Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc

Chia sẻ: quochung

Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bắt buộc theo mẫu số 1 -TBH của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

Nội dung Text: Tờ khai tham gia BHXH, BHYT bắt buộc

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: 01-TBH

TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

Mã số:

A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:
- Họ và tên:____________________________________________ Nam Nữ
- Ngày tháng năm sinh: ____/____/________, Dân tộc:_________, Quốc
tịch:__________
- Nơi sinh:________________________________________________________________
- Nơi ở hiện
nay:___________________________________________________________
- Hộ khẩu thường
trú:_______________________________________________________
- Giấy CMND số:_________________ Do công an:___________ cấp ngày
___/___/_____
- Đã được bảo hiểm xã hội ______________________ cấp sổ BHXH ngày
___/___/_____
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu:________________________________________
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Người có công: . Loại A:
. Loại B:
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:
- Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Thời gian
Phụ cấp
Từ Đến Đơn vị làm việc, địa Nghề nghiệp, Tiền lương, đóng BHXH
Ghi chú
tháng/năm tháng/năm điểm đơn vị đóng công việc tiền công Chức TN TN Khu
Năm Tháng
vụ VK nghề vực
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

01 2005 Công ty TNHH Công nhân 710000
Dệt len Hiểu Huy




17
B. THÂN NHÂN:
Số Ngày, tháng,
Họ và tên Quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập Nơi cư trú
TT năm sinh




Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Người khai




C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG:
Cơ quan, đơn v ị, tổ
chức......................................................................................................... sau khi kiểm tra,
đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)................................................................ Xác nhận các
nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Người sử dụng lao động




D. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:
- Bảo hiểm xã hội.................................................... sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ
gốc của cá nhân và hồ sơ đóng BHXH của đơn vị xác nhận:
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày ...../...../.......... là:.............. năm................ tháng.
............, ngày ....... tháng ....... năm 20.....
Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH


18
Trần Công Hoàng

Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do người lao động kê khai, lập 03 bản gửi người sử dụng lao động.




19
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản