Thông tư số 21/2005 của liên tịch Bộ y tế - Bộ tài chính

Chia sẻ: Thu Thuy | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:21

0
71
lượt xem
2
download

Thông tư số 21/2005 của liên tịch Bộ y tế - Bộ tài chính

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buột của Liên tịch Bộ y tế - Bộ Tài chính

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Thông tư số 21/2005 của liên tịch Bộ y tế - Bộ tài chính

  1. Th«ng t liªn tÞch bé y tÕ ­ bé tµi chÝnh sè 21/2005/TTLT­BYT­BTC  ngµy 27 th¸ng 7 n¨m 2005 híng dÉn thùc hiÖn  b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc C¨n cø §iÒu lÖ  B¶o hiÓm y tÕ ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh   sè 63/2005/N§­CP ngµy 16 th¸ng 5 n¨m 2005 cña ChÝnh phñ; Liªn Bé Y tÕ vµ Tµi chÝnh híng dÉn thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ  (BHYT) b¾t buéc nh sau: PhÇn I § è i   t î n g ,   m ø c   ® ã n g ,   t r ¸ c h   n h i Ö m   v µ   p h ¬ n g   t h ø c   ® ã n g   b ¶ o  hiÓm y tÕ I. §èi tîng, møc ®ãng, tr¸ch nhiÖm vµ ph¬ng thøc  ®ãng b¶o hiÓm y tÕ §èi tîng tham gia BHYT b¾t buéc, møc ®ãng, tr¸ch nhiÖm vµ  ph¬ng thøc ®ãng phÝ b¶o hiÓm y tÕ ®îc ¸p dông cô thÓ nh sau: 1.   Ngêi   lao   ®éng   ViÖt   Nam   (sau   ®©y   gäi   t¾t   lµ   ngêi   lao  ®éng) lµm viÖc theo hîp ®ång lao ®éng cã thêi h¹n ®ñ 3 th¸ng  trë lªn vµ hîp ®ång lao ®éng kh«ng x¸c ®Þnh thêi h¹n trong c¸c  doanh nghiÖp, c¸c c¬ quan, tæ chøc sau: a.   Doanh   nghiÖp   thµnh   lËp,   ho¹t   ®éng   theo   LuËt   doanh  nghiÖp nhµ níc, bao gåm: doanh nghiÖp ho¹t ®éng s¶n xuÊt, kinh  doanh, doanh nghiÖp ho¹t ®éng c«ng Ých, doanh nghiÖp thuéc lùc  lîng vò trang; b.   Doanh   nghiÖp   thµnh   lËp,   ho¹t   ®éng   theo   LuËt   Doanh  nghiÖp, bao gåm: c«ng ty tr¸ch nhiÖm h÷u h¹n, c«ng ty cæ phÇn,  c«ng ty hîp danh, doanh nghiÖp t nh©n; c. Doanh nghiÖp thµnh lËp, ho¹t déng theo LuËt ®Çu t  níc  ngoµi   t¹i   ViÖt   Nam,   bao   gåm:   doanh   nghiÖp   liªn   doanh,   doanh  nghiÖp 100% vèn ®Çu t níc ngoµi; d. Doanh nghiÖp thuéc c¸c ngµnh  n«ng nghiÖp,  l©m nghiÖp,  ng nghiÖp, diªm nghiÖp; ®. Hîp t¸c x∙ ®îc thµnh lËp vµ ho¹t ®éng theo LuËt Hîp t¸c  x∙; e. Doanh nghiÖp cña c¸c tæ chøc chÝnh trÞ, tæ chøc chÝnh  trÞ x∙ héi; g.   C¸c   c¬   quan   nhµ   níc,   ®¬n   vÞ   sù   nghiÖp,   lùc   lîng   vò  trang, tæ chøc chÝnh trÞ, tæ chøc chÝnh trÞ ­ x∙ héi, tæ chøc  chÝnh trÞ ­ x∙ héi nghÒ nghiÖp, tæ chøc x∙ héi nghÒ nghiÖp, tæ  chøc x∙ héi kh¸c (kÓ c¶ c¸c tæ chøc, ®¬n vÞ ®îc phÐp ho¹t ®éng 
  2. 2 s¶n   xuÊt,   kinh   doanh,   dÞch   vô  thuéc   c¬  quan   §¶ng,   §oµn   thÓ,  Héi quÇn chóng tù trang tr¶i vÒ tµi chÝnh); h. Tr¹m y tÕ x∙, phêng, thÞ trÊn; i. C¸c trêng gi¸o dôc mÇm non c«ng lËp; k.   C¬   quan,   tæ   chøc   níc   ngoµi   hoÆc   tæ   chøc   quèc   tÕ   t¹i  ViÖt Nam, trõ trêng hîp §iÒu  íc quèc tÕ, HiÖp ®Þnh ®a ph¬ng,  song ph¬ng mµ níc Céng hßa x∙ héi chñ nghÜa ViÖt nam ký kÕt  hoÆc tham gia cã quy ®Þnh kh¸c; l.   C¬   së   b¸n   c«ng,   d©n   lËp,   t  nh©n   thuéc   c¸c   ngµnh   v¨n  hãa, y tÕ, gi¸o dôc, ®µo t¹o, khoa häc, thÓ dôc thÓ thao vµ  c¸c ngµnh sù nghiÖp kh¸c; m. C¸c tæ chøc kh¸c cã sö dông lao ®éng ®îc thµnh lËp vµ  ho¹t ®éng hîp ph¸p; Ngêi lao ®éng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 trªn ®©y nÕu lµm viÖc  theo hîp ®ång lao ®éng cã thêi h¹n díi 3 th¸ng, khi hÕt h¹n  hîp ®ång lao ®éng mµ vÉn tiÕp tôc lµm viÖc hoÆc giao kÕt hîp  ®ång lao ®éng míi víi ngêi sö dông lao ®éng th× ph¶i tham gia  BHYT b¾t buéc. C¸c ®èi tîng quy ®Þnh t¹i kho¶n 1 trªn ®©y møc ®ãng BHYT  hµng   th¸ng   b»ng   3%   tiÒn   l¬ng   theo   ng¹ch   bËc,   chøc   vô,   tiÒn  c«ng hµng th¸ng ghi trong hîp ®ång lao ®éng vµ c¸c kho¶n phô  cÊp chøc vô l∙nh ®¹o, phô cÊp th©m niªn nghÒ, th©m niªn vît  khung, phô cÊp khu vùc vµ hÖ sè chªnh lÖch b¶o lu (nÕu cã),  trong ®ã, c¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc, doanh nghiÖp (sau ®©y gäi  chung  lµ ngêi sö dông lao ®éng) ®ãng 2%; ngêi lao ®éng ®ãng  1%. Ngêi sö dông lao ®éng cã tr¸ch nhiÖm trÝch tiÒn ®ãng BHYT  thuéc tr¸ch nhiÖm cña m×nh vµ thu tiÒn ®ãng BHYT cña ngêi lao  ®éng theo tû lÖ quy ®Þnh ®Ó nép cho c¬ quan b¶o hiÓm x∙ héi  (BHXH) theo ®Þnh kú hµng th¸ng. Nhµ níc khuyÕn khÝch ngêi sö dông lao ®éng trong c¸c doanh  nghiÖp   ®ãng  toµn   bé  phÝ   BHYT   cho  ngêi   lao  ®éng.   Trong   trêng  hîp nµy, phÝ BHYT cho ngêi lao ®éng doanh nghiÖp ®îc h¹ch to¸n  2% vµo chi phÝ s¶n xuÊt vµ 1% tõ quü cña doanh nghiÖp. 2.   C¸n   bé,   c«ng   chøc,   viªn   chøc   theo   Ph¸p   lÖnh   c¸n   bé,  c«ng   chøc:   Møc   ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   b»ng   3%   tiÒn   l¬ng   theo  ng¹ch bËc, chøc vô vµ c¸c kho¶n phô cÊp chøc vô l∙nh ®¹o, phô  cÊp th©m niªn nghÒ, th©m niªn vît khung, phô cÊp khu vùc vµ hÖ  sè chªnh lªch b¶o lu (nÕu cã), trong ®ã, c¬ quan qu¶n lý c¸n  bé, c«ng chøc, viªn chøc cã tr¸ch nhiÖm ®ãng 2%; c¸n bé, c«ng  chøc, viªn chøc ®ãng 1% C¬   quan   qu¶n   lý   c¸n   bé,   c«ng   chøc,   viªn   chøc   cã   tr¸ch  nhiÖm trÝch tiÒn ®ãng  BHYT vµ thu tiÒn ®ãng BHYT cña c¸n bé,  c«ng chøc, viªn chøc theo tû lÖ quy ®Þnh ®Ó nép cho c¬ quan  BHXH theo ®Þnh kú hµng th¸ng. TiÒn l¬ng, tiÒn c«ng vµ c¸c kho¶n phô cÊp ®Ó ®ãng b¶o hiÓm  y  tÕ   cho  ®èi   tîng   quy  ®Þnh   t¹i   kho¶n   1  vµ  kho¶n   2  trªn   ®©y 
  3. 3 thèng nhÊt víi tiÒn l¬ng, tiÒn c«ng vµ c¸c kho¶n phô cÊp ®Ó  ®ãng BHXH. 3. Ngêi ®ang hëng l¬ng hu, trî cÊp mÊt søc lao ®éng hµng  th¸ng: Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng b»ng 3% tiÒn l¬ng hu, trî cÊp  mÊt søc lao ®éng. C¬ quan BHXH lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3%. 4. C¸n bé x∙, phêng, thÞ trÊn ®∙ nghØ viÖc ®ang hëng trî  cÊp BHXH hµng th¸ng theo quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 09/1998/N§­ CP ngµy 23/01/1998 cña ChÝnh phñ, ngêi ®ang hëng trî cÊp BHXH  theo QuyÕt ®Þnh sè 91/2000/Q§­TTg ngµy 04/8/2000 cña Thñ tíng  ChÝnh phñ, ngêi ®ang hëng trî cÊp tai n¹n lao ®éng ­ bÖnh nghÒ  nghiÖp   hµng   th¸ng,   kh«ng   thuéc   ®èi   tîng   tham   gia   BHYT   kh¸c;  c«ng nh©n cao su nghØ viÖc ®ang hëng trî cÊp BHXH hµng th¸ng:  Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng b»ng 3% tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. C¬  quan BHXH lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3%. Ng©n s¸ch nhµ níc ®¶m b¶o nguån kinh phÝ ®ãng BHYT cho c¸c  ®èi   tîng   nghØ   viÖc   hëng   l¬ng   hu,   trî   cÊp   BHXH   tríc   ngµy  01/10/1995. Quü BHXH ®¶m b¶o nguån kinh phÝ ®ãng BHYT cho c¸c  ®èi   tîng   nghØ   viÖc   hëng   l¬ng   hu,   trî   cÊp   BHXH   tõ   ngµy  01/10/1995 trë ®i. 5.   §¹i   biÓu   Quèc   héi,   ®¹i   biÓu   Héi   ®ång   nh©n   d©n   ®¬ng  nhiÖm c¸c cÊp, kh«ng thuéc biªn chÕ nhµ níc vµ biªn chÕ cña  c¸c   tæ   chøc   chÝnh   trÞ   ­   x∙   héi   hoÆc   kh«ng   hëng   chÕ   ®é   BHXH  hµng th¸ng kh«ng thuéc ®èi tîng tham gia BHYT b¾t buéc kh¸c:  Møc  ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   b»ng  3%   tiÒn  l¬ng  tèi   thiÓu   chung.  Héi   ®ång   nh©n   d©n   tØnh,   thµnh   phè   trùc   thuéc   Trung  ¬ng   lËp  danh s¸ch vµ ®ãng phÝ BHYT cho §¹i biÓu Quèc héi thuéc §oµn  ®¹i biÓu Quèc héi cña ®Þa ph¬ng. Héi ®ång nh©n d©n tõng cÊp cã  tr¸ch nhiÖm lËp danh s¸ch vµ ®ãng BHYT cho §¹i biÓu Héi ®ång  nh©n d©n cña cÊp ®ã. Ng©n s¸ch nhµ níc ®¶m b¶o nguån kinh phÝ  ®ãng   BHYT   cho   ®èi   tîng   nµy   theo   ph©n   cÊp   ng©n   s¸ch   nhµ   níc  hiÖn hµnh. 6. Ngêi cã c«ng víi c¸ch m¹ng ®ang hëng trî cÊp  u ®∙i x∙  héi hµng th¸ng theo quy ®Þnh, kh«ng thuéc diÖn tham gia BHYT  b¾t buéc quy ®Þnh t¹i c¸c kho¶n 1, 2, 3, 4 vµ 5 trªn ®©y, gåm: a. Ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng tríc th¸ng t¸m n¨m 1945; b. Vî (hoÆc  chång),  bè mÑ ®Î, con liÖt sÜ, ngêi cã c«ng  nu«i liÖt sÜ; c. Anh hïng  lùc  lîng  vò trang,  Anh hïng lao ®éng,  bµ mÑ  ViÖt Nam anh hïng; d. Th¬ng binh, ngêi hëng chÝnh s¸ch nh  th¬ng binh bÞ mÊt  søc   lao   ®éng   do   th¬ng   tËt   tõ   21%   trë   lªn,   kÓ   c¶   th¬ng   binh  lo¹i B ®îc x¸c nhËn tõ 31/12/1993 trë vÒ tríc; ®. Ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng hoÆc ho¹t ®éng kh¸ng chiÕn bÞ  ®Þch b¾t tï, ®µy cã giÊy chøng nhËn theo quy ®Þnh; e. BÖnh binh bÞ mÊt søc lao ®éng do bÖnh tËt tõ 61% trë  lªn, kÓ c¶ bÖnh binh h¹ng 3 bÞ mÊt søc lao ®éng tõ 41% ®Õn 60%  ®îc x¸c nhËn tõ 31 th¸ng 12 n¨m 1994 trë vÒ tríc;
  4. 4 g. Ngêi cã c«ng gióp ®ì c¸ch m¹ng. h. Ngêi ®îc hëng trî cÊp phôc vô vµ con thø nhÊt, thø hai  díi 18 tuæi cña th¬ng binh, bÖnh binh bÞ mÊt søc lao ®éng tõ  81% trë lªn; i. C¸c ®èi tîng kh¸c theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng cña c¸c ®èi tîng nªu trªn b»ng 3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. C¬ quan Lao ®éng ­ Th¬ng binh vµ X∙  héi lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3% tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc. 7.   Ngêi   tham   gia   kh¸ng   chiÕn   vµ   con   ®Î   cña   hä   bÞ   nhiÔm  chÊt ®éc hãa häc do Mü sö dông trong chiÕn tranh ë ViÖt Nam  ®ang hëng trî cÊp h¸ng th¸ng: Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng b»ng 3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. C¬ quan Lao ®éng ­ Th¬ng binh vµ X∙  héi lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3% tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc. 8.   C¸n   bé   x∙   giµ   yÕu   nghØ   viÖc   ®ang   hëng   trî   cÊp   hµng  th¸ng   theo   quy   ®Þnh   t¹i   QuyÕt   ®Þnh   sè   130/CP   ngµy   20/6/1975  cña   Héi   ®ång   ChÝnh   phñ   (nay   lµ   ChÝnh   phñ)   vµ   QuyÕt   ®Þnh   sè  111/H§BT ngµy 13/10/1981 cña Héi ®ång Bé trëng (nay lµ ChÝnh  phñ):   Møc   ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   b»ng   3%   tiÒn   l¬ng   tèi   thiÓu  chung   tõ   nguån   ng©n   s¸ch   x∙,   phêng,   thÞ   trÊn   (sau   ®©y   gäi  chung  lµ ng©n s¸ch x∙). Uû ban nh©n d©n x∙, phêng, thÞ trÊn  n¬i ®èi tîng hëng trî cÊp lËp danh s¸ch, ®¨ng ký víi c¬ quan  BHXH vµ ®ãng c¶ 3%. 9. Th©n nh©n sü quan Qu©n ®éi nh©n d©n ®ang t¹i ngò; th©n  nh©n sü quan nghiÖp  vô ®ang c«ng t¸c trong lùc lîng C«ng an  nh©n   d©n,   kh«ng   thuéc   diÖn   tham  gia   BHYT   b¾t  buéc   kh¸c,   bao  gåm: a.   Bè   ®Î,   mÑ   ®Î   cña   sÜ   quan;   bè   ®Î,   mÑ   ®Î   cña   vî   hoÆc  chång sÜ quan; b. Bè nu«i, mÑ nu«i, hoÆc ngêi nu«i dìng hîp ph¸p cña sÜ  quan, cña vî hoÆc chång sÜ quan; c. Vî hoÆc chång cña sÜ quan; d. Con ®Î, con nu«i hîp ph¸p cña sÜ quan díi 18 tuæi; con  ®Î, con nu«i hîp ph¸p cña sÜ quan ®ñ 18 tuái trë lªn nhng bÞ  tµn tËt mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. Møc   ®ãng   BHYT   hµng   th¸ng   cña   th©n   nh©n   sÜ   quan   b»ng   3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. Bé Qèc phßng, Bé C«ng an (sau khi  thèng nhÊt víi Bé Y tÕ, Bé Tµi chÝnh) híng dÉn vÒ tr¸ch nhiÖm,  ph¬ng thøc ®ãng BHYT cho ®èi tîng nµy. 10. C¸c ®èi tîng b¶o trî x∙ héi: Møc ®ãng BHYT hµng th¸ng  b»ng 3% tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung. ­ Uû ban nh©n d©n x∙ lËp danh s¸ch vµ ®ãng c¶ 3% cho ®èi  tîng b¶o trî x∙ héi hëng trî cÊp hµng th¸ng ®ang sèng t¹i céng  ®ång tõ nguån ng©n s¸ch x∙. ­ Trung t©m nu«i dìng, trung t©m b¶o trî x∙ héi lËp danh  s¸ch   vµ   ®ãng   c¶   3%   cho   ®èi   tîng   ®ang   sèng   t¹i   Trung   t©m   tõ  nguån ng©n s¸ch nhµ níc cÊp cho trung t©m.
  5. 5 11. Ngêi cao tuæi tõ 90 tuæi trë lªn vµ ngêi cao tuæi tµn  tËt kh«ng  n¬i n¬ng tùa ®îc trî cÊp hµng th¸ng t¹i céng ®ång  hoÆc ®îc nu«i dìng t¹i c¸c c¬ së nu«i dìng tËp trung  (kh«ng  thuéc ®èi tîng BHYT b¾t buéc kh¸c): Møc ®ãng BHYT t¹m thêi lµ  50.000 ®ång/ngêi/n¨m. ­ Uû ban nh©n d©n x∙ lËp danh s¸ch vµ ®ãng phÝ BHYT theo  quy ®Þnh cho ®èi tîng c tró t¹i x∙ tõ nguån ng©n s¸ch x∙. ­ C¬ së nu«i dìng lËp danh s¸ch vµ ®ãng BHYT cho ®èi tîng  ®îc nu«i dìng t¹i c¬ së tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc cÊp cho c¬  së ®ã. 12. C¸c ®èi tîng ®îc hëng chÕ ®é kh¸m, ch÷a bÖnh (KCB) cho  ngêi nghÌo. Møc ®ãng BHYT t¹m thêi lµ 50.000 ®ång/ngêi/n¨m. C¬  quan Lao ®éng ­ Th¬ng binh vµ x∙ héi lËp danh s¸ch vµ mua BHYT  cho ®èi tîng nµy tõ nguån ng©n s¸ch nhµ níc. 13. Cùu chiÕn binh thêi kú chèng Ph¸p, chèng Mü, ngoµi c¸c  ®èi tîng ®∙ tham gia BHYT b¾t buéc theo quy ®Þnh trªn, bao gåm  qu©n nh©n, c«ng nh©n viªn quèc phßng ®∙ chiÕn ®Êu vµ phôc vô  chiÕn ®Êu trong c¸c ®¬n vÞ thuéc Qu©n ®éi nh©n d©n ViÖt Nam tõ  ngµy 30/4/1975 trë vÒ tríc: Møc ®ãng  BHYT hµng th¸ng b»ng 3%  tiÒn l¬ng tèi thiÓu chung do ng©n s¸ch Nhµ níc ®¶m b¶o. Héi  cùu   chiÕn   binh   n¬i   ®èi   tîng   c  tró   lËp   danh   s¸ch   göi   Uû   ban  nh©n   d©n   x∙,   phêng,   thÞ   trÊn   ®Ó   göi   Héi   cùu   chiÕn   binh   cÊp  huyÖn. Héi cùu chiÕn binh cÊp huyÖn tæng hîp ®Ó tr×nh Héi cùu  chiÕn binh cÊp tØnh phª duyÖt vµ b¸o c¸o Uû ban nh©n d©n cÊp  tØnh bè trÝ ng©n s¸ch theo ph©n cÊp ng©n s¸ch hiÖn hµnh. 14.  Lu häc  sinh  níc ngoµi ®ang  häc  tËp  t¹i  ViÖt  Nam ®îc  nhµ níc ViÖt Nam cÊp häc bæng: Møc ®ãng BHYT b»ng 3% suÊt häc  bæng hµng th¸ng, do c¬ quan cÊp häc bæng lËp danh s¸ch vµ ®ãng  c¶ 3%.
