THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA

Chia sẻ: Xmen Xmen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

163
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu. Chúng tôi báo cáo những kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi trong việc lấy huyết khối động mạch phổi trong thuyên tắc phổi nặng bằng ống thông qua da. Phương pháp nghiên cứu. Mô tả nhận một trường hợp lâm sàng. Bệnh án. Một bệnh nhân bị thuyên tắc phổi tái phát, tiến triển nặng dù đang điều trị thuốc kháng đông đạt yêu cầu. Chúng tôi đã dùng ống thông Multipurpose đưa lên động mạch phổi qua đường tĩnh mạch đùi để hút huyết khối và đã hút được huyết khối. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA

THUYÊN TẮC PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA BS: *Võ Thành Nhân * Hoàng Văn Sỹ * Lý Ích Trung * Trương Phi Hùng Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu. Chúng tôi báo cáo nh ững kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi trong việc lấy huyết khối động mạch phổi trong thuyên tắc phổi nặng bằng ống thông qua da. Phương pháp nghiên cứu. Mô tả nhận một trường hợp lâm sàng. Bệnh án. Một bệnh nhân bị thuyên tắc phổi tái phát, tiến triển nặng dù đang điều trị thuốc kháng đông đạt yêu cầu. Chúng tôi đã dùng ống thông Multipurpose đưa lên động mạch phổi qua đường tĩnh mạch đùi để hút huyết khối và đã hút được huyết khối. Sau thủ thuật bệnh nhân cải thiện huyết động,lâm s àng, xuất viện và trở lại sinh hoạt bình thường. Kết luận. Can thiệp lấy huyết khối trong l òng mạch trong trường hợp thuyên tắc phổi là phương pháp nên được xét tới khi có điều kiện can thiệp và có chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối.
Đặt vấn đề Thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trong nhóm nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch tại các nước phát triển. Tỉ lệ tử vong l à 30% nếu không được điều trị [4] . Điều trị chuẩn thuyên tắc phổi bao gồm việc sử dụng thuốc kháng đông, điều trị nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi, cũng như một số biện pháp nhằm phòng ngừa thuyên tắc phổi. Thuốc tiêu huyết khối được chỉ định trong những trường hợp thuyên tắc phổi nặng. Tuy nhiên, trong một số tình huống, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối bị chống chỉ định t ương đối hay tuyệt đối. Do vậy việc sử dụng dụng cụ là ống thông để hút lấy bỏ huyết khối trong lòng động mạch phổi nhằm cải thiện tái tưới máu phổi và trao đổi khí tại phổi đã được đặt ra. Chúng tôi mô tả một trường hợp thuyên tắc phổi nặng, tái phát dù đã điều trị thuốc kháng đông đủ liều. Bệnh nhân sau đó được rút huyết khối bằng ống thông qua đường tĩnh mạch. Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 38 tuổi, nhập viện vì khó thở. Hai năm trước bệnh nhân đau ngực trái kèm khó thở, được chẩn đoán thuyên tắc phổi. Thỉnh thoảng mệt, khó thở khi gắng sức. Bệnh nhân không được sử dụng thuốc tiêu huyết khối, chỉ uống thuốc kháng đông (Sintrom) nhưng không liên tục. Cho tới cách nhập viện
một tuần, bệnh nhân đau ngực lại vùng trước tim, không tăng khi hít sâu, giảm khi nằm nghiêng phải. Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân được cho lại Sintrom mỗi ngày với INR đạt 2.8. Tuy nhiên tình trạng mệt và khó thở không cải thiện nên bệnh nhân nhập viện. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng khó thở, da tím nhẹ, nhịp tim nhanh 100 l/phút, huyết áp 100/70 mmHg, với dấu hiệu suy tim phải không rõ. Xét nghiệm cho thấy, oxy máu động mạch có xu hướng giảm từ 70 mmHg xuống 53 mmHg; INR đạt 4.6; Protein C giảm còn 55%. Chụp phổi cắt lớp cho thấy huyết khối cả hai bên động mạch phổi và sau ba ngày chụp phổi cắt lớp lại cho thấy huyết khối lan rộng hơn Bệnh nhân được chuyển tới phòng thông tim để làm thủ thuật chụp động mạch phổi cảng quang và hút huyết khối động mạch phổi. Kết quả chụp cảng quang cho thấy có huyết khối hai bên động mạch phổi nhiều và hút ra được nhiều cục huyết khối ở cả hai bên phổi. Sau thủ thuật, tình trạng huyết động ổn định, oxy máu cải thiện với SpO2 = 94%, nhịp tim 96l/phút, huyết áp 100/70 mmHg.
Hình 1. Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang, trục lệch phải dang S 1 Q 3 tăng gánh tâm thu và dạng rS từ V 1 – V 6 , lớn thất phải. Hình 2. Siêu âm tim cho th ấy dãn lớn thất phải và nhĩ phải với áp lức tâm thu động mạch phổi,ước lượng qua siêu âm dopler # 100 mmHg.
Hình 3. Hình ảnh CT phổi cho thấy huyết khối động mạch phổi gốc hai b ên gây tắc không hoàn toàn động mạch phổi.
Hình 4. Hình ảnh CT phổi sau 3 ngày cho thấy huyết khối lan rộng hơn và gây tắc hoàn toàn các nhánh động mạch phổi thuỳ đỉnh. Mô tả thủ thuật Thủ thuật được thực hiện dưới màng huỳnh quang tăng sáng. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%. Một ống thông (sheath) 7F được đặt vào tĩnh mạch đùi phải. Một ống thông pigtail 5F dài 110 cm được đưa qua ống dẫn lên nhĩ phải vào trong thất phải. Chụp buồng thất phải cản quang để quan sát hệ động mạch phổi. Ghi nhận huyết khối động mạch phổi 2 b ên với tắc nhánh động mạch phổi thuỳ trên 2 bên. Sau đó đưa ống thông MP 7F lên động mạch phổi và tiến hành hút huyết khối qua ống thông này ở nhiều vị trí khác nhau của các nhánh động mạch phổi. Kết quả rút ra được nhiều huyết khối từ động mạch phổi hai bên. Thủ thuật kết thúc không tai biến.
Hình 5. Ống thông được đưa tới động mạch phổi phải (h ình trái) và động mạch phổi trái (hình phải) với hình ảnh huyết khối trong lòng ống thông đang được rút ra ngoài. Hình 6. Hình ảnh huyết khối được lấy ra từ động mạch phổi. Bàn luận Thuyên tắc phổi là một cấp cứu nội khoa. Bệnh cần được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực, kịp thời. Việc chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ
bị bỏ sót [10] vì bệnh cảnh lâm sàng ít điển hình. Chỉ khoảng 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi được chẩn đoán sớm trong vòng 60 phút sau nhập viện. Tử vong do thuyên tắc phổi lên tới 30% nếu bệnh không đ ược điều trị và chiếm 15% tất cả các nguyên nhân tử vong trong bệnh viện. Tại các nước phát triển, thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trong nhóm nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch [4] . Chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu làm sàng, các yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc phổi và các xét nghiệm khẳng định chẩn đoán. Trong trường hợp này, bệnh nhân đau ngực trái âm ỉ, không liên quan gắng sức và triệu chứng nổi bật là khó thở khi gắng sức. Thống kê cho thấy đau ngực là triệu chứng nổi bật nhưng không phải trường hợp thuyên tắc phổi cấp nào bệnh nhân cũng có đau ngực, chỉ 88% trường hợp có biểu hiện đau ngực, trong đó đau ngực kiểu màng phổi là đặc trưng, chiếm 74%. Khó thở cũng là triệu chứng thường thấy, gặp trong 85%. Bệnh nhân này không có bằng chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu trên lâm sàng và siêu âm doppler tĩnh mạch. Theo y văn chỉ 32% bệnh nhân thuyên tắc phổi có biểu hiện viêm tắc tĩnh mạch đi kèm [6][10] . Theo Rudolph Virchow, thuyên tắc phổi liên quan tới một trong ba yếu tố đã được Virchow mô tả từ năm 1858 và ngày nay được gọi là tam chứng Virchow. Tình trạng tăng đông như ung thư, thai kỳ, sau sanh dưới 4 tuần, do đột biến gen gây thiếu protein C (1) hay protein S hay yếu tố Leyden (2) . Sự ứ trệ tĩnh mạch cũng là yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi. Những bệnh nhân vì lý do nào đó
bất động kéo dài trên 24 giờ, hay du lịch kéo dài dễ gây ứ trệ tĩnh mạch (3) . Ngoài ra, tổn thương tĩnh mạch do chấn th ương chi dươi hay vùng chậu cũng là yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi. Bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ càng có nguy cơ bị thuyên tắc phổi hay viêm tắc tĩnh mạch sâu. Sự liên quan giữa hai bệnh này đã được ghi nhận. 90% trường hợp thuyên tắc phổi là do viêm tắc tĩnh mạch sâu ở chân. Bệnh nhân này có sự giảm protein C. Có lẽ đây là nguyên nhân gây thuyên tắc phổi tái phát ở bênh nhân này. Đây là một rối loạn di truyền hiếm gặp trong thuy ên tắc phổi, với tỉ lệ thường gặp từ 2% tới 4% [6] . Chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi thường dựa vào một số các xét nghiệm không xâm lấn như chụp CT cắt lớp phổi, cộng hưởng từ. Tuy nhiên chụp động mạch phổi cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán với độ nhạy 90% và độ chuyên 95%. Kỹ thuật này cho phép khảo sát các mạch máu nhỏ ở phần xa của phổi [6-8] . Có nhiều phương pháp điều trị cấp cứu thuyên tắc phổi: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật lấy huyết khối [1-3] . Trong trường hợp này, phương pháp nào là tối ưu? tiếp tục điều trị kháng đông? Điều trị ngay với thuốc tiêu huyết khối? Phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối? Hay thủ thuật can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông qua da?
Chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối là khi thuyên tắc phổi có tụt huyết áp, có giảm oxy máu nặng, rối loạn chức năng thất phải, khiếm khuyết t ưới máu trên 1 thuỳ phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu lan rộng [5][9 ] . Bệnh nhân này đang được điều trị Sintrom. Tình trạng chống đông tối ưu bằng Sintrom đã đạt được với INR 4.6. Do vậy việc sử dụng ngay thuốc tiêu huyết khối trong thời điểm này sẽ có nguy cơ gây chảy máu cao và khôgn phải là lựa chọn thích hợp trong trường hợp này. Phẫu thuật lấy huyết khối được chỉ định khi huyết khối cũ trên 14 ngày. Do vậy đối với bệnh nhân này, thủ thuật can thiệp lấy huyết khối là lựa chọn thích hợp được chọn lựa.( Hội chẩn theo ý kiến chuyên khoa: Tim Mạch Can Thiệp, Tim Mạch, Hồi Sức Cấp Cứu, Huyết Học) Thủ thuật can thiệp hút huyết khối đã được thực hiện từ năm 1969 bởi Greefield và cs bằng dụng cụ hút huyết khối chân không (Vacuum pump embolectomy). Sau đó một số dụng cụ lấy huyết khối đã được phát minh và cải tiến. Năm 1997, Koning và cs đã sử dụng dụng là ống thông chuyên dụng (Rheolytic thrombectomy catheter) để hút huyết khối.
Hình 7. Dụng cụ hút huyết khối nhìn mặt bên và mặt cắt ngang. Trong điều kiện thực tế của bệnh viện chúng tôi đ ã sử dụng ống thông thông dụng trong phòng thông tim là ống thông can thiệp multipurpose 7F để hút huyết khối và đã hút được huyết khối lòng mạch. Hút huyết khối qua ống thông được xem là cách tiếp cận an toàn như là điềutrị tiên phát trong trường hợp có chống chỉ định tuyệt đối hay thất bại với thuốc tiêu huyết khối, thuyên tắc phổi lớn có triệu chứng, rối loạn chức năng thất phải, hay thuyên tắc phổi mới trong vòng 14 ngày. Bệnh nhân sau thủ thuật huyết động ổn định dần và xuất viện, làm việc trở lại, sau đó hoàn toàn bình thường Kết luận Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh lý cấp cứu. Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật để chuẩn đoán nhưng việc chẩn đoán nói chung còn chậm trễ và còn bị bỏ sót trong nhiều trường hợp. Điều trị hút huyết khối qua ống thông là lựa chọn thích hợp khi tình trạng bệnh nhân nặng có chống chỉ định sử dụng thuốc tiêu huyết khối. Kỹ thuật tiếp cận tương đối an toàn có cải thiện sự tưới máu phổi và trao đổi khí tại phổi giúp cải thiện huyết động học và dự hậu của bệnh nhân. Tài liệu tham khảo
1. Augustinos P, Ouriel K. Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism. Circulation 2004; 110: I27–34. 2. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; 1: 1309–1312. 3. Capstick T, Henry MT. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism. Eur Respir J 2005; 26:864-874. 4. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17:257-270. 5. Dong B, Jirong Y, Liu G, Wang Q, Wu T. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2006. 6. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003; 168: 183-194. 7. Stein PD, Anthanasoulis C, Alavi A , et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Cieculation 1992; 85: 462-469. 8. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317-2327.
9. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism*1A meta - analysis 10. Journal of the American College of Cardiology, Volume 40, Issue 9, 6 November 2002, Pages 1660-1667. 11. Idiz M, Konuralp C, Ates M. Underdiagnosis of pulmonary embolism: A recurrent nightmare for surgeons. Eastern Journal of Medecine 2003; 8:1-6.