña nhãm ®èi t­îng Tæng sè thÎ Quü ®Þnh n¨m tr­íc trªn ®Þa bµn tØnh BHYT cña suÊt cña nhãm ®èi = x t­îng ®¨ng xk nhãm ®èi Tæng sè thÎ BHYT cña nhãm ®èi t­îng ký n¨m nay t­îng trong toµn tØnh n¨m tr­íc - Tæng chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña tõng nhãm ®èi t­îng n¨m tr­íc trªn ®Þa bµn tØnh bao gåm: chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu, chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh tuyÕn kh¸c vµ chi phÝ thanh to¸n trùc tiÕp cña nhãm ®èi t­îng ®ã (trõ c¸c kho¶n chi phÝ quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n nµy). - k: hÖ sè ®iÒu chØnh do biÕn ®éng vÒ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh vµ c¸c yÕu tè liªn quan kh¸c cña n¨m sau so víi n¨m tr­íc. c) Chi phÝ vËn chuyÓn, chi phÝ ch¹y thËn nh©n t¹o, ghÐp bé phËn c¬ thÓ ng­êi, phÉu thuËt tim, ®iÒu trÞ bÖnh ung th­, bÖnh hemophilia vµ phÇn chi phÝ cïng chi tr¶ cña ng­êi bÖnh kh«ng tÝnh vµo tæng quü ®Þnh suÊt. 16
  17. d) Tæng quü ®Þnh suÊt giao cho c¸c c¬ së y tÕ thùc hiÖn ®Þnh suÊt trong tØnh kh«ng v­ît qu¸ tæng quü kh¸m, ch÷a bÖnh cña c¸c c¬ së nµy. Tr­êng hîp ®Æc biÖt th× B¶o hiÓm x· héi tØnh b¸o c¸o B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam ®Ó xem xÐt, ®iÒu chØnh nh­ng suÊt phÝ ®iÒu chØnh kh«ng v­ît qu¸ møc chi b×nh qu©n chung theo nhãm ®èi t­îng trªn ph¹m vi c¶ n­íc do B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam x¸c ®Þnh vµ th«ng b¸o hµng n¨m. ®) HÖ sè k t¹m thêi ¸p dông lµ 1,10. Liªn Bé Y tÕ, Bé Tµi chÝnh xem xÐt, ®iÒu chØnh hÖ sè k cho phï hîp trong tr­êng hîp cã biÕn ®éng liªn quan ®Õn chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh vµ ph¹m vi quyÒn lîi BHYT. Trong tr­êng hîp ®Æc biÖt, B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam b¸o c¸o liªn Bé ®Ó xem xÐt, gi¶i quyÕt. 3. Theo dâi, ®iÒu chØnh quü ®Þnh suÊt: §Þnh kú hµng quý, B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm th«ng b¸o cho c¬ së y tÕ sè thÎ BHYT vµ tæng quü ®Þnh suÊt ®­îc sö dông khi cã sù thay ®æi. 4. Sö dông quü ®Þnh suÊt: a) Quü ®Þnh suÊt ®­îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo chÕ ®é BHYT cho ng­êi cã thÎ BHYT ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së ®ã, kÓ c¶ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i tr¹m y tÕ x·, t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c vµ thanh to¸n trùc tiÕp theo quy ®Þnh. B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm th«ng b¸o kÞp thêi cho c¬ së y tÕ nh÷ng kho¶n chi phÝ ph¸t sinh t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c. b) Tr­êng hîp quü ®Þnh suÊt cã kÕt d­ th× c¬ së y tÕ ®­îc sö dông nh­ nguån thu cña ®¬n vÞ sù nghiÖp nh­ng tèi ®a kh«ng qu¸ 20% quü ®Þnh suÊt; phÇn cßn l¹i tÝnh vµo quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh n¨m sau cña ®¬n vÞ. NÕu quü ®Þnh suÊt bao gåm c¶ chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i tuyÕn x· th× ®¬n vÞ ®­îc giao ký hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¸c Tr¹m y tÕ x· cã tr¸ch nhiÖm trÝch mét phÇn kÕt d­ cho c¸c Tr¹m y tÕ x· theo sè thÎ ®¨ng ký t¹i Tr¹m y tÕ x·. c) Tr­êng hîp quü ®Þnh suÊt thiÕu hôt: - Do nguyªn nh©n kh¸ch quan nh­ t¨ng tÇn suÊt kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh, ¸p dông kü thuËt míi cã chi phÝ lín th× B¶o hiÓm x· héi xem xÐt vµ thanh to¸n tèi thiÓu 60% chi phÝ v­ît quü; - Do nguyªn nh©n bÊt kh¶ kh¸ng nh­ dÞch bÖnh bïng ph¸t, tû lÖ ng­êi m¾c bÖnh nÆng, chi phÝ lín qu¸ cao so víi dù kiÕn ban ®Çu th× B¶o hiÓm x· héi tØnh thèng nhÊt víi Së Y tÕ xem xÐt, thanh to¸n bæ sung cho c¬ së y tÕ. Tr­êng hîp quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña tØnh kh«ng ®ñ ®Ó bæ sung th× b¸o c¸o B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam xem xÐt, gi¶i quyÕt. 