  6. 6 II. CÊp ph¸t, qu¶n lý vµ sö dông thΠb¶o hiÓm y tÕ 1. ThΠBHYT do c¬ quan  BHXH cÊp cho ngêi tham  gia  BHYT,  x¸c ®Þnh ngêi ®øng tªn ®îc hëng quyÒn lîi vÒ BHYT trong thêi  h¹n ghi trªn thÎ. ThΠBHYT do BHXH ViÖt Nam ban hµnh vµ thèng  nhÊt qu¶n lý trªn ph¹m vi c¶ níc. 2. Mçi ngêi tham gia BHYT theo h×nh thøc b¾t buéc chØ ®îc  cÊp mét thΠBHYT duy nhÊt. Trêng hîp mét ngêi thuéc hai hay  nhiÒu diÖn tham gia BHYT b¾t buéc th× lùa chän mét diÖn ®èi t­ îng theo thø tù tõ trªn xuèng quy ®Þnh t¹i môc I, PhÇn I Th«ng  t nµy, quyÒn lîi BHYT ®îc hëng theo nhãm ®èi tîng cã quyÒn lîi  cao nhÊt. C¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc lËp danh s¸ch ®èi tîng vµ  c¬ quan BHYT cã tr¸ch nhiÖm rµ so¸t kh«ng ®Ó trïng lÆp ®èi t­ îng. 3. ThΠBHYT cã gi¸ trÞ sö dông ngay vµ liªn tôc kÓ tõ khi  ®ãng BHYT theo ®óng quy ®Þnh. §Ó ®¶m b¶o cho thΠBHYT cã gi¸  trÞ liªn tôc, c¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc, ngêi sö dông lao ®éng  cã tr¸ch nhiÖm thùc hiÖn ®¨ng ký gia h¹n thΠBHYT, th«ng b¸o  sù biÕn ®éng cña ®èi tîng do m×nh qu¶n lý víi c¬ quan BHXH.  ViÖc cÊp thÎ, thay thÎ, ®æi thΠcña c¬ quan BHXH ph¶i ®¶m b¶o  tÝnh liªn tôc, kÞp thêi, kh«ng lµm ¶nh hëng ®Õn quyÒn lîi cña  ngêi tham gia BHYT. 4. ThΠBHYT kh«ng cã gi¸ trÞ sö dông trong c¸c trêng hîp  sau: a. ThΠkh«ng ph¶i do c¬ quan BHXH ban hµnh; b. HÕt gi¸ trÞ sö dông ghi trªn thÎ; c. ThΠbÞ söa ch÷a, tÈy xãa, r¸ch rêi... d. Ngêi cã tªn trªn thΠ®∙ chÕt hoÆc ®ang bÞ tï giam; ®. Sö dông thΠBHYT cña ngêi kh¸c ®Ó kh¸m, ch÷a bÖnh. 5.   C¬   quan,   ®¬n   vÞ,   tæ   chøc,   ngêi   sö   dông   lao   ®éng   cã  tr¸ch nhiÖm nhËn thΠBHYT do c¬ quan BHXH cÊp ®Ó giao kÞp thêi  cho c¸c ®èi tîng do m×nh qu¶n lý. Trêng hîp bÞ mÊt thΠBHYT  cÇn b¸o ngay cho c¬ quan BHXH n¬i cÊp thΠ®Ó ®îc xÐt cÊp l¹i  nÕu cã lý do chÝnh ®¸ng. 6. BHXH ViÖt Nam híng dÉn cô thÓ viÖc cÊp ph¸t thΠBHYT  cho   c¸c   ®èi   tîng     ®¶m   b¶o   nhanh   chãng,   thuËn   tiÖn   vµ   chÝnh  x¸c. PhÇn II Ph¹m vi quyÒn lîi cña ngêi cã thΠb¶o hiÓm y tÕ I. quyÒn lîi cña ngêi cã thΠb¶o hiÓm y tÕ 1. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc cßn gi¸ trÞ sö dông khi kh¸m  ch÷a bÖnh (KCB) ngo¹i tró vµ néi tró ë c¸c c¬ së KCB c«ng lËp 
  7. 7 vµ ngoµi c«ng lËp cã hîp ®ång víi c¬ quan BHXH vÒ KCB cho ngêi  cã   thÎ   BHYT   (sau   ®©y   viÕt   t¾t   lµ   c¬   së   KCB   BHYT)   ®îc   hëng  quyÒn lîi: a.   Kh¸m  bÖnh,   chÈn   ®o¸n,   ®iÒu   trÞ   vµ   phôc   håi   chøc   n¨ng  (theo danh môc quy ®Þnh cña Bé Y tÕ) trong thêi gian ®iÒu trÞ  t¹i c¬ së KCB; b. XÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, th¨m dß chøc n¨ng; c. Thuèc, dÞch truyÒn trong danh môc theo quy ®Þnh cña Bé  Y tÕ; d. M¸u vµ c¸c chÕ phÈm cña m¸u; ®. C¸c phÉu thuËt, thñ thuËt; e. Kh¸m thai vµ sinh ®Î; g. Sö dông vËt t, thiÕt bÞ y tÕ vµ giêng bÖnh; h.   Chi   phÝ   vËn   chuyÓn   trong   trêng   hîp   ph¶i   chuyÓn   tuyÕn  chuyªn   m«n   kü   thuËt   theo   quy   ®Þnh   cña   Bé     tÕ   ®èi   víi   ngêi  nghÌo, ngêi thuéc diÖn chÝnh s¸ch x∙ héi (quy ®Þnh t¹i kho¶n  6, 7, 10, 11 vµ 12 môc I phÇn I Th«ng t  nµy), ngêi sinh sèng  hoÆc c«ng t¸c ë khu vùc I, II khu vùc III theo ph©n ®Þnh khu  vùc cña Uû ban D©n téc trªn c¬ së c¸c tiªu chÝ quy ®Þnh t¹i  Th«ng t sè 41/UB­TT ngµy 08/01/1996 cña Uû ban D©n téc vµ MiÒn  nói (nay lµ Uû ban D©n téc) 2. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc khi KCB t¹i c¬ së ®¨ng ký KCB  ban ®Çu vµ ë c¬ së KCB BHYT kh¸c theo giíi thiÖu chuyÓn viÖc  phï hîp víi tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt theo quy ®Þnh cña Bé Y  tÕ hoÆc trong nh÷ng trêng hîp cÊp cøu t¹i c¸c c¬ së KCB BHYT,  ®îc c¬ quan BHXH thanh to¸n chi phÝ KCB theo gi¸ viÖn phÝ hiÖn  hµnh cña Nhµ níc. 3. Ngêi cã thΠBHYT khi sö dông dÞch vô kü thuËt cao chi  phÝ lín: 3.1. §îc Quü BHYT thanh to¸n 100% chi phÝ cña dÞch vô kü  thuËt cao cã møc phÝ díi 7.000.000 ®ång (b¶y triÖu). 3.2. §èi víi dÞch vô kü thuËt cao cã møc phÝ tõ 7.00.000  ®ång (b¶y triÖu) trë lªn ®îc thanh to¸n nh sau: a. §èi víi ®èi tîng lµ ngêi ho¹t ®éng c¸ch m¹ng tríc th¸ng  8 n¨m 1945, bµ mÑ ViÖt Nam anh hïng, th¬ng binh, bÖnh binh vµ  ngêi hëng chÝnh s¸ch nh th¬ng binh bÞ mÊt søc lao ®éng tõ 81%  trë lªn, ngêi cao tuæi tõ 90 tuæi trë lªn: Quü b¶o hiÓm y tÕ  thanh to¸n 100% chi phÝ cña dÞch vô. b. §èi víi ngêi cã c«ng  víi c¸ch m¹ng ®ang  hëng  trî  cÊp  hµng th¸ng (trõ ®èi tîng quy ®Þnh t¹i tiÕt (a) nªu trªn); ngêi  tham gia kh¸ng chiÕn vµ con ®Î cña hä bÞ nhiÔm chÊt ®éc hãa  häc do Mü sö dông trong chiÕn tranh ë ViÖt Nam ®ang hëng trë  cÊp hµng th¸ng; ngêi cao tuæi tµn tËt kh«ng n¬i n¬ng tùa; ngêi  ®ang hëng l¬ng hu, hëng trî cÊp BHXH hµng th¸ng vµ c¸c ®èi t­ îng b¶o trî x∙ héi ®îc hëng trî cÊp hµng th¸ng; ngêi ®îc hëng  chÕ ®é KCB cho ngêi nghÌo:  Quü BHYT thanh to¸n 100% chi phÝ 
  8. 8 cña   dÞch   vô   nhng   tèi   ®a   kh«ng   qu¸   20.000.000   ®ång   (hai   m¬i  triÖu) cho mét lÇn sö dông dÞch vô ®ã. c. C¸c ®èi tîng cßn l¹i: Quü BHYT thanh to¸n 60% chi phÝ  nhng møc thanh to¸n tèi ®a kh«ng qu¸ 20.000.000 ®ång cho mét  lÇn   sö   dông   dÞch   vô   ®ã,   phÇn   cßn   l¹i   do   ngêi   bÖnh   BHYT   tù  thanh   to¸n   cho   c¬   së   KCB.   Trêng   hîp   60%   chi   phÝ   thÊp   h¬n  7.000.000   (b¶y   triÖu)   ®ång   th×   quü   BHYT   thanh   to¸n   b»ng  7.000.000 (b¶y triÖu) ®ång.  VÝ dô: Ngêi bÖnh BHYT NguyÔn V¨n A cã sö dông dÞch vô kü  thuËt   cao   cã   møc   phÝ   lµ   10.000.000   ®ång.   Theo   quy   ®Þnh   t¹i  ®iÓm   (c)   nµy   th×   bÖnh   nh©n   A   ®îc   quü   BHYT   thanh   to¸n   60%   x  10.000.000   ®ång=   6.000.000   ®ång.   Møc   nµy   thÊp   h¬n   7.000.000  ®ång, do vËy bÖnh nh©n A ®îc Quü BHYT thanh to¸n b»ng 7.000000  ®ång. PhÇn cßn l¹i 3.000.000 ®ång do bÖnh nh©n A tù thanh to¸n  víi bÖnh viÖn. 3.3. Bé Y tÕ ban hµnh Danh môc dÞch vô kü thuËt cao, chi  phÝ lín sau khi thèng nhÊt víi Bé Tµi chÝnh ®Ó c¬ quan BHXH cã  c¨n cø thanh to¸n víi c¸c c¬ së  KCB. 4.   