Thông tư số 13/2007/TT-BYT

Chia sẻ: lawttyt3

Thông tư số 13/2007/TT-BYT về việc hướng dẫn khám sức khỏe do Bộ Y tế ban hành

Bạn đang xem 10 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: Thông tư số 13/2007/TT-BYT

B YT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
***** c l p – T do – H nh phúc
******
S : 13/2007/TT-BYT Hà N i, ngày 21 tháng 11 năm 2007


THÔNG TƯ

HƯ NG D N KHÁM S C KH E

Căn c Ngh nh s 49/2003/N -CP ngày 15/5/2003 c a Chính ph quy nh ch c
năng, nhi m v , quy n h n và cơ c u t ch c c a B Y t ;
Căn c B Lu t Lao ng ngày 23 tháng 6 năm 1994 và B Lu t Lao ng s a i,
b sung ngày 02 tháng 4 năm 2002;
Căn c Ngh nh s 06/CP ngày 20/1/1995 c a Chính ph quy nh chi ti t m t s
i u c a B Lu t lao ng v an toán lao ng và v sinh lao ng; Ngh nh s
110/2002/N -CP ngày 27/12/2002 c a Chính ph v vi c s a i, b sung m t s
i u c a Ngh nh s 06/CP ngày 20 tháng 01 năm 1995 c a Chính ph quy nh chi
ti t m t s i u c a B Lu t Lao ng v an toàn lao ng và v sinh môi trư ng,
B Y t hư ng d n vi c khám s c kh e như sau:

I. PH M VI I U CH NH VÀ I TƯ NG ÁP D NG

1. Thông tư này hư ng d n khám s c kh e khi làm h sơ d tuy n, khám s c kh e
khi tuy n d ng, khám s c kh e nh kỳ và khám s c kh e theo yêu c u.

2. i tư ng áp d ng

Thông tư này ư c áp d ng i v i các t p th và cá nhân sau ây:

a) Cơ s s d ng ngư i lao ng, cơ s ào t o, d y ngh .

b) H c sinh, sinh viên và h c viên làm h sơ d tuy n ho c ang h c t i các cơ s
giáo d c qu c dân, d y ngh ; ngư i lao ng làm h sơ xin ư c tuy n d ng,
ngư i lao ng khi ư c tuy n d ng, ngư i lao ng ang làm vi c t i các cơ s s
d ng ngư i lao ng và ngư i có nhu c u khám s c kh e (sau ây g i chung là i
tư ng khám s c kh e).

c) Các cơ s y t công l p và ngoài công l p i u ki n ư c khám s c kh e quy
nh t i Thông tư này tham gia khám s c kh e khi làm h sơ d tuy n, khám s c
kh e khi tuy n d ng, khám s c kh e nh kỳ và khám s c kh e theo yêu c u (sau ây
g i chung là cơ s khám s c kh e).

3. Thông tư này không áp d ng trong vi c khám b nh ngo i trú, n i trú trong các cơ
s khám b nh, ch a b nh; không áp d ng i v i các i tư ng tham gia khám tuy n
nghĩa v quân s , tuy n sinh quân s , khám tuy n công an, tuy n sinh công an, khám
s c kh e cho ngư i Vi t Nam i lao ng nư c ngoài và ngư i nư c ngoài lao ng
t i Vi t Nam, khám giám nh y khoa, giám nh pháp y tâm th n.
II. GI I THÍCH T NG

1. Khám s c kh e khi làm h sơ d tuy n là khám s c kh e cho h c sinh làm h sơ
d tuy n vào các h c t i các cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh ; ngư i làm h sơ
d thi l y b ng lái xe và ngư i lao ng làm h sơ xin ư c tuy n d ng vào làm
vi c t i các cơ s s d ng ngư i lao ng.

2. Khám s c kh e khi tuy n d ng là khám s c kh e cho h c sinh, sinh viên và h c
viên khi trúng tuy n vào h c t i các cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh ; ngư i lao
ng khi ư c tuy n d ng vào làm vi c t i các cơ s s d ng lao ng.

3. Khám s c kho nh kỳ là khám s c kho cho h c sinh, sinh viên, h c viên và
ngư i lao ng quy nh theo th i gian: 1 năm m t l n ho c 6 tháng m t l n i v i
các ngh , công vi c n ng nh c, c h i, nguy hi m.

4. Khám s c kh e theo yêu c u là khám s c kh e cho ngư i có nhu c u, t nguy n
mu n ki m tra s c kh e.

III. I U KI N I V I CƠ S KHÁM S C KH E

1. Có các bác s khám các chuyên khoa: N i, ngo i, s n ph khoa, m t, tai mũi h ng,
răng hàm m t; có các bác sĩ ho c k thu t viên làm các xét nghi m máu, xét nghi m
nư c ti u. X quang.

2. Có năng l c chuyên môn, k thu t làm các xét nghi m cơ b n

- Xét nghi m máu: Công th c máu, ư ng máu.

- Xét nghi m nư c ti u: ư ng ni u, protein ni u.

- X quang tim ph i.

3. Có cơ s v t ch t, trang thi t b theo “Quy nh cơ s v t ch t và trang thi t b
cơ b n ph c v cho khám s c kh e” ư c quy nh t i Ph l c s 1 ban hành kèm
theo Thông tư này.

i v i các cơ s y t chưa các trang thi t b theo quy nh t i Ph l c s 1, có th
k t h p (thông qua hình th c h p ng liên k t) v i các cơ s y t có cơ s v t
ch t, trang thi t b theo Ph l c s 1 t ch c khám s c kh e theo quy nh t i
Thông tư này.

IV. T CH C KHÁM S C KH E

1. Quy nh chung

a) H c sinh, sinh viên làm h sơ d tuy n vào h c t i các cơ s giáo d c qu c dân,
d y ngh , ngư i làm h sơ d thi l y b ng lái xe và ngư i lao ng làm h sơ
xin ư c tuy n d ng vào làm vi c t i các cơ s s d ng lao ng ph i ư c khám s c
kh e khi làm h sơ d tuy n.
b) H c sinh, sinh viên và h c viên khi ư c tuy n vào h c t i các cơ s ào t o, d y
ngh ho c ngư i lao ng ư c tuy n d ng vào làm vi c t i cơ s s d ng lao ng
ph i ư c khám s c kh e khi tuy n d ng. Trong trư ng h p gi y ch ng nh n s c
kh e khi làm h sơ d tuy n còn giá tr thì không nh t thi t ph i khám s c kh e khi
tuy n d ng.

c) H c sinh, sinh viên ang h c t i các cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh ho c ngư i
lao ng làm vi c t i các cơ s s d ng lao ng ph i ư c khám s c kh e nh kỳ ít
nh t 1 l n trong 1 năm. i v i các ngh , công vi c n ng nh c, c h i, nguy hi m thì
th i gian khám s c kh e nh kỳ theo quy nh c a ngh và c a công vi c ó.

d) Cơ s khám s c kh e căn c vào lý do khám s c kh e: khi làm h sơ d tuy n,
tuy n d ng, nh kỳ, theo yêu c u và B ng “tiêu chuNn s c kh e c a ngư i lao ng,
h c sinh, sinh viên” hi n hành ư c th c hi n khám s c kh e.

) i v i các ngh , công vi c có tiêu chuNn s c kh e riêng, thì cơ s khám s c kh e
ph i th c hi n các quy nh c a tiêu chuNn ó.

e) Gi y ch ng nh n s c kh e khi làm h sơ d tuy n, khi tuy n d ng và khám s c
kh e theo yêu c u áp d ng theo m u ư c quy nh t i Ph l c s 2 ban hành kèm
theo Thông tư này. Gi y ch ng nh n s c kh e ư c óng d u giáp lai c a cơ s khám
s c kh e, có giá tr trong vòng 12 tháng k t ngày ký.

g) S khám s c kh e nh kỳ áp d ng theo m u quy nh t i Ph l c s 3 ban hành
kèm theo Thông tư này (kh gi y A4, 1 s có 12 t ) ư c áp d ng i v i khám s c
kh e nh kỳ.

