13 điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 13 ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC<br /> *<br /> <br /> Đỗ Kim Quế<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kén khí là một cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực –<br /> Tim mạch. Đa số các trường hợp vỡ kén khí ñều cần phẫu thuật cắt bỏ cc kn khí. Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ<br /> trợ video (PTNSLN) ñã trở thành phương pháp ñiều trị tối ưu cho các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát do<br /> vỡ kn khí phổi. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm ñánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng<br /> ngực có hỗ trợ video trong ñiều trị kén khí phổi tại bệnh viện Thống Nhất.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Các trường hợp kén khí phổi<br /> ñược chẩn ñoán qua lâm sàng, X quang phổi và CT scan ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video kết<br /> hợp với ñường mở ngực nhỏ hoặc không ñể cắt bỏ kén khí dưới gây mê nội phế quản chọn lọc. Phổi ñược khâu<br /> với Stapler hoặc bằng chỉ Vicryl 4-0 với các dụng cụ mổ kinh ñiển qua ñường mở ngực nhỏ. Dẫn lưu màng phổi<br /> qua lỗ Trocar ở liên sườn VI dường nách giữa. Đánh giá kết quả bằng lâm sàng, X quang, CT scan ngực hết kén<br /> khí và tràn khí màng phổi.<br /> Kết quả: Có 24 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 37,4 (từ 20 – 62 tuổi). 5 bệnh nhn<br /> cĩ dò khí kéo dài sau dẫn lưu màng phổi, 18 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, 1 bệnh nhân tình cờ<br /> phát hiện kén khí phổi. 21 bệnh nhân ñược mổ nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ ñể cắt kén khí phổi, 3<br /> trường hợp cắt kén khí qua nội soi lồng ngực với dụng cụ cắt phổi nội soi. Không có biến chứng trong mổ, thời<br /> gian ñể ống dẫn lưu màng phổi trung bình 34 giờ, thời gian hậu phẫu trung bình 3 ngày. Thời gian theo dõi trung<br /> bình 26,7 tháng. Không có bệnh nhân nào tái phát trong năm ñầu.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ nên ñược coi như là lựa chọn ngoại khoa trong<br /> ñiều trị cắt kén khí phổi, trong hầu hết các trường hợp, nó an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: kén khí phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video.<br /> <br /> SUMMARY<br /> RESECTION OF PULMONARY BULLEA BY VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS)<br /> Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 80 - 84<br /> Objective: Spontaneous pneumothorax due to ruptured blebs or bullous is a surgical emergency. Most<br /> patients with ruptured pulmonary bullea require thoracotomy or VATS for bullectomy. Video-assisted thoracic<br /> surgery (VATS) has become the first choice method for pneumothorax due to ruptured pulmonary bullae. The<br /> aims of this study are to assess the feasibility and effectibility of VATS for bullectomy.<br /> Methods: The prospective cohort study. Diagnosis is based on clinical finding, chest X-ray and CT scan.<br /> VATS alone or combined with small thoracotomy performed for bullectomy. The lung was sutured by stappler or<br /> running Vicryl 4-0 suture with conventional instrument.<br /> Results: There were 24 patients in our study, mean age was 37.4 (range, 20 – 62). Operative indications<br /> included prolonged air leak in 5 patients, secondary spontaneous pneumothorax in 18 patients, asymptomatic<br /> pulmonary bullae in 1 case. 21 patients have performed success with VATS combined axillary thoracotomy, 3<br /> thoracoscopic There were no perioperative complications. The mean drainage time was 32 hours and the mean ICU<br /> stay was 3 days. Mean follow-up was 26,7 months (range 24 – 31). No recurrent pneumothorax in the first year.