ÐẶC ÐIỂM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

205
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư gan nguyên phát, theo tổ chức Y Tế Thế Giới, xếp hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Ung thư gan nguyên phát gặp nhiều ở các nước Ðông Nam Á, Châu Phi phần dưới sa mạc Sahara, và ít gặp ở Châu Mỹ, Châu Âu, Bắc Mỹ. Ðây là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới. III. Ở nước ta, ung thư gan nguyên phát là một bệnh hết sức phổ biến, tiên lượng còn rất xấu. Theo thống kê của trung tâm Ung bướu TP HCM, ung thư gan nguyên phát chiếm...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ÐẶC ÐIỂM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM

ÐẶC ÐIỂM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM I. Tổng quan: II. Ung thư gan nguyên phát, theo tổ chức Y Tế Thế Giới, xếp hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Ung thư gan nguyên phát gặp nhiều ở các nước Ðông Nam Á, Châu Phi phần dưới sa mạc Sahara, và ít gặp ở Châu Mỹ, Châu Âu, Bắc Mỹ. Ðây là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới. III. Ở nước ta, ung thư gan nguyên phát là một bệnh hết sức phổ biến, tiên lượng còn rất xấu. Theo thống kê của trung tâm Ung bướu TP HCM, ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam (21,4%) và là một trong hai loại ung thư dẫn đầu tính chung cho cả hai giới (13,5%). Xuất độ chuẩn tuổi (Age - Standardised Rate) tại TP.HCM ASR = 38,2 cao hơn các nước trong vùng (Philipin ASR = 12,1), và cả Hà Nội ( ASR = 14,0 viện K Hà Nội). Xuất độ ung thư gan nguyên phát ở Khon Kaen, Thái
Lan rất cao (ASR = 94,8) do có đến 98% là loại ung thư tế bào đường mật (1,3,10,15,18). Cho đến nay, điều trị ung thư gan nguyên phát chủ IV. yếu là phẫu thuật. BN bị ung thư gan nguyên phát ở nước ta thường nhập viện rất trễ, việc chẩn đoán không khó, song phẫu thuật điều trị không đem lại mấy hiệu quả. V. II. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Ghi nhận chính xác số liệu ung thư gan nguyên VI. phát đến điều trị tại BV Bình Dân từ tháng 1/1991 đến tháng 6/1998. 2. Khảo sát những đặc điểm đưa đến những khó VII. khăn và thuận lợi trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. 3. Phân tích kết quả điều trị để tìm ra phương pháp VIII. điều trị thích hợp, có hiệu quả nhất. 4. Ðề xuất một số biện pháp phòng ngừa nhằm IX. giảm tỷ lệ mắc bệnh, nhằm chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả. X. III. Phương pháp nghiên cứu:
- Hồi cứu tất cả những BN được chẩn đoán là ung XI. thư gan nguyên phát đến điều trị tại BV Bình Dân (1/1991 - 6/1998). - Chọn tất cả những trường hợp đã được phẫu thuật XII. điều trị có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư gan nguyên phát. Không chọn những trường hợp phẫu thuật, hay chỉ mổ thám sát sinh thiết để phân tích các đặc điểm bệnh lý. - Phân tích bệnh án, những đặc điểm lâm sàng, cận XIII. lâm sàng, phương pháp chẩn đoán (siêu âm, AFT). Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ dựa vào nơi cư trú, nghề nghiệp, tiền căn viêm gan, bệnh lý hệ tiêu hóa, dẫn mật... Ghi nhận, phân tích các đặc điểm tổn thương đại thể (vị trí, số lượng, kích thước khối u...), tình trạng nhu mô gan còn lại, kết quả ngắn và dài hạn đặc biệt là sự tăng giảm của chỉ số AFP. IV. Kết quả: XIV. Từ 1/1991 đến 6/1998 chúng tôi ghi nhận đ ược XV. 1412 trường hợp ung thư gan nguyên phát đến điều trị tại BV Bình Dân. Trong 1412 trường hợp này có:
- 613 trường hợp không mổ (từ chối phẫu thuật: XVI. 215 trường hợp và quá chỉ định mổ: 398 trường hợp chiếm 33,16%). - 176 trường hợp chỉ thám sát sinh thiết. XVII. - 623 trường hợp được phẫu thuật điều trị, trong đó XVIII. có 272 trường hợp hợp cắt gan (22,72%), 200 trường hợp được phẫu thuật cột động mạch gan, 145 trường hợp cột động mạch gan kèm chích cồn vào khối bướu, 6 trường hợp chỉ được chích cồn vào khối u. Trừ những trường hợp không mổ, những trường hợp mổ thám sát sinh thiết và 6 trường hợp chỉ chích cồn vào bướu, còn lại 617 trường hợp là nhóm bệnh mà chúng tôi đưa vào lô nghiên cứu. A/ Dịch tễ học (những đặc điểm): XIX. 1. Tuổi và giới: - Nam / Nữ = 469 / 148 = 3,16 XX. - Tuổi: Lớn nhất: 86, Nhỏ nhất: 17, Tuổi trung XXI. bình: 48
- Xuất độ của nam gấp 3 lần nữ. Ðộ tuổi thường XXII. gặp nhất: 40-60. 2. Nghề nghiệp: XXIII. - Làm ruộng, rẫy, vườn: 40% XXIV. - Công nhân viên chức (giáo dục, y tế, kế toán...): XXV. 17% - Tài xế: (tắc xi, xích lô, xe ôm...): 15% XXVI. XXVII. - Buôn bán: 10% XXVIII. - Các nghề khác: 18% (may, giày da, cơ khí...) 3. Cư ngụ: XXIX. XXX. - TPHCM : 62% - Ðồng Nai: 9% XXXI. XXXII. - Long An: 6% XXXIII. - Tiền Giang: 6% XXXIV. - Bà Rịa Vũng Tàu: 6%
XXXV. - An Giang: 6% XXXVI. - Các nơi khác: 5% (Ðắc lắc, Ðà Nẳng, Cần Thơ, Khánh Hòa, Bình Thuận, Tây Ninh, Sóc Trăng, Sông Bé, Bến Tre, Cà Mau...) XXXVII. 4. Tiền căn: XXXVIII. - Viêm gan siêu vi: 8,42% (52) XXXIX. - Sốt rét kinh niên: 11,18% (69) - Chấn thương vùng gan: 2,26% (14) XL. - Uống rượu > 200 ml/ngày: 47% (114) XLI. - Thuốc lá > 10 điếu/ngày: 21,39% (132) XLII. - Chất độc màu da cam: 1,94% (12) XLIII. - Gia đình có người bị ung XLIV. thư gan nguyên phát: (9) XLV. XLVI. 5. Lâm sàng: XLVII. - U sờ được: 77,95% (481)
XLVIII. . Ðau: 59,31% (366) . Không đau: 18,63% (115). XLIX. L. - U không sờ được: 22,04% (136) LI. . Ðau: 17,01% (105) . Không đau: 5,02% (31) LII. - Báng bụng: 17,50% (108) LIII. - Tăng áp tĩnh mạch cửa: 12,96% (80) LIV. Như vậy có 78% trường hợp sờ được u, 17% báng LV. bụng và 13% tăng áp TM cửa. 6. Cận lâm sàng: LVI. LVII. Nhóm máu Nhóm máu ở người Việt Nam LVIII. LIX. A: 21,71% (134) LX. 20%
LXI. B: 29,82% (184) LXII. 29% LXIII. AB: 4,05% (25) LXIV. 02% LXV. O: 44,40% (274) LXVI. 47% LXVII. LXVIII. Không có sự khác biệt với tỷ lệ nhóm máu ở người Việt Nam - Transaminase / máu ở 489 trường hợp: LXIX. Bình thường: 73,82% (361) LXX. Tăng: 26,18% (128) LXXI. LXXII. Hơn 1/4 trường hợp có tình trạng hoại tử nhiều tế bào gan. LXXIII. - Bilirubin / máu ở 485 trường hợp:
LXXIV. Bình thường: 44% (214) LXXV. 1,2 - 2,4mg%: 56% (102) LXXVI. > 2,4% mg%: LXXVII. 56% có thay đổi chức năng bài tiết mật - Albumin / máu ở 319 trường hợp: LXXVIII. LXXIX. > 35 g/l: 44,20% (141) LXXX. 30 - 35 g/l: 50,78% (162) LXXXI. < 30 g/l: 5,02% (16) LXXXII. 56% có Albumin / máu giảm - Bạch cầu > 10.000 /mm3: 21,55% (133) LXXXIII. - AFP ở 493 trường hợp theo kỹ thuật MEIA LXXXIV. (Microparticle Enzyme Immunoassay technology) LXXXV. Dương tính: 76,06% (375) LXXXVI. Âm tính: 23,94% (118)
Chỉ số AFP có gía trị trong việc chẩn đoán LXXXVII. bệnh - HbsAg ở 478 trường hợp LXXXVIII. Dương tính: 74,05% (345) LXXXIX. XC. Âm tính: 25,95% (124) ung thư gan nguyên phát có liên quan mật thiết với XCI. viêm gan siêu vi B. - Siêu âm phù hợp với chẩn đoán ung thư gan XCII. nguyên phát 95%. Tuy nhiên siêu âm phù hợp với tổn thương đại thể chỉ 33% trường hợp (so với tổn thương quan sát được trong lúc mổ: vị trí, số lượng, kích thước khối u...). - Chụp điện toán cắt lớp (CT) ở 65 trường hợp cho XCIII. thấy đánh giá tổn thương đại thể chính xác 43% (so với lúc mổ). B/ Chẩn đoán (những đặc điểm): XCIV. 1. Chẩn đoán chính xác: thường khá dễ dựa vào: - XCV. Lâm sàng: 78% sờ được bướu
- Siêu âm: 95% phù hợp chẩn đoán ung thư gan XCVI. nguyên phát XCVII. - CT XCVIII. - Cận lâm sàng . AFP (+): 76% (định lượng, kỹ thuật MEIA) XCIX. C. . HbsAg (+): 74% CI. 2. Phân loại chức năng theo xếp loại Child: ở 497 trường hợp có đủ yếu tố xếp loại CII. Child A: 43,66% (217) CIII. Child B: 51,10% (2540 CIV. Child C: 5,23% (26) 3. Phân loại giai đoạn bệnh TNM (có dựa vào tổn CV. thương thấy được khi mổ): Giai đoạn I: 0 CVI. Giai đoạn II: 38,73% (239) CVII.
Giai đoạn III: 61,26% (378) Giai đoạn muộn CVIII. C/ Phẫu thuật và kết quả (những đặc điểm): CIX. 1. Phẫu thuật: CX. - Cắt gan cho 272 trường hợp, trong đó chỉ có 10% CXI. được xem cắt trừ căn, 90% cắt gan tạm nhằm mục đích cắt bỏ khối u cầm máu khi u vỡ, hay cắt giảm khối lượng bướu. Cắt gan được áp dụng cho những trường hợp không xơ gan nặng, tổn thương ở một bên gan, có ít nhất 30% mô gan còn lại trong tình trạng tốt. - Cột động mạch gan riêng từng thùy có thể kèm CXII. theo chích cồn tuyệt đối vào khối u áp dụng cho những trường hợp không cắt gan được, chức năng gan ở Child A,B. Có 200 trường hợp được phẫu thuật cột ÐM gan, 145 trường hợp cột ÐM kèm chích cồn vào bướu. 2. Giải phẫu bệnh: CXIII. - Vị trí bướu: Gan phải: 47% CXIV. CXV. Gan trái: 15% Gan giữa: 5% CXVI.
CXVII. Cả 2 thùy: 32% CXVIII. - Số lượng bướu ở 523 trường hợp mô tả rõ 1 u hay nhiều u tiếp cận: 67% (350) CXIX. 2 - 5 u tách biệt: 10% (52) CXX. > 5 u tách biệt: 8% (42) CXXI. CXXII. Rải rác cả 2 thùy: 15% (79) CXXIII. - Kích thước u ở 514 trường hợp mô tả rõ (đường kính u lớn nhất) CXXIV. > 6 cm đường kính: 74% (381) (đa số là loại 1 u hay nhiều u tiếp cận) CXXV. 2 - 6 cm đường kính: 26% (133) (đa số là loại nhiều u tách biệt) CXXVI. < 2 cm đường kính: 0 CXXVII. - Xơ gan đại thể: 55.10% (340)
- Bướu vỡ: 18,9% (117) trong đó 29 trường CXXVIII. hợp mổ cấp cứu do sốc mất máu, 88 trường hợp phát hiện u đã vỡ khi mổ chương trình. CXXIX. - Di căn: 21,2% (131) giai đoạn muộn CXXX. . Di căn ổ bụng: 3,2% (20) CXXXI. . Hạch cuống gan: 18% (111) CXXXII. - Vi thể Ung thư tế bào gan ( HCC): 93% (574) CXXXIII. Ung thư tế bào đường mật: 6% (39) CXXXIV. CXXXV. Các loại khác: 1% (4) 3. Kết quả sau phẫu thuật: CXXXVI. Tử vong: CXXXVII. . Cắt gan: 4% (11/272) (cắt gan lớn, tử vong CXXXVIII. do suy gan)
. Cột ÐM gan chích cồn: 3,1% (11/345) (Cột CXXXIX. ÐM gan: 6/200 = 3%; Cột ÐM gan + cồn: 5/145 = 3,4%) - Biến chứng: CXL. . Cắt gan: 16,64% (45/2720) bao gồm chảy máu, CXLI. áp xe, dò mật, tràn dịch màng phổi phải, viêm phổi. Mổ lại 6 trường hợp (chảy máu, áp xe) CXLII. . Cột ÐM gan chích cồn: 2,31% (8/345) bao gồm xuất huyết tiêu hóa, dò dịch báng. Mổ lại 2 trường hợp (XHTH, dò dịch báng) CXLIII. - Hiệu quả điều trị sớm; CXLIV. . Cắt gan: cắt u tận gốc, cắt u tích cực, cắt u cầm máu (bướu vỡ), cắt giảm khối lượng u hết, bớt đau, mất hay giảm nhỏ khôi u, tổng trạng cải thiện. CXLV. . Cột ÐM gan chích cồn: với mục đích gây hoại tử khối u để làm giảm thể tích, ngưng hay giảm tiến triển u trong một thời gian. Hiệu quả gây hoại tử bướu được đánh giá bằng triệu chứng lâm sàng và sinh hóa sau mổ. Kết quả thu được:
CXLVI. Phẫu thuật CXLVII. Cột ÐM + cồn Cột ÐM CXLVIII. CXLIX. Ðau khối u sau mổ CL. 38,64% CLI. 7,5% Sốt sau mổ CLII. CLIII. 61,37% CLIV. 9% Transaminase, Bili tăng gấp 2 lần trước mổ CLV. CLVI. 24,52% CLVII. 75% CLVIII. Transaminase, Bili tăng gấp > 3 lần trước mổ CLIX. 75,47%
CLX. 25% CLXI. CLXII. Hiệu quả gây hoại tử bướu của phẫu thuật cột ÐM gan chích cồn cao hơn cột ÐM gan đơn thuần, thể hiện qua việc tỷ lệ đau khối u và sốt sau mổ cao hơn (39% và 61% so với 8% và 9%), tình trạng hoại tử tế bào gan nhiều hơn (Transaminase, Bili tăng gấp trên 3 lần). Chưa có điều kiện chú ý đến vấn đề này. CLXIII. Một số ngành nghề có liên quan đến hóa chất (nông dân, làm rẫy, làm vườn) hay khói bụi công nghiệp, xe cộ (tài xế) rất có thể là một trong những yếu tố nguy cơ. Thống kê của chúng tôi ghi nhận có 40% trường hợp làm ruộng, rẫy (Ðoàn hữu Nam, TTUB 1997: 40%), và 15% làm nghề tài xế (xe ôm, xích lô, tắc xi...) CLXIV. Chất độc màu da cam (Dioxine 2-4-5T) và ung thư gan nguyên phát đã được GS Tôn Thất Tùng đề cập đến từ những năm 1960. Chúng tôi chỉ ghi nhận được 12 trường hợp có tiếp xúc với chất này. Một số địa phương như Ðồng Nai, Tiền Giang, An Giang, Long An, Bà Rịa được biết đến là những vùng có rải thuốc
diệt cỏ trong thời kỳ chiến tranh, có tỷ lệ gặp nhiều nhất. TPHCM chiếm đến 62% trường hợp cư ngụ, tuy nhiên khi xác minh kỹ có rất nhiều trường hợp đây chỉ là địa chỉ của người thân (12,13,16,17). CLXV. Yếu tố gia đình chưa xác định rõ. Chỉ có 9 trường hợp có người cùng huyết thống đã mắc bệnh ung thư gan nguyên phát. CLXVI. BN nhập viện trong giai đoạn rất trễ. Trừ 215 trường hợp BN từ chối mổ, có 398 trường hợp (33%) không còn chỉ định phẫu thuật, 176 trường hợp mổ chỉ thám sát sinh thiết (14,70%). Trong nhóm 617 trường hợp được phẫu thuật điều trị, tỷ lệ u sờ được 78%, có báng bụng 17%, có hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 13%, kích thước u > 6 cm đường kính 74% (không có trường hợp nào u < 2 cm), có di căn ổ bụng 3,2%, có hạch cuống gan 18% và 61% trường hợp ở giai đoạn III của bệnh (u rất lớn, có hạch cuống gan, dính vào cơ hoành, thành bụng hay có di căn ổ bụng....) CLXVII. Do BN nhập viện trễ nên chẩn đoán ung thư gan nguyên phát khá dễ (78% sờ được u gan). Giá trị của siêu âm trong
việc truy tầm và phát hiện bệnh rất cao. 95% trường hợp siêu âm chẩn đoán đúng ung thư gan nguyên phát. 5% trường hợp phát hiện tình cờ khi siêu âm. Tuy nhiên chỉ 33% trường hợp siêu âm chẩn đoán phù hợp với tổn thương đại thể quan sát được trong lúc mổ. CT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, đắt tiền song giá trị trong đánh giá tổn thương còn chưa cao (43% phù hợp tổn thương đại thể quan sát được lúc mổ). Cả siêu âm lẫn CT vẫn còn hạn chế trong việc đánh giá khả năng cắt được gan hay không. AFP có giá trị chẩn đoán ung thư gan nguyên phát (76%). Vì vậy phân loại giai đoạn bệnh trước mổ dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác chưa cao. Cho đến nay điều trị ung thư gan nguyên CLXVIII. phát chủ yếu là phẫu thuật. BN nhập viện trong giai đoạn trễ nên tỷ lệ cắt gan thấp. Chỉ 23% trường hợp phẫu thuật cắt gan được, nhưng chỉ có 10% số này là cắt gan trừ căn, 90% còn lại cắt gan tạm (cắt u cầm máu hay cắt giảm khối lượng bướu). Vì thế cho dù cắt gan được tỷ lệ lành bệnh cũng không cao. Tỷ lệ can thiệp phẫu thuật được theo ghi nhận của Trung tâm Ung bướu còn thấp hơn 150/1593 = 9,41% (Ðoàn Hữu Nam, 1997). Tỷ lệ sống còn sau 12- 36 tháng là 30%, trường hợp sống trên 5 năm còn ít. So với các tác
giả Nhật, Trung Quốc tỷ lệ sống trên 5 năm: 40% (70-80% trường hợp được phát hiện khi u chỉ 2-5 cm đường kính) (5,11). Theo dõi chỉ số AFP thấy 76% trường hợp có giảm sau phẫu thuật song vẫn còn dương tính cao (cắt gan tạm), và AFP tăng trở lại khi có tái phát. CLXIX. Những trường hợp không cắt gan được, phải cột động mạch gan chích cồn vào khối u có hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng vỡ khối bướu. Tuy nhiên thời gian sống còn không cải thiện đáng kể (14,15). Hiệu quả gây hoại tử bướu của phẫu thuật cột ÐM gan + chích cồn cao hơn cột ÐM gan đơn thuần: 65-80%. CLXX. Hiệu quả điều trị lâu dài: CLXXI. - Cắt gan: 172 trường hợp (63,23%) trường hợp được theo dõi từ 12 đến 36 tháng. Còn sống 30% trong đó có 46% không triệu chứng. Theo dõi AFP sau mổ ở 21 trường hợp cắt gan thấy có 76,19% (16 trường hợp) giảm so với trước mổ nhưng vẫn còn dương tính cao trong 6 tháng đầu và sau đó tăng trở lại khi u tái phát. 5 trường hợp còn lại AFP không giảm sau cắt gan đều là những trường hợp cắt gan tạm và tái phát sớm.