h) Ngư i k t lu n và ký gi y ch ng nh n s c kh e, s khám s c kh e nh kỳ là Th
trư ng cơ s khám s c kh e ho c ngư i ư c Th trư ng cơ s khám s c kh e y
quy n và ph i ch u trách nhi m v k t lu n c a mình.

i) Phí khám s c kh e

- i v i khám s c kh e khi làm h sơ d tuy n, khi tuy n d ng, khám s c kh e theo
yêu c u do i tư ng khám s c kh e n p phí theo m c phí thu vi n phí hi n hành.

- i v i khám s c kh e khi tuy n d ng, khám s c kh e nh kỳ cho h c sinh, sinh
viên, h c viên, ngư i lao ng (khám s c kh e t p trung) thì cơ s s d ng lao ng
n p phí theo m c thu vi n phí hi n hành. i v i khám s c kh e nh kỳ ơn l , phí
khám s c kh e do i tư ng khám s c kh e tr c ti p chi tr v cơ s giáo d c công
dân, d y ngh , cơ s s d ng lao ng thanh toán phí khám s c kh e cho i tư ng
khám s c kh e.

k) Khám s c kh e là ho t ng chuyên môn, ph i ư c lưu tr , th ng kê, báo cáo vào
ho t ng chung c a cơ s y t .

2. Th t c khám s c kh e

a) Khám s c kh e khi làm h sơ d tuy n, khám s c kh e khi tuy n d ng thì i
tư ng khám s c kh e ph i n p nh m u c 4 x 6cm ( nh ch p trong vòng 6 tháng g n
nh t), s lư ng nh tùy theo s lư ng gi y ch ng nh n s c kh e do i tư ng khám
s c kh e yêu c u.

b) Khám s c kh e nh kỳ

- i v i khám s c kh e t p trung: Cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh , cơ s s d ng
lao ng c n xu t trình H sơ s c kh e. H sơ s c kh e g m gi y ch ng nh n s c
kh e khi tuy n d ng ( i v i khám s c kh e nh kỳ l n u), s khám s c kh e nh
kỳ, các k t qu khám ch a b nh khác (n u có).

- i v i khám s c kh e ơn l : i tư ng khám s c kh e c n xu t trình thêm gi y
gi i thi u c a ơn v ngh khám s c kho nh kỳ.

c) Khám s c kho theo yêu c u: i tư ng khám s c kh e c n xu t trình gi y Ch ng
minh thư nhân dân ho c gi y t tùy thân có nh óng d u giáp lai (như h chi u, b ng
lái xe). N u không có Ch ng minh thư nhân dân ho c gi y t tùy thân, ph i có nh
màu c 4 x 6cm dán vào các gi y ch ng nh n s c kh e ( nh ch p trong vòng 6
tháng g n nh t).

3. T ch c khám s c kh e

Theo 2 hình th c:

- Khám s c kh e t p trung: Các cơ quan, ơn v có nhu c u khám s c kh e khi tuy n
d ng, khám s c kh e nh kỳ cho các i tư ng, liên h và ký h p ng v i cơ s
khám s c kh e t ch c khám s c kh e cho các i tư ng t i cơ s khám s c kh e
ho c t i cơ quan, ơn v .

- Khám s c kh e ơn l : Do i tư ng khám s c kh e liên h tr c ti p v i cơ s
khám s c kh e ư c khám s c kh e t i cơ s y t .

4. Quy trình khám s c kh e

a) Ti p nh n h sơ và hoàn thành các th t c hành chính

i tư ng khám s c kh e có trách nhi m cung c p y , chính xác, trung th c các
thông tin cá nhân, tình tr ng s c kh e hi n t i, ti n s b nh t t c a b n thân và gia
ình trong ph n ti n s c a i tư ng khám s c kh e (theo m u gi y ch ng nh n s c
kh e).

b) Khám th l c

o chi u cao, cân n ng, vòng ng c trung bình, ch s BMI, m ch, nhi t, nhi t ,
huy t áp và nh p th .

c) Khám lâm sàng toàn di n theo các chuyên khoa

d) Khám c n lâm sàng

- C n lâm sàng b t bu c:
+ Công th c máu, ư ng máu.

+ Xét nghi m nư c ti u: t ng phân tích nư c ti u ( ư ng, protein, t bào).

+ Ch p X – quang tim ph i th ng, nghiêng. Riêng i v i trư ng h p khám s c kh e
nh kỳ, chi u ho c ch p X quang tim ph i ư c th c hi n theo ch nh c a bác sĩ
lâm sàng.

- C n lâm sàng khác: i tư ng khám s c kh e ph i ư c làm thêm các xét nghi m
c n lâm sàng khác khi có ch nh c a bác s lâm sàng; ho c yêu c u c a cơ s giáo
d c qu c dân, d y ngh , cơ s s d ng lao ng; ho c yêu c u c a i tư ng khám
s c kh e.

) i v i khám s c kh e theo yêu c u, các n i dung khám lâm sàng, c n lâm sàng
ư c th c hi n theo yêu c u c a i tư ng khám s c kh e và có s tư v n c a bác s
khám b nh.

e) Các bác s khám lâm sàng ph i phân lo i s c kh e, ký và ghi rõ h tên vào gi y
ch ng nh n s c kh e, s khám s c kh e nh kỳ và ph i ch u trách nhi m v k t lu n
c a mình. Ngư i ghi các k t qu c n lâm sàng ph i ký và ghi rõ h tên vào gi y
ch ng nh n s c kh e, s khám s c kh e nh kỳ.

g) Căn c vào k t qu khám lâm sàng và c n lâm sàng, ngư i có thNm quy n ho c
ngư i ư c y quy n ký gi y ch ng nh n s c kh e, s khám s c kh e nh kỳ k t
lu n:

- i v i khám s c kh e khi làm h sơ, khi tuy n d ng: kh e m nh hay m c b nh
(ghi c th tên b nh); x p lo i s c kh e; hi n t i hay không s c kh e h c
t p, làm vi c cho ngành ngh , công vi c (ghi c th tên ngh , công vi c n u có th ).

- i v i khám s c kh e theo yêu c u: Hi n t i kh e m nh hay m c b nh (ghi c th
tên b nh), hư ng i u tr .

- i v i khám s c kh e nh kỳ: ngoài k t lu n kh e m nh hay m c b nh (ghi c th
tên b nh); x p lo i s c kh e; hi n t i hay không s c kh e h c t p, làm vi c
cho ngành ngh , công vi c (ghi c th tên ngh , công vi c n u có th ), còn có ch nh
i u tr , ph c h i ch c năng, khám chuyên khoa i u tr b nh, khám b nh ngh
nghi p (n u có), yêu c u cơ s s d ng lao ng chuy n công vi c khác phù h p (n u
không tiêu chuNn s c kh e).

h) Gi y ch ng nh n s c kh e khi làm h sơ d tuy n ư c làm thành 2 b n tr lên
(tùy theo yêu c u c a i tư ng khám s c kh e); gi y ch ng nh n s c kh e khi tuy n
d ng, gi y ch ng nh n s c kh e khi khám theo yêu c u ư c làm thành 1 b n, có
óng d u c a cơ s khám s c kh e. Cơ s khám s c kh e tr gi y ch ng nh n s c
kh e cho i tư ng khám s c kh e ho c cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh , cơ s s
d ng lao ng.

S khám s c kh e nh kỳ ư c tr cho i tư ng khám s c kh e i v i khám s c
kh e ơn l ho c tr cho cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh , cơ s s d ng lao ng
i v i khám s c kh e t p trung.
i) Tr gi y ch ng nh n s c kh e, s khám s c kh e nh kỳ

- i v i trư ng h p khám s c kh e ơn l : tr ngay trong ngày làm vi c.

- i v i trư ng h p khám s c kh e t p trung: tr trong vòng 10 ngày làm vi c (ho c
theo h p ng th a thu n gi a cơ s khám s c kh e v i cơ s giáo d c qu c dân, d y
ngh , cơ s s d ng lao ng).

k) Thanh lý h p ng khám s c kh e v i cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh , cơ s s
d ng lao ng (n u có).

V. T CH C TH C HI N

1. Các cơ s giáo d c qu c dân, d y ngh , cơ s s d ng lao ng có trách nhi m t
ch c khám s c kh e khi tuy n d ng, khám s c kh e nh kỳ cho h c sinh, sinh viên,
h c viên và ngư i lao ng theo quy nh.

2. H c sinh, sinh viên, h c viên và ngư i lao ng có trách nhi m i khám s c kh e
khi làm h sơ d tuy n, khám s c kh e khi tuy n d ng, khám s c kh e nh kỳ.

3. Các cơ s y t công l p và ngoài công l p n u có i u ki n i v i cơ s khám
s c kh e ư c quy nh t i M c III c a Thông tư này, Th trư ng ơn v quy t nh
vi c t ch c khám s c kh e khi làm h sơ d tuy n, khám s c kh e khi tuy n d ng,
khám s c kh e nh kỳ và khám s c kh e theo yêu c u. ng th i, ơn v ph i báo
cáo v S Y t các t nh, thành ph tr c thu c trung ương ( i v i các ơn v tr c
thu c S , ơn v y t tư nhân óng trên a bàn); y t các B ngành ( i v i các ơn
v tr c thu c B , Ngành); B Y t - V i u tr ( i v i các ơn v tr c thu c B ).

4. B Y t (V i u tr ), S Y t các t nh, thành ph tr c thu c Trung ương, Y t các
B , Ngành có trách nhi m ki m tra vi c th c hi n khám s c kh e c a các cơ s khám
s c kh e theo úng các quy nh.

VI. I U KHO N THI HÀNH

Thông tư này có hi u l c sau 15 ngày, k t ngày ăng công báo.

Trong quá trình th c hi n, n u có khó khăn vư ng m c ngh ph n ánh v B Y t
(V i u tr ) ư c nghiên c u gi i quy t./.




KT. B TRƯ NG
TH TRƯ NG
Nơi nh n:
- Văn phòng Trung ương ng và các Ban c a ng;
- Cơ quan TW c a các oàn th ;
- Văn phòng Qu c h i;
- Văn phòng Chính ph ; Công báo (2 b n), Website;
- B Tư pháp (C c ki m tra văn b n);
- Các B , cơ quan ngang B , cơ quan thu c Chính ph ; Nguy n Th Xuyên
- B Y t : + B trư ng, Th trư ng,
+ Các C c, V , Văn Phòng, thanh tra;
+ Các ơn v thu c B Y t ;
+ Website B Y t ;
- S Y t các t nh, thành ph tr c thu c TW;
- Y t các B , Ngành;
- Lưu: VT, Tr, PC.




PH L C S 1

QUY NNH CƠ S V T CH T VÀ TRANG THI T BN Y T CƠ B N PH C V
CHO KHÁM S C KH E
(Ban hành kèm theo Thông tư s 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 c a B trư ng B
Yt )

TT N i dung S lư ng
I Cơ s v t ch t
1. Phòng khám a khoa 01
2. Phòng khám chuyên khoa: N i, ngo i, s n ph khoa, m t, tai 06
mũi h ng, răng hàm m t
3. Phòng ch p X quang 01
4. Phòng xét nghi m 01
II Trang thi t b cơ b n
1. T h sơ b nh án 01
2. T thu c c p c u 01
3. B bàn gh khám b nh 02
4. Giư ng khám b nh 02
5. Gh ch khám 10
6. T s y d ng c 01
7. N i lu c, kh trùng d ng c y t 01
8. Cân có thư c o chi u cao 01
9. Thư c dây 02
10. ng nghe b nh ngư i l n 02
11. Huy t áp k ngư i l n 02
12. Nhi t k y h c 420C 02
13. èn c phim X quang 01
14. Búa th ph n x 01
15. B khám da (kính lúp) 01
16. èn soi áy m t 01
17. H p kính th th l c 01
18. B ng ki m tra th l c 01
19. B ng th th c màu 01
20. B khám tai mũi h ng: èn soi, 20 b d ng c , khay ng 01
21. B khám răng hàm m t 01
22. Bàn khám và b d ng c khám ph khoa 01
23 Máy phân tích sinh hóa 01
24. Máy phân tích huy t h c 01
25. Máy phân tích nư c ti u 01
26. B d ng c th nư c ti u 01
27. Máy X quang 01



PH L C S 2

M U GI Y CH NG NH N S C KH E
( Ban hành kèm theo Thông tư s 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 c a B trư ng
B Yt )

B YT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T
NAM
S Y t : …………………………… c l p – T do – H nh phúc
*******
ơn v :………………………………


GI Y CH NG NH N S C KH E




H và tên (vi t ch in hoa):

nh màu Gi i: Nam n Sinh ngày/tháng/năm .../.../........

(4 x 6cm) S CMND ho c h chi u: ......... c p ngày........../......./....... t i.......

H khNu thư ng trú:

Ch hi n t i:
i tư ng : 1. H c sinh, sinh viên 2. Ngư i lao ng

Lo i hình khám s c kh e: 1. Khi làm h sơ d tuy n 2. Khi tuy n d ng 3. Theo
yêu c u
Lý do khám s c kh e (ghi c th ngành, ngh , công vi c … s theo h c ho c làm
vi c):

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

TI N S B NH C A I TƯ NG KHÁM S C KH E

Có ai trong gia ình ông (bà) m c m t trong các b nh sau ây không: Tăng huy t áp,
b nh tim, ái tháo ư ng, lao, hen ph qu n, ung thư, ng kinh, r i lo n tâm th n,
li t, b nh khác…

1 - không 2 – có Ghi c th tên b nh ..............................................................

Ông (bà) ã/ ang m c b nh, tình tr ng nào sau ây không?

..........................................................................................................................................

B nh/tình tr ng có không B nh/tình tr ng có không
1. B nh m t, th th c 18. M t ng
2. B nh tai, mũi, h ng 19. Ph u thu t
3. B nh tim m ch 20. ng kinh
4. Cao huy t áp 21. Chóng m t/ng t
5. Giãn tĩnh m ch 22. M t ý th c
6. Hen, viêm ph qu n 23. R i lo n tâm th n
7. B nh máu 24. Tr m c m
8. B nh ái tháo ư ng 25. Ý nh t t
9. B nh tuy n giáp 26. M t trí nh
10. B nh tiêu hóa 27. R i lo n thăng b ng
11. B nh th n 28. au u n ng
12. B nh ngoài da 29. V n ng h n ch
13. D ng 30. au lưng
14. B nh truy n nhi m 31. Hút thu c lá, nghi n
rư u, ma túy
15. Thoát v 32. R i lo n v n ng
16. B nh sinh d c 33. C t c t
17. Mang thai 34. G y xương/tr t kh p
N u tr l i b t c câu h i nào trên là “có’, ngh mô t chi ti t:

................................................................................................................................
................................................................................................................................

Câu h i khác:

35. Ông (bà) có nh n th y b n thân có b nh t t, v n s c kh e nào
không?
Ông (bà) có c m th y th t s kh e m nh và phù h p th c hi n các
nhi m v ư c giao không? (KSK theo yêu c u không ph i tr l i câu
h i này).
36. Ông (bà) có ang u ng thu c i u tr nào không?
................................................................................................................................

................................................................................................................................

37. Ông (bà) ã ư c tiêm ch ng nh ng lo i vacxin nào?

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Tôi xin cam oan nh ng i u khai trên ây hoàn toàn ng v i s th t theo s hi u
bi t c a tôi.

Ch ký c a i tư ng khám s c kh e ................ngày....tháng....năm......