<br /> Conclusions: Pulmonary bullectomy by Video-assisted thoracoscopic surgery is fiseable and effective for<br /> pnemothorax due to ruptured bullea.<br /> Keywords: pulmonary bullae, video-assisted thoracic surgery (VATS).<br /> <br /> * Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 80<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Kén khí phổi l một bệnh lý khá thường gặp với sự tích tụ khí ở nhu mô phổi, biểu hiện trên X<br /> quang một vùng sáng có giới hạn, ñường viền xung quanh rất mỏng. Khi kén khí phổi còn nhỏ thì<br /> không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, tuy nhiên nó lại rất dễ xảy ra các biến chứng, nhất là tràn<br /> khí màng phổi với chỉ cần một nguyên nhân nhỏ làm tăng áp lực trong ñường thở gây vỡ những kén<br /> khí này gây tràn khí màng phổi tự phát.<br /> Điều trị tràn khí màng phổi tự phát bao giờ cũng bắt ñầu bằng dẫn lưu kín khoang màng phổi có<br /> hút liên tục. Tuy nhiên dẫn lưu khí cũng có một tỷ lệ thất bại khá cao khoảng 12%(5).<br /> Phẫu thuật cắt bỏ kén khí là phương pháp ñiều trị triệt ñể phòng ngừa tràn khí màng phổi tái<br /> phát(6,7).<br /> Cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực hoặc qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ là<br /> phương pháp ñiều trị xâm nhập tối thiểu với các ưu ñiểm về thẩm mỹ và thời gian nằm viện vàthời<br /> gian hồi phục sau mổ ngắn(3,4).<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực có hoặc không kết hợp ñường<br /> mở ngực nhỏ ñể cắt bỏ kén khí phổi tại bệnh viện Thống Nhất.<br /> <br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Toàn bộ bệnh nhân bị kén khí phổi ñược chẩn ñoán dựa vào các tiêu chuẩn trên X quang phổi<br /> và trên phim chụp CT scan ngực xác ñịnh có kén khí phổi. Bệnh nhân ñược mổ cắt kén khí phổi<br /> bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 3 năm từ 2005 2008.<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Bệnh nhân ñược gây mê bằng ống nội khí quản hai nòng, kê tư thế nghiêng về phía ñối diện phổi<br /> tổn thương.<br /> Đặt troca 10mm ở liên sườn VI ñường nách giữa, ñưa camera nội soi lồng ngực xác ñịnh tổn<br /> thương mức ñộ dính vào thành ngực, vị trí dính của phổi ñể xác ñịnh chỗ ñặt 2 troca 5mm ñể ñưa<br /> dụng cụ thao tác thuận tiện nhất.<br /> Thực hiện ñường mở ngực 3 cm ñể cắt và khâu cột kén khí bằng tay mà nguồn sáng vẫn từ trong<br /> lồng ngực, hoặc thay trocar 12 ñể ñưa stappler cắt kén khí phổi.<br /> Sau mổ ống dẫn lưu ñưa qua lỗ troca 10mm, hút bình dẫn lưu liên tục với áp lực âm 20 cm H20.<br /> Ống dẫn lưu rút rất sớm thường vào giờ thứ 24 sau mổ và chụp X quang phổi kiểm tra nở tốt.<br /> <br /> Đánh giá kết quả<br /> Tốt khi cắt bỏ ñược kén khí qua nội soi và không còn tràn khí màng phổi.<br /> Trung bình khi cắt bỏ ñược kén khí qua nội soi nhưng thời gian giữ dẫn lưu màng phổi kéo dài<br /> hơn 5 ngày.<br /> Xấu khi phải chuyển mổ hở.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong 3 năm từ 2005 – 2008 chúng tôi ñã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ kén khí<br /> phổi cho 24 bệnh nhân với các ñặc ñiểm.<br /> Bảng1: Đặc ñiểm bệnh nhân.<br /> Đặc ñiểm<br /> Tuổi: Trung bình<br /> Giới: Nam<br /> Nữ<br /> Tiền sử lao<br /> <br /> Số lượng<br /> 37,4 (20 - 62)<br /> 21<br /> 3<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 87,5 %<br /> 12.5 %<br /> 4.2 %<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 81<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Đặc ñiểm<br /> Tổn thương phổi T<br /> Tổn thương phổi P<br /> Tổn thương 2 phổi<br /> <br /> Số lượng<br /> 12<br /> 10<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 50 %<br /> 41.7 %<br /> 8.3 %<br /> <br /> Lâm sàng<br /> 23 bệnh nhân nhập viện với biểu hiện tràn khí màng phổi, 20 trường hợp tràn khí lượng vừa và<br /> nhiều có khó thở.<br /> Bảng 2: Các triệu chứng bệnh<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Đau ngực<br /> Khó thở<br /> Ho<br /> Ho ra máu<br /> Khạc ñàm<br /> Tràn khí màng phổi<br /> <br /> Số lượng<br /> 22<br /> 20<br /> 18<br /> 2<br /> 2<br /> 23<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 91.7 %<br /> 82.3 %<br /> 75.0 %<br /> 8.3 %<br /> 8.3 %<br /> 95.8 %<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> X quang ngực thẳng thường quy và CT scan ngực ñược thực hiện cho tất cả các trường hợp và<br /> phát hiện các tổn thương như trình bày trong bảng 3.<br /> Bảng 3: Biểu hiện cận lâm sàng<br /> X quang<br /> phổi<br /> CT scan<br /> ngực<br /> <br /> - TKMP<br /> - Kén khí<br /> - Nhiều nốt mờ<br /> - TKMP<br /> - Kén khí<br /> - Thâm nhiễm phổi<br /> - Dày dính màng phổi<br /> <br /> Số lượng<br /> 22<br /> 3<br /> 2<br /> 23<br /> 24<br /> 5<br /> 7<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 91,7 %<br /> 12,5 %<br /> 8,3 %<br /> 95,8 %<br /> 100,0 %<br /> 20,8 %<br /> 29,2 %<br /> <br /> Tổn thương bệnh học<br /> Đa số các trường hợp có nhiều kén khí tập trung ở ñỉnh phổi. 7 trường hợp có 1 hoặc nhiều kén<br /> khí lớn ở 1 hoặc nhiều thùy.<br /> Phần lớn các trường hợp có dính màng phổi nhưng bóc tách dễ dàng.<br /> Bảng 4: Đặc ñiểm tổn thương bệnh học<br /> Loại tổn thương<br /> Bóng khí<br /> Một bóng khí KT < 30 mm<br /> Một bóng khí KT > 30 mm<br /> Bóng khí lớn nhiều thùy<br /> Nhiều Kén khí nhỏ<br /> Tập trung ở ñỉnh phổi<br /> Rải rác bề mặt phổi<br /> Mức ñộ dính vào thành ngực<br /> Dính ít, bóc tách dễ dàng<br /> Dính nhiều, bóc tách khó<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 0<br /> 4<br /> 3<br /> <br /> 0<br /> 16.7 %<br /> 12.5 %<br /> <br /> 2<br /> <br /> 15<br /> <br /> 62.5 %<br /> 8.2 %<br /> <br /> 18<br /> 4<br /> <br /> 75.0 %<br /> 16.7 %<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Bảng 5: Kết quả của phẫu thuật:<br /> Phẫu thuật thành công<br /> <br /> Số lượng<br /> 24<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 100.0 %<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 82<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Nội soi lồng ngực<br /> Kết hợp mở ngực 3 cm<br /> Cắt kén khí<br /> Làm dính thành ngực<br /> Thời gian rút dẫn lưu<br /> Trong vòng 24 giờ<br /> Từ ngày thứ 2<br /> Thời gian nằm viện sau mổ<br /> 1 – 3 ngày<br /> 3 – 7 ngày<br /> Trên > 7 ngày<br /> Biến chứng<br /> <br /> 3<br /> 21<br /> 24<br /> 4<br /> <br /> 12.5 %<br /> 87.5 %<br /> 100.0%<br /> 16.7 %<br /> <br /> 20<br /> 4<br /> <br /> 83.3 %<br /> 16.7 %<br /> <br /> 0<br /> 22<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> 91.8%<br /> 8.2%<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các bệnh nhân ñều ñược vô cảm ñể mổ với gây mê với nội khí quản hai nòng.<br /> Tất cả 24 bệnh nhân ñều mổ nội soi và cắt ñược kén khí phổi. 21 trường hợp có kết hợp<br /> ñường mở ngực nhỏ. Có 4 bệnh nhân rãi rác mụn khí nhỏ trên bề mặt phổi, chúng tôi ñã làm dính<br /> màng phổi bằng chà và ñốt màng phổi thành.<br /> Các bệnh nhân ñều ñược dẫn lưu kín khoang màng phổi và hút bình dẫn lưu liên tục với áp lực 20 cm H20.<br /> Có 2 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi bên ñối diện với phổi tổn thương lần mổ trước ñó.<br /> Không có biến chứng trong khi mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra ở nam khoảng 7,4 – 18/100.000 ñân, ở nữ khoảng 1,2 –<br /> 6/100.000 dân. Tỷ lệ tái phát trung bình 30% (16 – 52%). Tái phát xảy ra hầu hết trong vòng 6 tháng<br /> ñến hai năm(9). Ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát tiên phát thấy có những bóng khí nhỏ dưới<br /> màng phổi khoảng 76 – 100% trong khi làm PTNSLN(5,7). Kén khí màng phổi hai bên tìm thấy 79 –<br /> 96% ở bệnh nhân mổ chẻ xương ức(1,6). Cơ chế hình thành bóng khí vẫn còn ñang ñược bàn cãi.<br /> Đa số các tác giả phân chia ra kén khí thành 2 nhóm bẩm sinh và mắc phải, trong loại bẩm sinh có<br /> kén khí loạn sản phôi, trong loại mắc phải bao gồm bóng khí và các hang khí thường là các hang còn<br /> sót lại ñược biểu mô hóa như áp xe phổi, hang lao.<br /> Có hai ñặc ñiểm nổi bật của kén khí phổi là tính chất tiềm ẩn và tính chất ña dạng của các biến<br /> chứng. Tính chất tiềm ẩn là vì không phát hiện ñược hoặc phát hiện tình cờ trên X quang hoặc CT<br /> scan ngực. Tính ña dạng của các biến chứng như ho ra máu, nhiễm khuẩn kén khí, vỡ kén khí gây tràn<br /> khí màng phổi có khi kèm tràn máu màng phổi(4,7).<br /> Chẩn ñoán kén khí dựa vào X quang phổi và CT scan ngực với của sổ nhu mô phổi. Đa số<br /> các trường hợp ñược chẩn ñoán khi ñã có biến chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1<br /> trường hợp ñược phát hiện khi chưa có biến chứng.<br /> Kén khí phổi thường gặp từ khi bệnh nhân còn rất trẻ tuổi, trong nghiên cứu tuổi nhỏ nhất 20<br /> tuổi, lớn nhất 62 tuổi, trung bình 37,4 tuổi. Những người trẻ tuổi trong mổ thường là dạng nhiều<br /> kén khí nhỏ tạo thành chùm ở ñỉnh phổi như các tác giả ñã mô tả, trong khi ở người lớn tuổi<br /> thường có một bóng khí lớn chiếm cả một thùy phổi, ñiều này có thể giải thích theo cơ chế bệnh<br /> sinh của kén khí phổi mà 80% do mắc phải từ bệnh lý viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn v.v….<br /> Bệnh gặp hầu hết ở nam giới, các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận ñiều này. Người ta còn<br /> ghi nhận bệnh thường gặp ở những thanh niên trẻ tuổi, cao gầy(2 .<br /> Vị trí tổn thương hai phổi phải và trái là tương ñương nhau, do số liệu còn quá ít chưa có ý<br /> nghĩa thống kê. Các tác giả nước ngòai thấy tổn thương phổi phải có nhiều hơn. Triệu chứng lâm<br /> sàng của kén khí phổi thường nghèo nàn, và có liên quan ñến các bệnh phổi ñã có từ trước như:<br /> lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản v.v… hoặc các biểu hiện lâmsàng của biến<br /> chứng tràn khí màng phổi do vỡ kén khí.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 83<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất và nhiều khi lại là dấu hiệu duy nhất trong kén khí phổi<br /> có biến chứng tràn khí màng phổi lượng ít. Khó thở là triệu chứng thường gặp thứ hai, mức ñộ khó<br /> thở tùy thuộc vào lượng khí trong khoang màng phổi và vào tình trạng bệnh phổi mạn tính như lao<br /> phổi xơ chai, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñi kèm.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có trên 82,3% trường hợp có triệu chứng ñau ngực với ít<br /> nhiều có khó thở. Những bệnh nhân có khó thở nặng là những bệnh nhân biến chứng vỡ kén khí gây<br /> tràn khí màng phổi lượng nhiều. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm khó thở khi nằm, ho khan hoặc<br /> ho ra máu.<br /> X quang phổi thẳng thường quy ít khi phát hiện các kén khí nhỏ, và ngay cả các kén khí lớn ñôi<br /> khi vẫn bị chẩn ñoán nhầm với tràn khí màng phổi khu trú. Đa số các trường hợp kén khí phổi ñược<br /> phát hiện nhờ CT scan ngực khi có một hình sáng xung quanh có ñường viền nhỏ, có khi có nhiều<br /> cung. Kén khí khổng lồ thường tồn tại ñơn ñộc một cái, dễ nhầm với tràn khí màng phổi.<br /> CT scan ngực là một phương pháp chẩn ñoán kén khí phổi với ñộ nhạy cao, có thể phát hiện<br /> những kén khí nhỏ từ 10mm trở lên, thấy sự phân bố mạch máu trong phần phổi lân cận, thấy<br /> mức ñộ chèn ép của kén khí từ ñó cho phép tiên lượng chính xác cuộc mổ, nhất là trong phẫu<br /> thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên khi phổi không nở hết, các bóng khí nhỏ dưới 10mm thì<br /> CCLĐT cũng khó xác ñịnh tổn thương.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 17 trường hợp kén khí nhỏ và 7 trường hợp kén khí lớn ñược phát<br /> hiện trên CT scan ngực.<br /> Cắt bỏ kén khí là phương pháp ñiều trị lý tưởng ñể tránh tái phát biến chứng tràn khí màng phổi.<br /> Tất cả 24 bệnh nhân của chúng tôi ñều phẫu thuật nội soi lồng ngực có hoặc không kết hợp ñường<br /> mở ngực nhỏ thành công, không có biến chứng nặng. 20/24 (83,7%) bệnh nhân ñược rút dẫn lưu<br /> màng phổi sớm trước 24 giờ. Đau sau mổ ít, bệnh nhân có thể ñi lại từ ngày thứ hai. Thời gian ñiều trị<br /> hậu phẫu từ 3 – 7 ngày chiếm tỉ lệ 91,8% các trường hợp.<br /> Điều trị phẫu thuật mở ngực nhằm cắt kén khí và ñôi lúc làm dính màng phổi bằng phương pháp<br /> cơ học là phương pháp ñiều trị triệt ñể, tuy nhiên, phẫu thuật mở ngực là phương pháp xâm lấn nặng<br /> nề cho bệnh nhân, thời gian hồi phục sau mổ chậm.<br /> Ngày nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt kén khí ñem lại hiệu quả không thể chối<br /> cãi nhưng do ñiều kiện kinh tế, trang bị kỹ thuật có hạn chúng tôi thấy cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng<br /> ngực có kết hợp ñường mở ngực nhỏ cũng ñem lại hiệu quả các tổn thương có thể ñược xử lý hoàn<br /> hảo và nhẹ nhàng không kém(3,5). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 trường hợp ñược kết hợp với<br /> ñường mổ nhỏ cắt bỏ kén khí phổi với các dụng cụ mổ hở thường quy. 3 trường hợp còn lại cắt kén<br /> khí với stappler nội soi qua nội soi lồng ngực.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Kén khí phổi là nguyên nhân khá thường gặp trong tràn khí màng phổi tự phát, triệu chứng<br /> thường nghèo nàn, chỉ phát hiện khi chụp CT scan ngực.<br /> Phẫu thuật cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực có hoặc không kết hợp với ñường mở ngực nhỏ là<br /> phương pháp ñiều trị an tòan hiệu quả cao.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Baronofsky ID, Warden HG, Kaufinan JL, Whatley J Hanner JM (1957). Bilateral therapy for unilateral spontaneous pneumothorax. J Thorac Surg 1957;<br /> 3410-22.<br /> Baumann MH. (1997). Treatment of Spotaneuos pneumothorax A more aggressive aproach. Chest 1997.<br /> Ginberg MS et al.: Pulmonary resected at video-assisted thoracoscopic surgery: Etiology in 426 patients. Radiology 1999; 213: 277-282.<br /> Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagywara N (1988). Median sternotomy with bilateral bullous resection for unilateral spontaneous pneumothorax, with special<br /> referrence to operative indications. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:615-620.<br /> Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U (1994). three years’ experience in video assitted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumpthorax.<br /> Thorac Cardiovasc 1994; 107:1410-1415.<br /> Lê Cao Đài, Nguyễn Thấu, Đồng Sỹ Thuyên (1981). Chấn thương ngực. Nhà xuất bản Y học Y học Hà Nội, 1981.<br /> Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế: Giá trị của phẫu thuật cắt bóng khí bằng phẫu thuật nội soilồng ngực với ñường mở ngực nhỏ. Y học Việt nam. 328: 414-421;<br /> 2006.<br /> Locicero J (1997). Benign and Malignant disorders of the pleura. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. Lange international Edi. 6 th, 1997.<br /> Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG (1997). Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-1379.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 84<br /> <br />