0Bệnh học tim mạch part 10

Chia sẻ: Pham Duong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:123

Thêm vào BST

Báo xấu

97
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml được cho la ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết phương pháp x t nghiệm Ddimer trong chẩn đoán HKTMS *11+. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác định HKTMS thì với mức ngưỡng D- imer ³ 500 ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 77,8%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đoán ương là 33,2% và giá trị tiên đoán âm là 84,1%...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: 0Bệnh học tim mạch part 10

Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml được cho la ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết phương pháp x t nghiệm D- dimer trong chẩn đoán HKTMS *11+. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác định HKTMS thì với mức ngưỡng D- imer ³ 500 ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 77,8%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đoán ương là 33,2% và giá trị tiên đoán âm là 84,1% Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu để loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với độ nhạy 77,8% và giá trị tiên đoán âm 84,1%, kết quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò của D-dimer trong loại trừ chẩn đoán HKTMS. Theo Bernardi và cộng sự [3], nếu bệnh nhân có nguy cơ HKTMS cần được chỉ định siêu âm chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định D-dimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo õi là đủ; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối mà D- imer ương tính, cần siêu âm lặp lại. Nếu siêu âm lần thứ hai phát hiện huyết khối cần điều trị kháng đông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ cần tiếp tục theo dõi. Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai. Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển sẽ giúp thầy thuốc dễ àng hơn trong việc chẩn đoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này. KẾT LUẬN Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Trên nhóm bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung bình là 816 ng/ml. Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có HKTMS cao hơn nồng độ D-dimer trên nhóm không có HKTMS (p < 0,001). Giá trị ngưỡng của D-dimer trong chẩn đoán HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là 500ng/ml. Độ nhạy = 77,8%, độ chuyên biệt = 42,8%, giá trị tiên đoán ương = 33,2%, giá trị tiên đoán âm = 84,1%, . HKTMS được loại trừ hoàn toàn khi nồng độ D-dimer thấp ưới ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Inpatients". Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094. 2 Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin". Scott Med J, 26, 115-117. 3 Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group". BMJ, 317, 1037-1034.
4 Cade JF (1982), "High risk of the critically ill for venous thromboembolism". Crit Care Med, 10, 448- 450. 5 Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), "Age and functional correlations of markers of coagulation and implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (D-dimer)". J Am Geriatr Soc, 42, 738-742. 6 Desjardins Louis, Bara Lucienne, Boutitie Florent, et al (2004), "Correlation of Plasma Coagulation Parameters With Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in the MEDENOX Study". Arch Pathol Lab Med, 128, 519-526. 7 Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), "Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France". Am J Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114. 8 Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), "Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis". Health Technology Assessment 10(15), 1-168. 9 Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), "Plasma Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic Disorders". The American Society of Hematology, 80(3), 709-717. 10 Palareti Gualtiero, Cosmi B, Legnani C (2006), "Diagnosis of Deep Vein Thrombosis". Thrombosis And Hemostasis, 32, 659-672 11 Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), "Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians". Ann Fam Med, 5, 57-62. 109. So sánh giá trị của Troponin I Tim và các men kinh điển trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp ThS. Tạ Thị Thanh Hương, GS.TS. Nguyễn Huy Dung
TÓM TẮT: Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm so sánh giá trị của Troponin I tim và các men tim kinh điển trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp Kết quả : Từ tháng 1- 2004 đến tháng 3- 2009, qua khảo sát 301 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, chúng tôi ghi nhận: Lúc nhập viện, nồng độ Troponin I tăng: 15,56 ± 21,28ng/ml, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tim (74,42%) tương đương với CKMB ( 72,4%) nhưng cao hơn độ nhạy của CK, AST và LDH. N5: nồng độ troponin I tăng: 15,56 ± 21,28ng/ml, độ nhạy chẩn đoán của Tropnin I tim tiếp tục tăng đên 94,7%, cao hơn CKMB (48,5%), CK và AST nhưng tương đương LDH ( 85,4%). N10 - 14: độ nhạy của Troponin I tim hãy còn là 71,5%, tương đương với LDH (55,7%). Ngoài ra, số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn nhiều so với số lần tăng của các men tim kinh điển. Có sự tương quan khá chặt giữa Troponin I tim và CKMB, hệ số tương quan: 0,52( theo Spearman) Kết luận: Troponin I tim có giá trị trong chẩn đoán NMCT giai đoạn sớm tương tự CKMB, trong giai đoạn muộn tương tự LDH, nhưng số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH. Do đó, Troponin I tim là chất đánh dấu tim có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ: Trong vài thập kỷ qua, nồng độ các men tim và các men đồng vị đã trở thành những trọng tài cuối cùng để chẩn đoán hay loại trừ tổn thương cơ tim . Tuy nhiên, các men tim kinh điển như CK, CKMB, AST và LDH không hoàn toàn nhạy cảm cũng như không đặc hiệu cho tim. CKMB, men tim được xem là chuyên biệt tim nhất, cũng chỉ tăng trong giai đoạn ngắn của nhồi máu cơ tim và tăng cả khi có tổn thương cơ xương và ngay cảtrên người khỏe mạnh với hoạt động thể lực nặng. Sự thiếu tính đặc hiệu và sự nhạy cảm thấp của các men tim trong việc phát hiện tổn thương cơ tim nhỏ gợi ý các nhà khoa học hướng đến những chất đánh ấu tim mới nhằm khắc phục những nhược điểm trên, trong đó có Troponin I tim, 1 protein cấu trúc trong tế bào cơ tim. Nghiên cứu nầy nhằm so sánh giá trị của Troponin I tim và các men kinh điển trong chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả BN nhập viện vào khoa tim mạch và khoa Săn sóc đặc biệt BV. Nhân Dân Gia Định trong vòng 6g đầu sau đau ngực được chẩn đoán NMCT cấp. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: tiền cứu, cắt ngang, mô tả. 2.2.2.Tiến trình nghiên cứu. - Các BN được khám lâm sàng, đo ECG, định lượng các men tim CK, CKMB, AST, LDH và Troponin I (xét nghiệm lần 1).
Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y Tế Thế Giới, với đủ 2/3 tiêu chuẩn: đau thắt ngực hay triệu chứng tương đương đau ngực, thay đổi ECG đặc trưngvà định lượng các men tim tăng. Troponin I không được sử dụng trong sự phân loại đầu tiên nầy. - Sau đó, bệnh nhân được rút máu để đo tiếp tục nồng độ các men tim CK, CKMB, AST, LDH và Troponin I ở 2 thời điểm kế tiếp: ngày thứ 5 và từ ngày 10-14 sau nhập viện. * Những BN được điều trị tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành chỉ thử máu 1 lần lúc nhập viện. Ngoài ra, các bệnh nhân cũng được làm một số các xét nghiệm khác như: công thức máu, đường máu, ure, creatinin, ion đồ, Lipid máu, XQ ngực thẳng và siêu âm tim. 2.2.3. Phương pháp thử nghiệm. - Bệnh phẩm: Huyết thanh. - Phân tích xét nghiệm. CK: thử nghiệm UV theo phương pháp của hội Hóa học lâm sàng quốc tế (IFCC: International Federation of Clinical Chemistry) và DGKC (Đức). Trị số bình thường: 24-190 U/l (37oC) CKMB: thử nghiệm UV cho CK với ức chế các men đồng vị CK-M bằng các kháng thể đa òng theo phương pháp của IFCC. Trị số bình thường : £ 24 U/l (37oC) AST: theo phương pháp của IFCC. Trị số bình thường : £ 37 U/l (37 o C) LDH: theo phương pháp của DGKC. Trị số bình thường: 230 - 460U/L(37oC) Troponin I tim : 2ml máu tĩnh mạch. Troponin I được xét nghiệm theo phương pháp ELISA trên hệ thống Abbott Axsym. Trị số Troponin I bình thường < 0,4 ng/ml Nguyên tắc thử nghiệm: nguyên tắc bánh kẹp: sử dụng 2 kháng thể kháng Troponin I. 2.2.4. Thống kê. * Sử dụng phần mềm R. 2.9.0 để xử lý thống kê tất cả các biến số trên. * Biến số định lượng: - Được trình bày bằng: số trung bình ± độ lệch chuẩn - Sử dụng phép kiểm phi tham số để so sánh biến số định lượng không có phân phối chuẩn và phép kiểm t của stu ent để so sánh biến số định lượng phân phối chuẩn.
* Biến số định tính: - Được trình bày bằng: tỉ lệ phần trăm - Sử dụng phép kiểm chi bình phương để kiểm định. Nếu có trên 20% các ô có số vọng trị
3.3.1. Các xét nghiệm lần 1 [lúc nhập viện] Bảng : Kết quả XN các men tim lần 1 [lúc nhập viện] Số BN có kết Nồng độ trung Độ nhạy Loại XN Số BN XN Số lần tăng quả>bìnhthường bình chẩn đoán % CKMB 301 218 59,3 ± 68 72,4 2,47 CK 301 141 370,78±704 46,8 1,95 AST 301 172 64,5± 66,9 57,14 1,74 LDH 301 138 550±304 45,84 1,19 Troponin I 301 224 15,57±21,28 74,42 39 - Trong các loại men kinh điển đã được sử dụng- CK, CKMB, AST và LDH -, CKMB được tin cậy nhất trong chẩn đoán sớm NMCT, và là loại men tăng sớm nhất. CKMB cao nhất 72,4%, tăng 2,47 lần so với bình thường. Bên cạnh đó, x t nghiệm nồng độ Troponin I trong huyết thanh cũng cho kết quả tốt, với độ nhạy chẩn đoán 74,42%, tăng gấp 39 lần so với bình thường, độ chuyên 82,75%, giá trị tiên đoán ương: 85%, giá trị tiên đoán âm: 71%.Khi tăng ngưỡng Troponin I tim lên 1,75ng/ml, độ nhạy giảm còn 59,7%, độ chuyên tăng lên 92,2%, giá trị tiên đoán ương: 91,2%, giá trị tiên đoán âm: 62,8%. So sánh độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (74,42%) và CKMB(72,4%) lúc nhập viện: ghi nhận sự khác biệt không có { nghĩa thống kê(P= 0,43). Hệ số tương quan giữa Troponin I tim và CKMB là: 0,52.Do đó, theo Spearman, tương quan giữa Troponin I và CKMB là tương quan khá chặt. Vậy độ nhạy chẩn đoán của CKMB và Troponin I tương tự nhau. Tuy nhiên, nồng độ Troponin I trong NMCT tăng cao rõ rệt hơn so với CKMB - Troponin I tăng gấp 39 lần so với bình thường trong khi nồng độ CKMB tăng chỉ gấp 2,47 lần so với bình thường. Theo y văn, Troponin I hay T có thể tăng hơn 20 lần trong khi CKMB chỉ tăng 10 -20 lần trên giới hạn trên của bình thường. Theo Jesse E. Adams và cộng sư, độ nhạy chẩn đoán và độ chuyên biệt của Troponin I tim cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: 96,6% và 94,9% theo thứ tự. Troponin I tim và CKMB có độ chuẩn xác về chẩn đoán không khác biệt về phương iện thống kê trong việc phát hiện NMCT cấp. Theo Lê Thị Bích Thuận: Troponin I có giá trị cao hơn hẳn CK và CKMB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Độ nhạy cảm của Troponin I là 63%, độ đặc hiệu là 83%. Các men kinh điển CK, CKMB có độ nhạy cảm 78%, độ đặc hiệu chỉ có 72%, giá trị dự đoán ương 86% và giá trị dự đoán âm chỉ có 59%. Khi tăng
ngưỡng Troponin I >3 ng/ ml, độ nhạy cảm còn 44%,nhưng độ đặc hiệu tăng lên đến 89%, giá trị dự đoán ương tính cao đến 90%, trong khi giá trị dự đoán âm tính tương đối thấp còn 41%. - So sánh độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (74,42%) và LDH (45,84%) lúc nhập viện: ghi nhận sự khác biệt có { nghĩa thống kê (P< 0,001). Vậy độ nhạy chẩn đoán của Troponin I cao hơn LDH lúc nhập viện. - Đối với men CK và AST, độ nhạy chẩn đoán là 46,8% và 57,14%, độ nhạy của Troponin I cũng cao hơn rõ (74%), và có { nghĩa thống kê ( CK: P< 0,001; AST: P = 0,006). Tóm lại: trong xét nghiẹm lúc nhập viện, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tương tự với CKMB, nhưng cao hơn CK, AST, và LDH rõ rệt. 3.3.2. Các xét nghiệm lần 2 (ngày 5) Bảng : Kết quả XN các men tim lần 2 (N5) Số BN xét Số BN có kết quả> Nồng độ trung bình Độ nhạy Loại XN Số lần tăng nghiệm bình thường chẩn đoán % CKMB 171 83 33,5±23 u/l 48,5 1,39 CK 171 72 316±520 u/l 42 1,66 AST 171 95 57,9±50,3 u/l 55,5 1,56 LDH 171 146 820 ± 453 u/l 85,4 1,78 Troponin I 171 162 25,18 ± 20,3 ng/ml 94,7 62,95 Trong xét nghiệm lần 2 (5 ngày sau nhập viện): - Đô nhạy chẩn đoán của CKMB giảm: 48,5% ở lần xét nghiệm 2 (so với 72,4% ở lần xét nghiệm 1). Nồng độ CKMB giảm hơn lần 1, còn tăng 1,39 lần so với bình thường. - Đô nhạy chẩn đoán của LDH tăng lên: 85,4% (so với lần 1 là 45,84%). Nồng độ LDH tăng cao hơn lần 1, gấp 1,78 lần so với bình thường. - Trong khi đó, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tăng cao rõ nhất 94,7%( so với 74,42% ở lần xét nghiệm 1).Nồng độ Troponin I tăng cao hơn: 62,95 lần so với bình thường. - Đo nhạy chẩn đoán của Troponin I (94,7%) cao hơn CKMB (48,5%) rất có { nghĩa thống kê (P < 0,001). - Độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (94,7%) cũng cao hơn CK (42%) và AST (55,5%) có { nghĩa thống kê (P< 0,001; P= 0,001 theo thứ tự).
- Độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (94,7%) và LDH ( 85,4%) khác nhau không có { nghĩa thống kê ( P = 0,4) Vậy độ nhạy chẩn đoán của Troponin I cao hơn CKMB, CK và AST, nhưng không khác so với LDH trong lần XN thứ 2 (ngày 5 sau nhập viện). 3.3.3. Các xét nghiệm lần 3 (ngày 10 - 14) Bảng : Kết quả XN các men tim lần 3 (N 10 -14) Số BN xét Số BN có kết Nồng độ trung Độ nhạy chẩn Loại XN Số lần tăng quả > bình nghiệm bình đoán % thường CKMB 158 69 22,4±10 u/l 43,6 0 CK 158 7 73±54,3 u/l 4,4 0 AST 158 56 37,5±30,2 u/l 35,4 1 LDH 158 88 513±168 u/l 55,69 1,1 Troponin I 158 113 4,67±5,7 ng/ml 71,5 11,67 Trong lần xét nghiệm 3 (ngày 10 - ngày 14 sau nhập viện) - So với các loại men kinh điển khác, chỉ có độ nhạy chẩn đoán của LDH còn khá cao (55,69%), tuy có giảm so với lần xét nghiệm 2 (85, 4%). - Các loại men khác CK, CKMB, AST có nồng độ trung bình đều trở về bình thường, với độ nhạy chẩn đoán thấp. - Song song đó, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I vẫn còn tăng cao (71,5%), cao hơn độ nhạy chẩn đoán của CKMB (43,6%)(P= 0,02), CK (P < 0,001)và AST (P=0,02) có { nghĩa thống kê. Tuy nhiên, độ nhạy chẩn đoán của LDH (55,69%) và độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (71,5%) khác nhau không có { nghĩa thống kê (P=0,43).
Biểu đồ :Độ nhạy chẩn đoán của các chất đánh dấu tim trong bệnh NMCTcấp Trong các loại men kinh điển, men CK, AST trong chẩn đoán giai đoạn sớm và men LDH trong giai đoạn muộn của bệnh NMCT cấp không chuyên biệt cho tim. Các chất nầy không chỉ tăng trong tổn thương cơ tim mà còn trong một số bệnh ngoài tim khác, o đó hiện nay không còn được quan tâm trong chẩn đoán NMCT cấp. 4. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu một số BN NMCT cấp, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Troponin I tim có giá trị trong chẩn đoán NMCT giai đoạn sớm tương tự CKMB, trong giai đoạn muộn tương tự LDH, nhưng số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH. Do đó, Troponin I tim là chất đánh ấu tim có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, giúp chẩn đoán NMCT cấp trong giai đoạn sớm cũng như giai đoạn muộn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald. ST - Elevation Myocardial Infarction : Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. Braunwald 's Heart Disease. Edition 7th 2005. Chapter 46.1141 - 1163 2. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald. Acute Myocardial Infartion. Heart Disease. Braunwald. Zipes Libby. Edition 6th 2001. Chapter 35.1114 -1206. 3. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald. Acute Myocardial Infartion. Harrison's Principles of Internal Medicine. Edition 15th 2001. Chapter 243. 1386 -1400. 4. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald. ST segment Elevation Myocardial Infartion. Harrison's Principles of Internal Medicine. Edition 16th 2005. Chapter 228.1448 - 1459 5. Kenneth J. Winters and Paul R. Eisenberg. Myocardial Infartion. The Washington Manual of Medical Therapeutics. Edition 29 th.1998. Chapter 5.89-108.
6. Christopher B Granger [2004]. Epidemiology. Handbook of Acute Coronary Syndromes. Deepak L Bhatt & Marcus D Flather, Editors. Chapter[2]. 23 - 34]. 7. Bernadette Cummins, B.Sc., Margaret Lucy Auckland, B.Sc., and Peter Cummins, Ph.D. Birmingham, United Kingdom. Cardiac- specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. American Heart Journal. June 1987 Volume 113, Number 6 20. Jesse E. Adams, III, Kenneth B. Schechtman, Yvonne Landt, Jack H. Ladenson, and Allan S. Jaffe. Comparable Detection of Acute Myocardial Infarction by Creatine Kinase MB Isoenzyme and Cardiac Troponin I. Clinical. Chemistry, Vol. 40/7, 1291- 1295,1994. 21. Lê Thị Bích Thuận. Đại Học Y Huế. Nhận xét giá trị định lượng men Troponin I trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Tạp chí Y học Thực Hành. Năm thứ 44. Số 6 (366). 1999. 110. Tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có triệu chứng trên bệnh nhân nội khoa cấp tính GS. Đặng Vạn Phước, BS. Nguyễn Văn Trí và cộng sự* TÓM TẮT Cơ sở: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) hay gặp ở các bệnh nhân (BN) nằm viện, đặc biệt là bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính. Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ hiện mắc HKTMS trên bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính. Phương pháp: Nghiên cứu mô t£ trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính. Bệnh nhân nằm viện ít nhất 6 ngày. Siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên. Siêu âm lần hai được thực hiện sau 7 ngày nếu lần đầu âm tính. Kết quả: Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cấp (76,6%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III/ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%). Tỉ lệ mắc HKTMS trên BN nhiễm trùng cấp là 27,9% (65/233), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN suy tim NYHA III/IV là 28,3% (24/85), tỉ lệ mắc
HKTMS trên BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là 36,4% (24/66), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN nhồi máu não là 27,7% (18/65), tỉ lệ mắc HKTMS trên BN ung thư là 31,9% (15/47) và tỉ lệ mắc HKTMS trên BN nhồi máu cơ tim cấp là 20% (1/5). Kết luận: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện là 28%, trong đó cao nhất ở nhóm bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (36,4%) và thấp nhất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (20%). Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mạch sâu. ABSTRACT Background: Deep vein thrombosis (DVT) is common in hospitalized patients, especially following acutely medical illness. Objectives: Study proportion of deep vein thrombosis in patients with acutely medical illness. Methods: Descriptive study in 304 patients admitted to hospital because of acutely medical illness, hospitalized at least 6 days. Duplex ultrasonography of the lower extremities' deep veins is done in the first day of our examination. If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second ultrasonography was done 7 days later. Results: Among these 304 patients, 233 patients were diagnosed with acute infection (76.6%), 85 patients with severe heart failure (28%), 66 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (21.7%), 65 cases with ischemic stroke (21.4%), 47 cases with cancer (15.5%) and 5 with acute myocardial infarction patients (1.6%). Prevalence of DVT in acute infection patients was 27.9% (65/233), in severe heart failure 28.3% (24/85), in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease 36.4% (24/66), in ischemic stroke 27.7% (18/65), in cancer 31.9% (15/47) and in acute myocardial infarction 20% (1/5). Conclusions: Prevalence of asymptomatic DVT in acutely ill medical patients was 28%, of which the highest found in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (36.4%) and the lowest in acute myocar dial infarction (20%). Key words: Deep vein thrombosis. *Cộng sự: Đại học Y Dược TPHCM: Đỗ Văn Dũng, Đinh Hiếu Nhân, Cao Huy Thông, Cao Thanh Ngọc , Nguyễn Ngọc Tú. BV Chợ Rẫy: Nguyễn Thị Tuyết Hằng, Trần Văn Nhật, Bùi Phú Quang, Bùi Thị Mỹ Trang, Phạm Thị Diễm Trang. BV Nhân Dân Gia Định: Hoàng Quốc Hòa, Huznh Văn Ân, Thái Dương Ánh Thủy. BV 115: Nguyễn Thanh Hiền, Trần Thị Thanh Hà, Nguyễn Thị Thanh Lan. BV Trưng Vương: Nguyễn Thị Phương Lan, Trần Cảnh Đức.
Và các BS: Nguyễn Trường Chinh, Diệp Thành Tường, Nguyễn Thanh Hải. ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh l{ được chú ý từ những năm đầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng đồng. Điều quan trọng là các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng sau huyết khối [7]. Chính vì thế mà HKTMS ngày càng được chú ý nhiều hơn. Trong các nghiên cứu được thực hiện tại các nước Phương Tây, HKTMS xuất hiện với tỉ lệ khoảng 55% trên những bệnh nhân đột quỵ, 24% trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 20 - 40% trên bệnh nhân suy tim ứ huyết, 25 - 42% trên bệnh nhân nội khoa trong khoa săn sóc đặc biệt [1],[9],[11],[14]. Ở Châu Á, một số ít quốc gia đã có nghiên cứu về HKTMS nhưng chưa nhiều, chủ yếu trên bệnh nhân đột quỵ. Chưa có nghiên cứu trên bệnh nhân nội khoa nói chung. Ở nước ta, chưa có nghiên cứu bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính bị HKTMS không có triệu chứng. Vì vậy, nghiên cứu này nhằm mục đích xác định tỉ lệ HKTMS trên những bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính. Việc chẩn đoán HKTMS được thực hiện bằng siêu âm Duplex, một phương pháp không xâm lấn có độ chính xác chấp nhận được trong chẩn đoán xác định HKTMS. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả (Longitudinal study). Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được điều trị tại các khoa tim mạch, hô hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu của các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân 115, Trưng Vương. Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu: Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:  Tuổi từ 18 tuổi trở lên  Nhập vào một khoa nội vì một bệnh nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày.  Tự nguyện tham gia và ký bản đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ:  Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó.
 Đang hay ự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đông uống.  Đang sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ.  Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập viện. Mô hình nghiên cứu: (H.1) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: (B.1) Bảng 1 : Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Tuổi < 65 tuổi 93 30,6
> 65 tuổi 211 69,4 Giới Nam 164 53,9 Nữ 140 46,1 Thể trạng Béo phì 32 10,5 Không béo phì 272 89,5 Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện: (biểu đồ 1). Biểu đồ 1: tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện: (B.2). Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2 Siêu âm Tỉ lệ HKTMS Lần 1 21,0% (65) Lần 2 8,8% (21) Chung 2 lần 28% Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu theo từng nhóm bệnh nội khoa nhập viện: (B.3). Bảng 3: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu theo từng nhóm bệnh nội khoa
Bệnh cấp tính Tỉ lệ HKTMS P Nhiễm trùng cấp 65/233 (27,9%) 0,98 Suy tim nặng 24/85 (28,2%) 0,81 Đợt cấp COPD 24/66 (36,4%) 0,19 Nhồi máu não 18/65 (27,7%) 0,85 Ung thư 15/47 (31,9%) 0,67 Nhồi máu cơ tim 1/5 (20%) 1 BÀN LUẬN Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 345, trong đó 21 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ, 5 bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, 9 bệnh nhân không thể thực hiện xét nghiệm D-Dimer và/ hoặc siêu âm, 6 bệnh nhân không làm được siêu âm lần 2. Tổng số bệnh nhân được đưa vào phân tích cuối cùng là 304. Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện: Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cấp (76,6%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III/IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%). Tỉ lệ HKTMS được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex Chúng tôi khảo sát 345 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN đều không có triệu chứng gợi ý của bệnh l{ HKTMS chi ưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất 310 BN (loại ra 5 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 9 BN không thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát hiện 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 21,0% (65/310). Sau một tuần, chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN không có HKTMS lần đầu (đã loại ra 6 BN không thực hiện được siêu âm lần 2) phát hiện 21 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239). Như vậy, qua 2 lần siêu âm màu Duplex, chúng tôi phát 86 ca mắc HKTMS. Theo công thức Kaplan Bayer [1 - (1 - P1) x (1 - P2)], tỉ lệ chung bị HKTMS trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 28% So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ HKTMS chi ưới trên bệnh nhân nội khoa đã thực hiện, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% trên mẫu
nghiên cứu 60 bệnh nhân) [4], Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên mẫu 84 bệnh nhân) [5], Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50 bệnh nhân) [2]. Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân có nhiễm trùng cấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 233 trường hợp nhiễm trùng cấp trên tổng số 304 bệnh nhân (76,6%). Điều đáng lưu { thêm là nhóm nhiễm trùng cấp trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh l{ khác đi kèm (88% trường hợp có ³ 3 bệnh nội khoa cấp tính phối hợp). Có lẽ vì những lý do trên, tỉ lệ HKTMS ở nhóm nhiễm trùng cấp trong nghiên cứu chúng tôi khá cao (27,9%). Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy các nghiên cứu thiết kế riêng để tìm tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân nhiễm trùng nặng trong và ngoài nước nên không thể so sánh trực tiếp. Cả ba nghiên cứu lớn ngoài nước mà chúng tôi tìm thấy trong y văn đều thiết kế theo phương pháp bệnh chứng, kết quả cho thấy nhiễm trùng cấp đều làm tăng nguy cơ HKTMS. Nghiên cứu SIRIUS trên nhóm bệnh nhân nội khoa ngoại trú cho thấy nguy cơ HKTMS khi nhiễm trùng cấp là 1.95 (OR = 1,95) với khoảng tin cậy 95% là 1,31 - 2,93 [24]. Nghiên cứu MEDENOX cho thấy nguy cơ HKTMS khi nhiễm trùng cấp tăng lên 1,74 lần (OR = 1,74; 95%, khoảng tin cậy là 1,12 - 2,75) [23]. Trong thử nghiệm MEDENOX, đa số bệnh nhân bị nhiễm trùng kèm bệnh lý tim phổi. Đây là lần đầu tiên tình trạng nhiễm trùng được ghi nhận là yếu tố nguy cơ độc lập ở bệnh nhân nội khoa nằm viện. Một nghiên cứu công bố năm 2006 của tác giả Smeeth Liam và cộng sự cũng cho thấy nguy cơ bị HKTMS sau nhiễm trùng hô hấp là 1,91 (95% khoảng tin cậy là 1,49 - 2,44) [27]. Theo khuyến cáo về dự phòng HKTMS lần thứ bảy của ACCP thì các bệnh nội khoa cấp tính trong đó nhiễm trùng cấp được xem là yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS với tỉ lệ ao động từ 10 - 20% [15]. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi bước đầu góp phần nhấn mạnh tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân nhiễm trùng cấp cần phải được chú {, đặc biệt nếu bệnh nhân có nhiều bệnh nội khoa khác đi kèm. Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III/IV): Trong nghiên cứu của chúng tôi có 85 bệnh nhân thuộc tiêu chí chẩn đoán suy tim theo Framingham, trong đó có 71 bệnh nhân suy tim độ III (83,5%) và 14 bệnh nhân suy tim độ IV (16,5%). Chúng tôi phát hiện 24 bệnh nhân có HKTMS (28,2%). Trong lần siêu âm đầu tiên, chúng tôi phát hiện 18 bệnh nhân có HKTMS, trong lần siêu âm thứ hai chúng tôi phát hiện 6 bệnh nhân có HKTMS. Như đã trình bày ở phần trên, thiết kế của chúng tôi nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân nội khoa cấp tính nhập viện, không nhằm tìm số mới mắc. Tuy nhiên, số mới mắc dự đoán của chúng tôi trên bệnh nhân suy tim nặng chắn chắn cao hơn tỉ lệ 6/85 bệnh nhân (7,1%) do có một số bệnh nhân mới mắc HKTMS lẫn trong lần siêu âm đầu tiên. Raza Alikhan và cộng sự nghiên cứu 96 bệnh nhân suy tim độ III/IV theo NYHA ùng phương pháp chụp tĩnh mạch chi ưới hoặc siêu âm cho kết quả tỉ lệ mới mắc là 15% [3]. Nghiên cứu của Belch nhận thấy bệnh nhân suy tim nằm viện không được phòng ngừa huyết khối có tỉ lệ HKTMS là 26% [6].
Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu về HKTMS trên bệnh nhân suy tim ở Châu Á và Việt Nam. Nếu so sánh với các nghiên cứu như đã nêu trên cho thấy tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân suy tim nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không phải là ít. Kết quả này góp phần giúp thầy thuốc chúng ta cần cảnh giác HKTMS ở nhóm bệnh nhân suy tim nặng và cần có một thiết kế nghiên cứu thích hợp để tìm chính xác tỉ lệ mới mắc HKTMS ở bệnh nhân suy tim nặng tại Việt Nam. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên nhóm bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là bệnh có tỉ lệ cao trong dân số. Bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có nguy cơ cao bị HKTMS do có nhiều yếu tố nguy cơ khác đi kèm như: tình trạng bất động, tuổi cao, hút thuốc lá, tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý ác tính nền, suy thất phải. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 66 bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Tất cả bệnh nhân này đều có tình trạng nhiễm trùng cấp, suy hô hấp cấp và bất động. Có lẽ do tình trạng rất nặng của bệnh nhân, nhiều bệnh nặng phối hợp kèm với tình trạng nằm lâu đã làm tỉ lệ HKTMS trong nhóm nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (36,4%). Nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ HKTMS cao hơn so với các tác giả ở Singapore (0%) [22], Thổ Nhĩ Kz (10,7%) *13+ và Đức (10,7%) *26+ nhưng lại thấp hơn so với nghiên cứu tại Scotland (44,8%) [33], có thể do nghiên cứu này các tác giả sử dụng phương pháp tiểu cầu gắn Indium-111 để chẩn đoán HKTMS. Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu này đều được thiết kế sao cho bệnh nhân hầu như chỉ có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và không có tình trạng phối hợp nhiều bệnh như các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Theo khuyến cáo của ACCP thì nhóm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thuộc nhóm nguy cơ cao *15+. Tỉ lệ HKTMS 36,4% trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là con số đáng lưu {. Chúng tôi nghĩ rằng rất cần một nghiên cứu tiếp theo với thiết kế phù hợp hơn, chuyên biệt hơn cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mãn để chúng ta có cơ sở đầy đủ đánh giá nguy cơ HKTMS nhằm đề ra phương án thích hợp cho việc phòng ngừa như các khuyến cáo quốc tế. Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não Trong số 65 bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý nhồi máu não cấp không có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch chi ưới, có 18 bệnh nhân được phát hiện có huyết khối chiếm tỉ lệ 27,7%. Đây là một tỉ lệ khá cao trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện, điều mà trước đây chưa được quan tâm đầy đủ ở Việt Nam. Do đó việc điều trị dự phòng HKTMS đã bị bỏ qua và việc tầm soát thuyên tắc phổi cũng ít khi được thực hiện. Tương đương với các nghiên cứu trên dân số Châu Âu (tác giả Warlow [32], Gibberd FB [16], Sandset [25], Turpie [31], Landi [20]) và Châu Á (Tso [30], Sun [29], De Silva DA [10]) nghiên cứu của chúng tôi có cỡ mẫu, độ tuổi trung bình cũng tương đồng và tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện là 27,7%. Tỉ lệ mắc bệnh HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não ở Việt Nam tương đồng với tỉ lệ ở các nước khác trên thế giới. Tỉ lệ này tương phản với kết luận của nhiều tác giả trước đây cho rằng
tỉ lệ HKTMS ở Châu Á thấp hơn nhiều so với ở Châu Âu và việc điều trị dự phòng là không cần thiết. Hơn thế nữa, tỉ lệ thực sự của nó còn cao hơn nữa vì theo tác giả Kearon thì giá trị chẩn đoán ương tính HKTMS của siêu âm chỉ khoảng 80% [18]. Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có kèm ung thư Bệnh nhân ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân, bao gồm các yếu tố sinh ung, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật. Tỉ lệ HKTMS ở nhóm bệnh nhân ung thư trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,9%. Tỉ lệ này cao hơn so với những nghiên cứu khác. Theo Kroger và cộng sự, tỉ lệ này là 11,8% (60/507 ca) [19], theo nghiên cứu của Helen và cộng sự là 12% (463/3775) [8], theo nghiên cứu của Henrik Toft Sorensen và cộng sự 21,4% (668/3215) [28]. Theo nghiên cứu MEDENOX, tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan có { nghĩa thống kê với HKTM (OR 1,62; 95%CI, 0,93 - 2,75) Như đã trình bày, tỉ lệ HKTMS trong nhóm của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đồng thời có nhiều bệnh nội khoa cấp tính phối hợp. Tỉ lệ HKTMS trên nhóm bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp lúc nhập viện nhưng không thể sử dụng thuốc chống đông vì có chống chỉ định, trong đó có 1 bệnh nhân bị HKTMS (20%). Kết quả này cũng tương tự như một số nghiên cứu khác trên thế giới. Theo Emerson và cộng sự [12] tỉ lệ này là 34,15%, theo nghiên cứu của Handley AJ [7] là 29,17%, theo nghiên cứu của Nicolaides và cộng sự [21] là 15,69% và theo nghiên cứu của Warlow và cộng sự [32] là 17,19%. Hiện nay do chiến lược điều trị kháng đông trong bệnh lý nhồi máu cơ tim được thực hiện một cách nghiêm ngặt và rất sớm, nên nguy cơ HKTMS trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thật sự không còn là vấn đề đáng lo lắng. Tuy nhiên, các thầy thuốc tim mạch vẫn cần chú { hơn về nguy cơ HKTMS trên những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc kháng đông. KẾT LUẬN Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện là 28%, trong đó cao nhất ở nhóm bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (36,4%) và thấp nhất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (20%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ageno W (2004), "Another good reason for not ignoring thromboprophylaxis in acutely ill medical patients". Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2, 1889-1891. 2 Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), "Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Inpatients". Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094. 3 Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al (2004), "Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness". Arch Intern Med, 164, 963-968.
4 Ambrosetti M, Spanevello A, Salerno M, Pedretti RF (2003), "Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD". Thromb Res, 112(4), 203-207. 5 Bagaria V, Modi N, Panghate A, Vaidya S (2006), "Incidence and risk factors for development of venous thromboembolism in Indian patients undergoing major orthopaedic surgery: results of a prospective study". Med. J, 82, 136-139. 6 Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), "Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin". Scott Med J, 26, 115-117. 7 Bressollette L, Nonent M, Oger E, et al (2001), "Diagnostic Accuracy of Compression Ultrasonography for the Detection of Asymptomatic Deep Venous Thrombosis in Medical Patients". Thromb Haemost, 86, 529-533. 8 Chew HK, et al (2006), "Incidence of Venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers". Arch Intern Med, 166, 458-464. 9 Coon WW (1976), "Epidemiology of Venous Thromboembolism". Ann. Surg, 186(2), 149-164. 10 Deidre A. De Silva (2006), "Deep Vein Thrombosis following Ischemic Stroke among Asians". Cerebrovasc Dis, 22, 245-250. 11 Dunn AS, Brenner A, Halm EA (2006), "The magnitude of an iatrogenic disorder: A systematic review of the incidence of venous thromboembolism for general medical inpatients". Thromb Haemost, 95, 758- 762. 12 Emerson PA (1977), "Preventing thromboembolism after myocardial infarction: effect of low-dose heparin". Br Med J, 1, 18-20. 13 Erelel M, et al (2002), "The frequency of deep venous thrombosis and pulmonary embolus in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease". Respiratory Medicine, 96, 515-518. 14 Ferris EJ (1992), "Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: Correlative Evaluation and Therapeutic Implications". American Roentgen Ray Society, 159, 1149-1155. 15 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al (2004), "Prevention of Venous Thromboembolism - The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy". Chest, 126, 338S-400S. 16 Gibberd FB, Gould SR, P, M. (1976), "Incidence of deep vein thrombosis and leg oedema in patients with strokes". Neurol Neurosurg Psychiatry 39, 1222-1225. 17 Handley AJ (1972), "Low-dose heparin after myocardial infarction". Lancet, 2, 623-624. 18 Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS (1998), "Noninvasive diagnosis of deep vein thrombosis". Ann Intern Med, 128, 663-677.
19 Kroge K, Weiland D, Ose C, et al (2006), "Risk factor for venous thromboembolic events in cancer patients". Annals of Oncology, 17(2), 297-303. 20 Landi G, D'Angelo A, et al (1992), "Venous thromboembolism in acute stroke : prognostic importance of hypercoagulability". Archives of neurology, 49(3), 279-283. 21 Nicolaides AN, Renney JT, Kidner PH, Hutchison DC, Clarke MB (1971), "Myocardial infarction and deep-vein thrombosis". Br Med J, 1, 432-434. 22 Pek WY, Stan S, Lee P, Chee CB, Wang YT (2001), "Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease". Singapore Med J, 42(7), 308-311. 23 Samama MM (1999), "A Comparison Of Enoxaparin With Placebo For The Prevention Of Venous Thromboembolism In Acutely Ill Medical Patients". N Engl J Med, 341, 793-800. 24 Samama MM (2000), "An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study". Arch Intern Med, 160, 4315-4320. 25 Sandset PM, Dahl T, Stiris M, et al (1990), "A double-blind and randomized placebo-controlled trial of low molecular weight heparin once daily to prevent deep-vein thrombosis in acute ischaemic stroke". Semin Thromb Hemost, 16, 25-33. 26 Schaehofer B (1998), "Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease". Respiration, 65(3), 171-172. 27 Smeeth L, Thomas S, Hall AJ, Hubbard R, Vallance P (2006), "Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting". Lancet, 367, 1075-1079. 28 Sorensen HT et al (2000), "Prognosis of cancer associated with venous thromboembolism". N Engl J Med, 343, 1846-1850. 29 Sun KK, Pang BS, Yang YH (2004), "The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke". Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 84(8), 637-641. 30 Tso SC (1980), "Deep venous thrombosis after strokes in Chinese". Aust N Z J Med, 10, 513-514. 31 Turpie AG, Leizorovicz A (2006), "Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update ". Med. J, 82, 806-809. 32 Warlow C, Douglas AS (1972), "Venous thrombosis following stroke". Lancet, 1, 1305-1316. 33 Winter JH, Buckler PW, Bautista AP, et al (1983), "Frequency of venous thrombosis in patients with an exacerbation of chronic obstructive lung disease". Thorax, 38, 605-608.