Chi   phÝ   vËn   chuyÓn   ngêi   bÖnh   theo   quy   ®Þnh   t¹i   ®iÓm  (h), kho¶n 1, môc I phÇn II Th«ng t nµy ®îc thanh to¸n nh sau: a. Trêng hîp vËn chuyÓn ngêi bÖnh b»ng ph¬ng tiÖn cña c¬  së KCB, c¬ quan BHXH sÏ thanh to¸n chi phÝ vËn chuyÓn cho c¬  së KCB víi møc thanh to¸n kh«ng qu¸ 0,2 lÝt x¨ng/km vËn chuyÓn  (cho   c¶   lît   ®i   vµ   vÒ)   theo   gi¸   hiÖn   hµnh   t¹i   thêi   ®iÓm   sö  dông. NÕu cã nhiÒu h¬n mét ngêi bÖnh cïng ®îc vËn chuyÓn trªn  mét ph¬ng tiÖn th× møc thanh to¸n còng chØ ®îc tÝnh nh ®èi víi  vËn chuyÓn  mét ngêi bÖnh. b. Trêng hîp ngêi bÖnh kh«ng sö dông ph¬ng tiÖn cña c¬ së  KCB c¬ së KCB n¬i giíi thiÖu ngêi bÖnh chuyÓn tuyÕn thanh to¸n  cho ngêi víi ®Þnh møc 30.000 ®ång/100 km (cho mét lît ®i) 5. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc khi KCB theo yªu cÇu riªng: a. Ngêi cã thΠBHYT KCB ®óng tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt nh­ ng tù chän thÇy thuèc, tù chän buång bÖnh, tù chän c¸c dÞch vô  y tÕ th× ®îc quü BHYT thanh to¸n chi phÝ theo møc gi¸ viÖn phÝ  hiÖn hµnh cña nhµ níc ¸p dông cho c¬ së KCB ®ã. Ngêi bÖnh tù  chi tr¶ phÇn chªnh lÖch gi÷a gi¸ dÞch vô theo yªu cÇu vµ gi¸  viÖn phÝ do nhµ níc quy ®Þnh. Trêng hîp ngêi bÖnh BHYT yªu cÇu  sö dông c¸c dÞch vô ngoµi chØ ®Þnh chuyªn m«n th× ngêi bÖnh tù  chi tr¶ chi phÝ cña c¸c dÞch vô ®ã. b.   Ngêi   cã   thÎ   BHYT   tù   ®i   KCB   vît   tuyÕn   chuyªn   m«n   kü  thuËt theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ, KCB t¹i c¸c c¬ së KCB kh«ng  cã hîp ®ång víi c¬ quan BHXH th× ®îc c¬ quan BHXH thanh to¸n  theo   chi   phÝ   thùc   tÕ   nhng   tèi   ®a   kh«ng   vît   qu¸   møc   chi   phÝ  b×nh qu©n ®èi víi mçi lo¹i h×nh KCB cña tuyÕn chuyªn m«n kü  thuËt phï hîp (theo quy ®Þnh t¹i Phô lôc ban hµnh kÌm Th«ng t  nµy). Trêng hîp ®i KCB ë níc ngoµi th× ®îc c¬ quan BHXH thanh  to¸n theo møc chi phÝ b×nh qu©n cña c¸c bÖnh viÖn tuyÕn Trung  ¬ng trªn ®Þa bµn Hµ Néi vµ Thµnh phè Hå ChÝ Minh.
  9. 9 6. Ngêi cã thΠBHYT b¾t buéc khi KCB t¹i n¬i ®¨ng ký KCB  ban ®Çu lµ c¬ së KCB ngoµi c«ng lËp cã hîp ®ång KCB BHYT, ®îc  c¬ quan BHXH thanh to¸n chi phÝ theo gi¸ viÖn phÝ cña c¸c dÞch  vô y tÕ t¹i c¬ së KCB nhµ níc ë tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt phï  hîp. Ngêi bÖnh tù thanh to¸n víi c¬   së KCB phÇn chªnh lÖch  (nÕu cã) gi÷a møc thu viÖn phÝ cña c¬ së KCB ngoµi c«ng lËp  víi møc phÝ mµ c¬ quan BHXH ®∙ tháa thuËn thanh to¸n. II. C¸c trêng hîp kh«ng ®îc hëng quyÒn lîi  b¶o hiÓm Y tÕ C¬ quan BHXH kh«ng thanh to¸n chi phÝ KCB trong c¸c trêng  hîp sau: 1. §iÒu trÞ bÖnh phong; 2.   Thuèc   ®Æc   hiÖu   ®iÒu   trÞ   c¸c   bÖnh:   lao,   sèt   rÐt,   t©n  thÇn   ph©n   liÖt,   ®éng   kinh   vµ   c¸c   bÖnh   kh¸c   nÕu   ®∙   ®îc   ng©n  s¸ch nhµ níc chi tr¶ th«ng qua c¸c ch¬ng tr×nh y tÕ quèc gia,  c¸c dù ¸n hay c¸c nguån kinh phÝ kh¸c; 3. ChÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ nhiÔm HIV/AIDS (trõ c¸c xÐt nghiÖm  HIV ®èi víi c¸c trêng hîp ph¶i lµm theo chØ ®Þnh chuyªn m«n vµ  c¸c   ®èi   tîng   ®îc   quy   ®Þnh   t¹i   QuyÕt   ®Þnh   sè   265/2003/Q§­TTg  ngµy 16 th¸ng 12 n¨m 2003 cña Thñ tíng ChÝnh phñ vÒ chÕ ®é ®èi  víi ngêi bÞ ph¬i nhiÔm víi HIV, bÞ nhiÔm HIV/AIDS do tai n¹n  rñi ro nghÒ nghiÖp); bÖnh lËu, bÖnh giang mai; 4. Tiªm chñng phßng bÖnh; ®iÒu dìng, an dìng xÐt nghiÖm vµ  chÈn ®o¸n thai sím; kh¸m søc kháe, kÓ c¶ kh¸m søc kháe ®Þnh  kú, kh¸m tuyÓn lao ®éng, tuyÓn sinh, tuyÓn nghÜa vô qu©n sù;  thùc   hiÖn   c¸c   dÞch   vô   kÕ   ho¹ch   hãa   gia   ®×nh   vµ   ®iÒu   trÞ   v«  sinh; 5. ChØnh  h×nh thÈm mü vµ t¹o h×nh thÈm mü, lµm ch©n  tay  gi¶, m¾t gi¶, r¨ng gi¶, kÝnh m¾t, m¸y trî thÝnh; 6. §iÒu trÞ c¸c bÖnh ®∙ ®îc x¸c ®Þnh lµ bÖnh nghÒ nghiÖp;  tai n¹n lao ®éng (tai n¹n trong giê lµm viÖc, t¹i n¬i lµm viÖc  kÓ c¶ lµm viÖc ngoµi giê do yªu cÇu cña ngêi sö dông lao ®éng;  tai n¹n ngoµi n¬i lµm viÖc khi thùc hiÖn c«ng viÖc theo yªu  cÇu cña ngêi sö dông lao ®éng; tai n¹n trªn tuyÕn ®êng ®i vµ  vÒ tõ n¬i ë ®Õn n¬i lµm viÖc); tai n¹n chiÕn tranh; tai n¹n do  thiªn tai; 7.   §iÒu   trÞ   c¸c   trêng   hîp   tù   tö,   cè   ý   g©y   th¬ng   tÝch,  nghiÖn chÊt ma tóy, hay do thùc hiÖn c¸c hµnh vi vi ph¹m ph¸p  luËt; 8. C¸c chi phÝ trong gi¸m ®Þnh y khoa; gi¸m ®Þnh y ph¸p;  gi¸m ®Þnh y ph¸p t©m thÇn; 9. C¸c trêng hîp KCB, phôc  håi  chøc  n¨ng vµ sinh ®Î t¹i  nhµ
  10. 10 10. Sö dông c¸c lo¹i thuèc ngoµi danh môc quy ®Þnh, thuèc  theo yªu cÇu riªng cña ngêi bÖnh; sö dông c¸c ph¬ng ph¸p ch÷a  bÖnh cha ®îc phÐp cña Bé Y tÕ; c¸c trêng hîp tham gia nghiªn  cøu, thö nghiÖm l©m sµng. PhÇn III Qu¶n lý, sö dông quü b¶o hiÓm y tÕ I. Quü b¶o hiÓm y tÕ 1. Quü b¶o hiÓm y tÕ ®îc h×nh thµnh tõ c¸c nguån sau: a. TiÒn ®ãng phÝ BHYT do ng©n s¸ch nhµ níc, ngêi sö dông  lao ®éng, ngêi tham gia BHYT ®ãng theo quy ®Þnh; b. Ng©n s¸ch nhµ níc cÊp ®Ó mua thΠBHYT cho c¸c ®èi tîng  theo møc quy ®Þnh; c.   C¸c   kho¶n   thu   tõ   nguån   tµi   trî,   viÖn   trî   cña   c¸c   tæ  chøc, c¸ nh©n trong vµ ngoµi níc; d. C¸c kho¶n hç trî kh¸c cña Nhµ níc vµ c¸c kho¶n thu hîp  ph¸p kh¸c (nÕu cã). ®. TiÒn sinh lêi do thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p hîp ph¸p nh»m  b¶o toµn vµ t¨ng trëng Quü BHYT; 2. Quü BHYT lµ quü thµnh phÇn  cña  quü  BHXH,  ®îc qu¶n lý  tËp trung, thèng nhÊt, d©n chñ vµ c«ng khai theo quy chÕ qu¶n  lý tµi chÝnh hiÖn hµnh ®èi víi BHXH ViÖt Nam. Quü BHYT ®îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ KCB, phôc håi  chøc n¨ng cho ngêi tham gia BHYT theo ph¹m vi quyÒn  lîi ®îc  quy ®Þnh. TiÒn t¹m thêi cha sö dông (nÕu cã) cña Quü BHYT b¾t buéc  ®îc huy ®éng ®Ó thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p nh»m b¶o toµn vµ t¨ng  trëng Quü theo quy ®Þnh. II. qu¶n lý vµ sö dông quü 1. Qu¶n lý quü B¶o hiÓm y tÕ a. Sè tiÒn ®ãng BHYT (®iÓm (a) vµ (b) kho¶n 1 môc I PhÇn  III) ®îc ph©n bæ vµ sö dông nh sau: * 95% lËp Quü kh¸m ch÷a bÖnh; * 5% lËp Quü dù phßng kh¸m ch÷a bÖnh. b. Sè thu quy ®Þnh t¹i ®iÓm (c) vµ ®iÓm (d) kho¶n 1 môc I  phÇn III (nÕu cã) sÏ ®îc h¹ch to¸n vµo Quü KCB. c. Sè thu quy ®Þnh t¹i ®iÓm (®) kho¶n 1 môc I phÇn III ®îc  h¹ch to¸n vµo Quü dù phßng KCB sau khi ®∙ trÝch phÇn chi phÝ 
