intTypePromotion=3
Array
(
    [0] => Array
        (
            [banner_id] => 140
            [banner_name] => KM1 - nhân đôi thời gian
            [banner_picture] => 964_1568020473.jpg
            [banner_picture2] => 839_1568020473.jpg
            [banner_picture3] => 620_1568020473.jpg
            [banner_picture4] => 994_1568779877.jpg
            [banner_picture5] => 
            [banner_type] => 8
            [banner_link] => https://tailieu.vn/nang-cap-tai-khoan-vip.html
            [banner_status] => 1
            [banner_priority] => 0
            [banner_lastmodify] => 2019-09-18 11:11:47
            [banner_startdate] => 2019-09-11 00:00:00
            [banner_enddate] => 2019-09-11 23:59:59
            [banner_isauto_active] => 0
            [banner_timeautoactive] => 
            [user_username] => sonpham
        )

)

Ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS)

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

0
16
lượt xem
0
download

Ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS)

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về vấn đề: Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi bằng cách cài đặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thông (Vt) thấp đã được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài ñặt thể tích khí lưu thông cao như trước đây, bất lợi của chiến lược này là Vt thấp có thể gây tăng PaCO2. Và mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch ở bệnh nhân ARDS.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu động mạch ở bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ẢNH HƯỞNG CỦA THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI LÊN KHÍ MÁU<br /> ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP<br /> NGUY KỊCH (ARDS)<br /> Phan Thị Xuân*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi bằng cách cài ñặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí<br /> lưu thông (Vt) thấp ñã ñược chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài ñặt thể tích khí lưu thông cao như trước<br /> ñây, bất lợi của chiến lược này là Vt thấp có thể gây tăng PaCO2. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm ñánh giá ảnh hưởng<br /> của thông khí bảo vệ phổi lên khí máu ñộng mạch ở bệnh nhân ARDS.<br /> Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu mô tả, thực hiện tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày<br /> 01/06/2007 ñến 31/05/2008.<br /> Kết quả: có 52 trường hợp ARDS nằm trong nhóm nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ 63,5% và nữ 36,5%, tuổi trung<br /> bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 34,6 ± 14,6. Thể tích khí lưu thông trung bình 3 ngày thở máy ñầu tiên<br /> lần lượt là 7,9 ± 1,2; 8,0 ± 1,0; 7,8 ± 0,9 ml/kg, FiO2 trung trung bình 3 ngày thở máy ñầu tiên lần lượt là 64 ± 16; 63<br /> ± 18; 52,5 ± 17,1 %, mức PEEP trung bình 3 ngày thở máy ñầu tiên lần lượt là 10,5 ± 3,2; 10,1 ± 2,8, 8,6 ± 3,0<br /> cmH2O. Kết quả trong 3 ngày thở máy ñầu tiên có 96,2% số bệnh nhân ñạt mục tiêu oxy máu và tăng PaCO2 ở 39,2%<br /> số bệnh nhân.