005 nhân hai trường hợp nối thành công đứt lìa cẳng chân ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 005 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP NỐI THÀNH CÔNG<br /> ĐỨT LÌA CẲNG CHÂN Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Vĩnh Thống*, Trịnh Xuân Lê*, Lê Văn Tuấn*, Trần Văn Dương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổn thương ñứt lìa chi dưới ở trẻ em là một tổn thương nặng, ñể lại mất chức năng và thẩm mỹ, nối vi phẫu<br /> rất khó khăn nhưng khả năng phục hồi rất tốt. Tại khoa chấn thương chỉnh hình của bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi<br /> nối thành công 2 trường hợp ñứt lìa cẳng chân ở trẻ em 3 tuổi.<br /> Từ khóa: Đứt lìa cẳng chân, nối cẳng chân<br /> <br /> SUMMARY<br /> THE SUCCESSFUL REPLANTATION IN CHILDREN WITH AMPUTATED LEGS<br /> Nguyen Vinh Thong, Trinh Xuan Le, Le Van Tuan, Tran Van Duong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 37 - 40<br /> The competely interrupted of lower extremity is a disaster injury and result in loss function, especcialy<br /> children. Microsurgery to replantation is a complex but carry some good result in rehabilitation. At Orthopeadic<br /> department of Cho Ray Hospital, we had replanted 2 case the competely interrupted of lower extremity in childen<br /> 3 yrs. Both is good funtion.<br /> Keywords: amputated legs, replantation<br /> chẩn ñoán: ñứt lìa 1/3 dưới cẳng chân trái, vào lúc<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> 21giờ 25 phút, 05/08/2007.<br /> Đứt lìa chi là một tổn thương nặng và ñể lại hậu<br /> Cách nhập viện 8 giờ, bé chạy chơi trên cầu thang<br /> quả mất chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.<br /> máy cuốn, trượt chân té cán ñứt lìa cẳng chân trái,<br /> Nối ñứt lìa chi ở nước ngoài tỉ lệ thành công rất<br /> ñược ñưa ñến bệnh viện tại Phonpenh sơ cứu sau ñó<br /> cao, còn ở nước ta chỉ tập trung ở một số trung tâm<br /> chuyển ñến bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> lớn có khả năng khâu nối chi bằng vi phẫu.<br /> Tình trạng lúc nhập viện:<br /> Năm 2005, Hyo Heon Kima và cộng sự(1) báo cáo<br /> Bé<br /> tỉnh, M: 120l/p, HA:110/60 mmHg<br /> nối thành công một trường hợp bé gái, ñứt lìa 2 cẳng<br /> Da niêm nhợt.<br /> chân.<br /> Cẳng chân trái ñứt lìa ngang 1/3 dưới, mỏm cụt<br /> Tại bệnh viện Chợ Rẫy – khoa chấn thương chỉnh<br /> ñược<br /> băng thun cầm máu, phần ñứt lìa ñược bảo quản<br /> hình, chúng tôi nối thành công rất nhiều trường hợp<br /> lạnh<br /> ñúng<br /> cách.<br /> nhưng tất cả ở người lớn tuổi. Đây là 2 trường hợp trẻ<br /> em ñầu tiên mà chúng tôi nối thành công.<br /> Chẩn ñoán: Đứt lìa 1/3 dưới cẳng chân trái giờ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Từ 80/2007 ñến 03/2008 tại khoa chấn thương<br /> chỉnh hình, bệnh viện Chợ Rẫy ñã nối thành công 2<br /> trường hợp ñứt lìa cẳng chân ở 2 bé trai 3 tuổi.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Ca lâm sàng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bệnh án 1<br /> Bệnh nhân tên: MENH HORT, nam, sinh 2004,<br /> Quốc tịch: Campuchia.<br /> Bệnh viện Phonpenh- Campodia chuyển ñến với<br /> <br /> thứ 8<br /> Xét nghiệm tiền phẫu thường quy, hồi sức bệnh<br /> nhân.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu nối chi.<br /> Bệnh nhân ñược chuyển mổ lúc 23 giờ (giờ thứ<br /> 10)<br /> Vết thương ñứt lìa trên khớp cổ chân 7cm, lộ ñầu<br /> xương gãy, dập nát mô mềm, dính dầu nhớt.<br /> Tiến hành cắt lọc vết thương, bơm rửa sạch.<br /> Bóc tách tìm bó mạch chày sau.<br /> Dùng kim luồn nhỏ làm shunt tạm cho máu<br /> nuôi phần ñứt lìa.<br /> Cắt ngắn xương chày, xương mác khoảng 4cm.<br /> <br /> * Khoa Chấn thương chỉnh hình, BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên hệ: BS. Trần Văn Dương, ĐT: 0989105370, Email: drduong2001@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 37<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Kết hợp xương nhanh bằng kim kirschner.<br /> Lấy tĩnh mạch hiển ñối bên ghép vào ñộng<br /> mạch chày sau dài 3cm. Nối 1 tĩnh mạch chày sau<br /> và 1 tĩnh mạch hiển. Nối thần kinh chày sau, thần<br /> kinh mác nông ñứt mất ñoạn, khâu gân, cơ.<br /> <br /> − Cuộc mổ kết thúc sau 6 giờ mổ, chân<br /> hồng<br /> Trong lúc mổ truyền 01 ñơn vị hồng cầu lắng,<br /> dùng 5000UI bơm rửa tại phẫu trường và truyền<br /> 2500UI Heparin ñ ư ờng tĩnh mạch.<br /> <br /> Sau mổ ngày thứ 13 có dấu hiệu nhiễm khuẩn<br /> bé ñược mổ lần 2 cắt lọc (18/08/2007), bé mổ lần 3<br /> xoay da che (04/09/2007)<br /> Bàn chân bé sống hoàn toàn, cho bó bột ñùi bàn<br /> chân trái và xuất viện (28/09/2007). Chân trái ngắn<br /> hơn chân phải 3cm.<br /> Tổng thời gian ñiều trị 54 ngày.<br /> Sau một năm bé ñược nhập viện lần 2 với chẩn<br /> ñoán can lệch 1/3 dưới cẳng chân trái và ñược mổ<br /> chỉnh trục cẳng chân.<br /> <br /> (a)<br /> <br /> (b)<br /> Hình 1: Bệnh nhân MENH H. trước mổ (a); Sau mổ 15 ngày (b) và Bé và bố mẹ<br /> Bệnh án 2<br /> Bệnh nhân: Nguyễn Đức V., nam, sinh 2005,<br /> Quốc tịch: Việt Nam<br /> Bệnh viện Mộc Hóa- Long An chuyển ñến với<br /> chuẩn ñoán ñứt lìa 1/3 giữa cẳng chân trái,vào lúc<br /> 20h30, 26/03/2008<br /> Cách nhập viện 6 giờ, bé chạy chơi với anh trai<br /> trên ñồng lúa chạy ngang qua người chú ñang gặt lúa<br /> bằng máy, chú của bé không nhìn thấy bé, cho nên ñể<br /> máy cắt vào 2 cẳng chân bé, ñứt lìa cẳng chân trái, vết<br /> thương 1/3 giữa cẳng chân phải, ñược ñưa ñến bệnh<br /> viện huyện sơ cứu sau ñó chuyển ñến bệnh viện Chợ<br /> Rẫy.<br /> <br /> Tình trạng lúc nhập viện<br /> Bé tỉnh, M: 120l/p, HA:90/60 mmHg<br /> Da niêm nhợt.<br /> Cẳng chân trái ñứt lìa ngang 1/3 giửa, mỏm cụt<br /> ñược băng thun cầm máu, phần ñứt lìa ñược b ảo quản<br /> lạnh. Cẳng chân phải vết thương 1/3 giữa, gãy xương<br /> chày.<br /> Chẩn ñoán: Đứt lìa 1/3 giữa cẳng chân trái, gãy<br /> hở xương chày phải giờ thứ 6.<br /> Xét nghiệm cơ bản, hồi sức bệnh nhân.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu nối chi.<br /> Bệnh nhân ñược chuyển mổ lúc 22 giờ (giờ thứ<br /> 8).<br /> Vết thương ñứt lìa 1/3 giửa cẳng chân trái, mỏm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (c)<br /> <br /> cụt lộ ñầu xương gãy, dính nhiều hạt lúa và rơm, rạ,<br /> cẳng chân phải vết thương 1/3 giửa lộ ñẩu gãy xương<br /> chày.<br /> Tiến hành cắt lọc vết thương, bơm rửa sạch.<br /> Bóc tách tìm bó mạch chày trước và sau.<br /> Dùng kim luồn nhỏ làm shunt tạm cho máu nuôi<br /> phần ñứt lìa.<br /> Cắt ngắn xương chày, xương mác khoảng 5cm.<br /> Kết hợp xương nhanh bằng kim kirschner.<br /> Nối ñộng mạch chày trước và chày sau, nối 2 tĩnh<br /> mạch sâu và 1 tĩnh mạch hiển. Nối thần kinh chày<br /> trước và sau, khâu gân, cơ.<br /> Sau mổ 6 giờ bàn chân hồng tốt.<br /> Trong lúc mổ truyền 01 ñơn vị hồng cầu lắng,<br /> dùng 5000UI bơm rửa và truyền 2500UI Heparin.<br /> Hậu phẫu ngày thứ 1 bé sốt cao co giật từng cơn.<br /> Xử trí: truyền 500 ml hồng cầu lắng, seduxen, bù<br /> nước và ñiện giải, bé ổn ñịnh dần.<br /> Cẳng chân sống tốt và bé ñược bó bột ñùi bàn<br /> chân 2 chân và xuất viện ngày thứ 16.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 38<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> (a)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (b)<br /> <br /> Hình 2: Bệnh nhân Nguyễn Đức V., Trước mổ (A) và sau mổ 6 tháng (B)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Theo dõi và ñánh giá bệnh nhân<br /> Bảng 1: Theo dõi và ñánh giá bệnh nhân<br /> Vận ñộng<br /> Cảm<br /> Liền Đi lại Di chứng<br /> giác<br /> xương<br /> Ngón<br /> Cổ<br /> chân<br /> chân<br /> Thứ 1 Sau mổ 3 1 năm 24 tuần 24 tuần 10 Biến dạng<br /> tuần<br /> tuần cẳng chân<br /> Thứ 2 Ngay sau 12 tuần 10 tuần 12 tuần 12<br /> Không<br /> mổ<br /> tuần<br /> Bệnh<br /> nhân<br /> <br /> Nối ñứt lìa chi dưới khó hơn rất nhiều so với chi trên và tỉ lệ nối thành công cũng thấp hơn.Chi<br /> trên(3) chức năng nhiều hơn và quan trọng hơn chi dưới cho nên ưu tiên trong việc nối chi, có quan<br /> niệm cho rằng nếu ñứt lìa cẳng chân dưới gối thì cũng có thể làm chân giả ñi lại cũng tốt tuy nhiên<br /> chân giả nó cũng không thể tốt bằng chân thật.<br /> Một báo có của Hyo Heon Kim(2) ở Hàn Quốc nối thành công ñứt lìa 2 cẳngchân ở một bé gái 2<br /> tuổi và ñi lại tốt sau 2 năm.Cơ chế chấn thương cũng ảnh hưởng ñến chỉ ñịnh có khâu nối hay không,<br /> trong ñó cơ chế vặn xoắn là nặng nhất nếu việc khâu nối chi sống tốt nhưng chức năng về sau hạn chế<br /> nhiều do tổn thương thần kinh và cơ khó phục hồi.<br /> Thời gian thiếu máu(1) là quan trọng nhất theo tác giả Chen và cộng sự thì tỉ lệ thành công phụ<br /> thuộc vào thời gian thiếu máu, ông có một báo 36 trường hợp nối chi ñứt lìa như sau:<br /> - Trước 6 giờ là 100% trường hợp sống tốt.<br /> - Từ 11 ñến 15 giờ là 40% trường hợp sống.<br /> - Trên 15 giờ không có trường hợp nào sống.<br /> Tuy nhiên cũng có một số tác giả báo cáo một vài trường hợp thành công với thời gian thiếu máu<br /> 18 – 24 giờ nhưng chức năng cũng hạn chế.<br /> Trong lúc phẫu thuật ñối với những trường hợp thiếu máu trên 6 giờ chúng ta nên làm shunt tạm<br /> ñể nuôi phần ñứt lìa rồi sau ñó thực hiện tiếp các bước tiếp theo, nó hạn chế tỉ lệ thất bại và các biến<br /> chứng do thiếu máu kéo dài.<br /> Tuổi(4) của bệnh nhân càng nhỏ việc khâu nối là thách thức lớn do mạch máu nhỏ khó khăn cho<br /> việc khâu nối, ngược lại chức năng phục hồi rất tốt. nhưng phải thật chú ý trong lúc gây mê với thời<br /> gian dài nguy hiểm ñến tính mạng của bệnh nhân. Việc mất ñi chi thể ngoài việc mất ñi chức năng và<br /> thẩm mỷ còn ảnh hưởng nặng về tâm lý của trẻ em.<br /> Việc theo dõi và chăm sóc và tập vật lí trị liệu nhằm phục hồi chức năng rất quan trọng. Tuy nhiên<br /> 2 bệnh nhân này chỉ có theo dõi ñịnh kỳ và hướng dẫn tập ñi tại nhà do ñiều kiện thực tế của bệnh<br /> nhân không cho phép.<br /> Nhưng chức năng ñi lại tốt, cảm giác phục hồi hoàn toàn tuy nhiên có một trường hợp phải mang<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 39<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nẹp chức năng ñể tránh biến dạng do sự phát triển tăng chiều cao của trẻ em, mất duỗi cổ ngón chân.<br /> Cả 2 còn ngắn chi 1cm và 3cm. Chúng tôi tiếp tục theo dõi và ñánh giá sự phục hồi chưc năng hoặc<br /> phẫu thuật chỉnh hình khi có các di chứng nhằm ñem lại chức năng tốt cho bệnh nhân.<br /> Phẫu thuật(5) nối ñứt lìa cẳng chân ở trẻ em là một phẫu thuật khó, nếu còn chỉ ñịnh khâu nối thì<br /> chúng ta cũng có thể phẫu thuật nối sống chi và chức năng cũng phục hồi tốt.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đây là hai trường hợp ñứt lìa cẳng chân ở trẻ khó, ñã nối thành công. Sau phẫu thuật hai bệnh<br /> nhân phục hồi tốt chức năng vận ñộng và cảm giác. Tuy nhiên chúng tối cần tiếp tục theo dõi và ñánh<br /> giá tiên lượng lâu dài.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Chen ZW (1983). Replantation of the lower extremities. Clin plast surg; 10: 103.<br /> Hyo Heon Kima (2005). Rehabilitation after the replantation on a 2-year-old girl with both amputation legs. Journal of plastic surgery;<br /> 58: 404-408.<br /> Nguyễn Quang Quyền (2006), bài giảng giải phẫu học tập 1,2, nhà xuất bản y học, 1999<br /> Salon A. Long-term review of five leg replantation. Injured; 37: 869-876.<br /> Võ Văn Châu (1998), vi phẫu thuật mạch máu thần kinh, tập 1, hội y học dược thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 40<br /> <br />