5. C¬ së y tÕ chÞu tr¸ch nhiÖm theo dâi, tæng hîp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña c¸c tr­êng hîp cã thÎ BHYT kh«ng ®¨ng ký ban ®Çu t¹i c¬ së ®Õn kh¸m, ch÷a bÖnh; chi phÝ ngoµi ®Þnh suÊt quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 2 §iÒu nµy ®Ó thanh to¸n víi B¶o hiÓm x· héi. §iÒu 16. Thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô 1. Thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô lµ h×nh thøc thanh to¸n dùa trªn chi phÝ cña c¸c dÞch vô kü thuËt y tÕ, thuèc, hãa chÊt, vËt t­ y tÕ ®· ®­îc sö dông cho ng­êi bÖnh t¹i c¬ së y tÕ. 17
  18. 2. Thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô ®­îc ¸p dông trong c¸c tr­êng hîp sau: a) C¬ së y tÕ ch­a ¸p dông ph­¬ng thøc thanh to¸n theo ®Þnh suÊt; b) Ng­êi bÖnh cã thÎ BHYT kh«ng ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu t¹i c¬ së y tÕ ®ã; c) Mét sè bÖnh, nhãm bÖnh hay c¸c dÞch vô kh«ng tÝnh vµo quü ®Þnh suÊt cña c¬ së y tÕ ¸p dông ph­¬ng thøc thanh to¸n theo ®Þnh suÊt quy ®Þnh t¹i ®iÓm c kho¶n 2 §iÒu 15 Th«ng t­ nµy; 3. C¬ së thanh to¸n: chi phÝ c¸c dÞch vô kü thuËt y tÕ ®­îc tÝnh theo b¶ng gi¸ dÞch vô kü thuËt cña c¬ së y tÕ ®­îc c¬ quan cã thÈm quyÒn phª duyÖt theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ thu viÖn phÝ; chi phÝ vÒ thuèc, hãa chÊt, vËt t­ y tÕ ®­îc tÝnh theo gi¸ mua vµo cña c¬ së y tÕ; chi phÝ vÒ m¸u, chÕ phÈm m¸u ®­îc thanh to¸n theo gi¸ quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. 4. X¸c ®Þnh quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cho c¬ së y tÕ ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu: a) §èi víi c¬ së y tÕ thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ néi tró ®­îc sö dông 90% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh tÝnh trªn tæng sè thÎ ®¨ng ký t¹i c¬ së y tÕ ®Ó: - Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ; - Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së kh¸c ®èi víi tr­êng hîp ng­êi bÖnh ®­îc chuyÓn tuyÕn, cÊp cøu, kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng vµ chi phÝ vËn chuyÓn nÕu cã. 10% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i ®Ó ®iÒu chØnh, bæ sung theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 5 §iÒu nµy. b) §èi víi c¬ së y tÕ chØ thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró ®­îc sö dông 45% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh tÝnh trªn tæng sè thÎ ®¨ng ký t¹i c¬ së ®Ó: - Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró t¹i c¬ së y tÕ; - Chi kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró theo yªu cÇu riªng t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c. 5% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ®Ó ®iÒu chØnh, bæ sung cho c¬ së theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 