<br /> Kết luận: với chiến lược thông khí bảo vệ phổi, trong 3 ngày thở máy ñầu tiên 96,2% số bệnh nhân ARDS ñạt<br /> mục tiêu oxy máu và tăng PaCO2 ở 39,2% số bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS); Chiến lược thông khí bảo vệ phổi.<br /> BS. CKII. Phan Thị Xuân, phanthixuan@gmail.com, ĐT:0903367844<br /> Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE EFFECT OF LUNG PROTECTIVE STRATEGY ON ARTERIAL BLOOD GASES IN<br /> ARDS PATIENTS<br /> Phan Thị Xuân * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 497 - 502<br /> Objective: In ARDS, lung protective strategy with appropriate PEEP and low tidal volume was proved to<br /> decrease mortality rate when compared with large tidal volume. Disadvantage of this strategy is PaCO2 increase. This<br /> study was to evaluate the effect of lung protective strategy on arterial blood gases in ARDS patients.<br /> Method: We performed a prospective study at Intensive Care Unit, Cho Ray hospital from 01 June 2007 to 31<br /> May 2008.<br /> Result: 52 patients enrolled in the study, male 63% and female 36.5%, mean age 34.6 ± 14.6 years. On the first 3<br /> days of mechanical ventilation, mean Vts were 7.9 ± 1.2; 8.0 ± 1.0; 7.8 ± 0.9 ml/kg IBW, levels of mean FiO2 were 64 ±<br /> 16; 63 ± 18; 52.5 ± 17.1 %, and levels of mean PEEP were 10.5 ± 3.2; 10,1 ± 2.8, 8.6 ± 3.0 cmH2O. With these setting,<br /> 96.2% patients reached PaO2 goal, 39.2% had PaCO2 exceeded the upper limit.<br /> Conclusion: During the first 3 days of mechanical ventilation on ARDS patients ventilated with lung protective<br /> strategy, 96.2% patients reached PaO2 goal, 39.2% had PaCO2 exceeded the upper limit.<br /> Keywords: ARDS (acute respiratory distress syndrome), Lung protective strategy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi bằng cách cài ñặt mức PEEP thích hợp kèm với thể tích khí lưu thông<br /> thấp ñã ñược chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong so với cài ñặt thể tích khí lưu thông cao như trước ñây(7). PEEP cải<br /> thiện oxy máu bằng cách giữ cho phế nang ở trạng thái mở suốt chu kỳ hô hấp. Thể tích khí lưu thông thấp tránh cho<br /> phổi khỏi bị tổn thương do căng phồng quá mức, ñiều gây lo ngại khi cài ñặt thể tích khí lưu thông thấp là tình trạng<br /> giảm thông khí gây tăng PaCO2, tăng tần số có thể giải quyết sự gia tăng PaCO2, tuy nhiên, nếu tăng tần số cao quá sẽ<br /> gây ra ứ khí phế nang. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này ñể ñánh giá ảnh hưởng của thông khí bảo vệ phổi lên<br /> khí máu ñộng mạch ở bệnh nhân ARDS.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: BS. Phan Thị Xuân ĐT:<br /> Email:<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 497<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả, thực hiện tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian thực hiện từ ngày<br /> 01/06/2007 ñến 31/05/2008.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân ñược ñưa vào nghiên cứu khi có ñầy ñủ tiêu chuẩn ARDS theo tiêu chuẩn của hội Lồng Ngực Hoa Kỳ<br /> và hội Hồi Sức Cấp Cứu châu Âu năm 1994 (tiêu chuẩn AECC 1994) như sau: Bệnh nhân suy hô hấp cấp có ñủ 3 tiêu<br /> chuẩn(1). Tỉ lệ PaO2 / FiO2 ≤ 200 bất kể mức PEEP(2), X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù phế nang mô kẽ 2<br /> bên phế trường(3). Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của sự gia tăng áp lực nhĩ trái.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Các bệnh nhân bị các bệnh lý thần kinh cơ, xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn.<br /> Cài ñặt và ñiều chỉnh các thông số máy thở ñối với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu như sau(1): Cài ñặt và ñiều<br /> chỉnh các thông số máy thở ñể ñạt mục tiêu: Oxy máu ñộng mạch PaO2 = 55 - 80mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%. Áp<br /> lực bình nguyên ñường thở (p plateau) ≤ 30 cmH2O. Nếu máy thở không ño ñược áp lực bình nguyên, thì mục tiêu là<br /> áp lực ñỉnh ñường thở (p peak) ≤ 40 cmH2O. PaCO2 trong giới hạn bình thường. Trong trường hợp áp lực bình nguyên<br /> cao, ưu tiên ñạt mục tiêu áp lực bình nguyên và chấp nhận sự gia tăng của PaCO2(2). Cài ñặt và ñiều chỉnh các thông số<br /> máy thở: Kiểu thở: trợ giúp/kiểm soát (A/C). Thể tích khí lưu thông (Vt): 8 ml/kg cân nặng lý tưởng. Giảm Vt ñể ñạt<br /> mục tiêu áp lực bình nguyên, tối thiểu là 5 ml/kg. Tần số thở: 18 – 35 lần/ phút ñể ñạt mục tiêu PaCO2. Tăng Vt nếu<br /> PaCO2 > 45 mmHg dù ñã tăng tần số và áp lực bình nguyên < 30 cmH2O. Tỉ lệ I/E: 1/1,5 ñến 1/2. PEEP: khởi ñầu 5<br /> cmH2O, tăng dần mức PEEP mỗi lần 2- 3 cmH2O, tối ña 25 cmH2O ñể ñạt mục tiêu oxy máu và có thể giảm FiO2 ñến<br /> mức ≤ 60%. FiO2: 100%, giảm dần khi PEEP có hiệu quả cải thiện oxy máu.<br /> Các số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0.<br /> KẾT QUẢ<br /> Có 52 trường hợp ARDS nằm trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 63,5% và nữ 36,5%. Tuổi trung<br /> bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 34,6 ± 14,6.<br /> Nguyên nhân gây ARDS<br /> Bảng 1: Nguyên nhân gây ARDS<br /> Nguyên nhân<br /> n<br /> Tỉ lệ %<br /> Tổn thương phổi trực tiếp<br /> 1<br /> Viêm phổi<br /> 22<br /> 42,3%<br /> 2<br /> Dập phổi<br /> 16<br /> 30,7%<br /> 3<br /> Thuyên tắc mỡ<br /> 2<br /> 3,8%<br /> 4<br /> Ngạt nước<br /> 1<br /> 1,9%<br /> 5<br /> Hít khí NH3<br /> 1<br /> 1,9%<br /> Tổn thương phổi gián tiếp<br /> 6<br /> Sốc nhiễm khuẩn<br /> 4<br /> 7,7%<br /> 7<br /> Sốc phản vệ<br /> 4<br /> 7,7%<br /> 8<br /> Ngộ ñộc heroin<br /> 1<br /> 1,9%<br /> 9<br /> Viêm tụy cấp<br /> 1<br /> 1,9%<br /> Tổng cộng<br /> 52<br /> 100%<br /> Khí máu ñộng mạch trước khi thở máy<br /> Có 44 mẫu khí máu ñộng mạch ñược lấy trước khi cho thở máy trên tổng số 52<br /> bệnh nhân.<br /> Bảng 2: Kết quả khí máu ñộng mạch trước khi thở máy<br /> Số lượng<br /> Tỉ lệ<br /> 7,35- 7,45<br /> 15<br /> 34%<br /> pH<br /> < 7,35<br /> 17<br /> 38,6%<br /> > 7,45<br /> 12<br /> 27,4%<br /> 35 - 45<br /> 16<br /> 36,4%<br /> PaCO2<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 498<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> (mmHg)<br /> <br /> > 45<br /> < 35<br /> 40 - 60<br /> 7,45<br /> 12<br /> 23,1<br /> 9<br /> 17,6<br /> 13<br /> 27,6<br /> Tỉ lệ bệnh nhân bị toan máu giảm dần từ ngày 1 là 50%, ñến ngày 2 còn 45,1% (p=0,006) và ngày 3 còn 27,6%<br /> (p=0,009) do cải thiện tình trạng bệnh, cải thiện thông khí và oxy máu. Kiềm máu trong 3 ngày ñầu từ 17,6% ñến<br /> 27,6% bệnh nhân.<br /> Bảng 8: Kết quả PaO2 (mmHg) ba ngày thở máy ñầu tiên<br /> Ngày 1<br /> Ngày 2<br /> Ngày 3<br /> Số bệnh nhân<br /> 52<br /> 51<br /> 47<br /> Trung bình<br /> 84,6 ± 15,6<br /> 86,2 ± 16,3<br /> 89,7 ± 16,8<br /> ±SD<br /> PaO2 thấp nhất<br /> 59<br /> 49<br /> 58<br /> PaO2 cao nhất<br /> 117<br /> 113<br /> 119<br /> n Tỉ lệ% n Tỉ lệ % N Tỉ lệ %<br /> PaO2 < 58<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 3,9<br /> 0<br /> 0<br /> PaO2 58 - 70 10<br /> 19,2<br /> 7<br /> 13,7<br /> 5<br /> 10,7<br /> PaO2 71-80<br /> 14<br /> 26,9<br /> 10<br /> 19,7<br /> 15<br /> 31,9<br /> PaO2 81-90<br /> 10<br /> 19,2<br /> 9<br /> 17,6<br /> 4<br /> 8,5<br /> PaO2 > 90<br /> 18<br /> 35<br /> 23<br /> 45,1<br /> 23<br /> 48,9<br /> Với mức PEEP tối ña 15 cmH2O và mức FiO2 tối ña 100%, trong 3 ngày thở máy ñầu tiên có 2 bệnh nhân không<br /> ñạt mục tiêu oxy máu, PaO2 < 58 mmHg.<br /> Bảng 9: PaCO2(mmHg) ba ngày thở máy ñầu tiên<br /> Ngày 1<br /> Ngày 2<br /> Ngày 3<br /> Số bệnh nhân<br /> 52<br /> 51<br /> 47<br /> Trung bình ± 40,9 ± 13,9<br /> 43,5 ± 14,4<br /> 40,1 ± 14,0<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 500<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> SD<br /> PaCO2 thấp<br /> nhất<br /> PaCO2 cao<br /> nhất<br /> PaCO2 < 35<br /> PaCO2 35-45<br /> PaCO2 > 45<br /> <br /> Ngày 1<br /> <br /> Ngày 2<br /> <br /> Ngày 3<br /> <br /> 22<br /> <br /> 19<br /> <br /> 20<br /> <br /> 107<br /> <br /> 100<br /> <br /> 94<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %<br /> 18<br /> 34,6<br /> 11<br /> 21,6<br /> 17<br /> 36,2<br /> 22<br /> 42,3<br /> 20<br /> 39,2<br /> 18<br /> 38,3<br /> 12<br /> 23,1<br /> 20<br /> 39,2<br /> 12<br /> 25,5<br /> <br /> Ngày thở máy thứ nhất, 34,6% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 42,3% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 23,1%<br /> bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg.<br /> Ngày thở máy thứ hai, 21,6% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 39,2% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 39,2%<br /> bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg.<br /> Ngày thở máy thứ ba, 36,2% bệnh nhân có PaCO2< 35 mmHg, 38,3% bệnh nhân PaCO2 bình thường, 25,5%<br /> bệnh nhân có PaCO2> 45 mmHg.<br /> Những bệnh nhân có PaCO2 > 45 mmHg là những bệnh nhân ñược cài Vt từ 6 – 7 ml/kg ñể tránh tăng áp lực<br /> ñường thở.<br /> Kết quả ñiều trị<br /> Số bệnh nhân tử vong: 20, tỉ lệ 38,5%. Ở những bệnh nhân sống, số ngày thở máy trung bình là 9,3 ± 5,2, số ngày<br /> ñiều trị trung bình tại khoa HSCC là 11,9 ± 6,0, số ngày nằm viện trung bình là 25,2 ± 13,7.<br /> BÀN LUẬN<br /> Kết quả khí máu ñộng mạch trước khi thở máy<br /> Có 44 mẫu khí máu ñộng mạch ñược lấy trước khi cho thở máy trên tổng số 52 bệnh nhân.<br /> Kết quả pH máu bình thường 34% bệnh nhân. Toan hô hấp 11,4%, gặp ở các bệnh nhân dập phổi do gãy nhiều<br /> xương sườn ñi kèm, bệnh nhân ñau nhiều nên không dám thở. Toan chuyển hoá 27,2%, gặp ở các bệnh nhân viêm phổi<br /> và bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Kiềm hô hấp 27,4%, do bệnh nhân thở nhanh. pH trung bình trước khi thở máy là 7,37<br /> ± 0,11, pH thấp nhất 7,13 và pH cao nhất 7,58.<br /> Sau khi cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, 63,6% bệnh nhân có PaO2 40 - 60 mmHg và 36,4% bệnh<br /> nhân có PaO2 < 40mmHg. PaO2 trung bình trước khi thở máy là 42,7 ± 7,8 mmHg. PaO2 thấp nhất 24 mmHg và PaO2<br /> cao nhất 57 mmHg.<br /> 11,4% bệnh nhân có PaCO2 > 45mmHg gây ra toan hô hấp như ñã nói ở trên, 36,4% bệnh nhân có PaCO2 bình<br /> thường, 52,2% bệnh nhân có PaCO2 < 35mmHg gây ra kiềm hô hấp và góp phần ñưa pH máu về bình thường ở 24,8%<br /> bệnh nhân toan chuyển hoá. PaCO2 trung bình trước khi thở máy là 34,8 ± 8,8 mmHg. PaCO2 thấp nhất 17,7 mmHg và<br /> PaCO2 cao nhất 60 mmHg.<br /> Thể tích khí lưu thông (Vt) và hiệu quả trên PaCO2<br /> Hiện nay chiến lược thông khí cho bệnh nhân ARDS ñược các hội nghị ñồng thuận về ARDS ñề nghị là chiến<br /> lược thông khí bảo vệ phổi. Chiến lược này xuất phát từ những cơ sở lý thuyết và thực nghiệm về tổn thương phổi do<br /> thở máy. Bệnh nhân ARDS có ñặc ñiểm về giải phẫu bệnh nhạy cảm nhất với tổn thương phổi do thở máy, ñó là những<br /> phế nang còn bình thường nằm xen kẽ với những phế nang bị thương tổn và mất ổn ñịnh. Phế nang bị căng phồng quá<br /> mức và sự mất tính ổn ñịnh của phế nang theo các chu kỳ thở máy là hai yếu tố quan trọng gây ra tổn thương phổi do<br /> thở máy. Phế nang bị căng phồng quá mức liên quan ñến thể tích khí lưu thông (Vt) cài ñặt và sự ổn ñịnh phế nang liên<br /> quan ñến mức PEEP cài ñặt(1)(2)(5)(8).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, Vt khởi ñầu ñược cài ñặt bằng 8 ml/kg cân nặng lý tưởng. Nếu áp lực bình<br /> nguyên > 30 cmH2O, chúng tôi giảm Vt, tối thiểu là 5 ml/kg, chấp nhận PaCO2 trên mức bình thường. Nếu PaCO2 > 45<br /> mmHg và áp lực bình nguyên < 30 cmH2O chúng tôi tăng Vt ñể ñưa PaCO2 về bình thường.<br /> Với cách ñiều chỉnh như trên, Vt trung bình ngày thở máy thứ nhất là 7,9 ± 1,2, ngày thở máy thứ 2 là 8,0 ± 1,0,<br /> và ngày thở máy thứ 3 là 7,8 ± 0,9 (ml/kg), không có sự khác biệt về Vt trung bình của 3 ngày (p>0,05). Kết quả<br /> PaCO2 trong giới hạn bình thường lần lượt 3 ngày thở máy ñầu tiên là 42,3%, 39,2%, 38,3%, PaCO2 < 35 mmHg lần<br /> lượt 3 ngày thở máy ñầu tiên là 34,6%, 21,6%, 36,2%, và PaCO2 > 45 mmHg lần lượt 3 ngày thở máy ñầu tiên là<br /> 23,1%, 39,2%, 25,5%. Như vậy ñể tránh sự tăng cao của áp lực bình nguyên, giảm tổn thương phổi do thở máy, chúng<br /> tôi phải chấp nhận sự tăng PaCO2 từ 1/4 ñến 1/3 số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.<br /> Bảng 10: So sánh Vt, tần số thở và PaCO2 ngày thở máy thứ nhất<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 501<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

AMBIENT
Đồng bộ tài khoản