  11. 11 qu¶n lý theo quy chÕ qu¶n lý tµi chÝnh hiÖn hµnh ®èi víi BHXH  ViÖt Nam. d. Quü KCB hµng  n¨m  kh«ng  chi hÕt ®îc chuyÓn  vµo Quü dù  phßng KCB. ®. Trêng hîp chi phÝ KCB trong n¨m vît qu¸ kh¶ n¨ng thanh  to¸n cña Quü KCB th× ®îc sö dông Quü dù phßng KCB ®Ó bæ sung.  Trêng hîp sö dông hÕt Quü dù phßng th× ®îc phÐp t¹m øng tõ c¸c  nguån quü cßn d  kh¸c cña quü BHXH ®Ó ®¶m b¶o chi tr¶ ®Çy ®ñ,  kÞp thêi c¸c chÕ ®é theo quy ®Þnh vÒ qu¶n lý tµi chÝnh hiÖn  hµnh   ®èi   víi   BHXH   ViÖt   Nam.   Sau   khi   b¸o   c¸o   quyÕt   to¸n   tµi  chÝnh hµng n¨m ®îc duyÖt, Héi ®ång qu¶n lý BHXH ViÖt Nam phèi  hîp cïng liªn Bé, b¸o c¸o vµ tr×nh Thñ tíng ChÝnh phñ ph¬ng ¸n  hoµn tr¶ c¸c quü BHXH. 2. Sö dông Quü kh¸m, ch÷a bÖnh Quü KCB BHYT ®îc sö dông ®Ó thanh to¸n chi phÝ KCB ngo¹i  tró, néi tró t¹i n¬i ®¨ng ký KCB ban ®Çu vµ chi phÝ KCB cña  ngêi cã thΠBHYT ph¶i chuyÓn tuyÕn, KCB theo yªu cÇu riªng vµ  chi phÝ vËn chuyÓn ngêi bÖnh. 3. C©n ®èi vµ ®iÒu tiÕt quü kh¸m, ch÷a bÖnh. a.   §Þnh   kú   s¸u   th¸ng,   hµng   n¨m,   c¬   quan   BHXH   cÊp   tØnh,  tæng hîp t×nh h×nh sö dông quü KCB cña c¸c c¬ së KCB trªn ®Þa  bµn. Trong trêng hîp Quü KCB bÞ th©m hôt th× b¸o c¸o BHXH ViÖt  Nam ®Ó gi¶i quyÕt. b. Trong ph¹m vi nguån Quü BHYT ®îc sö dông, BHXH ViÖt Nam  thùc hiÖn ®iÒu tiÕt Quü KCB, ®¶m b¶o kinh phÝ cho c¸c c¬ quan  BHXH tØnh, thµnh phè thanh to¸n chi phÝ KCB BHYT víi c¸c c¬ së  KCB. PhÇn IV tæ chøc kh¸m, ch÷a bÖnh vµ thanh to¸n chi phÝ  kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ I. Tæ chøc kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm Y tÕ 1. C¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ a. C¸c c¬ së KCB c«ng lËp cã ®ñ c¸c tiªu chuÈn vÒ chuyªn  m«n kü thuËt theo quy ®Þnh ®îc kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi bÖnh cã  thΠBHYT bao gåm: Tr¹m y tÕ x∙, phêng, thÞ trÊn (sau ®©y gäi  chung lµ Tr¹m y tÕ x∙), Tr¹m y tÕ (hoÆc Phßng kh¸m bÖnh) cña  c¸c c¬ quan, doanh nghiÖp; Phßng kh¸m ®a khoa khu vùc; Nhµ hé  sinh; C¸c bÖnh viÖn vµ viÖn cã giêng bÖnh. b. C¸c c¬ së y tÕ ngoµi c«ng lËp bao gåm: Phßng kh¸m ®a  khoa, Phßng kh¸m chuyªn khoa, Nhµ hé sinh vµ BÖnh viÖn ®îc ký  hîp ®ång KCB BHYT nÕu cã ®ñ c¸c ®iÒu kiÖn vÒ ph¸p lý vµ chÊp  thuËn   vÒ  møc   phÝ  vµ  c¬   chÕ  thanh   to¸n   nh  ®èi   víi  c¬  së   KCB  c«ng lËp.
  12. 12 2. Lùa chän, ®¨ng ký n¬i kh¸m, ch÷a bÖnh ban ®Çu vµ chuyÓn  tuyÕn kh¸m, ch÷a bÖnh. a. Ngêi cã thΠBHYT ®îc lùa chän mét trong c¸c c¬ së KCB  ban ®Çu thuËn lîi, gÇn n¬i c  tró hoÆc n¬i c«ng t¸c theo híng  dÉn cña c¬ quan BHXH ®Ó ®îc qu¶n lý vµ KCB. N¬i ®¨ng ký KCB  ban ®Çu ®îc ghi trªn thΠBHYT. b. Ngêi cã thΠBHYT cã quyÒn ®Ò nghÞ c¬ quan BHXH thay ®æi  n¬i ®¨ng ký KCB ban ®Çu vµo cuèi mçi quý. c. §èi víi nh÷ng ngµnh nghÒ cã tÝnh chÊt ®Æt thï, ngêi cã  thΠBHYT thêng xuyªn ph¶i di chuyÓn hay lµm viÖc lu ®éng t¹i  c¸c ®Þa ph¬ng kh¸c nhau, c¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm phèi hîp  víi c¬ quan qu¶n lý ngêi lao ®éng vµ c¬ së KCB trªn ®Þa bµn ®Ó  quy ®Þnh c¬ së KCB vµ c¸ch thøc thanh to¸n chi phÝ KCB sao cho  thuËn tiÖn, ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ngêi cã thΠBHYT. d.   §èi   víi   dÞch   vô   thai   s¶n:   ngêi   cã   thÎ   BHYT   ®¨ng   ký  kh¸m, qu¶n lý thai nghÐn vµ sinh ®Î t¹i Tr¹m y tÕ, Phßng kh¸m  ®a khoa hoÆc Nhµ hé sinh; bÖnh viÖn huyÖn, quËn, thÞ x∙, thµnh  phè thuéc tØnh; bÖnh viÖn tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung  ­ ¬ng. ®. Khi t×nh tr¹ng bÖnh lý cña ngêi cã thΠBHYT vît qu¸ kh¶  n¨ng chuyªn m«n kü thuËt cña c¬ së KCB, ngêi bÖnh ®îc chuyÓn  tuyÕn ®iÒu trÞ theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. e. Trong trêng hîp cÊp cøu, ngêi cã thΠBHYT ®îc KCB t¹i  bÊt kú c¬ së KCB BHYT trªn l∙nh thæ ViÖt Nam (bao gåm c¶ c¬ së  KCB   c«ng   lËp   vµ   ngoµi   c«ng   lËp)   vµ   ®îc   hëng   ®Çy   ®ñ   chÕ   ®é  BHYT. 3. Thñ tôc cÇn thiÕt khi kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ a. Khi KCB t¹i c¬ së ®¨ng ký KCB ban ®Çu, ngêi cã thΠBHYT  ph¶i xuÊt tr×nh thΠBHYT cßn gi¸ trÞ sö dông vµ mét giÊy tê  tïy th©n cã ¶nh. b. §èi víi trêng hîp kh¸m l¹i theo hÑn cña b¸c sü, ngêi cã  thΠBHYT ph¶i xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê nh quy ®Þnh t¹i ®iÓm (a)  nªu trªn vµ giÊy ra viÖn cã hÑn kh¸m l¹i hoÆc giÊy hÑn kh¸m  l¹i cña c¬ së KCB (hoÆc ®îc ghi trong Sæ kh¸m ch÷a bÖnh) theo  quy chÕ bÖnh viÖn do Bé Y tÕ quy ®Þnh. c.   §èi   víi   trêng   hîp   chuyÓn   viÖn:   ngêi   cã   thÎ   BHYT   ph¶i  xuÊt tr×nh c¸c giÊy tê nh quy ®Þnh t¹i ®iÓm (a) nªu trªn vµ hå  s¬ chuyÓn viÖn theo quy ®Þnh (gåm GiÊy giíi thiÖu chuyÓn viÖn  vµ Tãm t¾t hå s¬ bÖnh ¸n cña c¬ së KCB n¬i ngêi bÖnh ®∙ ®îc  ®iÒu trÞ). d. Ngêi bÖnh ph¶i xuÊt tr×nh ngay thΠBHYT vµ c¸c giÊy tê  cÇn thiÕt theo quy ®Þnh trªn khi KCB. NÕu tr×nh thΠmuén th×  chØ ®îc hëng quyÒn  lîi BHYT kÓ tõ ngµy tr×nh thΠBHYT.  Ngêi  bÖnh   ph¶i   tù   tr¶   cho   c¬   së   KCB   c¸c   kho¶n   chi   phÝ   KCB   trong  nh÷ng ngµy tríc khi tr×nh thΠvµ ®îc c¬ quan BHXH thanh to¸n  l¹i nh  ®èi víi c¸c trêng hîp KCB theo yªu cÇu riªng. §èi víi  c¸c trêng hîp cÊp cøu hoÆc h«n mª kh«ng cã th©n nh©n ®i cïng, 
  13. 13 th× ngêi bÖnh ph¶i tr×nh thΠBHYT tríc khi ra viÖn ®Ó ®îc hëng  quyÒn lîi BHYT. 4. Tæ chøc kh¸m, ch÷a bÖnh cho ngêi bÖnh b¶o hiÓm y tÕ C¬ së KCB BHYT cã tr¸ch nhiÖm tæ chøc KCB cho ngêi cã thΠ BHYT theo hîp ®ång ®∙ ®îc ký kÕt víi c¬ quan BHXH nh»m ®¶m b¶o  tèt quyÒn lîi cho ngêi tham gia BHYT, cô thÓ: a. Tæ chøc tiÕp ®ãn vµ híng dÉn ngêi cã thΠBHYT khi ®Õn  KCB b. KiÓm tra, qu¶n lý thΠBHYT vµ giÊy chuyÓn viÖn (nÕu lµ  ngêi bÖnh chuyÓn viÖn) ngay khi ngêi bÖnh ®Õn KCB. Trong thêi  gian ngêi bÖnh cã thΠBHYT ®iÒu trÞ néi tró, c¬ së KCB thùc  hiÖn qu¶n lý thΠcña ngêi bÖnh vµ tr¶ l¹i thΠkhi ngêi bÖnh ra  viÖn hoÆc chuyÓn viÖn. c. Trêng hîp vît qu¸ kh¶ n¨ng chuyªn m«n th× c¬ së KCB cã  tr¸ch nhiÖm chuyÓn viÖn theo ®óng quy ®Þnh vÒ tuyÕn chuyªn m«n  kü thuËt vµ quy ®Þnh vÒ quy chÕ, thñ tôc chuyÓn viÖn cña Bé Y  tÕ. d. C¬ së KCB ®¶m b¶o thùc hiÖn tèt c«ng t¸c KCB cho ngêi  bÖnh, chØ ®Þnh lµm c¸c xÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, th¨m dß  chøc n¨ng vµ c¸c kü thuËt chuyªn m«n cÇn thiÕt ®¶m b¶o hîp lý,  an toµn theo ®óng quy ®Þnh. ®. ChØ ®Þnh dïng thuèc, cÊp ph¸t thuèc cho ngêi bÖnh, c¶  néi tró vµ ngo¹i tró theo Danh môc thuèc do Bé Y tÕ quy ®Þnh,  kh«ng kª ®¬n ®Ó ngêi bÖnh tù mua. NÕu kª ®¬n thuèc theo yªu  cÇu cña ngêi bÖnh th× ph¶i ghi râ "Kª ®¬n theo yªu cÇu cña ng­ êi bÖnh" ®Ó lµm c¬ së thanh to¸n BHYT. e. C¬ së KCB, c¨n cø vµo ph¹m vi chuyªn m«n kü thuËt cã  tr¸ch nhiÖm ®¶m b¶o cung øng ®ñ thuèc, m¸u, dÞch truyÒn, hãa  chÊt, vËt t  y tÕ.... phôc vô c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh vµ t¹o  thuËn   lîi   cho   ngêi   bÖnh   vµ   thanh   to¸n   gi÷a   c¬   së   KCB   vµ   c¬  quan BHXH. g. Khi tiÕp nhËn ngêi bÖnh tõ n¬i kh¸c chuyÓn ®Õn, nÕu xÐt  thÊy kh«ng cÇn ®iÒu trÞ néi tró, c¬ së KCB (n¬i tiÕp nhËn) cã  tr¸ch nhiÖm cÊp ph¸t thuèc ®iÒu trÞ ngo¹i tró hoÆc cho chØ dÉn  ®iÒu trÞ vµ chuyÓn ngêi bÖnh vÒ ®iÒu trÞ ë tuyÕn chuyªn m«n kü  thuËt phï hîp, kh«ng kª ®¬n thuèc ®Ó ngêi bÖnh tù mua. h. Phèi hîp víi c¸n bé c¬ quan BHXH thêng trùc t¹i c¬ së  KCB ®Ó gi¶i thÝch vÒ chÕ ®é BHYT vµ gi¶i quyÕt nh÷ng khiÕu n¹i  liªn quan ®Õn quyÒn lîi cña ngêi cã thΠBHYT. i. Thùc hiÖn nghiªm tóc viÖc thèng kª chi phÝ cña c¸c dÞch  vô y tÕ mµ ngêi bÖnh BHYT ®∙ sö dông, ghi chÐp ®Çy ®ñ, chÝnh  x¸c c¸c th«ng tin liªn quan trong qu¸ tr×nh KCB ®Ó lµm c¬ së  thanh to¸n víi c¬ quan BHXH. k. Së Y tÕ c¸c tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ¬ng vµ c¬  quan qu¶n lý y tÕ thuéc c¸c Bé, ngµnh kh¸c cã tr¸ch nhiÖm chØ  ®¹o c¸c c¬ së KCB trùc thuéc tæ chøc thùc hiÖn tèt c«ng t¸c  KCB BHYT theo ®óng quy ®Þnh, qu¶n lý c«ng t¸c chuyªn m«n ®¶m 
  14. 14 b¶o cho viÖc thùc hiÖn chØ ®Þnh chuyªn m«n trong KCB cã hiÖu  qu¶, hîp lý, an toµn; ®ång thêi gi¶i quyÕt theo thÈm quyÒn c¸c  sai ph¹m cña c¬ së KCB trùc thuéc trong viÖc thùc hiÖn KCB cho  ngêi cã thΠBHYT. II. C¸c h×nh thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ 1. Thanh to¸n gi÷a c¬ quan B¶o hiÓm x∙ héi víi c¬ së kh¸m,  ch÷a bÖnh C¬ quan BHXH thanh to¸n chi phÝ KCB víi c¬ së KCB trªn c¬  së   hîp   ®ång   KCB   BHYT   ®èi   víi   c¸c   trêng   hîp   KCB   ®óng   tuyÕn  chuyªn   m«n  kü  thuËt  hoÆc   trong   trêng   hîp  cÊp   cøu,   theo  h×nh  thøc   thanh   to¸n   theo   phÝ   dÞch   vô   hoÆc   thanh   to¸n   theo   ®Þnh  suÊt. C¬ së KCB lùa chän h×nh thøc thanh to¸n phï hîp ®Ó ký  hîp ®ång víi c¬ quan BHXH. 1.1. Thanh to¸n theo phÝ dÞch vô a. Nguyªn t¾c vµ néi dung thanh to¸n ­ Thanh to¸n theo phÝ dÞch vô lµ h×nh thøc thanh to¸n dùa  trªn chi phÝ cña c¸c dÞch vô y tÕ mµ ngêi bÖnh BHYT sö dông.  Chi phÝ vÒ thuèc, vËt t  tiªu hao y tÕ, dÞch truyÒn ®îc thanh  to¸n theo gi¸ mua vµo cña c¬ së KCB; chi phÝ vÒ m¸u, chÕ phÈm  m¸u ®îc thanh to¸n theo gi¸ quy ®Þnh. Chi phÝ c¸c dÞch vô y tÕ  kh¸c dùa trªn B¶ng gi¸ viÖn phÝ ¸p dông t¹i c¬ së KCB do cÊp  cã thÈm quyÒn phª duyÖt theo quy ®Þnh vÒ thu viÖn phÝ. ­   Møc   phÝ   KCB   t¹i   Tr¹m   y   tÕ   x∙   do   Chñ   tÞch   UBND   tØnh,  thµnh   phè   trùc   thuéc   trung  ¬ng   quy   ®Þnh   t¹m   thêi   dùa   trªn  Khung gi¸ viÖn phÝ ¸p dông cho bÖnh viÖn tuyÕn huyÖn do liªn  Bé Y tÕ ­ Bé Tµi chÝnh quy ®Þnh. ­ §èi víi c¸c c¬ së KCB ngoµi c«ng lËp cã ký hîp ®ång KCB  BHYT th× ¸p dông B¶ng gi¸   cña c¬ së c«ng lËp t¬ng ®¬ng víi  tuyÕn chuyªn m«n. b. Ph¬ng thøc thanh to¸n ­ §èi víi c¸c c¬ së   KCB BHYT (n¬i ngêi cã thΠBHYT ®¨ng  ký KCB ban ®Çu) cã thùc hiÖn KCB ngo¹i tró, néi tró: C¬ së KCB  ®îc sö dông 90% quü KCB (tÝnh trªn tæng sè thΠ®¨ng ký theo  møc phÝ BHYT b×nh qu©n cña tØnh, thµnh phè trùc thuéc trung ­ ¬ng) ®Ó chi tr¶ chi phÝ KCB ngo¹i tró, néi tró vµ chi phÝ vËn  chuyÓn cho ngêi bÖnh cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB t¹i c¬ së ®ã vµ  chi phÝ KCB t¹i c¸c c¬ së kh¸c trong trêng hîp ngêi bÖnh ®îc  chuyÓn tuyÕn, cÊp cøu hay KCB theo yªu cÇu riªng. ­ §èi víi c¬ së KCB BHYT (n¬i ngêi cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB  ban ®Çu) chØ thùc hiÖn KCB ngo¹i tró: C¬ së KCB ®îc sö dông  45% quü KCB tÝnh trªn tæng sè thΠ®¨ng ký theo møc phÝ BHYT  b×nh qu©n cña tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ¬ng ®Ó chi tr¶  chi phÝ KCB ngo¹i tró t¹i c¬ së KCB ®∙ ®¨ng ký; chi phÝ KCB  ngo¹i tró t¹i c¸c c¬ së KCB kh¸c trong c¸c trêng hîp ngêi bÖnh 