5 §iÒu nµy. 50% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i, B¶o hiÓm x· héi dïng ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh néi tró. c) B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm thanh to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña ng­êi cã thÎ BHYT t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c vµ trõ vµo nguån kinh phÝ ®­îc sö dông cña c¬ së y tÕ n¬i ng­êi cã thÎ BHYT ®¨ng ký kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ban ®Çu. 5. Tr­êng hîp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh v­ît qu¸ tæng quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ®­îc sö dông th× B¶o hiÓm x· héi ®iÒu chØnh nh­ sau: a) §iÒu chØnh, bæ sung tõ 10% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i ®èi víi c¬ së thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ néi tró; 18
  19. b) §iÒu chØnh, bæ sung tõ 5% quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cßn l¹i ®èi víi c¬ së chØ thùc hiÖn kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró. c) Tr­êng hîp ®· ®iÒu chØnh, bæ sung mµ vÉn thiÕu, B¶o hiÓm x· héi tØnh cã tr¸ch nhiÖm xem xÐt, ®¸nh gi¸ ®Ó thanh to¸n bæ sung trong ph¹m vi quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i ®Þa ph­¬ng. NÕu quü cña ®Þa ph­¬ng kh«ng ®ñ ®Ó ®iÒu tiÕt th× b¸o c¸o B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam xem xÐt, gi¶i quyÕt. 6. Tõ n¨m 2010, tæng møc thanh to¸n cho c¬ së y tÕ (tõ tuyÕn tØnh trë lªn) ®èi víi tr­êng hîp chuyÓn tuyÕn ®iÒu trÞ kh«ng v­ît qu¸ chi phÝ b×nh qu©n thùc tÕ theo ph¹m vi quyÒn lîi ®­îc h­ëng cho mét ®ît ®iÒu trÞ néi tró vµ mét l­ît kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ngo¹i tró theo tõng chuyªn khoa cña c¸c tr­êng hîp ®­îc chuyÓn ®Õn n¨m tr­íc nh©n víi sè l­ît kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh trong n¨m vµ ®­îc ®iÒu chØnh theo hÖ sè biÕn ®éng chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh hµng n¨m lµ 1,10. Tr­êng hîp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cã biÕn ®éng lín do thay ®æi chÝnh s¸ch viÖn phÝ, c¬ cÊu bÖnh tËt, ¸p dông c¸c dÞch vô kü thuËt míi hoÆc thay ®æi chøc n¨ng, nhiÖm vô cña c¬ së y tÕ, B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam cã tr¸ch nhiÖm b¸o c¸o liªn Bé ®Ó xem xÐt, ®iÒu chØnh hÖ sè cho phï hîp. §iÒu 17. Thanh to¸n theo tr­êng hîp bÖnh 1. Thanh to¸n theo tr­êng hîp bÖnh hay nhãm bÖnh lµ h×nh thøc thanh to¸n trän gãi ®Ó b¶o ®¶m kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cho tr­êng hîp bÖnh ®· ®­îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. 2. C¬ së ph©n lo¹i, x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n cho tõng tr­êng hîp bÖnh hay nhãm bÖnh thùc hiÖn theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ vÒ thèng kª, ph©n lo¹i bÖnh tËt. 3. Chi phÝ trän gãi cña tõng tr­êng hîp bÖnh hay nhãm bÖnh dùa trªn quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ thu viÖn phÝ hiÖn hµnh. 4. Bé Y tÕ h­íng dÉn thùc hiÖn thÝ ®iÓm thanh to¸n theo tr­êng hîp bÖnh hay nhãm bÖnh. §iÒu 18. T¹m øng vµ thanh quyÕt to¸n B¶o hiÓm x· héi thùc hiÖn t¹m øng, thanh to¸n, quyÕt to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT cho c¬ së y tÕ theo quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 vµ kho¶n 2 §iÒu 32 LuËt BHYT vµ ®­îc ghi râ trong hîp ®ång kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ theo ph­¬ng thøc thanh to¸n ®­îc ¸p dông. Ch­¬ng VI THANH TO¸N TRùC TIÕP chi phÝ kh¸m bÖnh, CH÷A BÖNH gi÷a b¶o hiÓm x· héi vµ ng­êi tham gia bhyt §iÒu 19. Thñ tôc thanh to¸n trùc tiÕp chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ quy ®Þnh t¹i kho¶n 2 §iÒu 31 LuËt b¶o hiÓm y tÕ 1. Hå s¬ ®Ò nghÞ thanh to¸n: 19
  20. a) GiÊy ®Ò nghÞ thanh to¸n cña ng­êi bÖnh cã thÎ BHYT (lËp theo mÉu do B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam ban hµnh); b) ThÎ BHYT (b¶n sao); c) GiÊy ra viÖn hoÆc hå s¬ bÖnh ¸n (b¶n chÝnh hoÆc b¶n sao); d) C¸c chøng tõ hîp lÖ (®¬n thuèc, sæ y b¹, hãa ®¬n mua thuèc, hãa ®¬n thu viÖn phÝ vµ c¸c chøng tõ cã liªn quan kh¸c); ®) Tr­êng hîp ®i kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë n­íc ngoµi, ngoµi c¸c giÊy tê quy t¹i c¸c ®iÓm a, b, c, d kho¶n 1 §iÒu nµy, ph¶i cã ý kiÕn cña mét c¬ së y tÕ tuyÕn tØnh hoÆc tuyÕn trung ­¬ng x¸c nhËn vÒ t×nh tr¹ng bÖnh vµ h­íng ®iÒu trÞ; e) Tr­êng hîp ®­îc cö ®i c«ng t¸c hoÆc häc tËp t¹i n­íc ngoµi, ngoµi c¸c giÊy tê quy t¹i c¸c ®iÓm a, b, c, d kho¶n 1 §iÒu nµy, ph¶i cã quyÕt ®Þnh cña cÊp cã thÈm quyÒn cö ®i c«ng t¸c hoÆc häc tËp t¹i n­íc ngoµi; Tr­êng hîp hå s¬, chøng tõ viÕt b»ng ng«n ng÷ n­íc ngoµi, ph¶i dÞch sang ng«n ng÷ ViÖt Nam cã c«ng chøng. 2. Thêi h¹n thanh to¸n: Trong thêi h¹n 40 ngµy, kÓ tõ ngµy nhËn ®ñ hå s¬ ®Ò nghÞ thanh to¸n cña ng­êi tham gia BHYT kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ trªn ®Þa bµn tØnh, thµnh phè; trong thêi h¹n 60 ngµy, kÓ tõ ngµy nhËn ®ñ hå s¬ ®Ò nghÞ thanh to¸n cña ng­êi tham gia BHYT kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ cña tØnh kh¸c vµ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ë n­íc ngoµi, B¶o hiÓm x· héi cã tr¸ch nhiÖm thÈm ®Þnh vµ thanh to¸n cho ng­êi bÖnh. Ch­¬ng VII qu¶n lý, sö dông quü kh¸m bÖnh, CH÷A BÖNH b¶o hiÓm y tÕ §iÒu 20. Qu¶n lý, sö dông kho¶n kinh phÝ quy ®Þnh t¹i ®iÓm b kho¶n 1 §iÒu 11 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP 1. Quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh cña häc sinh, sinh viªn ®­îc x¸c ®Þnh dùa trªn tæng sè häc sinh, sinh viªn cña tr­êng tham gia BHYT (kÓ c¶ sè häc sinh, sinh viªn tham gia BHYT theo ®èi t­îng kh¸c) vµ møc ®ãng BHYT quy ®Þnh t¹i ®iÓm ® kho¶n 2 §iÒu 3 vµ ®iÓm a kho¶n 1 §iÒu 6 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP. 2. C¨n cø quü kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh ®­îc x¸c ®Þnh t¹i kho¶n 1 §iÒu nµy, B¶o hiÓm x· héi trÝch 12% chuyÓn cho nhµ tr­êng ®Ó thùc hiÖn ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu cho häc sinh, sinh viªn t¹i tr­êng vµ tæng hîp sè kinh phÝ nµy vµo quyÕt to¸n chi phÝ kh¸m bÖnh, ch÷a bÖnh BHYT cña tØnh. 3. Nhµ tr­êng cã tr¸ch nhiÖm qu¶n lý, sö dông nguån kinh phÝ nµy ®Ó thùc hiÖn ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu cho häc sinh, sinh viªn theo quy ®Þnh t¹i Th«ng t­ sè 14/2007/TT-BTC ngµy 08/3/2007 cña Bé Tµi chÝnh h­íng dÉn sö dông kinh phÝ thùc hiÖn c«ng t¸c y tÕ trong c¸c tr­êng häc. §iÒu 21. Qu¶n lý, sö dông kho¶n kinh phÝ quy ®Þnh t¹i ®iÓm a kho¶n 2 §iÒu 11 NghÞ ®Þnh sè 62/2009/N§-CP 20
Đồng bộ tài khoản