I. KHÁM TH L C

Chi u cao: __________ cm M ch:________ l n/phút

Cân n ng: __________ kg Huy t áp:_____ /_______ mmHg

Vòng ng c trung bình:________ cm Nhi t :______ 0C

Ch s BMI: __________ Nh p th : _____ l n/phút

Phân lo i s c kh e: __________ H tên bác sĩ khám: ________ ký
tên:__

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tu n
hoàn:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______
Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

2. Hô
h p:_________________________________________________________________
_

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

3. Tiêu
hóa:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

4. Th n – Ti t ni u – sinh
d c:__________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

5. Th n
kinh:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______
Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

6. Tâm
th n:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

7. H v n
ng:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

8. N i
ti t:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

9.Da
li u:_________________________________________________________________
__

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______
Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

10. S n ph
khoa:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

11. M t

Th th c: Không kính: M t ph i: _______ M t trái: ______________________

Có kính M t ph i: _____ M t trái:______________________

Các b nh v
m t:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

12. Tai mũi h ng:

Tai trái: nói thư ng:________ m; nói th m: _________________ m

Tai ph i: nói thư ng:________ m; nói th m: _________________ m

B nh v tai mũi
h ng:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____
13. Răng Hàm M t:

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

III. KHÁM C N LÂM SÀNG

1. Xét nghi m máu

- Công th c máu: S lư ng HC: ____________ B ch c u: _________ Ti u
c u_________

- ư ng máu
_______________________________________________________________

- Khác (n u có)
______________________________________________________________

2. Xét nghi m nư c ti u:

- ư ng: _______________________________ Protein: __________________

- Khác (n u có)
....................................................................................................................

..........................................................................................................................................
....

3. ChNn oán hình nh

- X quang tim ph i: 1 – Bình thư ng 2 – Không bình thư ng , ghi c th :

_____________________________________________________________________
______

- Khác (n u có)
....................................................................................................................

..........................................................................................................................................
....
H tên ngư i ghi k t qu c n lâm sàng: _____________________ Ký tên:
_____________

IV. K T LU N

D a vào nh ng l i khai c a i tư ng khám s c kh e, k t qu khám lâm sàng và c n
lâm sàng trên ây, tôi xác nh n v s c kh e c a i tư ng khám s c kh e như sau:

1. Kh e m nh M c b nh tên b nh:
_____________________________

_____________________________________________________________________
______

2. t s c kh e lo i: _______________________

3. Hi n t i /không s c kh e h c t p, làm vi c cho ngành ngh , công vi c (Ghi c
th n u có), hư ng gi i quy t (n u có)
_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Ngày khám s c kh e (ngày/tháng/năm):.../ ..../.....

Ngày h t h n c a gi y ch ng nh n s c kh e (ngày/tháng/năm):..../..../......

NGƯ I KÝ GI Y CH NG NH N S C
KH E

(Ch c danh, ký tên, óng d u và ghi rõ h tên)



PH L C S 3

S KHÁM S C KH E NNH KỲ
(Ban hành kèm theo Thông tư s 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 c a B trư ng B Y t )

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
c l p – T do – H nh phúc
*******
nh màu

(4 x 6cm)




S KHÁM S C KH E NNH KỲ

1. H và tên (vi t ch in hoa):.........................................................................................

2. Gi i: Nam n Sinh ngày: ………. Tháng …….. năm ……………………

3. S CMND ho c h chi u: ……………………..c p ngày………/………../……….. t i
……

4. H khN u thư ng trú:..................................................................................................

5. Ch hi n t i: .....................................................................................................

6. i tư ng: H c sinh, sinh viên Ngư i lao ng

7. Ngành, ngh hi n ang ư c ào t o/làm vi c: ...........................................................

8. Tên ơn v ang theo h c/làm vi c:.............................................................................

9. a ch ơn v ang theo h c/làm vi c: .......................................................................

10. Ngày b t u vào h c/làm vi c t i ơn v hi n nay: ……../……./…………………

11. Ngh , công vi c trư c ây (li t kê các công vi c ã làm trong 10 năm g n ây, tính t
th i i m g n nh t):

(1) ..............................................................................................................................

th i gian làm vi c …… tháng …… năm t ……/………../…………. n
……../……../………..

(2) ..............................................................................................................................

th i gian làm vi c …… tháng …… năm t ……/………../…………. n
……../……../………..

12. Ti n s gia ình: ....................................................................................................

13. Ti n s b n thân:
Tên b nh Phát hi n năm B nh ngh nghi p: Phát hi n năm
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Ngày …….. tháng ….. năm ………….

Ngư i lao ng xác nh n Ngư i l p s KSK nh kỳ

(Ký, ghi rõ h tên) (Ký, ghi rõ h tên)




……………………………………… …………………………………………..



B YT C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T
NAM
S Y t / Y t ngành: ……………… c l p – T do – H nh phúc
******
ơn v :………………………………


KHÁM S C KH E NNH KỲ

(H c sinh, sinh viên ngư i lao ng )

H và tên i tư ng KSK nh kỳ: ____________________ ngày KSK ____ /____
/______

I. KHÁM TH L C Chi u cao:_______________ cm M ch:_________
l n/phút

Cân n ng:_____________________________ kg Huy t
áp: / mmHg

Vòng ng c trung bình:______ cm Nhi t :__________
0
C

Ch s BMI: _____ Nh p th : _______
l n/phút

Phân lo i s c kh e: __________ H tên bác sĩ khám: ________ ký
tên:__
II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tu n
hoàn:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

2. Hô
h p:_________________________________________________________________
_

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

3. Tiêu
hóa:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

4. Th n – Ti t ni u – sinh
d c:__________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

5. Th n
kinh:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

6. Tâm
th n:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

7. H v n
ng:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

8. N i
ti t:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

9.Da
li u:_________________________________________________________________
__

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

10. S n ph
khoa:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

11. M t
Th th c: Không kính: M t ph i: _______ M t trái: ______________________

Có kính M t ph i: _____ M t trái:______________________

Các b nh v
m t:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

12. Tai mũi h ng:

Tai trái: nói thư ng:________ m; nói th m: _________________ m

Tai ph i: nói thư ng:________ m; nói th m: _________________ m

B nh v tai mũi
h ng:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

13. Răng Hàm M t:

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

Phân lo i s c kh e: ________________ H tên bác sĩ khám:_____________ ký
tên:____

III. KHÁM C N LÂM SÀNG

1. Xét nghi m máu

- Công th c máu: S lư ng HC: ____________ B ch c u: _________ Ti u
c u_________

- ư ng máu
_______________________________________________________________
- Khác (n u có)
______________________________________________________________

2. Xét nghi m nư c ti u:

- ư ng: _______________________________ Protein: __________________

- Khác (n u có) ............................................................................................................

3. ChN n oán hình nh

- X quang tim ph i: 1 – Bình thư ng 2 – Không bình thư ng , ghi c th :

...................................................................................................................................

- Khác (n u có) ............................................................................................................

H tên ngư i ghi k t qu c n lâm sàng: _____________________ Ký tên:
.......................

IV. K T LU N

D a vào nh ng l i khai c a i tư ng khám s c kh e, k t qu khám lâm sàng và c n
lâm sàng trên ây, tôi xác nh n v s c kh e c a i tư ng KSK nh kỳ như sau:

1. Kh e m nh M c b nh tên b nh: ...................................................

...................................................................................................................................

2. t s c kh e lo i: _______________________

3. Hi n t i /không s c kh e h c t p/làm vi c cho ngành ngh , công vi c (Ghi c
th n u có), hư ng gi i quy t (n u có)
_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

_____________________________________________________________________
______

4. Hư ng gi i quy t (ch nh i u tr , ph c h i ch c năng, khám chuyên khoa, khám
b nh ngh nghi p, chuy n ngành, ngh , công vi c khác phù h p v i s c kh e hi n t i
… (n u có):

_____________________________________________________________________
______

Ngày khám s c kh e (ngày/tháng/năm): ..../..../...
TH TRƯ NG CƠ QUAN KHÁM S C
KH E

(Ch c danh, ký tên, óng d u và ghi rõ h tên)
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản