VAI TRÒ CỦA KHÁNG NGUYÊN ĐẶC HIỆU TUYẾN TIỀN LIỆT (PSA)

Chia sẻ: truongthiuyen

Do tuổi thọ con người ngày càng tăng, ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) trở nên một bệnh ác tính phổ biến nhất ở đàn ông các nước phát triển(3). Tại Hoa Kỳ, năm 2000, 180 ngàn trường hợp bệnh mới được chẩn đoán UTTTL(19). Nói đến UTTTL là phải nhắc đến vai trò của kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA), một serine protease thuộc họ kalllikrein, được xem như công cụ giúp phát hiện và chẩn đoán sớm UTTTL. Bài viết này tổng kết lại những tranh luận hiện nay về vai trò thật sự của...

Bạn đang xem 7 trang mẫu tài liệu này, vui lòng download file gốc để xem toàn bộ.

Nội dung Text: VAI TRÒ CỦA KHÁNG NGUYÊN ĐẶC HIỆU TUYẾN TIỀN LIỆT (PSA)

VAI TRÒ CỦA KHÁNG NGUYÊN ĐẶC HIỆU TUYẾN TIỀN LIỆT

(PSA)




Do tuổi thọ con người ngày càng tăng, ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) trở nên

một bệnh ác tính phổ biến nhất ở đàn ông các nước phát triển(3). Tại Hoa Kỳ,

năm 2000, 180 ngàn trường hợp bệnh mới được chẩn đoán UTTTL(19). Nói đến

UTTTL là phải nhắc đến vai trò của kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

(PSA), một serine protease thuộc họ kalllikrein, được xem như công cụ giúp

phát hiện và chẩn đoán sớm UTTTL. Bài viết này tổng kết lại những tranh luận

hiện nay về vai trò thật sự của PSA trong chẩn đoán sớm UTTTL.

PSA VÀ TUYẾN TIỀN LIỆT

Họ kallikrein có cấu trúc phân tử gồm 15 serine protease được giải mã bởi một

cụm gene trên nhiễm sắc thể 19q3. Các gene được đánh số thứ tự từ KLK1-15

và sản phẩm protein tương ứng có số thứ tự hK1-15. PSA là protein hK3(7).

PSA được sản xuất dưới dạng preproenzyme gồm một chuỗi peptide tín hiệu,

sẽ được lấy đi trong quá trình tổng hợp. Sau khi được tổng hợp xong, phân tử

PSA chứa 237 amino acid và một chuỗi carbohydrate gắn với serine 45, có

tổng trọng lượng phân tử 28430 Da(2).
Trong tuyến tiền liệt, PSA được tiết trực tiếp vào các ống tuyến. Nhiệm vụ của

PSA là làm tan chảy và “tiêu hóa” các chất gây đông trong tinh dịch

(semenogelin và fibronectin)(15). Bình thường chỉ một lượng rất nhỏ của PSA

thoát được vào hệ tuần hoàn. Trong tuyến tiền liệt ung thư, cấu trúc mô học bị

phá vỡ, khối u không nối với ống tiết của tuyến tiền liệt nên PSA được tiết trực

tiếp vào khoảng gian bào, đi thẳng vào hệ tuần hoàn(26). Do đó trong tuyến tiền

liệt ung thư, nồng độ huyết thanh của PSA trên mỗi gram mô tuyến cao gấp 30

lần so với mô tuyến bình thường và gấp 10 lần so với mô tuyến tăng sinh lành

tính(25) mặc dù biểu hiện gene của PSA trong mô tuyến ung thư thấp hơn so với

mô tuyến tăng sinh lành tính(1).

PSA đo được trong hệ tuần toàn bao gồm PSA phức hợp (cPSA) và PSA tự do

(fPSA). fPSA tiết rất nhiều khi xuất tinh nhưng chỉ một lượng nhỏ fPSA đi vào

tuần hoàn. cPSA thường gắn kết với các chất ức chế protease: alpha-1-

antichymotrypsin (ACT), alpha-2-macroglobulin (A2M) và alpha-1-protein

inhibitor (API).