  15. 15 ®îc chuyÓn tuyÕn, cÊp cøu, KCB theo yªu cÇu riªng vµ chi phÝ  vËn chuyÓn  nÕu cã chuyÓn  viÖn. PhÇn quü KCB cßn l¹i c¬ quan  BHXH dïng ®Ó thanh to¸n chi phÝ KCB néi tró t¹i c¬ së KCB kh¸c  n¬i ngêi bÖnh ®îc ®iÒu trÞ néi tró. ­ §èi víi Tr¹m y tÕ x∙: C¬ quan BHXH ký hîp ®ång víi bÖnh  viÖn ®a khoa huyÖn (hoÆc c¬ së KCB ®îc Së Y tÕ giao nhiÖm vô  KCB cho nh©n d©n trªn ®Þa bµn quËn, huyÖn, thÞ x∙, thµnh phè  thuéc   tØnh   trong   trêng   hîp   kh«ng   cã   bÖnh   viÖn   huyÖn)   ®Ó   tæ  chøc KCB cho ngêi cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu t¹i Tr¹m y  tÕ x∙. Trong ph¹m vi quü KCB BHYT ®îc giao, BÖnh viÖn huyÖn (hoÆc  c¬ së KCB ®îc giao nhiÖm vô), cã tr¸ch nhiÖm mua thuèc, vËt t  y tÕ tiªu hao cÊp cho Tr¹m y tÕ x∙ vµ chi tr¶ c¸c dÞch vô kü  thuËt do Tr¹m y tÕ x∙ thùc hiÖn theo quy ®Þnh. ­ C¬ quan BHXH thùc hiÖn thanh to¸n chi phÝ KCB cña ngêi  cã thΠBHYT t¹i c¸c c¬ së KCB BHYT kh¸c vµ khÊu trõ t¬ng øng  vµo nguån kinh phÝ KCB BHYT ®îc sö dông cña c¬ së KCB n¬i ngêi  cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu. ­ Trêng hîp chi phÝ KCB BHYT, kÓ c¶ chi phÝ KCB t¹i c¸c c¬  së KCB kh¸c, vît qu¸ nguån quü KCB ®îc sö dông, c¬ së KCB ®îc  c¬ quan BHXH cÊp bï tõ 10% quü KCB cßn l¹i cña c¬ së cã thùc  hiÖn KCB ngo¹i tró, néi tró hoÆc tõ 5% cña c¬ së chØ thùc hiÖn  KCB ngo¹i tró. ­   Trêng  hîp  ®∙   cÊp   bï   mµ   vÉn   cßn   thiÕu   do   cã   Ýt  sè   thΠ ®¨ng   ký   KCB   ban   ®Çu,   cã   nhiÒu   ngêi   m¾c   bÖnh   nÆng,   bÖnh   m¹n  tÝnh cã chi phÝ KCB lín hoÆc do tÝnh chÊt ®Æc biÖt vÒ ®èi tîng  ngêi bÖnh cña c¬ së KCB th× c¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm c©n  ®èi quü BHYT ®Ó thanh to¸n kÞp thêi phÇn chi phÝ vît, ®¶m b¶o  quyÒn lîi cho ngêi bÖnh vµ c¬ së KCB. ­ C¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm øng tríc cho c¬ së KCB mét  kho¶n kinh phÝ tèi thiÓu b»ng 80% sè tiÒn chi cho KCB ®∙ ®îc  quyÕt to¸n cña Quü tríc, khi quyÕt to¸n hai bªn c©n ®èi bï trõ  vµ BHXH thùc hiÖn viÖc t¹m øng tiÕp cho Quý sau. §Õn cuèi n¨m,  vµo th¸ng  11, c¬ quan BHXH cã tr¸ch nhiÖm t¹m øng tríc kinh  phÝ ®Ó c¬ së KCB chñ ®éng mua thuèc, vËt t y tÕ tiªu hao phôc  vô ngêi bÖnh n¨m sau. 1.2. Thanh to¸n theo ®Þnh suÊt a. Nguyªn t¾c ­   Thanh   to¸n   theo   ®Þnh   suÊt   lµ   h×nh   thøc   c¬   quan   BHXH  thanh to¸n víi c¸c c¬ së KCB dùa trªn møc kho¸n (hay ®Þnh suÊt  kho¸n) ®îc tÝnh cho mçi ngêi cã thΠBHYT (hay ®Çu thΠBHYT)  ®¨ng   ký   t¹i   c¬   së   KCB   trong   mét   kho¶ng   thêi   gian   nhÊt   ®Þnh  (mét n¨m). ­ Tæng quü kho¸n trong n¨m tèi ®a kh«ng vît qu¸ tæng quü  ®îc sö dông ®Ó KCB cña ngêi cã thΠBHYT, cô thÓ: kh«ng qu¸ 90%  quü KCB BHYT ®èi víi c¬ së cã thùc hiÖn KCB ngo¹i tró vµ néi  tró vµ kh«ng qu¸ 45% ®èi víi c¬ së chØ KCB ngo¹i tró. PhÇn quü 
  16. 16 cßn l¹i c¬ quan BHXH sö dông ®Ó ®iÒu tiÕt vµ ®iÒu chØnh møc  kho¸n khi cÇn thiÕt. ­ Trªn c¬ së tæng møc kinh phÝ kho¸n ®îc x¸c ®Þnh, c¬ quan  BHXH cã tr¸ch nhiÖm øng tríc kinh phÝ cho c¬ së KCB vµ thùc  hiÖn thanh quyÕt to¸n. ­ C¬ së KCB cã tr¸ch nhiÖm ®¶m b¶o viÖc KCB cho sè ngêi cã  thÎ   BHYT   ®¨ng   ký   trong   kho¶ng   thêi   gian   ®îc   tháa   thuËn   mµ  kh«ng   thu   thªm   bÊt   kú   mét   kho¶n   chi   phÝ   nµo   thuéc   ph¹m   vu  quyÒn lîi cña ngêi cã thΠBHYT ®îc hëng theo quy ®Þnh. ­ C¬ së KCB ph¶i ®¶m b¶o trang tr¶i toµn bé chi phÝ KCB  theo chÕ ®é BHYT cho ngêi cã thΠBHYT ®¨ng ký KCB t¹i c¬ së  ®ã, kÓ c¶ chi phÝ KCB cña nh÷ng ngêi nµy ë tuyÕn kh¸c. ­ C¬ së KCB chØ ®îc sö dông nguån quü kho¸n nµy cho viÖc  ®¶m b¶o chi phÝ KCB vµ n©ng cao chÊt lîng KCB BHYT, kh«ng sö  dông vµo môc ®Ých kh¸c. ­ Trêng hîp chi phÝ KCB thùc tÕ lín h¬n quü kho¸n do c¸c  nguyªn   nh©n   kh¸ch   quan   nh  dÞch   bÖnh,   gia   t¨ng   c¸c   bÖnh   m∙n  tÝnh....   c¬  quan   BHXH   xem  xÐt,   ®iÒu   tiÕt   hç  trî  kho¶n  thiÕu  hôt. ­ §Þnh suÊt kho¸n sÏ ®îc ®iÒu chØnh cho phï hîp khi cã sù  biÕn ®éng vÒ chi phÝ y tÕ, møc ®ãng BHYT, tÝnh ®Æc thï vÒ c¬  cÊu bÖnh tËt cña c¸c ®èi tîng cã thΠBHYT ®¨ng ký t¹i mçi c¬  së KCB. b. Ph¬ng thøc ­   X¸c   ®Þnh   møc   kho¸n:   Tæng   kinh   phÝ   c¬   quan   BHXH   thanh  to¸n víi c¬ së KCB (C) ®îc x¸c ®Þnh nh sau: C = M x N x k Trong ®ã: * M lµ ®Þnh suÊt kho¸n tÝnh trªn ®Çu thΠBHYT *  N   lµ   tæng   sè   thÎ   BHYT   ®¨ng   ký   KCB   t¹i   c¬   së  ®ã   trong  n¨m. * k lµ hÖ sè ®iÒu chØnh do biÕn ®éng vÒ chi phÝ KCB cña  n¨m sau so víi n¨m tríc. HÖ sè k t¹m thêi ®îc ¸p dông lµ 1,1.  Trong trêng hîp cã sù gia t¨ng ®ét biÕn vÒ chi phÝ KCB, liªn  Bé sÏ ®iÒu chØnh hÖ sè k cho phï hîp. ­ TÝnh ®Þnh suÊt kho¸n (M): §Þnh suÊt kho¸n b×nh qu©n thΠ ®îc x¸c ®Þnh nh sau: M = M1 + M2 + M3 Trong ®ã: * M1 lµ chi phÝ KCB ngo¹i tró b×nh qu©n/thÎ/n¨m; * M2 lµ chi phÝ KCB néi tró b×nh qu©n/thÎ/n¨m; * M3 lµ chi phÝ vËn chuyÓn b×nh qu©n/thÎ/n¨m;
  17. 17 ­ C¬ së ®Ó tÝnh chi phÝ b×nh qu©n dùa vµo chi phÝ cña n¨m  tríc. 2. Thanh to¸n trùc tiÕp gi÷a c¬ quan B¶o hiÓm x∙ héi víi  ngêi tham gia b¶o hiÓm y tÕ. a. C¬ quan BHXH thanh to¸n trùc tiÕp víi ngêi cã thΠBHYT  trong c¸c trêng hîp sau: ­ KCB tù vît tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt theo quy ®Þnh cña  Bé Y tÕ; ­   KCB   t¹i   c¸c   c¬   së   KCB   kh«ng   cã   hîp   ®ång   víi   c¬   quan  BHXH; ­ KCB ë níc ngoµi. b. C¸c trêng hîp quy ®Þnh t¹i ®iÓm (a) kho¶n 2 trªn ®©y,  ngêi bÖnh tù thanh to¸n c¸c chi phÝ KCB cho c¬ së KCB, ®ång  thêi lu gi÷ toµn bé c¸c chøng tõ hîp lÖ (®¬n thuèc, sæ y b¹,  hãa ®¬n mua thuèc,  giÊy ra viÖn, biªn lai thu viÖn phÝ theo  quy ®Þnh cña Bé Tµi chÝnh vµ c¸c chøng tõ cã liªn quan kh¸c)  ®Ó lµm c¬ së ®Ò nghÞ c¬ quan BHYT thanh to¸n l¹i mét phÇn chi  phÝ KCB theo quy ®Þnh t¹i ®iÓm (b) kho¶n 5 môc I phÇn II Th«ng  t nµy. 3. Ph¬ng thøc thanh to¸n kh¸c C¬ quan BHXH vµ c¬ së KCB nghiªn cøu vµ ®Ò xuÊt c¸c ph¬ng  thøc   thanh   to¸n   kh¸c   nh:   chi   tr¶   theo   chÈn   ®o¸n,   theo   ngµy  ®iÒu trÞ néi tró b×nh qu©n... trªn c¬ së ®¶m b¶o quyÒn lîi cña  ngêi bÖnh BHYT, quyÒn lîi cña c¬ së KCB vµ kh¶ n¨ng an toµn  cña quü BHYT ®Ó tr×nh BHXH ViÖt Nam xem xÐt vµ b¸o c¸o liªn Bé  Y tÕ, Tµi chÝnh quyÕt ®Þnh. 4. Nguån kinh phÝ do c¬ quan BHXH thanh to¸n cho c¸c c¬ së  KCB BHYT lµ nguån thu viÖn phÝ cña ®¬n vÞ, ®îc qu¶n lý vµ sö  dông theo quy ®Þnh hiÖn hµnh cña nhµ níc. PhÇn v QuyÒn h¹n vµ tr¸ch nhiÖm cña c¬ quan  b¶o hiÓm x∙ héi vµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh I. §èi víi c¬ quan b¶o hiÓm x∙ héi 1. CÊp ph¸t thΠBHYT ®óng ®èi tîng, ®óng thêi h¹n. 2. Híng dÉn ngêi cã thΠBHYT lùa chän n¬i ®¨ng ký KCB ban  ®Çu thuËn tiÖn. 3. Ký hîp ®ång vµ phèi hîp thùc hiÖn tèt hîp ®ång víi c¸c  c¬ së KCB hîp ph¸p ®Ó KCB cho ngêi cã thΠBHYT. 4. Cung cÊp c¸c biÓu mÉu, tµi liÖu híng dÉn c¬ së KCB ghi  chÐp, thèng kª chi phÝ KCB cña ngêi bÖnh cã thΠBHYT. Cung cÊp  sè liÖu cã liªn quan nh: sè thΠBHYT ®¨ng ký KCB ban ®Çu, møc 
  18. 18 phÝ   BHYT   b×nh   qu©n   cña   tØnh,   thµnh   phè   ®Ó   x¸c   ®Þnh   quü   KCB  BHYT cña c¬ së KCB. 5. Phèi hîp víi c¬ së KCB kiÓm tra c¸c giÊy tê cÇn thiÕt  mµ ngêi cã thΠBHYT cÇn xuÊt tr×nh khi ®Õn KCB vµ gi¶i quyÕt  nh÷ng khiÕu n¹i liªn quan ®Õn quyÒn lîi cña ngêi cã thΠBHYT  khi ®Õn KCB. 6. §îc c¬ së KCB cung cÊp hå s¬, bÖnh ¸n vµ c¸c tµi liÖu  cã liªn quan ®Õn viÖc KCB vµ thanh to¸n chi phÝ KCB cña ngêi  bÖnh ®Ó gi¸m ®Þnh vµ kiÓm tra nh»m ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ngêi  cã thΠBHYT vµ lµm c¬ së thanh quyÕt to¸n víi c¬ së KCB. 7. Tõ chèi thanh to¸n chi phÝ KCB kh«ng ®óng quy ®Þnh cña  §iÒu lÖ BHYT vµ c¸c quy ®Þnh cña Th«ng t  nµy hoÆc kh«ng ®óng  víi c¸c ®iÒu kho¶n ghi trong hîp ®ång KCB BHYT gi÷a c¬ quan  BHXH vµ c¬ së KCB; ph¸t hiÖn c¸c trêng hîp l¹m dông thΠBHYT,  l¹m dông quü BHYT ®Ó gi¶i quyÕt theo thÈm quyÒn. 8.   Thùc   hiÖn   viÖc  t¹m  øng,   thanh   quyÕt   to¸n   chi   phÝ   KCB  cña ngêi cã thΠBHYT víi c¬ së KCB mét c¸ch kÞp thêi, ®óng quy  ®Þnh, ®óng thêi h¹n. Híng dÉn vµ thanh to¸n trùc tiÕp cho ngêi  bÖnh cã thΠBHYT t¹i c¬ quan BHXH kÞp thêi, ®óng quy ®Þnh. 9. C¬ quan BHXH cÊp tØnh ®Þnh kú hµng quý (hoÆc sau mçi kú  quyÕt to¸n) chñ tr× vµ phèi hîp víi Së Y tÕ tæng hîp, ®¸nh gi¸  t×nh h×nh sö dông quü KCB t¹i ®Þa ph¬ng vµ viÖc ®¶m b¶o quyÒn  lîi cña ngêi cã thΠBHYT khi ®i KCB t¹i c¸c c¬ së KCB trªn ®Þa  bµn tØnh ®Ó b¸o c¸o vÒ B¶o hiÓm x∙ héi ViÖt Nam vµ Bé Y tÕ xem  xÐt, gi¶i quyÕt. 10. C¬ quan BHXH phèi  hîp  víi  c¸c  c¬ quan  th«ng  tin ®¹i  chóng ®Èy m¹nh c«ng t¸c th«ng tin, tuyªn truyÒn, phæ biÕn díi  nhiÒu h×nh thøc vÒ BHYT. II. §èi víi c¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ 1.   ChØ   ®Þnh   sö   dông   thuèc,   dÞch   truyÒn,   m¸u   vµ   chÕ   phÈm  m¸u, vËt phÈm sinh häc, sö dông vËt t tiªu hao, thùc hiÖn thñ  thuËt, phÉu thuËt, xÐt nghiÖm vµ c¸c dÞch vô y tÕ an toµn, hîp  lý theo quy ®Þnh vÒ chuyªn m«n kü thuËt cña Bé Y tÕ. Thùc hiÖn  nghiªm tóc quy chÕ chuyÓn viÖn. 2. T¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c¸n bé c¬ quan BHXH thêng  trùc t¹i c¬ së ®Ó thùc hiÖn c«ng t¸c tuyªn truyÒn, gi¶i thÝch  vÒ BHYT, híng dÉn ngêi tham gia BHYT vÒ quyÒn lîi, tr¸ch nhiÖm  vµ gi¶i quyÕt nh÷ng khiÕu n¹i liªn quan ®Õn viÖc KCB cña ngêi  cã thΠBHYT; 3.   C¬   së   KCB   cã   tr¸ch   nhiÖm   tæ   chøc,   theo   dâi   c¸c   ho¹t  ®éng vÒ KCB cho ngêi cã thΠBHYT; thèng kª vµ thu phÇn tù tr¶  viÖn phÝ cña ngêi cã thΠBHYT, cÊp biªn lai thu viÖn phÝ theo  quy ®Þnh cña Bé Tµi chÝnh cho ngêi bÖnh.
  19. 19 4. C¬ së KCB cã tr¸ch   nhiÖm tæng hîp ®Çy ®ñ, chÝnh x¸c,  trung   thùc   chi   phÝ   KCB   cho   ngêi   cã   thÎ   BHYT   ®Ó   thanh   quyÕt  to¸n kÞp thêi víi c¬ quan BHXH. PhÇn VI  Tæ chøc thùc hiÖn 1. Bé Y tÕ cã tr¸ch nhiÖm ban hµnh, söa ®æi, bæ sung danh  môc thuèc, danh môc vËt t  tiªu hao y tÕ, danh môc dÞch vô kü  thuËt phôc håi chøc n¨ng vµ ph©n tuyÕn kü thuËt trong KCB lµm  c¬ së thanh to¸n chi phÝ KCB BHYT. 2. B¶o hiÓm x∙ héi ViÖt Nam cã tr¸ch nhiÖm: a. ChØ ®¹o, híng dÉn triÓn khai vµ kiÓm tra, ®¸nh gi¸ t×nh  h×nh thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT trªn ph¹m vi toàn quèc ®Ó b¸o  c¸o vµ ®Ò xuÊt víi c¸c c¬ quan cã thÈm quyÒn gi¶i quyÕt kÞp  thêi; b.   KiÓm   tra,   gi¸m   s¸t   ngêi   sö   dông   lao   ®éng   trong   viÖc  thùc hiÖn tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT theo ®óng quy ®Þnh, b¸o c¸o c¬  quan cã thÈm quyÒn ®Ó gi¶i quyÕt theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. c. X©y dùng kÕ ho¹ch hµng n¨m vÒ khai th¸c BHYT göi liªn  Bé;   thùc   hiÖn   c¸c   quy   ®Þnh   cña   ph¸p   luËt   vµ   yªu   cÇu   cña   c¬  quan   cã   thÈm   quyÒn   vÒ   chÕ   ®é   thèng   kª,   b¸o   c¸o   ho¹t   ®éng  chuyªn m«n, b¸o c¸o tµi chÝnh vµ thanh tra, kiÓm tra. 3. Uû ban nh©n d©n c¸c tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ­ ¬ng  thùc   hiÖn   tr¸ch   nhiÖm   chØ  ®¹o,   tæ  chøc   triÓn   khai,   kiÓm  tra, thanh tra viÖc thùc hiÖn c¸c quy ®Þnh vÒ b¶o hiÓm y tÕ vµ  gi¶i quyÕt nh÷ng víng m¾c trong thùc hiÖn chÝnh s¸ch BHYT t¹i  ®Þa ph¬ng. 4. Së y tÕ c¸c tØnh,  thµnh phè trùc  thuéc  Trung  ¬ng chØ  ®¹o   c¸c   c¬   së   KCB   tæ   chøc   thùc   hiÖn   c¸c   chÝnh   s¸ch   ®¶m   b¶o  viÖc KCB cho ngêi cã thΠBHYT. 5. Bé Quèc phßng, sau khi thèng nhÊt víi Bé Y tÕ vµ Bé Tµi  chÝnh, trªn nguyªn t¾c ®¶m b¶o ®Çy ®ñ vÒ quyÒn lîi vµ tr¸ch  nhiÖm theo §iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ ban hµnh kÌm theo NghÞ ®Þnh  sè 63/2005/N§­CP ngµy 16/5/2005  cña ChÝnh phñ, híng dÉn qu¶n  lý,   tæ   chøc   thùc   hiÖn   BHYT   ®èi   víi   c¸n   bé,   c«ng   chøc,   viªn  chøc, c«ng nh©n quèc phßng lµm viÖc trong c¸c c¬ quan, ®¬n vÞ,  doanh nghiÖp qu©n ®éi vµ ®èi víi lao ®éng hîp ®ång lµm viÖc  trong c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh qu©n sù, c¸c doanh nghiÖp qu©n ®éi  ®ãng qu©n trªn c¸c ®Þa bµn chiÕn lîc. PhÇn VII ®iÒu kho¶n thi hµnh
  20. 20 Th«ng t  nµy cã hiÖu lùc thi hµnh sau 15 ngµy kÓ tõ ngµy  ®¨ng c«ng b¸o. Nh÷ng quy ®Þnh tríc ®©y tr¸i víi quy ®Þnh t¹i  Th«ng t nµy ®Òu b∙i bá. Trong   qu¸   tr×nh   thùc   hiÖn,   nÕu   cã   khã   kh¨n   víng   m¾c   ®Ò  nghÞ ph¶n ¸nh vÒ liªn Bé ®Ó xem xÐt, gi¶i quyÕt.

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản