Y khoa_ Đề cương B9 (tt)

Chia sẻ: Kim Tuyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

0
105
lượt xem
15
download

Y khoa_ Đề cương B9 (tt)

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'y khoa_ đề cương b9 (tt)', y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Y khoa_ Đề cương B9 (tt)

  1. Câu 1: Chấn động não do chấn thương, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên tắc chung về điều trị bảo tồn? Chấn động não là thể nhẹ nhất của chấn thương sọ não, không có tổn thương thực thể của chất não mà chỉ có rối loạn hoạt động chức năng của não. Do chấn thương làm rung động mạnh dẫn tới dịch não tủy bị sóng va đập vào thành não thất gây rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới- vỏ não- dưới vỏ. I. Triệu chứng lâm sàng : - Rối loạn tri giác ngay sau chấn thương: + Bn thấy choáng váng, mÊt ý thøc ngắn trong vµi chôc gi©y ®Õn vµi phót(< 30 phút) sau đó ý thức dần hồi phục. +Tuy nhiên có thể thấy đau đầu chóng mặt, quên ngược chiều( quªn c¸c sù viÖc x¶y ra tr-íc trong vµ sau khi bÞ tai n¹n). Các triệu chứng này có thể kéo dài từ 1-3 tuần. - Rối loạn thần kinh thực vật : có thể kéo dài vµi tuần: + §au đầu ,chóng mặt ,buồn nôn, nôn nhiều khi thay đổi tư thế. + Hồi hộp đánh trống ngực,m¹ch nhanh,s¾c mÆt nhît nh¹t,v· må h«i. + Hô hấp, tuần hoàn không bị ảnh hưởng. - Dấu hiệu thần kinh khu trú : ko cã - Hội chứng màng não : ko có II. Cận lâm sàng: - Sau 12-24h chọc ống sống thắt lưng thấy dịch não tủy mầu sắc bình thường, áp lực dịch não tủy có thể tăng nhẹ. - Chụp sọ qui ước thẳng nghiêng: Không thấy tổn thương xương. - CT scanner: không thấy tổn thương não và sọ. III. Nguyên tắc điều trị bảo tồn: 1. Bất động: - Bất động bn tại giường ,n»m ®Çu cao( 15o – 30o). - Trong 5-7 ngày(có thể lâu hơn) đến khi bn hết chóng mặt, hết buồn nôn, đỡ đau đầu thì có thể cho bn ngồi dậy và tập đi lại. - T¸c dông cña bÊt ®éng: + Nhanh chãng håi phôc l¹i chøc phËn cña TK thùc vËt : hÕt chãng mÆt, buån n«n, n«n. + Håi phôc l¹i trÝ nhí. + §Ò phßng c¸c biÕn chøng : phï n·o tiÕn triÓn ,ch¶y m¸u n·o --> tô m¸u ,tôt kÑt n·o do t¨ng ¸p lùc sä n·o. + §Ò phßng c¸c di chøng : suy nh-îc thÇn kinh,®éng kinh,RL TKTV. 2. Giải quyết rối loạn hô hấp : Hót ®êm d·i nÕu cã biÓu hiÖn ïn ø ,thë khß khÌ. Thë oxy 2 – 4 l /phót. 3. An thần: - C§: khi Bn gi·y dôa ,la hÐt, kÝch thÝch t©m thÇn. - Thuèc: Seduxen 0,01 x 1 èng TB. Gardenal 0,1 x 1v uèng tèi. §«ng miªn: promedon 0,02 x1 « amynazin 0,025 x 1 « + 10 ml HTN 5% pipolphen 0,05 x1« Trén lÉn tiªm TM 2ml khi BN kÝch thÝch. - Sö dông khi cã ®iÒu kiÖn: + Chôp CLVT ko cã m¸u tô néi sä ,ko cã g·y xg sä ®Ì Ðp n·o. + Tù thë tho¶ ®¸ng. 1
  2. + Cho BN thë oxy liªn tôc. - NÕu BN tØnh t¸o nh-ng vÉn cßn biÓu hiÖn RL t©m thÇn sau chÊn th-¬ng: Haloperidol 1,5 mg x 2 v Aminazin 25 mg x 2 - 4 v 4. Chống phù não: MgSO4 25% x 5 -10 ml TB sâu. atropine 1/2 mg x 1 « TB hoÆc TDD. lasix 20 mg x 1 « TB NÆng: Manitol 15% x 150 ml liÒu 1g/kg thÓ träng /6 – 12 h ,tèc ®é truyÒn : thµnh dßng ( 120 giot/ phót) 5. B¶o vÖ TK vµ bæ n·o: - Cerebrolysin 5 ml x 2« /ngµy. - Nootropyl 0,8 x 2- 4 v/ngµy. - Nivalin 5mg x 1 «/ngµy. 6. Các biện pháp khác: hạ sốt, KS ,tăng cường nuôi dưỡng. Câu 2:giập não vùng trán do chấn thương TCLS,h/a CLS và nguyên tắc chung về điều trị bảo tồn a.TCLS: -Rối loạn tri giác :sau chấn thương bệnh nhân hôn mê ngay ,kéo dài 10-20’ tỉnh lại trong trạng thái dãy dụa khi phù não tăng lên thì tri giác sẽ xấu đi -RL thần kinh thực vật biểu hiện + Hô hấp thở nhanh nông >32l/p hoặc thở chậm
  3. +RL tâm thần:trạng thái vô tình cảm,tâm thần lờ đờ,giảm trí nhớ và sức chú ý, mất phê phán với tình trạng bản thân +mất k/n nói do tổn thương trung khu vận động ngôn ngữ bằng lời nói ( vùng Broca )o hoòi trán 3 +mất k/n viết do tổn thương trung khu vận động ngôn ngữ bằng hình ảnh(hồi trán 2) khi tổn thương không hoàn toàn or đang trong giai đoạn hồi phục;nói chậm từ ngữ hạn chế và nói khó khăn b.hình ảnh CLS Xquang sọ quy ước :thấy vỡ lún xương sọ vùng trán Ct :thấy vùng trán co ổ giảm tỉ trọng xung quanh có fù não lan rộng có kềm theo các điểm tăng tỉ trọng đó là những ổ chảy máu nhỏ, thấy hình ảnh chèn đẩy dường giữa sang bên đối diện c.nguyên tắc điều trị bảo tồn: -bất động 5-7 ngày or lâu hơn đến khi bn đỡ đau đầu ,hêt chóng mặt buồn nôn thì cho bn ngồi dậy tập đi lại -giải quyết nguyên nhân RL hô hấp:thở oxy,hút đồm dãi,mở khí quản -an thần;cho bn khỏi kính thích vật vã la hét:seduxen 10mg 1-2 ống,đông miên(phải loai trừ chắc chắn là không có tụ máu nội sọ) -chông phù não:cho bn nằm đầu cao,thở oxy,sử dụng các thuốc lợi niệu:manitol 20% liều 1g/kg,truyền nhanh thành dòng,lợi tiểu quai lasix 2-4 ống -điều trị TC :thuốc hạ nhiệt khi bn sốt cao thuốc làm bền vững thành mạch,chống co thắt mạch và phục hồi chức phận thần kinh(nimotop,cerebrolysin….) đăt sonde dạ dày để nuôi dưỡng bn chống toan hoá,chống RL điện giải chống bội nhiễm. C©u 3: Vì nÒn sä gi÷a do chÊn th-¬ng? TCLS, h×nh ¶nh cËn l©m sµng vµ nªu nguyªn t¾c chung vÒ ®iÒu trÞ? Tr¶ lêi: 3
  4. Vì nÒn sä gi÷a do chÊn th-¬ng lµ vì x-¬ng th¸i d-¬ng phÇn xg trai vµ xg ®¸. -Cã c¬ chÕ chÊn th-¬ng: ng· ®Ëp ®Çu xuèng nÒn cøng, bÞ ®¸nh vµo ®Çu, TNGT. -TCLS: + ®au ®Çu, n«n, buån n«n, cho¸ng v¸ng, ngÊt . + ch¶y m¸u vµ DNT qua tai +bÇm tÝm phÝa sau vµ trªn vµnh tai +liÖt d©y VII ngo¹i vi -CLS: + XQ sä th-êng : cã h×nh ¶nh vì xg th¸i d-¬ng phÇn ®¸ or phÇn trai + MRI : trªn líp c¾t më cöa sæ xg cã h×nh ¶nh vì xg th¸i d-¬ng phÇn ®¸ or phÇn trai -Nguyªn t¾c chung vÒ ®iÒu trÞ: *®iªu trÞ b¶o tån lµ chÝnh +dïng mäi biÖn ph¸p ng¨n c¶n DNT ch¶y qua tai : nhÐt mÌche , t- thÕ ®Çu cao , nÕu sau 3-5 ngµy ko ngõng ch¶y ph¶i më sä v¸ mµng cøng. +bÊt ®éng : 5-7 ngµy or l©u h¬n ®Õn khi BN ®ì ®au ®Çu, hÕt chãng mÆt vµ buån n«n th× cho ngåi dËy tËp ®i l¹i. +chó ý t×nh tr¹ng trµn khÝ n·o +an thÇn : cho thuèc an thÇn khi BN dÉy dôa, la hÐt, kÝch thÝch: seduxen 10 mg x 1 èng /tiªm b¾p thÞt or cho ®«ng miªn gåm : promedon 0,02(1 èng) + amynazin0,025 (1 èng) + pipolphen 0,05(1 èng) trén lÉn tiªm TM 2ml mçi khi BN dÉy dôa.(chØ cho an thÇn khi ch¾c ch¾n BN ko cã MTNS) +chèng phï n·o(nÕu cã dËp n·o kÌm theo) b»ng manitol, lasix. +kh¸ng sinh liÒu cao cã phæ t¸c dông réng qua ®-îc hµng rµo m¸u n·o tèt nhÊt hnay lµ cephalosporin III kÕt hîp víi aminoglycosid +c¸c thuèc h¹ th©n nhiÖt khi BN sèt cao, nu«i d-¬ng BN qua èng th«ng khi BN h«n mª kÐo dµi, chèng toan m¸u. *®iÒu trÞ phÉu thuËt chØ ®Æt ra khi vì nÒn sä gi÷a kÌm theo cã MTNS, DNT ch¶y ko ngõng sau 3-5 ngµy ®iÒu trÞ b¶o tån C©u 4:Vì tÇng sä tr-íc do chÊn th-¬ng? Tc LS, H¶ CLS,nªu nguyªn t¾c chung vÒ ®iÒu trÞ? BL: - Vì tÇng sä tr-íc do chÊn th-¬ng lµ vì tµng sä cao nhÊt do c¸c yÕu tè CT nh-: TNGT,TNL§ ,TNSH. - NÒn sä cã cÊu tróc x-¬ng ®Æc vµ xèp xen kÏ. Cã nhiÒu lç ®Ó m¹ch m¸u vµ thÇn kinh ®i qua (TS tr-íc cã r·nh thÞ trong co giao thoa thÞ ,lç thÞ cã §M m¾t vµ DTK thÞ gi¸c ®i qua,r·nh khøu co hµnh khøu,c¸c lç khøu cã DTK khøu gi¸c ®i qua). - V× vËy nÒn sä yÕu h¬n vßm sä,khi vì nÒn sä th-êng cã giËp n·o ,tæn th-¬ng TK vµ m¹ch m¸u chui qua c¸c lç ë nÒn sä. 1)Tc LS: - Ch¶y m¸u lÉn dÞch n·o tñy ra mòi - DÊu hiÖu kÝnh d©m:Hai hèc m¾t quÇng tÝm do m¸u ch¶y vµo tæ chøc láng lÎo sau nh·n cÇu .C¸ biÖt cã TH låi m¾t,®au nhøc trong hèc m¾t . -Cã thÓ tæn th-¬ng DTK thÞ gi¸c trong èng thÞ do vì x-¬ng g©y nªn thÞ lùc gi¶m dÇn,nÕu ko ®iÒu trÞ kÞp thêi cã thÓ dÉn tíi mÊt thÞ lùc hoµn toµn. - Khi cã gi¹p n·o th× Bn sÏ cã c¸c TC cña giËp n·o . * C¸c Tc giËp n·o bao gåm: a) RL tri gi¸c: -Sau CT bÖnh nh©n h«n mª ngay ,cã thÓ kÐo dµi vµi chôc phót, hµng vµi giê,vµi ngµy,cã khi vµi tuÇn tïy møc ®é giËp n·o. 4
  5. - Møc ®é nhÑ vµ võa: BN bÊt tØnh 5-10’ råi tØnh l¹i nh-ng tiÕp xóc chËm,kÝch thÝch ,d·y dôa. G lóc vµo cã thÓ 6-7 ® sau t¨ng dÇn qua qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. -Møc ®é nÆng: Bn mª ngay sau CT ,kÐo dµi 10-20’ hoÆc l©u h¬n,tØnh l¹i trong tr¹ng th¸i kÝch thÝch vËt v· (G 7-8 ®),sau vµi h tri gi¸c xÊu dÇn vµ ®i vµo h«n mª s©u( G 3-4 ®) vµ th-¬ng tö vong sau 24-48h.GiËp n·o lín ,giËp n·o vïng quan träng (th©n n·o)th-êng h«n mª s©u ngay tõ ®Çu,kÐo dµi cho ®Õn khi tö vong. b)RL TKTV: -NhÑ RLTK ko nÆng l¾m:M¹ch nhanh võa ph¶i(95-100 l/p),HA ®éng m¹ch t¨ng nhÑ,tù thë ®-îc (25-30 l/p),ch-a cã ïn t¾c h« hÊp,th©n nhiÖt hÇu nh- ko cã biÕn ®æi. -NÆng th-êng cã RLTKTV nghiªm träng:M¹ch chËm ngay sau CT (50-60 l/p),HA§M t¨ng cao,thë chËm vµ ngõng thë ,sèt cao (39-40 ®é),v· må h«I,rung c¬,cã nh÷ng c¬n duçi cøng mÊt n·o.§Õn mÊt bï th× m¹ch nhanh nhá ,yÕu,HA§M tôt,tiªn l-îng cùc kú nÆng. c)DÊu hiÖu TKKT: -Gi·n ®ång tö cïng bªn víi æ giËp n·o. -LiÖt 1/2 ng-êi bªn ®èi diÖn ,liÖt kiÓu TW :T¨ng tr-¬ng lùc c¬,ko teo c¬,t¨ng ph¶n x¹ g©n x-¬ng,cã ph¶n x¹ bÖnh ly bã th¸p(Babinski (+),Rosolimo(+),ph¶n x¹ tù ®äng tñy,rung giËt bµn ch©n(+)).Cã rèi lo¹n c¬ trßn. -Tæn th-¬ng DTK sä n·o: +LiÖt d©y VII kiÓu trung -¬ng:liÖt 1/4 d-íi mÆt bªn ®èi diÖn víi æ tæn th-¬ng,miÖng bÞ kÐo lÖch vÒ bªn lµnh,Dh Charles-bell d-¬ng tÝnh. +LiÖt d©y III:L¸c ngoµi +LiÖt VI: L¸c trong -C¬n co giËt ®äng kinh côc bé:c¬n b¾t nguån tõ ngän chi hoÆc mÆt,khëi ®Çu cã thÓ biÓu hiÖn bµng hiÖn t-îng co rót hoÆc yÕu t¹m thêi,thêi gian kho¶ng 10-30’.tiÕp ®ã co gi¹t t¨ng ®Çn vÒ tÇn sè,c-êng ®é.HiÖn t-îng co gi¹t lan ra toµn bé 1/2 ng-êi ®èi diÖn.Cã thÓ chØ co giËt c¬ mÆt 1 bªn,cã thÓ mÊt y thøc ho¹c ko. -Mét sè DHTKKT kh¸c chØ ph¸t hiÖn ®-îc khi BN ®· håi phôc søc kháe:RL ng«n ng÷,RL thÞ lùc ,RL thÝnh lùc,RL ngöi. d) T¨ng ALNS -§au ®Çu,buån n«n vµ n«n -Phï ®Üa thÞ -HCMN:cøng g¸y (+),kernig(+) -KÝch thÝch t©m thÇn vËn ®éng:vËt v·,d·y dôa,sau ®ã n»m im thê ¬,mÊt ®Þnh h-íng. -NÕu ALNS t¨ng cao vµ kÐo dµi sÏ g©y nhiÒu biÕn chøng nh- tôt kÑt n·o ®e däa tö vong. 2)CLS -XQ sä n·o quy -íc:cã thÓ thÊy ®-êng vì x-¬ng sä -CLVT: +Khi më cöa sæ x-¬ng:c¸c ®-êng r¹n vì x-¬ng,h×nh ¶nh r¹n,vì ,nøt tÇng sä tr-íc +Tæn th-¬ng n·o:vÞ trÝ ngay t¹i chç x-¬ng sä bÞ CT hoÆc bªn ®èi diÖn,1 æ hoÆc nh×u æ,ë n«ng hoÆc s©u trong nhu m« n·o,h×nh ¶nh vïng gi¶m tû träng so víi m« lµnh(gi¹p n·o ®¬n thuÇn),hoÆc cã h×nh ¶nh muèi tiªu(lèm ®èm æ nhá t¨ng TT trªn nÒn gi¶m TT)trong giËp n·o xuÊt huyÕt.§ång thêi cã h×nh ¶nh cho¸n chç,chÌn ®Èy ®-êng gi÷a sang bªn vµ thay ®æi h×nh d¸ng n·o thÊt. 3)§iÒu trÞ: -§T b¶o tån lµ chñ yÕu a)BÊt ®éng: 5
  6. -N»m t¹i gi-êng ®Çu cao 15-30 ®é -trong 7-10 ngµy ho¹c l©u h¬n ®Õn khi hÕt chãng mÆt,hÕt bïn n«n vµ n«n,hÕt ®au ®Çu. b)§¶m b¶o th«ng khÝ: -Hót ®êm d·I nÕu cã ïn t¾c -Thë oxy 2-4l/p -§Æt NKQ,më KQ ,thë m¸y nÕu BN nÆng ko tù thë ®-îc c)Chèng phï n·o: -Nhe:MgSO4 25% 5-10 ml tiªm b¾p s©u Atropin 1/2 mg 1 « TB hoÆc TDD Lasix 20 mg 1 « TB -NÆng:manitol 20% hoÆc 15%,1g/kg/6-12h ,truyÒn thµnh dßng Lasix 20 mg 2-3 « tb -c¸c dÞch ®¼ng tr-¬ng kh¸c: NaCl 0.9%,...ko dïng G 10%,20 % d)KS e)Gi¶m ®au,an thÇn f)Dinh d-ìng n·o Nimotop ,cerebrolysin,Nootropyl,... g)thuèc kh¸c: -chèng toan m¸u -h¹ sèt -Chèng ®éng kinh h)Nu«I d-ìng tèt,chèng loÐt ,chèng viªm phæi...... i)Håi phôc chøc n¨ng: -v©n ®éng sím khi hÕt tj bÊt ®éng -xoa bãp ,ch©m cøu,bÊm huyÖt @ Mét sè TH ph¶i §T ngo¹i khoa: -ChÌn Ðp DTK thÞ :PT gi¶I phãng chÌn Ðp -M¸u tô sau nh·n cµu nh×u g©y låi m¾t,®au nhóc,gi¶m thÞ lùc:PT gi¶i phãng chÌn Ðp. Câu 5:Chẩn đoán và điều trị MTDMC mãn tính do chấn thương? Trả lời: 1.Đn:MTDMC MT la khối MT nằm dưới MC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi sau cthương. 2.Chẩn đoán: +CTSN thường nhẹ,có khi bn không tới khám hoặc khám với chẩn đoán là chấn động não,không nằm viện. +Sau 3 tuần hoặc lâu hơn bn xuất hiện đau đầu tăng lên,buồn nôn và nôn.Có biểu hiện thay đổi tâm thần nhửtầm cảm,lẫn,hay quên.Có thể thấy bại nhẹ ½ người.Bn hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh… +CLS:Chụp CLVT có hình ảnh OMT đã dịch hoá có mật độ thuần nhất và giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với mô não lành,đẩy đường giữa và thay đổi hình dáng não thất bên. 3.Điều trị: +PP:Phẫu thuật lấy bỏ MT. +KT mở xương:co 2pp mở xương vào lấy bỏ khối máu tụ: -Mở nắp hộp sọ:Chỉ định khi tình trạng bn còn tốt,cho phép có thể kéo dài thời gian mổ.Sau khi lấy hết máu tụ,nắp hộp sọ sẽ được đậy lại. 6
  7. Nếu phù não căng,không nên dậy lại nắp xương:mảnh xương sẽ dc dấu dưới da bụng,khoang 6-8 tháng sau sẽ mổ lại để lấy mảnh xương đậy lại ổ khuyết sọ. -Mở xương sọ bằng một lỗ khoan rồi gặm bỏ xương sọ: CĐ:khi bn trong tình trạng nặng cần cấp cứu nhanh,không cho phép kéo dài cuộc mổ. KT:khoan 1 lỗ xương rồi sau đó gặm rộng ra xung quanh sao cho đường kính chỗ mở xương đủ rộng dể lấy bỏ khối máu tụ và cầm máu.Sau 6-8 tháng khi tình trạng bn cho phép thi có thể mổ lại để đậy lại ổ khuyết sọ bằng xương mào chậu hoặc bằng chính bản ngoài xương sọ. +KT lấy máu tụ:mở màng não cứng hình chữ thập,dùng bóng nước bơm để đẩy máu tụ ra ngoài hoặc dùng ống hút để hút bỏ máu tụ.Đốt điện cầm máu.Nếu sau khi lấy hết máu tụ mà não không phù có thể khâu kín MNC,nếu não phù câưng thi không khâu kín ma để hở. +Điều trị sau mổ:.Đảm bảo thông khí tốt. .chống phù não tích cực. .An thần. .Kháng sinh. .Các thuốc phục hồi chức năng thần kinh. C©u 6 : Δ ph©n biÖt m¸u tô NMC vµ m¸u tô DMC cÊp tÝnh vÒ LS vµ CT Máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ dưới màng cứng 1.Vị trí -khối máu tụ nằm giữa mặt trong -khối máu tụ nắmgiuwax màng cứng và khối máu xương sọ và màng não cứng màng nhện tụ 2.Nguồn -ĐM màng não giữa -Rách TM hoặc ĐM vỏ não chảy máu -Xoang TM dọc trên,TM ngoài -Rách TM cầu nối vỏ não với xoang TM màng cứng dọc trên -Chảy tữ chỗ xương vỡ -Rách xoang TM 3.TR/c LS *Rl Tri Khoảng tỉnh:mê_tỉnh lại hoàn -Đối với MTDMC đơn thuần:khoảng giác toàn_mê lại(hoặc tri giác xấu đi) tỉnh:mê_tỉnh _mê lại _Đ với MTDMC kèm theo giập não(hay gặp trường hợp này )thì ko có khoảng tỉnh -Liệt ½ người đối bên Như bên -Giãn đồng tử từ từ cùng bên *RL -Giảm hoặc mất phản xạ với ánh TKKT sáng -Cơn động kinh cục bộ -Rl ngôn ngữ -Liệt dây VII trung ương Dương tính Dương tính 7
  8. *H/c -Mạch chậm dần,HA xu hướng Như bên TALNS tăng dần.Nếu máu vẫn tiếp tục chảy sẽ dẫn đến tình trạng mất bù:mạch nhanh,HA tụt dần. *RL -Nhiệt độ thường tăng 38-39 độ TKTV -Thở nhanh nông -Khối choán chỗ hình thấu kính 2 -Khối choán chỗ hình liềm, tăng tỷ trọng, 4.CLVT mặt lồi,tăng tỷ trọng.Thường khu lan rộng ở bề mặt của bán cầu đại não, có trú,bề dày lớn,ranh giới rõ rang. thể chạy từ trán-thái dương-đỉnh, chiều dày -H/a gián tiếp:hiệu ứng đè đẩy của khối máu tụ thường không lớn như đường giữa và não thất sang bên. MTNMC. -H/a giập não ngay dưới ổ máu tụ -H/a gián tiếp như bên có thể gặp biểu hiện là vùng giảm -Kèm theo thường có giập não,phù não tỷ trọng cho hinh tối. biểu hiện là vùng giảm tỷ trọng C©u 7 : Vì lón x-¬ng sä vïng tr¸n ®Ønh do chÊn th-¬ng: TriÖu chøng LS , h×nh ¶nh CLS vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ? Vì lón x-¬ng sä cã thÓ g©y r¸ch mµng n·o, tæn th-¬ng tæ chøc n·o. TriÖu chøng LS gåm TC t¹i chç vµ c¸c dÊu hiÖu thÇn kinh 1. T¹i chç - bn thÊy ®au chãi vïng tr¸n ®Ønh - mÊt sù liªn tôc cña x-¬ng, m¶nh x-¬ng bÞ lón xuèng - Cã thÓ thÊy m¸u, DNT hoÆc tæ chøc n·o ch¶y ra 2. Dh TK: Lón sä cã thÓ kÌm theo dËp n·o, M¸u tô néi sä.. víi mét sè TriÖu chøng sau: *ý thøc: BN cã thÓ mª ngay sau chÊn th-¬ng, sau tØnh bn kÝch thÝch, d·y dôa, vËt v·. Cã thÓ gÆp “kho¶ng tØnh” trong m¸u tô NMC, DMC * Dh TK khu tró: Tïy vµo vÞ trÝ tæn th-¬ng: + Tæn th-¬ng thïy tr¸n: cã thÓ cã c¸c triÖu chøng sau: - liÖt 1/2ng-êi TW ®èi bªn víi tæn th-¬ng - Cã c¬n quay m¾t quay ®Çu sang 1bªn - Rlo¹n phèi hîp: mÊt ®øng, mÊt ®i - RL ng«n ng÷ vËn ®éng - RL t©m thÇn: kho¸I c¶m, kh«I hµi, ®ïa tÕu, ch©m chäc… + Tæn th-¬ng thïy ®Ønh: cã thÓ gÆp c¸c TC sau: - MÊt toµn bé c¶m gi¸c nöa ng-êi ®èi diªn víi tæn th-¬ng: gÆp trong tæn th-¬ng håi ®Ønh lªn - MÊt nhËn thøc ®å vËt: tæn th-¬ng phÝa sau håi ®Ønh lªn - MÊt c¶m gi¸c 1ch©n: tæn th-¬ng ë sau tiÓu thïy c¹nh trung t©m ®èi diÖn - MÊt nhËn thøc th©n thÓ: HC Gerstmann: tæn th-¬ng thïy ®Ønh b¸n cÇu -u thÕ 8
  9. + C¸c TC kh¸c: gi·n ®ång tö cïng bªn, tæn th-¬ng d©y VII TW ®èi bªn * RLTKTV: - G®o¹n cßn bï: M¹ch chËm, HA t¨ng - G®o¹n mÊt bï: m¹ch nhanh nhá, HA tôt * Héi chøng t¨ng ¸p lùc néi sä: ®au ®Çu, n«n vät, ø phï gai thÞ, kÝch thÝch t©m thÇn vËn ®éng 2. CLS - XQ: h×nh ¶nh lón sä kiÓu qu¶ bãng bµn bÑp (hay gÆp ë trÎ nhá) Lón kiÓu 2mÐp x-¬ng vì cµi vµo nhau - CT : ThÊy ®-îc h×nh ¶nh lón sä vïng tr¸n, ®Ønh H×nh ¶nh khèi m¸u tô DMC, NMC, h×nh ¶nh dËp n·o, phï n·o, hiÖu øng cho¸n chç 3. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ PhÉu thuËt n©ng x-¬ng lón, lÊy bá m¸u tô, kÕt hîp ®iÒu trÞ triÖu chøng, chèng phï n·o Câu 8 : cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm 1. NghÒ nghiÖp chÊn th-¬ng vµ t¶i träng: Cã tõ 30 - 50% c¸c tr-êng hîp TV§§ cã yÕu tè chÊn th-¬ng vµ chØ 1/3 sè BN TV§§ th¾t l-ng lµm nghÒ lao ®éng ch©n tay nÆng nhäc. Trong thùc tÕ l©m sµng cã nhiÒu tr-êng hîp chÊn th-¬ng cét sèng nÆng mµ kh«ng cã TV§§ nh-ng cã tíi h¬n nöa sè BN bÞ TV§§ h×nh thµnh tõ tõ, kh«ng cã yÕu tè chÊn th-¬ng. Nh÷ng yÕu tè bÊt lîi do nghÒ nghiÖp trªn ®©y ®· thùc sù trë thµnh "vi chÊn th-¬ng" (micro trauma) vµ nh÷ng t¸c ®éng träng t¶i qu¸ møc kh«ng c©n ®èi thóc ®Èy nhanh qu¸ tr×nh tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm. 2. Tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm (discose): Tho¸i ho¸ sinh lý diÔn ra ë c¸c ®Üa ®Öm th¾t l-ng rÊt sím. b¾t ®Çu tõ khi 5 tuæi vµ qu¸ tr×nh tho¸i ho¸ t¨ng dÇn theo tuæi, diÔn biÕn tõ tõ suèt c¶ ®êi, cã nh÷ng giai ®o¹n kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng. Sù tho¸i ho¸ theo løa tuæi lµ nguyªn nh©n c¬ b¶n trong ®Üa ®Öm. NÕu cã nh÷ng lùc xÐn c¾t ®ét ngét cña chÊn th-¬ng (shear force) hoÆc lùc xo¾n vÆn (torsion strain) th× nh©n ®Üa ®Öm dÔ tho¸t vÞ ra sau. Do nhiÒu yÕu tè bªn trong vµ bªn ngoµi t¸c ®éng nªn tho¸i ho¸ cã thÓ tiÕn triÓn nhanh h¬n vµ trë thµnh nh÷ng yÕu tè bÖnh lý. khi ®Üa ®Öm tho¸i ho¸ ®Õn mét giai ®o¹n nhÊt ®Þnh th× TV§§ míi cã ®iÒu kiÖn ®Ó xuÊt hiÖn. Khi ®ã chØ cÇn mét lùc chÊn th-¬ng nhÑ hoÆc mét t¸c ®éng cña mét träng t¶i nhÑ kh«ng c©n ®èi còng cã thÓ g©y nªn TV§§. 3. Nh÷ng yÕu tè c¬ b¶n g©y TV§§: + Nh÷ng ®iÒu kiÖn lµm chuyÓn dÞch tæ chøc ®Üa ®Öm g©y nªn låi hoÆc TV§§ lµ: - ¸p lùc träng t¶i cao. - ¸p lùc c¨ng phång cña tæ chøc ®Üa ®Öm cao. - Sù láng lÎo tõng phÇn víi sù tan r· cña tæ chøc ®Üa ®Öm. - Lùc ®Èy vµ lùc xÐn c¾t ®ét ngét ë c¸c vËn ®éng cét sèng qu¸ møc. ë tuæi cao, mÆc dï søc ®Ò kh¸ng cña c¸c vßng sîi ngµy cµng kÐm ®i do ®· bÞ r¸ch ®øt, tho¸i ho¸, nh-ng Ýt x¶y ra TV§§ lµ v× gi¶m sót ¸p lùc c¨ng phång nh©n nhÇy. Nh©n nhÇy ®· bÞ kh« c»n tho¸i ho¸ nªn kh¶ n¨ng dÞch chuyÓn linh ®éng cña tæ chøc ®Üa ®Öm hÇu nh- kh«ng cßn n÷a. MÆt kh¸c c¸c ®éng t¸c ng-êi giµ th-êng chËm, cÈn träng, va ch¹m Ýt, v× vËy hay thÊy TV§§ ë ng-êi trung niªn, Ýt thÊy ë ng-êi qu¸ giµ. C¬ chÕ bÖnh sinh cña TV§§ cã thÓ nãi kh¸i qu¸t r»ng: tho¸i ho¸ ®Üa ®Öm lµ nguyªn nh©n c¬ b¶n bªn trong, t¸c ®éng c¬ häc lµ nguyªn nh©n khëi ph¸t bªn ngoµi vµ sù phèi hîp cña 2 yÕu tè ®ã lµ nguån gèc ph¸t sinh TV§§. Khi TV§§ x¶y ra, qu¸ tr×nh bÖnh lý sÏ diÔn 9
  10. biÕn theo quy luËt sau: + TV§§ ra sau lóc ®Çu g©y xung ®ét ®Üa-rÔ do ®Üa ®Öm chiÕm chç, xung ®ét nµy cã 3 møc ®é: - KÝch thÝch thÇn kinh nÕu tho¸t vÞ míi vµ tho¸t vÞ nhá. - §Ì Ðp thÇn kinh nÕu tho¸t vÞ l©u, TV§§ lín (compress). - §øt dÉn truyÒn thÇn kinh, mÊt 3 chøc n¨ng (vËn ®éng, c¶m gi¸c, dinh d-ìng). + Qu¸ tr×nh xung ®ét ®Üa-rÔ thÇn kinh kÐo theo qu¸ tr×nh xung ®ét ®Üa-m¹ch m¸u (disk-vascular conflict), g©y gi·n ø tÜnh m¹ch èng sèng vµ c¸c xung ®ét kh¸c. + Xung ®ét ®Üa-d©y ch»ng vµng (disk-ligament platum conflict) lµm t¨ng sinh d©y ch»ng vµng, tiªu tæ chøc mì ngoµi èng sèng, vÒ sau chÝnh nh÷ng thµnh phÇn ngoµi ®Üa l¹i xung ®ét víi nhau. + Xung ®ét rÔ-m¹ch m¸u-d©y ch»ng vµng-má x-¬ng: ®©y lµ nh÷ng thµnh phÇn ngoµi ®Üa xung ®ét lÉn nhau g©y viªm dÝnh tæ chøc xung quanh. Cuèi cïng cã thÓ kh«ng chØ mét rÔ thÇn kinh liªn quan ®Üa ®Öm ban ®Çu mµ lµ toµn bé bã sîi thÇn kinh trong bao cïng (bã thÇn kinh ®u«i ngùa) bÞ tæn th-¬ng, BN dÔ bÞ tµn phÕ nÕu kh«ng c¾t ®øt sím ®-îc c¸c xung ®ét trªn. §ã lµ vßng xo¾n bÖnh lý cña TV§§. Câu 9 :Trình bày đặc điểm lâm sang của TVDD vùng CSTLC: TL:Biểu hiện chủ yếu bằng 2 hội chứng là H/c Cột sống và h/c rễ 1.H/c CS: -Đau:thường xuất hiện sau một chấn thương vùng CSTL như mang vác nặng….Giai đoạn đầu chỉ đau khu trú vùng CSTL,dần dần đau lan dọc theo hướng của dây thần kinh hông to xuống mông,đùi,bắp chân…Có thể đau 1 bên hoặc 2 bên.Đau âm ỉ,cảm giác nhức nhối khó chịu,tăng lên khi đi lại,khi ho hắt hơi , nằm nghỉ đỡ đau. -Khám:+Co cứng khối cơ cạnh sống + Lệch vẹo cột sống +Hạn chế vận động cột sống:nghiêng phải, nghiêng trái, ưỡn ngửa Schober
  11. Thường gặp:chèn ép rễ L5:đau bắp chân là chủ yếu,đau lan xuống mu bàn chân và ngón chân cái.không gấp được bàn chân về phía mu,bàn chân rũ xuống(bàn chân thuổng) Chèn ép rễ S1:,đau ở bắp chân, cổ chân và gan bàn chân.Ko gấp được bàn chân về phía gan chân,ko kiễng đc gót chân -RL cảm giác:dị cảm như có kiến bò, tê bì theo dải chi phối của rễ bị chèn ép. -RL phản xạ gân xương:đa số giảm phản xạ gân xương.phản xạ gân cơ tứ đầu(do rễ thần kinh L3 chi phối), phản xạ gân gót (do S1 chi phối) . -RL dinh dưỡng:teo cơ,nhẽo cơ bắp chân,cơ đùi so với bên lành -Các nghiệm pháp:Lasegue(+);bấm chuông(+) -Đo điện thần kinh cơ thấy giảm hơn so với bên lành -.RL cơ tròn:bí đại tiểu tiện. 3.Có thể có hội chứng đuôi ngựa trong TVDD thể giả u: -liệt mềm cả 2 chân. -mất cảm giác vùng yên xe tức là cảm giác đau xung quanh hậu môn và bộ phận sinh dục. -Mất phản xạ gân xương. -RL dinh dưỡng:2 chân teo nhỏ, loét sớm vùng cùng cụt.. -Rl cơ tròn:mất cảm giác mót tiểu,đái dầm. C©u 10 : nªu ph-¬ng ph¸p chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh TV§ § cs TLC? Tr¶ lêi: chÈn ®o¸n xd tv® ® cs tlc dùa vµo cËn l©m sµng 1.Chôp bao rÔ thÇn kinh: -lµ ph-¬ng ph¸p chôp XQ sau khi ®-a chÊt c¶n quang vµo khoang d-íi nhÖn vïng tlc ®Ó ®¸nh gi¸ gi¸n tiÕp h×nh ¶nh ®Üa ®Öm. Pp nµy chÈn ®o¸n chÝnh x¸c 85-90%. -1 sè thuèc c¶n quang th-êng dïng: Ommipaque, Iopamiron... lµ nh÷ng thuèc ko ®éc víi tñy, tan trong n-íc. -th-êng chôp phim th¼ng,nghiªng,chÕch 3/4 khi cÇn. -chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh khi cét thuèc c¶n quang bÞ chÌn Ðp, biÕn d¹ng ë c¸c møc ®é kh¸c nhau: +h×nh côt rÔ tk trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm bªn +h×nh lâm ®Èy cét thuèc tõ 1/4®Õn 2/4®Õn 3/4bao cøng. +h×nh ¶nh ®ång hå c¸t(tvd® trung t©m hoÆc c¹nh trung t©m) +h×nh ¶nh låi ®Üa ®Öm hoÆc t¾c thuèc hoµn toµn. -khi l©m sµng ko t-¬ng xøng XQ bao rÔ th× chôp thªm CTscanner hoÆc MRI ®Ó chÈn ®o¸n. 2.CT scanner: -chØ chôp theo trôc ngang(axial) -¦u ®iÓm: cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 80-95% nÕu m¸y chôp tèt, lo cã lçi kÜ thuËt, bn ko bÐo ph×. Cho h×nh ¶nh m« mÒm, chi tiÕt x-¬ng râ, ko nguy hiÓm cho bn ngo¹i tró, thÊy ®-îc tvd® ë phÝa ngoµi xa, nhanh vµ rÎ tiÒn h¬n MRI. -Nh-îc ®iÓm: ko ®Þnh gi¸ ®-îc mÆt ph¼ng ®øng däc, chØ ®¸nh gi¸ ®-îc 1líp c¾t, ®¾t h¬n chôp bao rÔ, ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu ko cao. 11
  12. 3.MRI: -lµ pp hay dïng nhÊt hiÖn nay trong chÈn ®o¸n tvd®, thay thÕ cho chôp bao rÔ tk. -¦u ®iÓm : chôp ®-îc theo ko jan 3 chiÒu, cho h×nh ¶nh trùc tiÕp, ko nguy hiÓm cho bÖnh nh©n, ®é nh¹y vµ ®é tin cËy cao, cã thÓ ph¸t hiÖn nh÷ng bÊt th-êng ngoµi ®Üa ®Öm. -Nh-îc ®iÓm :gi¸ cao, khã x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n khi cét sèng lÖch vÑo, bn ph¶I n»m l©u ®Ó lËp tr×nh thêi jan kÐo dµi. -Mét sè h×nh ¶nh MRI trong tvd® cs tlc: +phim sagital: .thÊy h×nh ¶nh tho¸t vÞ tr-íc sau .c¸c ®Üa ®Öm tho¸t vÞ th-êng bÞ tho¸I hãa( gi¶m tÝn hiÖu trªn T2W) hoÆc chØ cã phÇn ®Üa ®Öm låi vµo èng sèng chÌn Ðp rÔ tk th× c-êng ®é tÝn hiÖu gi¶m. .gi¶m chiÒu cao ®Üa ®Öm tho¸t vÞ .tho¸t vÞ Schmorl(nh©n nhµy ®Üa ®Öm vµo th©n ®èt sèng) +phim axial: ThÊy ®-îc thÓ tho¸t vÞ : tv trung t©m, tv bªn( c¹nh lç ghÐp,lç ghÐp, ngoµi lç ghÐp) : th-êng th«ng qua h×nh ¶nh hÑp èng sèng. 4.Ngoµi ra cã 1 sè pp kh¸c nh-ng hiÖn nay Ýt dïng: -chôp c¶n quang ngoµi bao cøng. -chôp gai sèng -chôp ®Üa ®Öm -®iÖn tk c¬ ..... C©u 11: Tr×nh bµy c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ TV§§ vïng CSTL- cïng. 1. §iÒu trÞ néi khoa: Lµ ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ c¬ b¶n ®Çu tiªn, cã tíi 80-90% ®iÒu trÞ néi khoa TV§§ cã kÕt qu¶ vµ ®iÒu trÞ néi khoa cßn ®-îc cñng cè tiÕp tôc sau khi ®· ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ néi khoa: - §iÒu trÞ cã hÖ thèng: bao gåm nhiÒu biÖn ph¸p bæ trî lÉn nhau, kÕt hîp ®«ng y vµ t©y y nh- nghØ ng¬i, kÐo d·n cét sèng, thÓ dôc liÖu ph¸p, t¾m h¬i, t¾m bïn, b¬i n-íc, ch©m cøu, xoa bãp, vËt lý trÞ liÖu ( dïng nhiÖt, ®iÖn ph©n thuèc). Dïng thuèc c¸c lo¹i chèng viªm gi¶m ®au lo¹i steroid hoÆc non-steroid (tiªm, uèng), phong bÕ c¹nh sèng, ngoµi bao cøng khi cã chØ ®Þnh, cã kü thuËt an toµn. - §iÒu trÞ ph¶i c¬ b¶n: ph¶i c¨n cø tuæi bÖnh, thÓ bÖnh, c¬ ®Þa bÖnh nh©n, trang thiÕt bÞ vµ tr×nh ®é kh¶ n¨ng cña BS mµ ®Ò ra ph-¬ng ph¸p nµo phï hîp nhÊt, ®¹t hiÖu qu¶ cao nhÊt. Trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ph¶i h¹n chÕ tèi ®a nh÷ng biÕn chøng do ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®ã g©y ra cho ng-êi bÖnh. Chèng c¸c hiÖn t-îng ®iÒu trÞ sai nguyªn t¾c nh- n¾n chØnh bõa b·i g©y tai biÕn, tai n¹n cho BN. Chèng l¹m dông thuèc t©n d-îc ®Ó phong bÕ, chÝch thuèc bõa b·i g©y ¸p xe c¬ m«ng, ¸p xe ngoµi bao cøng, ch¶y m¸u d¹ dµy vµ ®-êng tiªu ho¸, kh«ng quan t©m tíi lîi Ých cña ng-êi bÖnh. Chèng hiÖn t-îng ®iÒu trÞ néi khoa kÐo dµi, kh«ng tham kh¶o c¸c ®ång nghiÖp ë c¸c chuyªn ngµnh TK nh- néi, ngo¹i, CLS TK ®Ó t×m gi¶i ph¸p ®iÒu trÞ phï hîp nhÊt cho BN, nhÊt lµ BN khã, ®iÒu trÞ néi khoa kÐm hiÖu qu¶. 2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa: * Nguyªn t¾c: - Ph¶i C§ chÆt chÏ, kh«ng ®-îc mæ Ðp, mæ non, ph¶i ®-îc ®iÒu trÞ néi khoa hÖ thèng, c¬ b¶n tr-íc nh-ng kh«ng cã kÕt qu¶ vµ tr-íc khi phÉu thuËt ph¶i chÈn ®o¸n thËt râ rµng vÒ LS vµ CLS. - Chän c¸c kü thuËt ngo¹i khoa ph¶i phï hîp thÓ bÖnh vµ tuæi bÖnh, c¸c biÕn chøng cña bÖnh ®Ó cã kü thuËt cho phï hîp, ®iÒu kiÖn thùc tÕ ®Ó tr¸nh tèi ®a biÕn chøng do phÉu thuËt g©y nªn. - Lu«n ph¶i ®iÒu trÞ cñng cè cho BN tr-íc, trong vµ sau PT b»ng thuèc néi khoa. - H-íng dÉn vÖ sinh phßng bÖnh, vÖ sinh L§ sau PT tr¸nh tai biÕn, tai n¹n cho BN. 12
  13. * C§ PT: - Nhãm PT cÊp tÝnh: + TV§§ cÊp tÝnh g©y liÖt c¬ ng-yªn nh©n do ®Üa ®Öm ®Ì vµo ®éng m¹ch rÔ tuû, cÇn gi¶i phãng kÞp thêi. + TV§§ g©y HC ®u«i ngùa, liÖt nhÏo 2 chi d-íi, rèi lo¹n c¶m gi¸c tÇng sinh m«n, RL c¬ trßn. - Nhãm PT sím: + TV§§ thÓ ®au qu¸ møc. + TV§§ kh¸m ®· cã liÖt c¬. VD BN liÖt c¬ gÊp duçi cæ ch©n, ®i l¹i khã kh¨n, cã dÊu hiÖu c¸ch håi. - Nhãm PT TV§§ th«ng th-êng ( cã chuÈn bÞ): BN ®· ®iÒu trÞ néi khoa cã hÖ thèng vµ c¬ b¶n tõ 1-2 th¸ng, khëi ph¸t bÖnh tõ 1 n¨m trë ra, ¶nh h-ëng tíi chÊt l-îng cuéc sèng, BN cã nguyÖn väng mæ. * C¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa chÝnh: - C¸c ph-¬ng ph¸p kinh ®iÓn: + Ph-¬ng ph¸p PT chØnh h×nh (orthopedia). + PT gi¶i phãng chÌn Ðp TK (decompression). + Ph-¬ng ph¸p kÕt hîp c¶ chØnh h×nh vµ gi¶i phãng TK. §-êng mæ: cã thÓ ®i ®-êng tr-íc vµ vµo phÝa sau phóc m¹c ®Ó lÊy ®Üa ®Öm. Cã thÓ ®i ®-êng sau ®Ó lÊy bá ®Üa ®Öm gi¶i phãng TK. Cã thÓ ghÐp x-¬ng tù th©n hoÆc 1 chÊt liÖu kh¸c sau khi lÊy ®Üa ®Öm. - C¸c ph-¬ng ph¸p míi: + LÊy ®Üa ®Öm qua da tù ®éng sö dông nucleotomic. + LÊy ®Üa ®Öm qua néi soi. + Dïng laser gi¶i ¸p ®Üa ®Öm cã hoÆc kh«ng cã néi soi dÉn ®-êng. + Ph-¬ng ph¸p tiªu ho¸ nh©n: ph-¬ng ph¸p nµy cã chØ ®Þnh, kü thuËt chÆt chÏ. Nã chØ ®-îc ¸p dông cho c¸c TV§§ mµ giíi h¹n vßng x¬ cßn nguyªn vÑn, kh«ng thÓ ¸p dông cho mäi lo¹i TV§§ v× rÊt nguy hiÓm vµ tèn kÐm. Tãm l¹i: khi chän ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cho BN ph¶i kh¸m xÐt kü l-ìng, ph¶i cã l-¬ng t©m cña ng-êi thÇy thuèc. Chèng 2 khuynh h-íng: - §Ò cao ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa qu¸ ®¸ng. - TuyÖt ®èi ho¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. Lu«n biÕt dÆn dß, h-íng dÉn BN biÕt c¸ch L§, SH, luyÖn tËp ®Ó phßng bÖnh TV§§ khi BN ®Õn víi thÇy thuèc lÇn ®Çu do ®au l-ng hoÆc sau PT TV§§ Câu 12: Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng Chẩn đoán TVĐĐ với các nhóm bệnh sau 1. Bệnh lý của dây thần kinh hông to - Chấn thương: Vỡ xương chậu gây căng kéo đụng dập dễ TK, tụ máu trên đường đi của dây TK hông to gây chèn ép TK, chấn thương đùi – cằng chân, gãy xương gây sang chấn cho dây thần kinh hông to. - Viêm dây tk hông to do dị ứng, ngộ độc, thời tiết … - Chèn ép bởi u trực tràng, buồng trứng, di căn thâm nhiễm gây chèn ép tk 2. Đau dây tk hông to có nguồn gốc từ xương - U di căn từ cơ quan khác: u vú, tuyến giáp, thận, tuyến tiền liệt, Chụp XQ có thể thấy thân xương bị nham nhở, chân cung bị phá hủy, chân tiếp khớp mất cân đối 2 bên, hình ảnh tổn thương xương thấy rõ khi là xạ hình - U nguyên phát lành tính: osteoma, vertebral, angioma 13
  14. - U ác tính: osteosarcoma, bệnh paget - Bệnh nhiễm khuẩn: staphycoccus, lao - Hẹp ống sống bẩm sinh do trượt đốt sống 3. Đau dây tk hông to có nguồn gốc từ ống sống - U trong ống sống: neurinoma, ependymomam , hemangioblastoma, meningioma - Viêm màng cứng, màng nhện: epiduritis, arachnoiditis, do dị vật, do tiêm chích nhiều loại thuốc giảm đau chống viêm vào khoang ngoài màng cứng - Dị vật bất thường của túi cùng: túi cùng quá lớn trở thành nang lớn, dây tk trong đó bị xoắn vặn cản trở lưu thông dẫn truyền tk. 4. Đau tk hông to có nguồn gốc từ xương cùng –chậu - Viêm nhiễm khuẩn khớp cùng chậu - Viêm khớp do trượt Câu 13:Tai biến,biến chứng thường gặp trong PT TVĐĐ 1.Tai biến -Rách màng cứng -Tổn thương rễ TK -Thủng phúc mạc -Tổn thương tạng trong ổ bụng:động-tĩnh mạch chủ,niệu quản… 2.B/c sau mổ -Biến chứng do vô cảm:Tụt HA tư thế trước 24h do gây tê tuỷ sống. Xử trí : bất động tốt. -Biến chứng hậu phẫu: +Bí tiểu sau mổ: Nguyên nhân:Tê tuỷ sống, Vén rễ thần kinh trong phẫu thuật, Bn đi tiểu tư thế nắm,tâm lý Điều trị:đăt sonde tiểu vài ngày sau mổ, cho thuốc giãn cơ, chườm nóng +Liệt ruôt cơ năng:biểu hiện bụng chướng căng,mất nhu động ruột Nguyên nhân:có thể do lúc lấy đĩa đệm gây kích thích phúc mạc Điếu trị:đăt sonde dạ dày hút liên tục +Chảy máu +Nhiễm trùng vết mổ,ápxe cột sống +Dò dich não tuỷ +Viêm dính thần kinh +Bại yếu 2 chân hoặc 2 bàn chân +Hội chứng đuôi ngựa +Viêm mặt sụn đĩa đệm +Yếu cột sống trượt đốt sống Câu 14: Hãy nêu ng.n,cơ chế,hậu quả của fù tuỷ,sốc tuỷ,sốc TK? Trg CT CSTS, ta thg gặp những htg sau: 1/Fù tuỷ: Đây là htg fù TB tuỷ hay nói cách # TB tuỷ bị ngấm nc và nhiễm độc sau CT CSTS,gây RL chức phận của TB TK. Cơ chế: Sau CT CSTS, nhu mô tuỷ bị tổn thg ít nhiều là do lực td vào tuỷ mạnh or yếu.Mạch máu tuỷ bị đứt rách ít nhiều,chèn ép(CE) tuỷ ít nhiều do các tf xg, đĩa đệm, dây chằng...cũng fụ thuộc vào lực CT ban đầu.Ba ytố tôn thg(tt) tiên fát trên gây nên RL vận mạch tuỷ(gây zãn mạch, ứ trệ các tiểu TM),sau 1tg các ổ xuất huyết mới h.thành, đó chính là chảy máu thứ fát.Do ứ trệ vi t.hoàn gây nên thoát dịch ngoại bào và ngấm nc TB, đó là htg fù tuỷ.TS nằm gọn trg ống sống, ống sống ko thể căng zãn để giải áp cho tuỷ đc, cho nên tại đó gây ra htử thứ fát TB TS và htg fù tuỷ lại gây ra CE thứ fát vào tuỷ 1 lần nữa. Mặt khác,các t/chức dập nát ban đầu giải fóngra các gốc tự do và các sp TGHH: serotonin,histamin,hemosiderin,hemoverdin...Các chất độc nội sinh này đồng thời td vào cơ chế fù tuỷ trên càng làm nặng lên blý TS. Tóm lại,fù tuỷ vừa là hậu quả của CT,vừa là ng.n gây tt thêm ở tuỷ sau CT ban đầu.Việc tăng cường fòng chống fù tuỷ do CT là 1 vđề rất qtrg lquan đến việc cấp cứu ban đầu tới việc dùng methyl prednisolon ntn. 2/ Sốc tuỷ: Đây là htg ƯC đột ngột sau CT tất cả các chức năng(cn) slý của TS (vđ, c/g, pxạ cơ trơn...) dưới mức CT. 14
  15. Sốc tuỷ gây ƯC cn slý tuỷ hơn là fá vỡ ctrúc thực thể TS và đột ngột ngay sau CT chứ ko fải mất từ từ các cn TS như các blý khác (u tuỷ,viêm dính tuỷ...) Sốc tuỷ phục hồi(kết thúc)khi các cung pxạ dưới mức tt bắt đầu hđ trở lại vd khi pxạ hậu môn,pxạ hành hang bắt đầu hồi fục trở lại là kết thúc sốc tuỷ. Nhiều TLiệu khẳng định, sốc tuỷ thg fục hồi sau 48h kể từ khi bị CT. Tuy vây,có 1 số đặc tính cần lưu ý là: tuỷ rất nhạy cảm với những sang chấn(dù nhỏ) 1 khi đã CT.Chính vì vậy mà sốc tuỷ rất dễ tái fát và kéo dài, có khi tới vài tuần thậm chí vài tháng. Điều này có ý nghiã LS qtrg nhác nhở ta khi khám xét BN,khi v/chuyển BN thậm chí là vđ xoa bóp,thay băng thay vải trải giường,quần áo cho BN, làm các Xno cần fải rất thận trg, nhẹ nhàng tránh fù tuỷ và sốc tuỷ tái fát, sau mỗi làn di chuyển BN cần đc ktra kỹ cn TS có bị a.hưởng ko để có thái độ xử trí chính xác nhất,fải đánh giá nhiều lần . Sốc tuỷ gặp trg các bệnh:CĐộng tuỷ,giập tuỷ,CE tuỷ. Trg Cđộng tuỷ,sốc tuỷ rất nhanh hồi fục nếu bất động và chống fù tuỷ tốt, đây là thể bệnh nhẹ nhất.Tg từ khi CT đến khi hồi fục tr.ch đầu tiên càng ngắn bao nhiêu thì knăng hồi fục các cn tuỷ khác càng cao bấy nhiêu. 3/ Sốc TK: Đây là htg HA tụt thấp sau CT,thg đi cùng với sốc tuỷ,ng.n do mạch máu.ngay 1 vài phút đầu tiên có thể mạch nhanh,HA cao; sau đó thì mạch chậm dần trở lại,có khi chỉ 45-50lần/phút,HA thấp xg tới 60-70mmHg .Ng.n do tt TK giao cảm cổ-ngực-Tlưng.Nếu Bn bị tt vùng cổ thì sẽ rất nguy hiểm: BN xh HC 3 giảm là thân to giảm có khi tới 34-35o,HA giảm,mạch giảm thậm chí rời rạc,khó bắt,BN rất dễ tử vong. Đây thực sự là 1loại cấp cứu khó trg CT CSTS,nhất là CT vùng cổ và ngực cao. Câu 15. Phân loại chấn thương cột sống - tủy sống - Căn cứ vào đường ống chia vết thương cột sống tủy sống thành 3 nhóm + VT thấu tủy + VT không thấu tủy + VT cạnh cột sống 1. VT thấu tủy - Là VT gây tổn thương ống sống, màng tủy và tủy. - VT thấu tủy được chia làm 3 loại + VT xuyên (nhóm I theo Coxinski): là VT xuyên qua ống sống và xuyên qua tủy. tủy thường bị tổn thương nặng, có thể đứt rách giải phẫu tủy lớn nhỏ tùy thuộc vào tác nhân gây tổn thương. + Vết thương chột (nhóm II theo Coxinski): là VT mà tác nhân gây tổn thương xuyên vào ống sống. Tổn thương tủy có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. + VT tiếp tuyến (nhóm III theo Coxinski): Đường đi của ống VT tiếp tuyến với ống sống và tủy. Thành ống sống và màng tủy bị phá hủy, trong ống sống có thể có các mảnh xương. Tủy tổn thương có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. 2. VT không thấu tủy (nhóm IV theo Coxinski) - Là VT không phá hủy thành ống sống, không gây tổn thương tủy và màng tủy nhưng có thể gây tổn thương thân đốt sống, gai ngang hoặc gai sau, đồng thời tủy có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn 3. VT cạnh cột sống (nhóm V theo Coxinski) - Là VT đi bên ngoài cột sống, không gây tổn thương cột sống, tuy vậy tủy có thể tổn thương hoàn toàn do hoạt năng của tác nhân quá lớn hay có thể tổn thương một phần hoặc tổn thương ở mức độ nhẹ, chức phận tủy được phục hồi sau đó. 15
  16. Câu 16: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong CTCS-TS. * Mục đích: - Chẩn đoán tổn thương CS-TS - Dự đoán sự ổn định của CS - Lập kế hoạch điều trị - Xác định kết quả điều trị 1. Chụp XQuang CS thường quy - Đây là p2 đơn giản có thể thực hiện ở bất kỳ cơ sở y tế nào. Áp dụng cho tất cả BN nghi ngờ CTCS-TS. - Hình ảnh trên phim XQ thường quy CS thẳng-nghiêng cho phép biết tổng thể tổn thương: Kiểu gãy, di lệch, trật khớp, xẹp đốt sống, vỡ đốt sống…Khi có trật khớp nhẹ < 3mm và không có tổn thương tủy cần chụp thêm phim tư thế động: Ưỡn,cúi,nghiêng. - Cần thận trọng khi đặt tư thế BN tránh các di lệch thứ phát làm nặng thêm tổn thương thần kinh. - Nhược điểm: Có thể không phát hiện được các tổn thương nhỏ,tổn thương phần mềm,mảnh xương di lệch vào ống tủy. 2. Chụp cắt lớp thường Trước đây hay sử dụng trong CTCS cổ đặc biệt gãy mỏm răng. Hiện nay ít sử dụng do có 2 p chụp CLVT thay thế. 3. Chụp tủy sống được chỉ định khi có tổn thương thần kinh ở giai đoạn ổn định sau CTh. - Hình ảnh chụp TS được phép đánh giá kích thước tủy sống, ống sống và xác định vị trí chèn ép tủy - Ngày nay kỹ thuật này ít được sử dụng do có các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như CT-scanner, MRI. Tuy nhiên trường hợp cần đánh giá hình thái ống tủy trong tư thế động chụp tuỷ sống còn nguyên giá trị. 4. Chụp CLVT - Đánh giá trung thực chi tiết các tổn thương cơ bản trong CT. Nhờ việc có thể thay đổi các mức cửa sổ vad độ rộng cửa sổ khác nhau ta có thể dễ dàng xem xét, đánh giá tổn thương của các thành phần mỡ, dây chằng, đĩa đệm, cơ, xương xốp một cách riêng biệt và hiệu quả. - Chụp CLVT được thực hiện qua các đoạn CS có biểu hiện bất thường trên XQuang hoặc BN có t2 không xác định rõ tổn thương CS trên XQ quy ước - Ưu điểm: Không phải thay đổi tư thế BN nhiều với các hình ảnh tái tạo có thể quan sát t2 ở bất kỳ góc độ nào. - Nhược: Hạn chế đánh giá t2 phần mềm: dây chằng TS, phần mềm quanh CS. Các t2 này được đánh giá hiệu quả trên phim MRI. 5. Chụp MRI - Chỉ định: + Thiếu xót TK ko hoàn toàn: Vận động, cảm giác, cơ tròn. + Tiến triển xấu đi. + Ko tương xứng giữa t2 TS và t2 CS. - Đây là p2 đánh giá được t2 của TS: Đụng giập, tụ máu, phù tủy…, tụ máu DMC, NMC và các t2 dây chằng, phần mềm quanh CS. 16
  17. - Nhược điểm: + Ko đánh giá tốt các t2 nhỏ của xương. + Ko thực hiện được khi BN kích thích, vật vã, BN có kim loại trong người: Phương tiện kết xương, máy tạo nhịp, mở khí quản. + Đắt tiền. 17
  18. Câu 17: Mục tiêu điều trị CTCS-TS và các p2 điều trị. 1. Mục tiêu: 04 mục tiêu - Mtiêu 1: Cấp cứu và duy trì sự sống đối với BN CTCS-TS nặng nề. - Mtiêu 2: Bảo vệ, hạn chế tối đa những t2 TK nguyên phát và thứ phát vì ngay từ đầu ta chưa xác định rõ được đầy đủ các t2 TK, điều quan trọng là giảm thiểu tối đa mức độ trầm trọng tiếp theo của CT do vận động. di lệch gây ra. - Mtiêu 3: Duy trì và phục hồi lại sự ổn định CS. Điều này được thực hiện bằng biện pháp PT vừa để giải phóng chèn ép vừa cố định CS bằng các dụng cụ chỉnh hình - Mtiêu 4: Phục hồi sức khỏe BN. Nếu bị CTCS đơn thuần hoặc nhẹ để điều trị kịp thời, ổn định ngay cả khi ko hồi phục được 1 số chức năng tổ chức đã mất thì chức năng các phần khác của cơ thể còn lại cần được phát huy cao độ để bù trừ thay thế cho các phần đã mất. Phòng và điều trị tiếp tục các biến chứng: viêm đường tiết niệu, loét điểm tì,co quắp, suy mòn, co giật, đau buốt xương khớp…giúp BN phục hồi nhanh, hòa nhập cộng đồng sớm. 2. Các phương pháp điều trị Việc điều trị bảo tồn hay PT để đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh là 1 vấn đề đặt ra cho thầy thuốc. Tuy nhiên thực tế lâm sang 2 pp này luôn bổ trợ nhau, việc lựa chọn pp nào phụ thuộc vào vị trí đốt sống t2 , mức độ t2 ,kinh nghiệm & trình độ thầy thuốc cũng như trang thiết bị của từng cơ sở điệu trị. * Điều trị bảo tồn - CĐ: + CTCS đơn thuần + Gãy vững, không t2 tủy + Người già yếu, ko có khả năng PT - PP: + Giảm đau: Uống, tiêm, xoa các thuốc giảm đau steroids hoặc non-steroids. + Giảm phù nề: alphachymotrypsin, Danzen, Mutose, Oraidase… + Bất động trên ván cứng ( nằm thẳng hay nằm đầu xuôi 300 có kéo đai qua vai ) có kê đệm chỗ lưng gồ từ thấp đến cao nhằm nắn gù từ từ. + Nắn chỉnh: pp Magnus, pp Bohler, pp kéo Crutchfield, pp nắn bằng khung Halo + Cố định ngoài: Bột, nẹp Minever, nẹp Halovect… * Điều trị phẫu thuật - Mđích: + Sắp xếp lại trật tự thay đổi sau CT ( khôi phục cấu trúc GP) + Giải phóng chèn ép TK, tạo đk cho sự phục hồi TK chưa bị t2 sau CT + Bất động, làm cứng CS với số lượng đốt sống ít nhất và tạo đk cho phục hồi chức năng sớm. - Phương châm: Cân nhắc pp, kỹ thuật sao cho biến chứng xảy ra ít nhất cho cả CS và TS, chi phí rẻ nhất, thuận tiện cho BN sinh hoạt và chăm sóc sau mổ. - Tgian: Mổ sớm ko đánh giá hết được t2 .Tốt nhất là mổ sau 48-72h vì lúc đó BN ổn định, giảm phù nề, giảm chảy máu - Ưu điểm: Giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí, thuận lợi cho hồi phục và sớm trỏ lại chức năng bth, là pp tốt nhất và hiệu quả trong điều trị CTCS-TS có hoặc ko có t2 TS. - Kỹ thuật: Có 2 kỹ thuật làm vững CS bằng đường vào phía trước bên CS & phía sau CS: + PP bằng đường vào phía trước bên CS: Sau khi nắn chỉnh đốt sống hết di lệch và khi đ/sống đã về vị trí cũ thì tiến hành làm vững CS bằng nẹp vít kim loại ( gãy đ/sống DXII-LI đóng cứng CS khó khăn vì có cơ hoành bám vào ). + PP bằng đường vào phía sau: Nắn chỉnh cho đ/sống hết di lệch ( có thể cắt hoặc ko cắt cung sau), sau đó làm vững CS bằng xương mác tự than hoặc nẹp vít kim loại xuyên qua cuống sống vào thân đ/sống. * Ngoài các pp điều trị bảo tồn và PT nói trên: Trong CTCS-TS người ta còn cần đặc biệt chú ý tới vấn đề điều trị toàn thân như săn sóc chống loét, chống viêm phổi do nằm lâu, điều 18
  19. trị RL tiểu tiện: Bí tiểu, viêm BQ, viêm đường TN; chống teo cơ, cứng khớp bằng xoa bóp, tập vận động và các thuốc nhằm hồi phục chức phận tủy, thuốc tăng dẫn truyền TK. 19
  20. C©u 18: S¬, cÊp cøu, vËn chuyÓn bn CTCSTS ChÊn th-¬ng cs-ts lµ 1 cth-¬ng nÆng ,viÖc s¬ cøu cÊp cøu, vËn chuyÓn Bn ®óng c¸ch sÏ h¹n chÕ nh÷ng tth-¬ng t/ph¸t g©y nguy hiÓm cho bn * S¬ cøu cÊp cøu bn t¹i hiÖn tr-êng theo 5 b-íc sau: - A: khai th«ng ®-êng thë: nÕu ®éi mò bhiÓm,th× gì bá kÝng hay koÐ lªn ,khi gì bë ko ®Ó ®Çu xoay ngöa ho¹c gÊp,mãc dÞ vËt, hót ®êm d·I trong miªng bnh©n - B: kiÓm so¸t vµ hç trî hhÊp: + hhÊp nt¹o khi n¹n nh©n th¬ yÕungõng thë + ktra,®gi¸ s¬ bé t×nh tr¹ng phæi cña bn - C: hç trî t/hoµn +ktra f¸t hiÖnc¸c vtrÝ ch¶y m¸u,b¨ng cÇm m¸uhoÆc garoo vÕt th-¬ng + nÕu ngõng tim :Ðp tim ngoµi lång ngùc. -D. + ktra,®gi¸ s¬ bé t×nh tr¹ng ý thøc cña bn theo thang ®iÓm Glassgow. + S¬ bé ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng vËn ®éng. -E. Gi¶I phãng bn khái c¸c vËt ®Ì Ðp. + Th¸o bá mò BH, cëi bá quÇn ¸o nÕu cÇn. + Béc lé hÕt c¸c tæn th-¬ng bªn ngoµi. * BÊt ®éng: - Đèi víi tth-¬ng csèng ngùc,l-ng,th¾t l-ng: Tr¸nh cö ®éng g©y thªm tth-¬ng thø ph¸t b»ng c¸ch: Cho bn n»m trªn c¸ng cøng(tuyÖt ®èi kh«ng ®Ó bn n»m ngöa trªn c¸ng v¶i),BÊt ®éng bn b»ng nÑp chuyªn dông råi sau ®ã cè ®Þn chắc bnh©n råi míi di chuyÓn. - NÕu cã tth-¬ng CTCSTS cæ th× ®Öm vµo 2 bªn cæ bao c¸t hoÆc gãi v¶i ªm, hoÆc ®Öm bao ®-êng ë 2 bªn cét sèng cæ,cã thÓ sdông nÑp chuyªn dông nÕu cã. - Khi vËn chuyÓn bn lªn c¸ng ph¶i lµm ®Òu, tõ tö hÕt søc nhÑ nhµng * VËn chuyÓn BN - ChuyÓn bn lªn v¸n cøng: - VËn chuyÓn tõ hiÖn tr-êng ®Õn BV + §Æt bn n»m ng÷a trªn v·n cøng, cè ®Þnh bn vµo v¸n. + NÕu nghi ngê t«n th-¬ng cét sèng cæ th× cÇn cè ®Þnh ®Çu b»ng nÑp chuyªn dông hoÆc tù t¹o hoÆc chÑn bao c¸t, bao ®-êng hai bªn cæ bn sau ®ã di chuyÓn b»ng « t« chuyªn dông lµ tèt nhÊt víi yªu cÇu chËm nhÑ nhµng h¬n nhanh mµ sãc. - Di chuyÓn bn trong BV: + tèt nhÊt lµ h¹n chÕ vËn chuyÓn bn, lµm c¸c XN t¹i chç. + nÕu cÇn di chuyÓn ph¶I b¶o ®¶m cè ®Þnh trªn v·n cøng. + Bn vÒ khoa n»m trªn gi-êng cøng, ko cã ®Öm. - NÕu ph¶I chuyÓn viÖn: + chØ chuyÓn bn kh«ng cã sèc hoÆc hÕt sèc, toµn th©n æn ®Þnh + theo dâi s¸t vµ xö trÝ kÞp thêi nh÷ng t×nh tr¹ng h« hÊp tuÇn hoµn bÊt th-êng. 20
Đồng bộ tài khoản