Ở bệnh nhân UTTTL, nồng độ PSA-ACT cao hơn và nồng độ PSA tự do thấp

hơn so với bệnh nhân phì đại lành tính(28,16). Nguyên nhân gây nên sự khác biệt

này chưa xác định rõ.
Hình 1 – Thành phần của PSA phức hợp và tự do(12)

Bảng 1 – Tỷ lệ các thành phần của PSA trong huyết tương(12)


Loại PSA Tỷ lệ % trong huyết

tương


PSA phức hợp 60 – 95

PSA-ACT 60 – 90

PSA-API 1–5

PSA-A2M 10 - 20


PSA tự do 5 – 40
Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là trong UTTTL, PSA đi vào hệ tuần

hoàn theo nhiều đường khác nhau so với trong tăng sinh lành tính(27). Trong

tăng sinh lành tính, để đến được hệ tuần hoàn, PSA phải thoát ra khoảng

gian bào. Tại đây PSA bị thoái hóa bởi các proteolytic cleavage(26). Trong

khi đó, ở mô tuyến ung thư, PSA vào hệ tuần hoàn ở dạng đã kích hoạt, gắn

kết với các chất ức chế protease (không bị thoái biến) nên nồng độ PSA-

ACT luôn cao hơn(29).

Một số nghiên cứu cho rằng có thể phát hiện một lượng rất nhỏ PSA trong

tuyến cạnh niệu đạo, nội mạc tử cung, mô tuyến vú b ình thường, sữa mẹ,

ung thư tuyến vú, tuyến thượng thận và thận(9,8,34,36,35). Tuy nhiên lượng PSA

này không đáng kể nên PSA vẫn được tổ chức kiểm soát thực phẩm và thuốc

của Hoa Kỳ (FDA) công nhận là chất đánh dấu sinh học phát hiện

UTTTL(12).

PSA KHÔNG ĐẶC HIỆU CHO UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) là một dấu ấn sinh học nền tảng

để tầm soát, phát hiện sớm, chẩn đoán và theo dõi điều trị UTTTL(27). PSA thật

sự chỉ đặc hiệu cho cơ quan – tuyến tiền liệt – chứ không đặc hiệu cho ung

thư(27). Nồng độ PSA huyết thanh thay đổi không chỉ do UTTTL mà còn có thể

do viêm, chấn thương hoặc tăng sinh lành tính của tuyến tiền liệt(4,20). Bảng 2

trình bày một số tình huống làm tăng nồng độ PSA huyết tương.
Bảng 2: Các tình huống làm thay đổi nồng độ PSA huyết tương(12)


Các yếu tố làm PSA tăng PSA

giảm
thay đổi PSA


Thay đổi ở từng cá30% 30%

thể


Ung thư tuyến tiềnCó thể đến

liệt 10,000 lần


Phì đại tuyến tiềnCó thể đến 10

liệt lần


Viêm tuyến tiềnCó thể đến 50

liệt lần


Suy thận (giảmTăng nhẹ fPSA

GFR nặng)


Thao tác ở niệuCó thể đến 10

đạo lần


Bí tiểu Có thể đến 10

lần
Các yếu tố làm PSA tăng PSA

giảm
thay đổi PSA


Tăng không
Phóng tinh

đặc hiệu


Khám tuyến tiềnTăng không

liệt bằng ngón tay đặc hiệu


Sinh thiết tuyếnCó thể đến 50

tiền liệt lần


Thay đổi thể tíchCó thể đến 5

tuyến tiền liệt lần


Chế độ ăn của thể


người châu Á đến 25%


Sau giải quyết bí thể


tiểu đến 4 lần


Thuốc Finasteride thể


đến 50%


Thuốc GnRH thể

Các yếu tố làm PSA tăng PSA

giảm
thay đổi PSA

antagonist hoặc cắt đến 100

lần
2 tinh hoàn


PSA TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Một đặc điểm quan trọng của ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là tính chất tiềm

ẩn của bệnh do đó tầm soát phát hiện sớm UTTTL là vấn đề rất quan trọng. Các

nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 30% đến 60% đàn ông từ 50 – 70 tuổi có ít

nhất một sang thương vi thể ung thư trong tuyến tiền liệt(10,21). Ở Bắc Mỹ và châu

Âu, 15 – 30% những bệnh nhân có ung thư tiềm ẩn này được phát hiện UTTTL

trên lâm sàng nhờ thử nghiệm PSA máu(33,13). Tầm soát UTTTL bằng PSA giúp

bệnh nhân phát hiện UTTTL sớm hơn được 9 năm trước khi ung thư có biểu

hiện lâm sàng rõ rệt(18). Trong hai phần ba trường hợp UTTTL phát hiện được

bằng tầm soát PSA máu, khối u ung thư vẫn còn khu trú trong vỏ bao tuyến tiền

liệt. Trong khi đó nếu UTTTL phát hiện được qua khám trực tràng, tỷ lệ ung thư

còn khu trú trong vỏ bao tuyến tiền liệt chỉ 50 – 60%(11).

Bảng 3: PSA huyết thanh và khả năng UTTTL khi sinh thiết(12)


PSA huyết % khả năng ung
thanh thư


< 2,5 ng/mL 10,0 ng/mL 67%


Hiện nay mọi hướng dẫn điều trị của các hội Niệu Hoa Kỳ và châu Âu đều

dùng “giá trị ngưỡng” của PSA (cut-off level) từ 2 – 4ng/mL để chỉ định sinh

thiết tuyến tiền liệt(22). Khi sinh thiết tuyến tiền liệt do PSA > 4ng/mL, từ 25 –

30% đàn ông có kết quả ung thư và gần 75% có kết quả lành tính(12). Ngoài ra,

ở bệnh nhân UTTTL, chỉ 65 – 75% trường hợp có PSA tăng; 35% trường hợp

còn lại PSA vẫn ở mức “bình thường”(5). Trong một số trường hợp, trị số PSA

huyết thanh ở bệnh nhân UTTTL và không UTTTL có sự trùng lắp nhau, nhất

là khi PSA từ 4 – 10 ng/mL. Vì vậy trị số PSA trong khoảng này được gọi là

“vùng xám của chẩn đoán – diagnostic gray zone”(12). Điều cần lưu ý là vẫn có

thể gặp ung thư tuyến tiền liệt trong 15% bệnh nhân có PSA < 4ng/mL và 15%

trong số bệnh nhân đó có ung thư độ ác tính cao(32). Theo Thompson(31) và

Shariat(23) không có giá trị ngưỡng nào của PSA vừa có độ nhạy và độ chuyên

cao để chẩn đoán UTTTL và cũng chưa có giá trị ngưỡng nào của PSA có thể
giúp phân biệt được bệnh nhân nhiều nguy cơ UTTTL với bệnh nhân ít nguy

cơ. Hiện nay Mạng phổ biến ung thư Quốc gia của Hoa Kỳ (NCCN) đề xuất

giá trị ngưỡng của PSA để chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt ở Hoa Kỳ là 2,5

ng/mL(17).

Bảng 4 – Độ nhạy và chuyên của các giá trị ngưỡng PSA phát hiện UTTTL(31)


Giá trị ngưỡng Độ nhạy Độ chuyên

PSA (%) (%)
của

(ng/mL)


1,1 83,4 38,9


2,1 52,6 72,5


3,1 32,2 86,7


4,1 20,5 93,8


6,1 4,6 98,5


8,1 1,7 99,4


10,1 0,9 99,7


Để tăng độ nhạy và chuyên biệt phát hiện UTTTL của PSA, nhiều tác giả(5) đã

sử dụng thêm một số biến thể của PSA:
Mật độ PSA (PSA density – PSAD): là tỷ lệ giữa nồng độ PSA huyết thanh với

thể tích tuyến tiền liệt tính (đo qua siêu âm trực tràng). PSAD không chính xác

vì cách tính thể tích tuyến tiền liệt rất chủ quan.

Mật độ PSA vùng chuyển tiếp (Transition Zone PSA Density – PSA-TZ)

Là tỷ lệ giữa nồng độ PSA huyết thanh với thể tích vùng chuyển tiếp của

tuyến tiền liệt tính. PSA-TZ dựa trên nguyên tắc: vùng chuyển tiếp là nơi

chủ yếu sản xuất PSA trong trường hợp phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

PSA-TZ cũng ít được sử dụng vì mức độ kém chính xác khi tính toán thể

tích vùng chuyển tiếp trên siêu âm trực tràng.

Tốc độ PSA (PSA velocity – PSAV)

Dựa trên nguyên tắc tốc độ tăng của PSA ở bệnh nhân UTTTL nhanh và cao

hơn so với bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt. Cách tính: so sánh trị số của 3 lần

thử PSA trong thời gian 2 năm hoặc so sánh trị số giữa 2 lần thử cách nhau ít

nhất 12 – 18 tháng. Mạng phổ biến ung thư Quốc gia của Hoa Kỳ (NCCN) đề

nghị nên sinh thiết tuyến tiền liệt nếu PSAV > 0,5 ng/mL/năm(23). Tuy nhiên

giá trị ngưỡng của PSAV vẫn còn nhiều bàn cãi(24).

Bảng 5 – Độ nhạy và chuyên của các giá trị ngưỡng PSAV phát hiện UTTTL

(24)


Giá trị ngưỡng của Độ nhạy Độ
(%)
PSAV chuyên

(%)
(ng/mL/năm)


> 0,25 94,6 6,9


> 0,5 65,3 33,9


> 0,75 29,3 63,4


>1 20,4 81,9


Tỷ lệ PSA tự do/PSA toàn thể (f/tPSA)

Ở bệnh nhân UTTTL tỷ lệ phần trăm của PSA tự do giảm. Theo Catalona (6) ở

bệnh nhân PSA từ 4 – 10 ng/mL: nếu f/tPSA < 10% thì khả năng UTTTL là

56%; nếu f/tPSA> 25% khả năng UTTTL chỉ khoảng 8%.

PSA VÀ TẦM SOÁT UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Hiện nay có nhiều quan điểm khác nhau về tầm soát UTTTL trong dân số bằng

PSA. Vấn đề chưa trả lời được là câu hỏi “liệu tầm soát đại trà UTTTL có làm

giảm tỷ lệ tử vong do ung thư hay không?”(5). Hội Ung thư Hoa Kỳ và Hội

Niệu Hoa Kỳ đề nghị mọi đàn ông từ tuổi 50 nên khám định kỳ hàng năm để

phát hiện sớm UTTTL. Nội dung khám gồm thử PSA máu và khám tuyến tiền

liệt ngả trực tràng. Tuy nhiên Học viện Y khoa Hoa Kỳ (American College of

Physician) và Hội Nội khoa Hoa Kỳ không chấp nhận việc tầm soát đại trà và
khuyến cáo chỉ nên tầm soát UTTTL theo đối tượng. Một số nghiên cứu tại

Trung Quốc và Thái Lan cho thấy tần suất UTTTL phát hiện khi tầm soát ung

thư ngày càng tăng và không thấp hơn so với các con số ở Âu – Mỹ(14,30). Nước

ta vẫn chưa có nghiên cứu dịch tễ học về trị số PSA ở người Việt Nam. Mọi trị

số PSA để chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt hiện nay đề dựa vào các chỉ số của

người da trắng theo các tài liệu của ngoại quốc. Do đó trước khi quyết định thử

PSA để tầm soát phát hiện UTTTL, thầy thuốc nên trao đổi thật kỹ với bệnh

nhân về những ưu điểm và khuyết điểm của thử nghiệm PSA. Trong tương lai

Việt Nam cần thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá chính xác vai trò của

PSA trong tầm soát phát hiện sớm UTTTL ở đàn ông Việt Nam.
Đề thi vào lớp 10 môn Toán |  Đáp án đề thi tốt nghiệp |  Đề thi Đại học |  Đề thi thử đại học môn Hóa |  Mẫu đơn xin việc |  Bài tiểu luận mẫu |  Ôn thi cao học 2014 |  Nghiên cứu khoa học |  Lập kế hoạch kinh doanh |  Bảng cân đối kế toán |  Đề thi chứng chỉ Tin học |  Tư tưởng Hồ Chí Minh |  Đề thi chứng chỉ Tiếng anh
Theo dõi chúng tôi
Đồng bộ tài khoản