Tờ khai Tham gia BHYT Tự nguyện theo đối tượng

Chia sẻ: Tran Anh Phuong | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:1

0
61
lượt xem
6
download

Tờ khai Tham gia BHYT Tự nguyện theo đối tượng

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Tờ khai Tham gia BHYT Tự nguyện theo đối tượng

  1. BHXH TỈNH:……………. BHXH HUYỆN:…………. TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ:……………………………………… Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:……...……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện: ………………….. STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký Mức đóng Số tiền mua Nam Nữ chủ hộ KCB ban đầu BHYT BHYT (đ/người/năm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm….. (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên)

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản