TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

139
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương nặng. Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính gây TTMMNB. Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang. Kết quả: Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa ngoại Lồng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương nặng. Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính gây TTMMNB. Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang. Kết quả: Trong thời gian 15 năm (từ tháng 1-1991 đến 1-2005) khoa ngoại Lồng Ngực –Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã phẫu thuật 1161 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên. Trong số đó có 35% là đa chấn thương, choáng chiếm 17% các trường hợp. Chúng tôi đã xử lý như sau: Cắt cụt thì đầu: 12 trường hợp (1,03%). Phục hồi lưu thông mạch máu: 1009 trường hợp (86,92%). Cột thắt mạch: 134 trường hợp (11,54%). Cắt cụt kỳ 2: 11 trường hợp (0,95%). Đã có 13 bệnh nhân chết (1,12%)
Kết luận: Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về sơ cứu kỳ đầu và chuyển thương nhanh... nhưng chúng tôi vẫn nhận thấy có nhiều sai sót dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi. ABSTRACT Background: Peripheral vascular injuries are severely injuries. Nowaday, traffic accident and violence are mainly causes of peripheral vascular injuries. Objective: Some experiences in diagnosis and surgery treatment peripheral vascular injuries Method: A retrospective study. Result: During 15 years (from Jan 1991 to Jan 2005) at the Thoracic and Cardiovascular surgery Department Cho Ray hospital we had operated for 1161 patients with peripheral vasculars injuries. 35% patients had vascular injuries combines with many organs trauma and 17% combines with shock. We had operated: first stage amputated: 12 cases (1.03%). vascular anastomosis: 1009 cases (86.92%). vascular tied: 134 cases (11.54%). second stage amputated: 11 cases (0.95%). 13 cases died
Conclusions: Now aday, first aid and emergency transport have been much progressive but there are some mistake so many patients have been amputated or died. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương mạch máu ngoại biên (TTMMNB) là một loại tổn thương nặng. Trong chiến tranh TTMMNB thường do mảnh hỏa khí. Do cấp cứu, chuyển thương còn nhiều khó khăn nên tử vong cao và số nạn nhân bị tàn phế do cắt cụt chi cũng rất lớn. Trong thời bình, tai nạn lưu thông và bạo hành là 2 nguyên nhân chính gây TTMMNB. Tuy có nhiều thuận lợi về chuyển thương và phương tiện kỹ thuật so với thời chiến, nhưng sai sót vẫn còn nhiều dẫn tới tử vong hay cắt cụt chi đáng tiếc. Báo cáo này tổng hợp một số báo cáo trước đây của chúng tôi về các trường hợp TTMMNB đã gặp tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 15 năm với 1161 trường hợp. Chúng tôi xin đánh giá khái quát về tình hình điều trị ngoại khoa TTMMNB tại một bệnh viện lớn ở phía nam, mong rút ra một vài kinh nghiệm về chẩn đoán và xử lý tổn thương nguy hiểm này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu cắt ngang Các trường hợp TTMMNB nhập viện được xử lý phẫu thuật tại khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ rẫy trong 15 năm (từ 1-1991 đến 1- 2005). Trong báo các này không tính đến các trường hợp chết trước khi nhập viện hoặc các trường hợp nằm điều trị tại các khoa khác cũng như loại trừ các nạn nhân có tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực hay ổ bụng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới tính Biểu đồ 1: Phân bố tuổi Phần lớn nạn nhân nằm trong lứa tuổi thanh niên và trung niên. Trẻ nhất là 7 tuổi, già nhất là 78 tuổi.
Biểu đồ 2: giới tính Đa phần là nam giới. Thời gian từ khi tổn thương đến khi vào bệnh viện Chợ Rẫy Bảng 1: Phân bố về thời gian: Thời Số Tỉ lệ gian (giờ) trường hợp % £6 317 27,3 7-12 402 34,62 13-24 235 20,24 25-48 176 15,16 ³ 49 31 2,67 Cộng 1161 100 Tác nhân gây thương tổn
Bảng 2: Tác Số Tỉ lệ nhân trường hợp % Chấn 590 50,82 thương kín Vật 544 46,86 sắc nhọn Mảnh 15 1,29 kim khí Do 12 1,03 thầy thuốc Cộng 1161 100 Sốc và đa chấn thương: Sốc có 35,7% (415 trường hợp) Đa chấn thương 29,97% (348 trường hợp) Bảng 3: Các thương tổn kết hợp
Các Số Tỉ lệ % thương tổn kết trường hợp hợp Gãy 176 15,16 xương lớn Chấn 59 5,08 thương sọ não Chấn 38 3,27 thương, vết thương ngực Chấn 23 1,98 thương, vết thương bụng Dập nát 52 4,48 nhiều phần mềm Cộng 1161 100 Có 231 trường hợp có kèm tổn thương dây thần kinh
Triệu chứng chẩn đoán Chẩn đoán TTMMNB thường dễ. Nếu là vết thương hở, máu chảy nhiều. Trong các trường hợp chấn thương kín có kèm các tổn thương kết hợp khác hoặc có sốc chẩn đoán sẽ khó khăn hơn. Chúng tôi phải làm ECHO Doppler mạch máu hay chụp mạch máu với máy số hóa xóa nền (DSA). Một số trường hợp được chụp mạch máu ngay trong cuộc mổ. Các triệu chứng lâm sàng trong TTMMNB Có vết thương trên đường đi của mạch máu Có tình trạng máu chảy nhiều qua vết thương Có khối máu tụ lớn Mất mạch phía ngoại biên Thiếu máu cấp phần chi ngoại biên Biểu hiện mất máu toàn thân Cận lâm sàng Bảng 4: Các biện pháp cận lâm sàng cơ bản Số Tỉ lệ Phương pháp % trường
hợp ECHO 174 14,98 Doppler Chụp DSA 96 8,27 trước mổ Chụp động 105 9,04 mạch trong cuộc mổ Cộng 375 32,29 Qua số liệu trên cho thấy mặc dù bệnh viện Chợ Rẫy có những phương tiện chẩn đoán hiện đại nhưng quyết định phần lớn dựa vào lâm sàng. Chụp mạch cho kết quả chính xác ECHO Doppler vẫn còn cho kết quả âm tính hoặc dương tính giả Vị trí tổn thương của mạch máu: * Trong 1161 nạn nhân
Tổn thương mạch máu vùng đầu cổ và nền cổ là: 291 trường hợp (25.06%) Tổn thương mạch máu chi trên: 348 trường hợp (29.97) Tổn thương mạch máu chi dưới: 522 trường hợp (44.96%) * Với 1476 tổn thương Trong đó có 886 nạn nhân tổn thương: 1 mạch máu 235 nạn nhân tổn thương: 2 mạch máu 40 nạn nhân tổn thương: 3 mạch máu * Có 1164 tổn thương động mạch 312 tổn thương tĩnh mạch Bảng 5: Tổn thương động mạch: Số Động lần Tỉ lệ Cộng mạch % thương tổn Cảnh 53 4,55 gốc
Cảnh 89 7,64 ngoài Cảnh 37 3,17 293 trong Đốt 17 1,46 sống Các lớn nhánh 97 8,33 của động mạch cảnh ngoài Dưới 45 3,86 đòn Nách 32 2,74 Cánh 92 7,90 349 tay
Quay 103 8,84 Trụ 77 6,61 Chậu 22 1,89 gốc Chậu 25 2,14 ngoài Chậu 16 1,37 trong Đùi 69 5,92 522 chung Đùi 54 4,63 nông Đùi 27 2,31 sâu Khoeo 143 12,28 166 14,26 Các
mạch máu cẳng chân Cộng 1164 100 1164 Bảng 6: Tổn thương tĩnh mạch Số Tĩnh lần Tỉ lệ Cộng mạch % thương tổn Cảnh 42 13,46 69 ngoài Cảnh 27 8,65 trong Thân 11 3,52 cánh tay đầu Dưới 17 5,44 86 đòn
Số Tĩnh lần Tỉ lệ Cộng mạch % thương tổn Nách 16 5,12 Cánh 42 13,46 tay Chậu 16 5,12 gốc Chậu 25 8,01 ngoài Chậu 18 5,76 157 trong Đùi 46 14,74 Khoeo 52 16,66 Cộng 312 100 312
Xử trí phẫu thuật (1161 bệnh nhân) Phục hồi lưu thông: 1109 bệnh nhân. Khâu bên, nối, ghép (chủ yếu ghép bằng tĩnh mạch tự thân, chỉ có 6 trường hợp ghép bằng ống nhân tạo) Cột nạch: 134 bệnh nhân Cắt cụt kỳ đầu: 12 trường hợp Có 9 trường hợp nối chi đứt lìa hay gần lìa thành công Kết quả và biến chứng Có 13 trường hợp chết (1,12%) 16 trường hợp sau mổ chảy máu thứ phát phải mổ lại 19 trường hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo 11 trường hợp cắt cụt chi kỳ 2 do phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu hay nối chi thất bại. Nâng tổng số cắt cụt chi lên 23 trường hợp chiếm 2,05%. Các bệnh nhân đều được khám lại sau ra viện sau 1-2 tuần. Việc theo dõi lâu dài chưa được thực hiện thường xuyên Có một số ít sau cột thắt mạch có thiếu máu mãn tính chúng tôi có làm phẫu thuật bắt cầu nối... BÀN LUẬN
TTMMNB trong thời bình không hiếm gặp mà có xu hướng tăng nhanh. -Từ năm 1991-1997 mỗi năm 34 trường hợp -Từ 1997-2002 mỗi năm có 68 trường hợp -Từ 2002-2005 mỗi năm 146 trường hợp Tác nhân gây thương tổn chủ yếu do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành. Các tai nạn do thầy thuốc gây ra trong thủ thuật can thiệp tim mạch học cũng bắt đầu xảy ra và có thể sẽ nhiều thêm khi các kỹ thuật này phát triển ở nhiều cơ sở y tế.(5) Về chẩn đoán Chúng tôi chủ yếu dựa vào lâm sàng Các trường hợp chấn thương kín đặc biệt là chấn thương gây tổn thương động mạch khoeo chúng tôi thường dùng ECHO Doppler để góp phần chẩn đoán. Mức độ chính xác của ECHO Doppler của bệnh viện Chợ Rẫy khoảng 80%. Đã có những trường hợp âm tính giả hay dương tính giả. Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả chính xác và giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng cuộc mổ. Nhưng do chi phí cao và trong các trường hợp choáng nặng việc di chuyển bệnh nhân để chụp mạch máu sẽ trở nên nguy hiểm.
Trong trường hợp nghi ngờ có TTMMNB mà không thể thực hiện được các giải pháp trên chúng tôi mổ thăm dò và chụp động mạch ngay trên bàn mổ nếu cần bằng máy chụp X Quang di động thông thường có để sẵn ở khu vực nhà mổ. Về điều trị phẫu thuật Trong thời chiến các phẫu thuật viên Việt Nam thường cột thắt mạch máu.(4) Trong thời bình do bệnh nhân được đưa tới bệnh viện sớm và có các phẫu thuật viên chuyên khoa kèm các phương tiện kỹ thuật tương đối đầy đủ nên chúng tôi chủ trương mổ phục hồi lưu thông mạch máu. Bảng 7: Các phương pháp phẫu thuật so sánh với một số bệnh viện và giai đoạn PP phẫu thuật Bệnh Phục Cột Cắt viện/tác giả hồi lưu mạch cụt kỳ đầu thông Việt 66,66% 30,30% 2,22% Đức (1979-
1985) Lương Từ Hải Thanh (1) Việt Đức (1991- 1997) 51,90% 28,01% 2,86% Đặng Hanh Đệ (2) Chợ Rẫy (1991- 1997) 70,53% 28,01% 1,43% Đồng Lưu Ba N=240
Chợ Rẫy (1997- 79,75% 18,15% 1,58% 2002) N=336 Chợ Rẫy (6 tháng 2003) Cao 92,4% 5,1% 2,5% Đằng Khang- Đồng Lưu Ba N=79 Trong báo cáo này tổng hợp trong 15 năm: -Phục hồi lưu thông: 86,92% (1009 trường hợp). -Cột mạch: 11,54% (134 trường hợp) -Cắt cụt kỳ đầu: 1,03% (12 trường hợp) * Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu giúp bệnh nhân phục hồi lại chức năng chi thì tốt hơn nhưng với các tổn thương mạch máu ít quan
trọng hay bệnh nhân đang choáng nặng, cột mạch vẫn là phẫu thuật nhanh chóng để cứu sống nạn nhân(3,4). * Tử vong của chúng tôi là 1.12%, là kết quả tương đối khả quan. KẾT LUẬN Trong 15 năm khoa ngoại lồng ngực –mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy đã mổ 1161 TTMMNB. Chúng tôi nhận thấy xu hướng TTMMNB ngày càng tăng mà nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lưu thông và nạn bạo hành. Phục hồi lưu thông mạch máu là phương pháp phẫu thuật phổ biến tại bệnh viện Chợ Rẫy phục hồi tốt chức năng cho người lao động. Tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật cột mạch máu là cần thiết để cứu sống nạn nhân. Mặc dù trong điều kiện thời bình việc sơ cứu, chuyển thương tốt hơn nhưng vẫn còn những sai sót dẫn tới bệnh nhân mất máu nặng, đến muộn nên tử vong hay cắt cụt chi một cách đáng tiếc. Để giải quyết TTMMNB tốt cần phải làm tốt các phương pháp sơ cứu ban đầu và việc trang bị kỹ thuật cũng như huấn luyện cho phẫu thuật viên các bệnh viện tỉnh thành.