Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC

Chia sẻ: Tuan Pham | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34

0
97
lượt xem
6
download

Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC

  1. B Y T - B TÀI CHÍNH C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ------- c l p - T do - H nh phúc --------- S : 09/2009/TTLT-BYT-BTC Hà N i, ngày 14 tháng 8 năm 2009 THÔNG TƯ LIÊN TNCH HƯ NG D N TH C HI N B O HI M Y T Căn c Lu t b o hi m y t ngày 14 tháng 11 năm 2008; Căn c Ngh nh s 62/2009/N -CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 c a Chính ph quy nh chi ti t và hư ng d n thi hành m t s i u c a Lu t b o hi m y t ; Căn c Ngh nh s 60/2003/N -CP ngày 06 tháng 6 năm 2003 c a Chính ph quy nh chi ti t và hư ng d n thi hành Lu t ngân sách nhà nư c, Liên B Y t - B Tài chính hư ng d n th c hi n m t s i u c a Lu t b o hi m y t và Ngh nh s 62/2009/N -CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 c a Chính ph quy nh chi ti t và hư ng d n thi hành m t s i u c a Lu t b o hi m y t (sau ây vi t t t là Ngh nh s 62/2009/N -CP) như sau: Chương I I TƯ NG, M C ÓNG VÀ TRÁCH NHI M ÓNG B O HI M Y T i u 1. i tư ng tham gia b o hi m y t theo quy nh t i i u 12 Lu t b o hi m y t và i u 1 Ngh nh s 62/2009/N -CP 1. Ngư i lao ng, ngư i qu n lý doanh nghi p, cán b , công ch c, viên ch c quy nh t i kho n 1 i u 12 Lu t b o hi m y t (BHYT) bao g m: a) Ngư i lao ng, k c lao ng là ngư i nư c ngoài, làm vi c t i các cơ quan, ơn v , t ch c, doanh nghi p sau: - Doanh nghi p thành l p, ho t ng theo Lu t doanh nghi p, Lu t u tư; - H p tác xã, liên hi p h p tác xã thành l p và ho t ng theo Lu t h p tác xã; - Cơ quan nhà nư c, ơn v s nghi p, l c lư ng vũ trang, t ch c chính tr , t ch c chính tr -xã h i, t ch c chính tr -xã h i-ngh nghi p, t ch c xã h i- ngh nghi p và t ch c xã h i khác; - Cơ quan, t ch c nư c ngoài ho c t ch c qu c t t i Vi t Nam, tr trư ng h p i u ư c qu c t mà nư c C ng hoà xã h i ch nghĩa Vi t Nam là thành viên tham gia có quy nh khác; - Các t ch c khác có s d ng lao ng ư c thành l p và ho t ng theo quy nh c a pháp lu t.
  2. b) Cán b , công ch c theo quy nh c a pháp lu t v cán b , công ch c bao g m: - Cán b ư c b u c , phê chuNn, b nhi m gi ch c v , ch c danh theo nhi m kỳ trong cơ quan c a ng, Nhà nư c, t ch c chính tr - xã h i trung ương và a phương, trong biên ch và hư ng lương t ngân sách nhà nư c; - Công ch c ư c tuy n d ng, b nhi m vào ng ch, ch c v , ch c danh trong cơ quan c a ng, Nhà nư c, t ch c chính tr - xã h i trung ương, c p t nh, c p huy n; công ch c không ph i là sĩ quan, quân nhân chuyên nghi p; công nhân qu c phòng làm vi c trong cơ quan, ơn v thu c B Qu c phòng; cán b , công ch c không ph i là sĩ quan, h sĩ quan chuyên nghi p làm vi c trong các cơ quan, ơn v thu c l c lư ng Công an nhân dân và trong b máy lãnh o, qu n lý c a ơn v s nghi p công l p c a ng, Nhà nư c, t ch c chính tr - xã h i trong biên ch và hư ng lương t ngân sách nhà nư c; - Cán b xã, phư ng, th tr n, ư c b u c gi ch c v theo nhi m kỳ trong Thư ng tr c H i ng nhân dân, y ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư ng y, ngư i ng u t ch c chính tr -xã h i; công ch c c p xã ư c tuy n d ng gi m t ch c danh chuyên môn, nghi p v thu c y ban nhân dân c p xã. c) Ngư i ho t ng không chuyên trách xã, phư ng, th tr n theo quy nh c a pháp lu t v cán b , công ch c. 2. Sĩ quan, h sĩ quan nghi p v và sĩ quan, h sĩ quan chuyên môn k thu t, h s quan, chi n s ang ph c v có th i h n trong l c lư ng Công an nhân dân. 3. Ngư i hư ng lương hưu, tr c p m t s c lao ng h ng tháng. 4. Ngư i ang hư ng tr c p b o hi m xã h i h ng tháng do b tai n n lao ng, b nh ngh nghi p. 5. Ngư i ã thôi hư ng tr c p m t s c lao ng ang hư ng tr c p h ng tháng t ngân sách nhà nư c; công nhân cao su ngh vi c ang hư ng tr c p h ng tháng theo Quy t nh s 206/CP ngày 30/5/1979 c a H i ng Chính ph (nay là Chính ph ). 6. Cán b xã, phư ng, th tr n ã ngh vi c ang hư ng tr c p b o hi m xã h i h ng tháng. 7. Cán b xã, phư ng, th tr n ã ngh vi c ang hư ng tr c p t ngân sách nhà nư c h ng tháng bao g m các i tư ng theo quy nh t i Quy t nh s 130/CP ngày 20/6/1975 c a H i ng Chính ph (nay là Chính ph ) và Quy t nh s 111/H BT ngày 13/10/1981 c a H i ng B trư ng (nay là Chính ph ). 8. Ngư i ang hư ng tr c p th t nghi p theo quy nh c a pháp lu t v b o hi m th t nghi p. 9. Ngư i có công v i cách m ng theo quy nh c a pháp lu t v ưu ãi ngư i có công v i cách m ng.
  3. 10. C u chi n binh ã tham gia kháng chi n t ngày 30/4/1975 tr v trư c theo quy nh t i kho n 6 i u 5 Ngh nh s 150/2006/N -CP ngày 12/12/2006 c a Chính ph quy nh chi ti t và hư ng d n thi hành m t s i u c a Pháp l nh C u chi n binh; thanh niên xung phong th i kỳ kháng chi n ch ng Pháp theo Quy t nh s 170/2008/Q -TTg ngày 18/12/2008 c a Th tư ng Chính ph v ch b o hi m y t và tr c p mai táng phí i v i thanh niên xung phong th i kỳ kháng chi n ch ng Pháp. 11. Ngư i tr c ti p tham gia kháng chi n ch ng M c u nư c là các i tư ng quy nh t i Quy t nh s 290/2005/Q -TTg ngày 08/11/2005 c a Th tư ng Chính ph v ch , chính sách i v i m t s i tư ng tr c ti p tham gia kháng chi n ch ng M c u nư c nhưng chưa ư c hư ng chính sách c a ng và Nhà nư c và Quy t nh s 188/2007/Q -TTg ngày 06/12/2007 c a Th tư ng Chính ph v vi c b sung, s a i Quy t nh s 290/2005/Q -TTg ngày 08/11/2005 c a Th tư ng Chính ph v ch , chính sách i v i m t s i tư ng tr c ti p tham gia kháng chi n ch ng M c u nư c nhưng chưa ư c hư ng chính sách c a ng và Nhà nư c. 12. i bi u Qu c h i, i bi u H i ng nhân dân các c p ương nhi m. 13. Ngư i thu c di n hư ng tr c p b o tr xã h i h ng tháng là các i tư ng quy nh t i Ngh nh s 67/2007/N -CP ngày 13/4/2007 c a Chính ph hư ng d n v chính sách tr giúp các i tư ng b o tr xã h i. 14. Ngư i thu c h gia ình nghèo; ngư i dân t c thi u s ang sinh s ng t i vùng có i u ki n kinh t -xã h i khó khăn, c bi t khó khăn theo quy nh c a Th tư ng Chính ph . 15. Thân nhân c a ngư i có công v i cách m ng th c hi n theo quy nh c a pháp lu t v ưu ãi ngư i có công v i cách m ng. 16. Thân nhân c a các i tư ng quy nh t i i m a, b và c kho n 16 i u 12 Lu t BHYT. 17. Tr em dư i 6 tu i. 18. Ngư i ã hi n b ph n cơ th ngư i theo quy nh c a pháp lu t v hi n, l y, ghép mô, b ph n cơ th ngư i và hi n, l y xác. 19. Ngư i nư c ngoài ang h c t p t i Vi t Nam ư c c p h c b ng t ngân sách c a Nhà nư c Vi t Nam. 20. Ngư i thu c h gia ình c n nghèo theo quy nh c a Th tư ng Chính ph . 21. H c sinh, sinh viên ang theo h c t i các cơ s giáo d c thu c h th ng giáo d c qu c dân. 22. Ngư i thu c h gia ình làm nông nghi p, lâm nghi p, ngư nghi p và diêm nghi p.
  4. 23. Thân nhân c a ngư i lao ng quy nh t i kho n 1 i u 12 Lu t BHYT bao g m: b , m ; b , m v ho c ch ng; b , m nuôi ho c ngư i nuôi dư ng h p pháp; v ho c ch ng; con , con nuôi h p pháp mà ngư i lao ng có trách nhi m nuôi dư ng và s ng trong cùng h gia ình. 24. Xã viên h p tác xã, h kinh doanh cá th . 25. Ngư i lao ng ngh vi c ang hư ng ch m au theo quy nh c a pháp lu t v b o hi m xã h i do m c b nh thu c danh m c b nh c n ch a tr dài ngày theo quy nh c a B trư ng B Y t . i u 2. M c óng, gi m m c óng và xác nh s ti n h tr óng b o hi m y t c a ngân sách nhà nư c 1. M c óng, phương th c óng và trách nhi m óng BHYT c a các i tư ng th c hi n theo quy nh t i i u 13 và 14 Lu t BHYT và t i các i u 3, 4, 5 và 6 Ngh nh s 62/2009/N -CP. 2. i v i i tư ng quy nh t i các kho n 20, 21, 22, 23 và 24 i u 1 Thông tư này ã th c hi n óng BHYT 6 tháng m t l n ho c m t l n cho c năm, khi Nhà nư c i u ch nh m c lương t i thi u thì không ph i óng b sung ph n chênh l ch m c óng do i u ch nh m c lương t i thi u. 3. Gi m m c óng BHYT theo quy nh t i kho n 6 i u 3 Ngh nh s 62/2009/N -CP: a) i tư ng quy nh t i kho n 20 và 22 i u 1 Thông tư này ư c gi m m c óng BHYT khi toàn b ngư i có tên trong s h khNu và ang s ng chung trong m t nhà tham gia BHYT. b) i tư ng quy nh t i kho n 23 i u 1 Thông tư này ư c gi m m c óng BHYT khi có t hai thân nhân tr lên tham gia BHYT. 4. Quy t nh m c h tr và xác nh s ti n ư c ngân sách nhà nư c h tr khi có gi m m c óng BHYT: a) Căn c kh năng ngân sách a phương và huy ng t các ngu n khác, U ban nhân dân t nh, thành ph tr c thu c trung ương có th quy t nh m c h tr ti n óng BHYT cho các i tư ng cao hơn m c h tr t i thi u quy nh t i kho n 5 i u 3 Ngh nh s 62/2008/N -CP. b) Trư ng h p ngư i tham gia BHYT ư c Nhà nư c h tr m t ph n m c óng BHYT thì s ti n ngân sách nhà nư c h tr ư c tính theo m c óng c th c a t ng ngư i trong h gia ình. Ví d : Gia ình Bà A có 3 ngư i thu c h nông nghi p có m c s ng trung bình ư c nhà nư c h tr 30% m c óng; năm 2010 c 3 ngư i u tham gia BHYT và óng theo h gia ình v i m c óng là 4,5% lương t i thi u (gi s m c lương t i thi u t i th i i m này là 650.000 ng). S ti n h gia ình Bà A ph i óng và s ti n ngân
  5. sách nhà nư c h tr óng BHYT cho h gia ình Bà A năm 2010 ư c xác nh như sau: T ng s ti n h gia ình Bà A ph i óng là 663.390 ng, g m: - S ti n óng c a ngư i th nh t theo m c 4,5% lương t i thi u: 650.000 ng x 4,5% x 70% x 12 tháng = 245.700 ng - S ti n óng c a ngư i th hai b ng 90% m c óng c a ngư i th nh t: 245.700 ng x 90% = 221.130 ng - S ti n óng c a ngư i th ba b ng 80% m c óng c a ngư i th nh t: 245.700 ng x 80% = 196.560 ng T ng s ti n ngân sách nhà nư c h tr óng BHYT cho h gia ình Bà A là: 663.390 ng x 30% : 70% = 284.310 ng. 5. M i ngư i ch ư c tham gia BHYT theo m t i tư ng. Trư ng h p m t ngư i ng th i thu c nhi u i tư ng tham gia BHYT khác nhau quy nh t i i u 1 Thông tư này thì óng BHYT theo i tư ng u tiên mà ngư i ó ư c xác nh theo th t c a các i tư ng quy nh t i i u 1 Thông tư này. i u 3. Phương th c, trách nhi m óng b o hi m y t c a m t s i tư ng 1. i v i các i tư ng quy nh t i các kho n 14, 17 và 18 i u 1 Thông tư này: a) Căn c s th BHYT ã phát hành cho i tư ng, B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c trung ương (sau ây g i t t là B o hi m xã h i t nh) t ng h p g i S Tài chính chuy n kinh phí vào qu BHYT theo quy nh t i kho n 9 i u này. b) Ch m nh t n ngày 31 tháng 12 h ng năm, B o hi m xã h i t nh t ng h p s th BHYT có giá tr s d ng trong năm và kinh phí óng BHYT g i S Tài chính thanh quy t toán theo quy nh (theo Ph l c 01 ban hành kèm theo Thông tư này). 2. iv i i tư ng quy nh t i kho n 20 i u 1 Thông tư này: a) nh kỳ 6 tháng ho c m t năm m t l n, ngư i thu c h gia ình c n nghèo óng ph n thu c trách nhi m ph i óng cho B o hi m xã h i; b) nh kỳ 6 tháng ho c m t năm m t l n, B o hi m xã h i t nh t ng h p s th BHYT ã phát hành, s ti n th c thu và s ti n ngh ngân sách nhà nư c h tr g i S Tài chính chuy n kinh phí vào qu BHYT theo quy nh t i kho n 9 i u này. 3. i v i i tư ng quy nh t i kho n 21 i u 1 Thông tư này ang theo h c t i các cơ s giáo d c thu c h th ng giáo d c qu c dân (sau ây g i t t là nhà trư ng):
  6. a) Nhà trư ng thu ti n óng BHYT c a h c sinh, sinh viên 6 tháng ho c m t năm m t l n n p cho B o hi m xã h i; b) Ph n kinh phí h tr m c óng BHYT t ngân sách nhà nư c th c hi n như sau: - i v i h c sinh, sinh viên ang theo h c t i các trư ng do a phương qu n lý: B o hi m xã h i t ng h p s th BHYT ã phát hành, s ti n th c thu t h c sinh, sinh viên và s ti n ngh ngân sách nhà nư c h tr , g i cơ quan Tài chính c p huy n ho c S Tài chính (theo phân c p ngân sách a phương) chuy n kinh phí h tr theo quy nh t i kho n 9 i u này; - i v i h c sinh, sinh viên ang theo h c t i các trư ng do B , cơ quan Trung ương qu n lý: B o hi m xã h i Vi t Nam t ng h p s th BHYT ã phát hành, s ti n th c thu t h c sinh, sinh viên và s ti n ngh ngân sách nhà nư c h tr g i B Tài chính chuy n kinh phí h tr theo quy nh t i kho n 9 i u này. 4. iv i i tư ng quy nh t i kho n 22 i u 1 Thông tư này: a) nh kỳ 6 tháng ho c m t năm m t l n, ngư i thu c h gia ình làm nông nghi p, lâm nghi p, ngư nghi p và diêm nghi p tr c ti p óng cho B o hi m xã h i. b) i v i ngư i thu c h gia ình có m c s ng trung bình: - nh kỳ 6 tháng ho c m t năm m t l n, i tư ng tr c ti p óng ph n thu c trách nhi m ph i óng cho B o hi m xã h i. - nh kỳ 6 tháng ho c m t năm m t l n, B o hi m xã h i t nh t ng h p s th BHYT ã phát hành, s ti n th c thu và s ti n ngh ngân sách nhà nư c h tr óng g i S Tài chính chuy n vào qu BHYT theo quy nh t i kho n 9 i u này. 5. iv i i tư ng quy nh t i kho n 23 i u 1 Thông tư này: a) Ngư i lao ng có trách nhi m kê khai danh sách thân nhân c a mình g i ngư i s d ng lao ng ăng ký mua th BHYT; b) H ng tháng, căn c danh sách thân nhân c a ngư i lao ng ã ăng ký, ngư i s d ng lao ng có trách nhi m trích t ti n lương, ti n công c a ngư i lao ng n p vào qu BHYT cùng v i vi c n p BHYT c a ngư i lao ng. 6. iv i i tư ng quy nh t i kho n 24 i u 1 Thông tư này: nh kỳ 6 tháng ho c m t năm m t l n, i tư ng tr c ti p óng BHYT cho B o hi m xã h i. 7. iv i i tư ng quy nh t i kho n 25 i u 1 Thông tư này: H ng tháng, B o hi m xã h i óng BHYT cho i tư ng này. M i năm m t l n, B o hi m xã h i Vi t Nam t ng h p danh sách i tư ng ã ư c c p th BHYT và s ti n ph i óng BHYT g i B Tài chính chuy n kinh phí vào qu BHYT.
  7. 8. i v i ngư i ho t ng không chuyên trách xã, phư ng, th tr n quy nh t i i m c kho n 1 i u 1 Thông tư này: H ng tháng, U ban nhân dân xã, phư ng, th tr n có trách nhi m óng BHYT cho i tư ng này và trích ti n óng BHYT t ti n ph c p h ng tháng c a h n p cùng m t lúc vào qu BHYT. 9. i v i cơ quan Tài chính các c p: Vào tháng u c a m i quý, căn c s ti n óng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 14, 17, 18 và 25 i u 1 Thông tư này; s ti n h tr m c óng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 20, 21 và i tư ng quy nh t i kho n 22 i u 1 Thông tư này mà có m c s ng trung bình chuy n kinh phí vào qu BHYT do B o hi m xã h i cùng c p qu n lý. 10. Các i tư ng do B Qu c phòng, B Công an và Ban Cơ y u Chính ph qu n lý quy nh t i các kho n 1, 2 và 16 i u 1 Thông tư này th c hi n theo văn b n hư ng d n riêng. i u 4. Ngu n kinh phí t ngân sách nhà nư c óng và h tr óng b o hi m y t cho các i tư ng 1. Ngân sách trung ương b o m ngu n kinh phí úng BHYT, h tr m t ph n m c úng BHYT cho các i tư ng sau õy: a) úng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 1 và 2 i u 1 Thông tư này (ph n kinh phí thu c trách nhi m úng c a ơn v s d ng lao ng ư c ngân sách trung ương b o m toàn b ho c m t ph n kinh phí ho t ng thư ng xuyên) theo phân c p ngân sách nhà nư c hi n hành; b) úng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 3, 4 và 5 i u 1 Thông tư này ( i tư ng do ngân sách nhà nư c b o m) và i tư ng quy nh t i các kho n 9, 15, 16, 19 và 25 i u 1 Thông tư này; c) H tr m t ph n m c úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 21 i u 1 Thông tư này ang theo h c t i các trư ng thu c B , cơ quan Trung ương qu n lý. 2. Ngân sách a phương b o m ngu n kinh phí úng BHYT, h tr m t ph n m c úng BHYT cho các i tư ng sau õy: a) úng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 1 và 2 i u 1 Thông tư này (ph n kinh phí thu c trách nhi m úng c a ơn v s d ng lao ng ư c ngân sách a phương b o m toàn b ho c m t ph n kinh phí ho t ng thư ng xuyên) theo phân c p ngân sách nhà nư c hi n hành; b) úng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 7, 10, 11, 12, 13, 14, 17 và 18 i u 1 Thông tư này; c) H tr m t ph n m c úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 20 i u 1 Thông tư này; i tư ng quy nh t i kho n 21 i u 1 Thông tư này ang theo h c t i
  8. các trư ng do a phương qu n lý và i tư ng quy nh t i kho n 22 i u 1 Thông tư này mà có m c s ng trung bình. i v i các a phương chưa t cân i ư c ngân sách, ư c ngân sách trung ương h tr m b o ngu n th c hi n chính sách BHYT theo quy nh. M c h tr c th do cơ quan có thNm quy n quy t nh. 3. H ng năm, cùng th i gian quy nh v l p d toán ngân sách nhà nư c, cơ quan, t ch c, ơn v qu n lý i tư ng l p d toán ngân sách úng BHYT, h tr m t ph n m c úng BHYT cho các i tư ng theo phân c p qu n lý ngân sách nhà nư c hi n hành, c th như sau: a) Trung ương: - ơn v s d ng lao ng ư c ngân sách trung ương b o m toàn b ho c m t ph n kinh phí ho t ng thư ng xuyên l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 1 và 2 i u 1 Thông tư này (ph n kinh phí thu c trách nhi m úng BHYT c a ơn v s d ng lao ng). - B o hi m xã h i Vi t Nam l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 3, 4 và 5 ( i tư ng do ngân sách nhà nư c b o m) và i tư ng quy nh t i kho n 25 i u 1 Thông tư này; h tr m c úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 21 i u 1 Thông tư này ang theo h c t i các trư ng thu c B , cơ quan Trung ương qu n lý (bao g m c các trư ng thu c các doanh nghi p thu c các thành ph n kinh t ). - B Lao ng-Thương binh và Xã h i l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 9 và 15 i u 1 Thông tư này. - B Qu c phòng, B Công an và B N i v l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 16 i u 1 Thông tư này. - Cơ quan, t ch c, ơn v c p h c b ng l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 19 i u 1 Thông tư này. b) a phương: - ơn v s d ng lao ng ư c ngân sách a phương b o m toàn b ho c m t ph n kinh phí ho t ng thư ng xuyên l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 1 và 2 i u 1 Thông tư này (ph n kinh phí thu c trách nhi m úng BHYT c a ơn v s d ng lao ng). - Cơ quan Lao ng - Thương binh và Xã h i l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i các kho n 10, 11, 13, 14, 17 i u 1 Thông tư này; h tr m c úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 20 và i tư ng quy nh t i kho n 22 i u 1 Thông tư này mà có m c s ng trung bình. - Cơ quan B o hi m xã h i l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i kho n 18 i u 1 Thông tư này; h tr m c úng BHYT cho i tư ng quy nh t i
  9. kho n 21 i u 1 Thông tư này ang theo h c t i các trư ng thu c a phương qu n lý (bao g m c các trư ng thu c các doanh nghi p thu c các thành ph n kinh t ). - H i ng nhân dân c p t nh l p d toán ngân sách úng BHYT cho i bi u Qu c h i thu c oàn i bi u Qu c h i t i a phương. H i ng nhân dân t ng c p l p d toán ngân sách úng BHYT cho i bi u H i ng nhân dân c a c p ú. - U ban nhân dân c p xã l p d toán ngân sách úng BHYT cho i tư ng quy nh t i i m c kho n 1 và kho n 7 i u 1 Thông tư này. Chương II I TƯ NG, M C ÓNG VÀ PHƯƠNG TH C ÓNG C A NGƯ I T NGUY N THAM GIA B O HI M Y T i u 5. i tư ng 1. i tư ng t nguy n tham gia BHYT theo quy nh t i i u 51 Lu t BHYT và kho n 2 i u 2 Ngh nh s 62/2009/N -CP bao g m: a) Ngư i ho t ng không chuyên trách xã, phư ng, th tr n theo quy nh c a pháp lu t v cán b , công ch c; b) Ngư i lao ng ngh vi c ang hư ng ch m au theo quy nh c a pháp lu t v b o hi m xã h i do m c b nh thu c danh m c b nh c n ch a tr dài ngày do B Y t ban hành; c) H c sinh, sinh viên ang theo h c t i các nhà trư ng tr nh ng ngư i tham gia BHYT theo i tư ng khác; d) Ngư i thu c h gia ình làm nông nghi p, lâm nghi p, ngư nghi p và diêm nghi p; ) Thân nhân ngư i lao ng làm công hư ng lương theo quy nh c a pháp lu t v ti n lương, ti n công; xã viên h p tác xã, h kinh doanh cá th . 2. i tư ng quy nh t i các i m a, d và kho n 1 i u này th c hi n theo a gi i hành chính; các i tư ng quy nh t i các i m b và c kho n 1 i u này th c hi n theo ơn v cơ quan, trư ng h c. 3. B o hi m xã h i Vi t Nam hư ng d n c th vi c c p th BHYT cho các i tư ng, b o m tính liên t c khi chuy n t hình th c t nguy n sang th c hi n theo quy nh c a Lu t BHYT. i u 6. M c óng và gi m m c óng b o hi m y t 1. M c óng BHYT c a các i tư ng quy nh t i kho n 1 i u 5 Thông tư này: a) M c óng 3 tháng t ngày 01/10/2009 n ngày 31/12/2009:
  10. - i tư ng quy nh t i i m c kho n 1 i u 5 Thông tư này b ng 30.000 ng/ngư i i v i khu v c thành th và b ng 25.000 ng/ngư i i v i khu v c nông thôn và mi n núi; - i tư ng quy nh t i các i m a, b, d và kho n 1 i u 5 Thông tư này b ng 80.000 ng/ngư i i v i khu v c thành th và b ng 60.000 ng/ngư i i v i khu v c nông thôn và mi n núi. - i tư ng là cán b dân s , gia ình và tr em xã, phư ng, th tr n: th c hi n theo quy nh t i Quy t nh s 240/2006/Q -TTg ngày 25/10/2006 c a Th tư ng Chính ph v th c hi n ch BHYT t nguy n i v i cán b dân s , gia ình và tr em xã, phư ng, th tr n. b) M c óng h ng tháng i v i i tư ng ti p t c t nguy n tham gia BHYT t ngày 01/01/2010 b ng 4,5% m c lương t i thi u hi n hành. 2. Vi c gi m m c óng BHYT i v i trư ng h p tham gia BHYT theo h gia ình th c hi n theo quy nh t i kho n 3 và 4 i u 2 Thông tư này. 3. S ti n óng BHYT c a các i tư ng t nguy n tham gia BHYT ư c th ng nh t qu n lý, s d ng theo quy nh v qu n lý, s d ng qu BHYT t i Lu t BHYT và t i các i u 10, 11, 12 và 13 Ngh nh s 62/2009/N -CP và i u 20 c a Thông tư này. Chương III M C HƯ NG B O HI M Y T i u 7. M c hư ng b o hi m y t 1. M c hư ng BHYT i v i ngư i tham gia BHYT th c hi n theo quy nh t i i u 22 Lu t BHYT và i u 7 Ngh nh s 62/2009/N -CP. 2. M c chi phí c a m t l n khám b nh, ch a b nh không ph i th c hi n cùng chi tr quy nh t i i m c kho n 1 i u 7 Ngh nh s 62/2009/N -CP th p hơn 15% m c lương t i thi u hi n hành. Khi Nhà nư c thay i m c lương t i thi u thì m c chi phí này ư c i u ch nh t ngày áp d ng m c lương t i thi u m i. 3. Chi phí thu c, v t tư y t , d ch v k thu t cao chi phí l n, d ch v k thu t ph c h i ch c năng ư c Qu BHYT thanh toán theo danh m c do B trư ng B Y t quy nh. 4. Qu BHYT thanh toán 50% chi phí c a thu c i u tr ung thư, thu c ch ng th i ghép ngoài danh m c quy nh c a B Y t nhưng ã ư c phép lưu hành t i Vi t Nam theo ch nh c a cơ s khám b nh, ch a b nh (sau ây g i là cơ s y t ) theo m c hư ng quy nh t i kho n 1 i u 7 Ngh nh s 62/2009/N -CP và i u 9 Thông tư này i v i các trư ng h p: a) Ngư i b nh tham gia BHYT liên t c t 36 tháng tr lên. b) Tr em dư i 6 tu i.
  11. c) Các i tư ng thu c B Qu c phòng, B Công an, Ban cơ y u Chính ph qu n lý ư c hư ng ch khám b nh, ch a b nh mi n phí theo quy nh nay ngh hưu, chuy n ngành ang tham gia BHYT. i u 8. M c hư ng b o hi m y t trong m t s trư ng h p 1. Ph m vi, i tư ng ư c hư ng, m c hư ng trong trư ng h p khám sàng l c chNn oán s m m t s b nh theo quy nh t i i m b kho n 1 i u 21 Lu t BHYT th c hi n theo hư ng d n c a B Y t . 2. Thanh toán chi phí v n chuy n ngư i b nh t b nh vi n tuy n huy n tr lên i v i i tư ng quy nh t i các kho n 9, 13, 14, 17 và 20 i u 12 Lu t BHYT trong trư ng h p c p c u ho c khi ang i u tr n i trú nhưng vư t quá kh năng chuyên môn c a cơ s y t ư c th c hi n như sau: a) Qu BHYT thanh toán chi phí v n chuy n, c chi u i và v , cho cơ s y t chuy n ngư i b nh theo m c b ng 0,2 lít xăng/km tính theo kho ng cách a gi i hành chính và giá xăng t i th i i m s d ng. N u có nhi u hơn m t ngư i b nh cùng ư c v n chuy n trên m t phương ti n thì m c thanh toán cũng ch ư c tính như i v i v n chuy n m t ngư i b nh; b) Trư ng h p ngư i b nh không s d ng phương ti n v n chuy n c a cơ s y t thì m c thanh toán b ng 0,2 lít xăng/km cho m t chi u i tính theo kho ng cách a gi i hành chính và giá xăng t i th i i m s d ng. Cơ s y t ch nh chuy n vi n thanh toán chi phí v n chuy n cho ngư i b nh, sau ó thanh toán v i qu BHYT. 3. i v i trư ng h p tai n n giao thông: a) Trư ng h p ã xác nh ư c là không vi ph m pháp lu t thì qu BHYT thanh toán theo quy nh; b) Trư ng h p chưa xác nh ư c là có vi ph m pháp lu t v giao thông hay không thì ngư i b tai n n giao thông t thanh toán các chi phí i u tr v i cơ s y t . Khi có xác nh n không vi ph m pháp lu t v giao thông c a cơ quan có thNm quy n thì ngư i b nh mang ch ng t n B o hi m xã h i thanh toán theo quy nh. Th t c thanh toán và th i h n thanh toán th c hi n theo quy nh t i i u 19 Thông tư này; c) Qu BHYT không thanh toán i v i trư ng h p tai n n giao thông do vi ph m pháp lu t v giao thông và trư ng h p ngư i b tai n n giao thông nhưng thu c ph m vi thanh toán theo quy nh c a pháp lu t v tai n n lao ng. 4. Qu BHYT không thanh toán chi phí i u tr i v i các trư ng h p b tai n n lao ng thu c ph m vi thanh toán c a ngư i s d ng lao ng theo quy nh c a B lu t Lao ng. 5. Trư ng h p cơ s y t do quá t i ph i t ch c khám b nh, ch a b nh ngoài gi hành chính; khám ch a b nh trong nh ng ngày ngh , ngày l thì ngư i có th BHYT ư c thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh trong ph m vi quy n l i BHYT ư c hư ng như quy nh i v i khám b nh, ch a b nh trong ngày làm vi c. B Y t ch o th c hi n i v i các cơ s y t tr c thu c B Y t ; S Y t ch trì, ph i h p v i
  12. B o hi m xã h i t nh th ng nh t ch o th c hi n i v i các cơ s y t thu c a phương cho phù h p v i i u ki n th c t c a t ng ơn v . i u 9. M c thanh toán trong trư ng h p khám b nh, ch a b nh không úng cơ s y t ăng ký khám b nh, ch a b nh ban u; không theo tuy n chuyên môn k thu t và khám b nh, ch a b nh nư c ngoài 1. Trư ng h p khám b nh, ch a b nh không úng cơ s y t ăng ký khám b nh, ch a b nh ban u, không theo tuy n chuyên môn k thu t: ư c qu BHYT thanh toán theo quy nh t i kho n 3 i u 7 Ngh nh s 62/2009/N -CP. Vi c xem xét, xác nh tình tr ng trái tuy n, vư t tuy n chuyên môn k thu t và phân h ng b nh vi n, k c cơ s y t công l p và ngoài công l p quy t nh áp d ng m c thanh toán, th c hi n theo quy nh c a B trư ng B Y t . 2. Trư ng h p khám b nh, ch a b nh t i cơ s y t không ký h p ng khám b nh, ch a b nh BHYT; i khám b nh, ch a b nh t i cơ s y t có ký h p ng khám b nh, ch a b nh BHYT nhưng không th t c khám b nh, ch a b nh theo quy nh t i i u 28 Lu t BHYT: ngư i b nh t thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh v i cơ s y t , sau ó mang ch ng t n B o hi m xã h i thanh toán. Căn c d ch v k thu t mà ngư i b nh ư c cung c p, tuy n chuyên môn k thu t c a cơ s y t và ch ng t h p l , B o hi m xã h i thanh toán cho ngư i b nh theo chi phí th c t nhưng m c t i a không vư t quá m c quy nh t i i m 1 Ph l c 2 ban hành kèm theo Thông tư này. 3. Trư ng h p i khám b nh, ch a b nh nư c ngoài: ngư i b nh t thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh, sau ó mang ch ng t n B o hi m xã h i thanh toán theo chi phí th c t nhưng m c t i a không vư t quá m c quy nh t i i m 2 Ph l c 2 ban hành kèm theo Thông tư này. 4. Th t c thanh toán i v i các trư ng h p quy nh t i kho n 2 và 3 i u này, th c hi n theo quy nh t i i u 19 Thông tư này. i u 10. M c hư ng i v i ngư i t nguy n tham gia b o hi m y t 1. Th i i m ư c hư ng quy n l i c a ngư i t nguy n tham gia BHYT k t khi óng BHYT th c hi n theo quy nh t i i m a và b kho n 3 i u 16 Lu t BHYT. i v i ngư i ã tham gia BHYT t nguy n trư c khi Lu t BHYT có hi u l c thì th i gian tham gia BHYT trư c ó ư c tính như trư ng h p óng BHYT liên t c k t l n th 2 tr i và ư c hư ng quy n l i theo quy nh. 2. Ph m vi ư c hư ng, m c hư ng BHYT, t ch c khám b nh, ch a b nh và hình th c thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh c a i tư ng t nguy n tham gia BHYT ư c th c hi n th ng nh t như các i tư ng có trách nhi m tham gia BHYT. Chương IV T CH C KHÁM B NH, CH A B NH B O HI M Y T i u 11. Cơ s khám b nh, ch a b nh b o hi m y t , ăng ký nơi khám b nh, ch a b nh ban u và chuy n tuy n i u tr c a ngư i b nh có th b o hi m y t
  13. 1. Cơ s khám b nh, ch a b nh BHYT th c hi n theo quy nh t i i u 24 Lu t BHYT. 2. i u ki n tham gia khám b nh, ch a b nh BHYT i v i cơ s y t ngoài công l p: a) Có tr s và tư cách pháp nhân; b) Có gi y ch ng nh n ăng ký kinh doanh ho c gi y phép u tư theo quy nh c a pháp lu t; c) Có gi y phép ho t ng ho c gi y ch ng nh n i u ki n hành ngh do cơ quan nhà nư c có thNm quy n v y t c p theo quy nh; d) Có i u ki n v nhân l c, cơ s h t ng, trang thi t b b o m yêu c u khám b nh, ch a b nh theo quy nh c a B trư ng B Y t ; ) Ch p nh n m c giá thanh toán, phương th c thanh toán như i v i cơ s y t công l p cùng tuy n chuyên môn k thu t ho c cùng phân h ng theo quy nh c a B Y t . 3. Giao S Y t , căn c tình hình c th c a a phương quy nh Tr m y t xã, phư ng, th tr n (sau ây g i chung là Tr m y t xã) i u ki n v nhân l c, cơ s h t ng, trang thi t b khám b nh, ch a b nh, ng th i quy nh ph m vi chuyên môn, danh m c thu c, danh m c d ch v k thu t ư c th c hi n cho tr m y t xã, b ph n Y t cơ quan, trư ng h c trên a bàn t ch c khám b nh, ch a b nh BHYT. 4. ăng ký nơi khám b nh, ch a b nh ban u và chuy n tuy n i u tr c a ngư i b nh BHYT th c hi n theo quy nh c a B trư ng B Y t . i u 12. H p ng khám b nh, ch a b nh b o hi m y t 1. B o hi m xã h i có trách nhi m ký h p ng v i cơ s y t . H p ng khám b nh, ch a b nh BHYT l p theo m u quy nh t i Ph l c 03 ban hành kèm theo Thông tư này. Căn c ph m vi, tính ch t chuyên môn, hình th c thanh toán ư c áp d ng, hai bên th ng nh t b sung, hoàn ch nh các i u kho n c th trong h p ng. H ng năm, hai bên t ch c thanh lý h p ng và xem xét, i u ch nh b sung các i u kho n c a h p ng cho năm t i. 2. H p ng khám b nh, ch a b nh BHYT t i Tr m y t xã và tương ương: a) i v i Tr m y t xã: - B o hi m xã h i ký h p ng v i B nh vi n huy n ho c B nh vi n a khoa khu v c (nơi không có B nh vi n huy n) ho c Trung tâm y t huy n nơi chưa tách riêng B nh vi n huy n t ch c th c hi n khám b nh, ch a b nh BHYT ban u t i Tr m y t xã. - Trong ph m vi qu khám b nh, ch a b nh BHYT ư c giao, B nh vi n huy n ho c Trung tâm y t huy n có trách nhi m cung ng thu c, hóa ch t, v t tư y t cho Tr m y t xã và thanh toán chí phí s d ng giư ng b nh (n u có), các d ch v k thu t do Tr m y t xã th c hi n trong ph m vi chuyên môn ư c quy nh; ng th i theo dõi,
  14. giám sát và t ng h p thanh toán v i B o hi m xã h i. Vi c lưu ngư i b nh theo dõi và i u tr t i Tr m y t xã th c hi n theo quy nh c a B trư ng B Y t nhưng s ngày lưu theo dõi không quá 3 (ba) ngày. Riêng i v i các Tr m y t xã thu c vùng khó khăn theo Quy t nh s 30/2007/Q -TTg ngày 05/3/2007 c a Th tư ng Chính ph Ban hành Danh m c các ơn v hành chính thu c vùng khó khăn, Giám c S Y t căn c quy nh t i kho n 3 i u 11 Thông tư này quy nh vi c t ch c i u tr n i trú t i Tr m y t xã nhưng s ngày i u tr không quá 5 (năm) ngày. T ng qu b o m khám b nh, ch a b nh t i tr m y t xã không th p hơn 10% qu khám b nh, ch a b nh BHYT theo s th ăng ký khám b nh, ch a b nh BHYT t i Tr m y t xã. - Căn c h th ng t ch c y t t i a phương và Tr m y t xã i u ki n khám b nh, ch a b nh theo quy nh c a S Y t , S Y t ch trì, ph i h p v i B o hi m xã h i ch o th c hi n ký h p ng v i B nh vi n huy n ho c B nh vi n a khoa khu v c ho c Trung tâm y t huy n t ch c khám b nh, ch a b nh BHYT t i Tr m y t xã. b) i v i cơ s y t c a cơ quan, ơn v , trư ng h c: B o hi m xã h i ký h p ng tr c ti p v i cơ quan, ơn v qu n lý cơ s y t . Cơ quan, ơn v qu n lý cơ s y t có trách nhi m cung ng thu c, hóa ch t, v t tư y t tiêu hao b o m yêu c u khám b nh, ch a b nh t i cơ s y t . 3. i v i các Phòng khám a khoa khu v c tr c thu c B nh vi n huy n ho c Trung tâm y t huy n: th c hi n như i v i các khoa c a B nh vi n huy n ho c Trung tâm y t huy n. Căn c quy nh v chuyên môn, b ng giá d ch v k thu t ư c c p thNm quy n phê duy t áp d ng t i Phòng khám, B o hi m xã h i và B nh vi n huy n ho c Trung tâm y t huy n th ng nh t trong H p ng v khám b nh, ch a b nh t i các Phòng khám a khoa khu v c. i u 13. Th t c khám b nh, ch a b nh b o hi m y t 1. Ngư i tham gia BHYT khi i khám b nh, ch a b nh ph i xu t trình th BHYT có nh; trư ng h p th BHYT chưa có nh thì xu t trình th BHYT và m t lo i gi y t tùy thân khác có nh. 2. Tr em dư i 6 tu i khi i khám b nh, ch a b nh ph i xu t trình th BHYT; trư ng h p chưa có th BHYT thì xu t trình gi y khai sinh ho c gi y ch ng sinh; trư ng h p ph i i u tr ngay sau khi sinh mà chưa có gi y ch ng sinh thì th trư ng cơ s y t và cha (ho c m ) ho c ngư i giám h c a tr ký xác nh n vào h sơ b nh án thanh toán v i B o hi m xã h i và ch u trách nhi m v vi c xác nh n này. 3. Trư ng h p c p c u, ngư i tham gia BHYT ư c khám b nh, ch a b nh t i b t kỳ cơ s y t có h p ng khám b nh, ch a b nh BHYT và ph i xu t trình gi y t quy nh t i kho n 1 ho c kho n 2 i u này trư c khi ra vi n ư c hư ng quy n l i BHYT. Trư ng h p c p c u t i cơ s y t không ký h p ng khám b nh, ch a b nh v i B o hi m xã h i thì cơ s y t có trách nhi m cung c p y gi y t xác nh n tình tr ng
  15. b nh lý và các ch ng t h p l v chi phí khám b nh, ch a b nh ngư i b nh thanh toán v i B o hi m xã h i. 4. Trư ng h p chuy n tuy n i u tr , ngư i tham gia BHYT ph i xu t trình các gi y t quy nh t i kho n 1 ho c kho n 2 i u này và h sơ chuy n vi n theo quy nh c aB Yt . 5. Trư ng h p n khám l i theo yêu c u i u tr c a cơ s y t tuy n trên không qua cơ s ăng ký ban u, thì ph i xu t trình các gi y t quy nh t i kho n 1 ho c kho n 2 i u này và ph i có gi y h n khám l i c a cơ s y t . M i gi y h n ch có giá tr s d ng m t l n theo th i gian ghi trong gi y h n. Cơ s y t ch h n ngư i b nh khám l i theo yêu c u i u tr khi vư t quá kh năng chuyên môn c a cơ s tuy n dư i. 6. Ngư i có th BHYT i khám b nh, ch a b nh mà không ph i trong tình tr ng c p c u khi i công tác, khi làm vi c lưu ng ho c n t m trú t i a phương khác thì ư c khám b nh, ch a b nh ban u t i cơ s y t tương ương v i cơ s ăng ký khám b nh, ch a b nh ban u ghi trên th và ngoài vi c ph i xu t trình các gi y t quy nh t i kho n 1 ho c kho n 2 i u này còn ph i xu t trình gi y công tác ho c gi y ăng ký t m trú ư c hư ng quy n l i theo quy nh. i u 14. Giám nh b o hi m y t 1. B o hi m xã h i th c hi n vi c giám nh BHYT và ch u trách nhi m v k t qu giám nh theo quy nh c a pháp lu t v BHYT. 2. N i dung giám nh BHYT g m: a) Ki m tra th t c khám b nh, ch a b nh BHYT: - Ph i h p v i cơ s y t ki m tra các th t c khám b nh, ch a b nh BHYT theo quy nh; - Ph i h p v i nhân viên y t t i cơ s y t gi i quy t vư ng m c v th t c khám b nh, ch a b nh; v quy n l i, trách nhi m c a ngư i tham gia BHYT và c a cơ s y t ; - xu t c i cách th t c hành chính trong khám b nh, ch a b nh, b o m thu n ti n, gi m phi n hà cho ngư i có th BHYT. b) Ki m tra, ánh giá vi c ch nh i u tr , s d ng thu c, hóa ch t, v t tư y t và d ch v k thu t y t cho ngư i b nh: - Ki m tra, i chi u ngày n m vi n, các d ch v y t , thu c và v t tư y t th c t ư c s d ng cho ngư i b nh; - Ki m tra vi c ch nh i u tr , s d ng thu c, hóa ch t, v t tư, thi t b y t và d ch v k thu t phù h p v i tình tr ng b nh và danh m c theo quy nh; - Ti p xúc tr c ti p v i ngư i b nh t i khoa, phòng i u tr giám sát, ánh giá ch t lư ng i u tr i v i ngư i b nh có th BHYT.
  16. c) Ki m tra, xác nh chi phí khám b nh, ch a b nh BHYT: - Vi c l p phi u thanh toán cho ngư i b nh và b ng kê chi phí khám b nh, ch a b nh ngo i trú, n i trú, b o m ph n ánh úng các kho n chi và l p theo úng bi u m u quy nh; - Xác nh kinh phí ư c t m ng; - Ki m tra chi phí ngh quy t toán c a cơ s y t . 3. Vi c giám nh BHYT ư c th c hi n ng th i ho c th c hi n sau khi ngư i b nh ra vi n và b o m chính xác, công khai, minh b ch. K t qu giám nh ư c l p thành văn b n và thông báo cho cơ s y t . 4. Cơ s y t có trách nhi m ch p hành k t qu giám nh ã ư c th ng nh t gi a Cơ s y t và B o hi m xã h i. Trư ng h p chưa th ng nh t thì ph i ghi rõ ý ki n c a các bên và báo cáo cơ quan c p trên gi i quy t. 5. B o hi m xã h i Vi t Nam hư ng d n c th n i dung, quy trình giám nh BHYT t i các cơ s y t . Chương V THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM B NH, CH A B NH B O HI M Y T GI A B O HI M XÃ H I VÀ CƠ S Y T i u 15. Thanh toán theo nh su t 1. Nguyên t c chung: a) Thanh toán theo nh su t là thanh toán theo nh m c chi phí khám b nh, ch a b nh bình quân tính trên m i th BHYT theo các nhóm i tư ng (sau ây g i là su t phí) trong th i gian ăng ký t i cơ s y t . b) T ng qu nh su t ư c thanh toán là s ti n tính theo s th BHYT ăng ký và su t phí ã ư c xác nh. c) Khi th c hi n thanh toán theo nh su t, cơ s y t ư c ch ng s d ng ngu n kinh phí ã ư c xác nh hàng năm. Cơ s y t có trách nhi m cung c p các d ch v y t cho ngư i b nh có th BHYT và không ư c thu thêm b t kỳ m t kho n chi phí nào trong ph m vi quy n l i c a ngư i b nh có th BHYT. B o hi m xã h i có trách nhi m giám sát, m b o quy n l i cho ngư i b nh có th BHYT. 2. Xác nh qu nh su t: a) Qu nh su t giao cho cơ s y t là t ng qu nh su t c a 6 nhóm i tư ng quy nh như sau: - Nhóm 1: g m i tư ng quy nh t i các kho n 1, 2, 8 và 12 i u 1 Thông tư này;
  17. - Nhóm 2: g m i tư ng quy nh t i các kho n 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18 và 25 i u 1 Thông tư này; - Nhóm 3: g m i tư ng quy nh t i các kho n 14 và 20 i u 1 Thông tư này; - Nhóm 4: g m i tư ng quy nh t i kho n 17 i u 1 Thông tư này; - Nhóm 5: g m i tư ng quy nh t i kho n 19 và 21 i u 1 Thông tư này; - Nhóm 6: g m i tư ng quy nh t i các kho n 22, 23 và 24 i u 1 Thông tư này. b) Qu nh su t c a t ng nhóm i tư ng ư c xác nh như sau: T ng chi phí khám b nh, ch a b nh BHYT c a nhóm i tư ng T ng s th Qu nh su t năm trư c trên a bàn BHYT c a c a nhóm i = t nh x nhóm i tư ng xk tư ng ăng ký năm T ng s th BHYT c a nay nhóm i tư ng trong toàn t nh năm trư c - T ng chi phí khám b nh, ch a b nh c a t ng nhóm i tư ng năm trư c trên a bàn t nh bao g m: chi phí khám b nh, ch a b nh t i cơ s ăng ký khám ch a b nh ban u, chi phí khám b nh, ch a b nh tuy n khác và chi phí thanh toán tr c ti p c a nhóm i tư ng ó (tr các kho n chi phí quy nh t i i m c kho n này). - k: h s i u ch nh do bi n ng v chi phí khám b nh, ch a b nh và các y u t liên quan khác c a năm sau so v i năm trư c. c) Chi phí v n chuy n, chi phí ch y th n nhân t o, ghép b ph n cơ th ngư i, ph u thu t tim, i u tr b nh ung thư, b nh hemophilia và ph n chi phí cùng chi tr c a ngư i b nh không tính vào t ng qu nh su t. d) T ng qu nh su t giao cho các cơ s y t th c hi n nh su t trong t nh không vư t quá t ng qu khám, ch a b nh c a các cơ s này. Trư ng h p c bi t thì B o hi m xã h i t nh báo cáo B o hi m xã h i Vi t Nam xem xét, i u ch nh nhưng su t phí i u ch nh không vư t quá m c chi bình quân chung theo nhóm i tư ng trên ph m vi c nư c do B o hi m xã h i Vi t Nam xác nh và thông báo hàng năm. ) H s k t m th i áp d ng là 1,10. Liên B Y t , B Tài chính xem xét, i u ch nh h s k cho phù h p trong trư ng h p có bi n ng liên quan n chi phí khám b nh, ch a b nh và ph m vi quy n l i BHYT. Trong trư ng h p c bi t, B o hi m xã h i Vi t Nam báo cáo liên B xem xét, gi i quy t. 3. Theo dõi, i u ch nh qu nh su t: nh kỳ hàng quý, B o hi m xã h i có trách nhi m thông báo cho cơ s y t s th BHYT và t ng qu nh su t ư c s d ng khi có s thay i.
  18. 4. S d ng qu nh su t: a) Qu nh su t ư c s d ng thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh theo ch BHYT cho ngư i có th BHYT ăng ký khám b nh, ch a b nh t i cơ s ó, k c chi phí khám b nh, ch a b nh t i tr m y t xã, t i các cơ s y t khác và thanh toán tr c ti p theo quy nh. B o hi m xã h i có trách nhi m thông báo k p th i cho cơ s y t nh ng kho n chi phí phát sinh t i các cơ s y t khác. b) Trư ng h p qu nh su t có k t dư thì cơ s y t ư c s d ng như ngu n thu c a ơn v s nghi p nhưng t i a không quá 20% qu nh su t; ph n còn l i tính vào qu khám b nh, ch a b nh năm sau c a ơn v . N u qu nh su t bao g m c chi phí khám b nh, ch a b nh t i tuy n xã thì ơn v ư c giao ký h p ng khám b nh, ch a b nh t i các Tr m y t xã có trách nhi m trích m t ph n k t dư cho các Tr m y t xã theo s th ăng ký t i Tr m y t xã. c) Trư ng h p qu nh su t thi u h t: - Do nguyên nhân khách quan như tăng t n su t khám b nh, ch a b nh, áp d ng k thu t m i có chi phí l n thì B o hi m xã h i xem xét và thanh toán t i thi u 60% chi phí vư t qu ; - Do nguyên nhân b t kh kháng như d ch b nh bùng phát, t l ngư i m c b nh n ng, chi phí l n quá cao so v i d ki n ban u thì B o hi m xã h i t nh th ng nh t v i S Y t xem xét, thanh toán b sung cho cơ s y t . Trư ng h p qu khám b nh, ch a b nh c a t nh không b sung thì báo cáo B o hi m xã h i Vi t Nam xem xét, gi i quy t. 5. Cơ s y t ch u trách nhi m theo dõi, t ng h p chi phí khám b nh, ch a b nh c a các trư ng h p có th BHYT không ăng ký ban u t i cơ s n khám, ch a b nh; chi phí ngoài nh su t quy nh t i i m c kho n 2 i u này thanh toán v i B o hi m xã h i. i u 16. Thanh toán theo giá d ch v 1. Thanh toán theo giá d ch v là hình th c thanh toán d a trên chi phí c a các d ch v k thu t y t , thu c, hóa ch t, v t tư y t ã ư c s d ng cho ngư i b nh t i cơ s yt . 2. Thanh toán theo giá d ch v ư c áp d ng trong các trư ng h p sau: a) Cơ s y t chưa áp d ng phương th c thanh toán theo nh su t; b) Ngư i b nh có th BHYT không ăng ký khám b nh, ch a b nh ban u t i cơ s y t ó; c) M t s b nh, nhóm b nh hay các d ch v không tính vào qu nh su t c a cơ s y t áp d ng phương th c thanh toán theo nh su t quy nh t i i m c kho n 2 i u 15 Thông tư này;
  19. 3. Cơ s thanh toán: chi phí các d ch v k thu t y t ư c tính theo b ng giá d ch v k thu t c a cơ s y t ư c cơ quan có thNm quy n phê duy t theo quy nh c a pháp lu t v thu vi n phí; chi phí v thu c, hóa ch t, v t tư y t ư c tính theo giá mua vào c a cơ s y t ; chi phí v máu, ch phNm máu ư c thanh toán theo giá quy nh c a B Yt . 4. Xác nh qu khám b nh, ch a b nh cho cơ s y t ăng ký khám b nh, ch a b nh ban u: a) i v i cơ s y t th c hi n khám b nh, ch a b nh ngo i trú và n i trú ư c s d ng 90% qu khám b nh, ch a b nh tính trên t ng s th ăng ký t i cơ s y t : - Chi khám b nh, ch a b nh t i cơ s y t ; - Chi khám b nh, ch a b nh t i các cơ s khác i v i trư ng h p ngư i b nh ư c chuy n tuy n, c p c u, khám b nh, ch a b nh theo yêu c u riêng và chi phí v n chuy n n u có. 10% qu khám b nh, ch a b nh còn l i i u ch nh, b sung theo quy nh t i kho n 5 i u này. b) i v i cơ s y t ch th c hi n khám b nh, ch a b nh ngo i trú ư c s d ng 45% qu khám b nh, ch a b nh tính trên t ng s th ăng ký t i cơ s : - Chi khám b nh, ch a b nh ngo i trú t i cơ s y t ; - Chi khám b nh, ch a b nh ngo i trú và khám b nh, ch a b nh ngo i trú theo yêu c u riêng t i các cơ s y t khác. 5% qu khám b nh, ch a b nh i u ch nh, b sung cho cơ s theo quy nh t i kho n 5 i u này. 50% qu khám b nh, ch a b nh còn l i, B o hi m xã h i dùng thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh n i trú. c) B o hi m xã h i có trách nhi m thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh c a ngư i có th BHYT t i các cơ s y t khác và tr vào ngu n kinh phí ư c s d ng c a cơ s y t nơi ngư i có th BHYT ăng ký khám b nh, ch a b nh ban u. 5. Trư ng h p chi phí khám b nh, ch a b nh vư t quá t ng qu khám b nh, ch a b nh ư c s d ng thì B o hi m xã h i i u ch nh như sau: a) i u ch nh, b sung t 10% qu khám b nh, ch a b nh còn l i i v i cơ s th c hi n khám b nh, ch a b nh ngo i trú và n i trú; b) i u ch nh, b sung t 5% qu khám b nh, ch a b nh còn l i i v i cơ s ch th c hi n khám b nh, ch a b nh ngo i trú. c) Trư ng h p ã i u ch nh, b sung mà v n thi u, B o hi m xã h i t nh có trách nhi m xem xét, ánh giá thanh toán b sung trong ph m vi qu khám b nh, ch a b nh t i a phương. N u qu c a a phương không i u ti t thì báo cáo B o hi m xã h i Vi t Nam xem xét, gi i quy t.
  20. 6. T năm 2010, t ng m c thanh toán cho cơ s y t (t tuy n t nh tr lên) i v i trư ng h p chuy n tuy n i u tr không vư t quá chi phí bình quân th c t theo ph m vi quy n l i ư c hư ng cho m t t i u tr n i trú và m t lư t khám b nh, ch a b nh ngo i trú theo t ng chuyên khoa c a các trư ng h p ư c chuy n n năm trư c nhân v i s lư t khám b nh, ch a b nh trong năm và ư c i u ch nh theo h s bi n ng chi phí khám b nh, ch a b nh hàng năm là 1,10. Trư ng h p chi phí khám b nh, ch a b nh có bi n ng l n do thay i chính sách vi n phí, cơ c u b nh t t, áp d ng các d ch v k thu t m i ho c thay i ch c năng, nhi m v c a cơ s y t , B o hi m xã h i Vi t Nam có trách nhi m báo cáo liên B xem xét, i u ch nh h s cho phù h p. i u 17. Thanh toán theo trư ng h p b nh 1. Thanh toán theo trư ng h p b nh hay nhóm b nh là hình th c thanh toán tr n gói b o m khám b nh, ch a b nh cho trư ng h p b nh ã ư c chNn oán xác nh. 2. Cơ s phân lo i, xác nh chNn oán cho t ng trư ng h p b nh hay nhóm b nh th c hi n theo quy nh c a B Y t v th ng kê, phân lo i b nh t t. 3. Chi phí tr n gói c a t ng trư ng h p b nh hay nhóm b nh d a trên quy nh c a pháp lu t v thu vi n phí hi n hành. 4. B Y t hư ng d n th c hi n thí i m thanh toán theo trư ng h p b nh hay nhóm b nh. i u 18. T m ng và thanh quy t toán B o hi m xã h i th c hi n t m ng, thanh toán, quy t toán chi phí khám b nh, ch a b nh BHYT cho cơ s y t theo quy nh t i kho n 1 và kho n 2 i u 32 Lu t BHYT và ư c ghi rõ trong h p ng khám b nh, ch a b nh b o hi m y t theo phương th c thanh toán ư c áp d ng. Chương VI THANH TOÁN TR C TI P CHI PHÍ KHÁM B NH, CH A B NH GI A B O HI M XÃ H I VÀ NGƯ I THAM GIA BHYT i u 19. Th t c thanh toán tr c ti p chi phí khám b nh, ch a b nh cho ngư i có th b o hi m y t quy nh t i kho n 2 i u 31 Lu t b o hi m y t 1. H sơ ngh thanh toán: a) Gi y ngh thanh toán c a ngư i b nh có th BHYT (l p theo m u do B o hi m xã h i Vi t Nam ban hành); b) Th BHYT (b n sao); c) Gi y ra vi n ho c h sơ b nh án (b n chính ho c b n sao);
Đồng bộ tài khoản