Áp dụng chất hiển thị màu phát hiện hạch gác trong điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> <br /> ÁP DỤNG CHẤT HIỂN THỊ MÀU PHÁT HIỆN HẠCH GÁC<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ<br /> Nguyễn Trần Thúc Huân, Phùng Phướng, Hà Thanh Thanh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Giá trị tiên đoán của việc sinh thiết hạch gác lập bản đồ di căn hạch đối với bệnh nhân ung<br /> thư biểu mô tuyến giáp týp nhú (PTC) vẫn chưa được xác định rõ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh<br /> giá tính chính xác của việc phát hiện hạch gác bằng việc sử dụng phương pháp chất hiển thị màu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu này được thiết kế với 31 bệnh nhân được chẩn<br /> đoán PTC. Sau khi tiến hành gây mê bệnh nhân, 0,5-3 ml chất hiển thị màu xanh được tiêm vào xung<br /> quanh khối u. Hạch gác được phát hiện trong quá trình phẫu thuật dựa vào hiển thị màu. Cắt tuyến giáp<br /> toàn bộ được tiến hành cho tất cả bệnh nhân kèm nạo hạch cổ nhóm VI và/hoặc hạch cổ bên.<br /> Kết quả: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu được 31 bệnh nhân dùng chất hiển thị màu. Tỷ lệ phát hiện<br /> hạch gác là 96,8% với độ nhạy 90%; độ đặc hiệu 100%; giá trị dự báo âm tính 95,5% và tỷ lệ âm tính giả<br /> 10%. Biến chứng của phẫu thuật là: tụ dịch (6,4%), hạ canxi máu tạm thời (19,4%). Tỷ lệ di căn hạch cổ<br /> âm thầm là 32,2% trong đó phát hiện di căn hạch gác bằng chất hiển thị màu là 29%<br /> Kết luận: Phát hiện hạch gác trong PTC bằng chất hiển thị màu là kỹ thuật dễ thực hiện với khả năng<br /> phát hiện hạch di căn với độ chính xác cao.<br /> Từ khóa: Hạch gác, chất hiển thị màu xanh methylene, ung thư biểu mô tuyến giáp týp nhú,nạo hạch<br /> cổ nhóm VI<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION BLUE DYE METHODS TO SENTINEL NODE BIOPSY IN TREATMENT<br /> PAPILLARY THYROID CARCINOMA<br /> Nguyen Tran Thuc Huan, Phung Phuong, Ha Thanh Thanh<br /> <br /> Background: The prognostic value of sentinel lymph node biopsy mapping of tumor lymphatics for<br /> determining metastases in patients with papillary thyroid carcinoma (PTC) remains unconfirmed. In the<br /> current study, we evaluated the accuracy of sentinel node mapping in PTC using blue dye<br /> Material and methods: 31 patients with a diagnosis of PTC were included in the study. Immediately<br /> after anaesthesia induction, 0,5-3ml patent blue was injected perinodular. Sentinel lymph nodes were<br /> detected intraoperatively using blue dye. Total thyroidectomy was performed for all patients with dissection<br /> of group VI and/or lateral of neck lymph nodes.<br /> Results: We have 31 patients PTC using blue dye. SLNs were identified in 30 of 31 patients (96.8%),<br /> 1. Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Trường - Ngày nhận bài (Received): 25/6/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019;<br /> Đại học Y Dược Huế - Ngày đăng bài (Accepted): 26/8/2019<br /> - Người phản hồi (Corresponding author):<br /> - Email: ; SĐT:<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 29<br />  Áp dụng chất hiển thịBệnh<br /> màu viện<br /> phátTrung<br /> hiện hạch<br /> ươnggác...<br /> Huế<br /> <br /> the sensitivity, specificity, negative predictive value and false negative rate were: 90%; 100%; 95.5% và<br /> 10% respectively. The complication of those techniques were: wound fluid (6.4%), transient hypocalcemia:<br /> 19.4%. Lymph node positive were found for 32.2%, using blue dye were 29%.<br /> Conclutions: Sentinel node mapping in papillary thyroid carcinoma using bule dye is a feasible<br /> technique with high accuracy for the detection of lymph node involvement.<br /> Key words: Sentinel lymph node, methylene blue dye, papillary thyroid carcinoma, lymph node<br /> dissection group VI<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ nhưng cũng có thể là hạch cổ nhóm VI đối bên, hạch<br /> Ung thư biểu mô tuyến giáp là một bệnh ung thư cổ bên (II, III, IV và V). Năm 1998, tác giả Kelemen<br /> nội tiết thường gặp, chiếm 1,7% tổng số các bệnh PR bắt đầu đề cập đến phương pháp phát hiện hạch<br /> ung thư. Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tuyến giáp gác của ung thư biểu mô tuyến giáp týp nhú bằng<br /> đứng thứ 9 trong các loại ung thư với tỷ lệ mới mắc chất hiển thị màu, tỷ lệ phát hiện là 42%. Phương<br /> là 5418, xuất độ chuẩn theo tuổi là 7,8/100.000 pháp này tuy có ưu điểm là dễ thực hiện nhưng tỷ<br /> đối với nữ giới và 1,6/100.000 đối với nam giới lệ phát hiện không cao và còn tùy thuộc nhiều ở kỹ<br /> (Globocan 2018). Ung thư biểu mô tuyến giáp týp năng của phẫu thuật viên. Đến năm 2001 các tác giả<br /> nhú (PTC) chiếm 70-80% ung thư biểu mô tuyến như Sahin M, Catarci M, …đề xuất việc phát hiện<br /> giáp, với thời gian sống còn 10 năm là 93%. hạch gác trong ung thư tuyến giáp týp nhú bằng chất<br /> Trong điều trị PTC, nạo hạch cổ nhóm VI dự đồng vị phóng xạ (Tc-99m) với tỷ lệ phát hiện hạch<br /> phòng trong điều trị PTC ngày càng được chú ý với gác lên đến 68-100%. Với phương pháp này có ưu<br /> các ưu điểm sau: giảm tỷ lệ phẫu thuật lại, cung cấp điểm là tỷ lệ phát hiện cao, ít phụ thuộc kỹ năng của<br /> đầy đủ yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật, giảm liều phẫu thuật viên, nhưng việc đầu tư phương tiện rất<br /> I-131 điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, vẫn tốn kém.<br /> còn nhiều tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật nạo Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành<br /> hạch cổ thường quy và nạo hạch cổ nhóm VI dự đề tài nghiên cứu: “Áp dụng chất hiển thị màu<br /> phòng trong điều trị PTC. phát hiện hạch gác trong điều trị ung thư biểu mô<br /> Xuất phát từ những tranh cãi trong việc xác định tuyến giáp týp nhú” với mục tiêu:<br /> vai trò của phẫu thuật cắt giáp toàn phần kèm nạo 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm<br /> hạch cổ nhóm VI dự phòng trong điều trị PTC và bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú được phát<br /> các biến chứng của phẫu thuật này. Nhiều tác giả đề hiện hạch gác bằng chất hiển thị màu<br /> xuất ứng dụng các phương pháp phát hiện hạch gác 2. Đánh giá kết quả phát hiện hạch gác bằng<br /> ở vùng cổ nhằm đưa ra chỉ định đúng mức cho việc chất hiển thị màu trong phẫu thuật ung thư biểu mô<br /> phẫu thuật nạo hạch cổ trong điều trị ung thư biểu tuyến giáp týp nhú<br /> mô tuyến giáp týp nhú.<br /> Hạch gác là một hoặc một số hạch đầu tiên nhận II. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG<br /> dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn đến. Đó là hạch có NGHIÊN CỨU<br /> nguy cơ di căn cao nhất từ khi có di căn hạch vùng 2.1. Đối tượng nghiên cứu<br /> cổ. Điều này có nghĩa, khi hạch gác âm tính thì khả Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân<br /> năng các hạch còn lại của vùng cổ cũng chưa có di ung thư biểu mô tuyến giáp týp nhú, có giai đoạn<br /> căn. Chính vì vậy, hạch gác phản ánh tình trạng của lâm sàng T1,2,3-N0-M0 được phẫu thuật cắt toàn bộ<br /> toàn bộ hạch vùng cổ. Hạch gác trong ung thư biểu tuyến giáp kèm phát hiện hạch gác bằng chất hiển<br /> mô tuyến giáp thường là hạch cổ nhóm VI cùng bên, thị màu và nạo hạch cổ nhóm VI/cổ bên tại Khoa<br /> <br /> 30 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> Ung U – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ xung quanh hạch và cắt đôi hạch theo trục chính.<br /> 01/01/2018 đến 30/6/2019. Loại trừ các bệnh nhân Với các hạch có kích thước ≤ 5mm sẽ giữ nguyên<br /> đã phẫu thuật cắt u sinh thiết và bệnh nhân có tiền lát cắt đó để làm tiêu bản, còn với các hạch có kích<br /> căn xạ trị và hoặc/phẫu thuật lớn ở vùng cổ. thước > 5mm sẽ cắt tiếp các lát cắt với độ dày 2mm<br /> 2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, để làm tiêu bản.<br /> không nhóm chứng - Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch gác sau<br /> 2.2.1. Các thông tin của nghiên cứu khi đã được chuẩn bị được đưa vào máy làm lạnh<br /> -Tuổi, giới, vị trí u, kích thước u, số lượng u với nhiệt độ - 54oC (Leica CM1860 UV, Leica<br /> - Đặc điểm mô bệnh học, tính chất xâm lấn BioSystems, Đức). Khi đã đạt độ lạnh tối ưu để cố<br /> Vị trí, số lượng, kích thước, hạch gác định, bệnh phẩm được cắt và nhuộm H&E để đánh<br /> - Vị trí, kích thước, số lượng hạch cổ giá tình trạng di căn. Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ<br /> 2.2.2. Các bước thực hiện nghiên cứu được chuyển nhuộm H&E thường quy và hóa mô<br /> 2.2.2.1. Sử dụng xanh methylene đơn thuần: áp miễn dịch.<br /> dụng cho toàn bộ bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu - Nhuộm H&E thường quy: bệnh phẩm được cố<br /> - Chuẩn bị bệnh nhân, gây mê, vô khuẩn, đặt định bằng formalin trung tính trong 8-48 giờ, sau đó<br /> bệnh nhân nằm ngửa cổ trên bàn mổ, bộc lộ rõ vùng được chuyển đúc khối nến và nhuộm H&E thường<br /> cổ và tuyến giáp. Rạch da vùng cổ theo nếp lằn cổ quy theo quy trình chuẩn.<br /> thấp, bộc lộ tuyến giáp. Tiêm 0,5-3ml dung dịch 2.2.2.2.2. Đối với hạch cổ nhóm VI và hạch cổ bên<br /> xanh methylene 10% (Akorn, USA) 4 vị trí quanh Hạch cổ nhóm VI và hạch cổ bên được chuyển<br /> khối u. Xoa bóp nhẹ vùng tiêm trong 5 phút. Phẫu nhuộm H&E thường quy để đánh giá tình trạng di căn.<br /> thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp theo chỉ định. 2.2.2.2.3. Đối với khối u tuyến giáp<br /> - Phẫu tích qua các lớp, lần theo đường bạch Nhuộm H&E thường quy để đánh giá các đặc<br /> huyết đã bắt màu xanh để tìm và lấy các hạch bắt điểm mô bệnh học<br /> màu xanh (hạch gác). Ghi nhận các thông số của Các tiêu chí về mô bệnh học<br /> kỹ thuật. + Loại mô học<br /> 2.2.2.2. Các bước xét nghiệm bệnh phẩm hạch gác + Đặc điểm xâm lấn bạch mạch của khối u<br /> 2.2.2.2.1. Đối với hạch gác + Độ mô học<br /> - Hạch gác sẽ được lấy ra nguyên vẹn, đánh dấu 2.2.2.3. Các chỉ số đánh giá<br /> riêng từng hạch và bỏ vào từng lọ chứa bệnh phẩm Tình trạng hạch gác và hạch cổ (nhóm VI và<br /> riêng biệt, gửi ngay đến khoa giải phẫu bệnh. hạch cổ bên) được trình bày trong bảng 1 như<br /> - Chuẩn bị bệnh phẩm: loại bỏ hết tổ chức mỡ sau:<br /> Hạch cổ (Nhóm VI và cổ bên)<br /> Tình trạng di căn hạch Tổng số<br /> Di căn Không di căn<br /> Di căn a b a+b<br /> Hạch gác<br /> Không di căn c d c+d<br /> Tổng số a+c b+d a+b+c+d<br /> Các khái niệm được xác định cụ thể như sau: - Âm tính thật (d): kết quả sinh thiết hạch<br /> - Dương tính thật (a): kết quả sinh thiết hạch gác gác là không di căn trên bệnh nhân không di căn<br /> là di căn trên bệnh nhân có di căn hạch cổ. hạch cổ.<br /> - Dương tính giả (b): kết quả sinh thiết hạch gác - Âm tính giả (c): kết quả sinh thiết hạch gác là<br /> là di căn trên bệnh nhân không có di căn hạch cổ. không di căn trên bệnh nhân có di căn hạch cổ.<br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 31<br />  Áp dụng chất hiển thịBệnh<br /> màu viện<br /> phátTrung<br /> hiện hạch<br /> ươnggác...<br /> Huế<br /> <br /> Từ bảng 1 trên, các chỉ số được tính toán như - Độ chính xác toàn bộ = (Số lượng hạch gác<br /> sau: dương tính thật + âm tính thật)/ Số hạch gác được<br /> - Tỷ lệ phát hiện = Số BN phát hiện được hạch phát hiện = (a+d)/(a+b+c+d)<br /> gác/ Số BN được làm thủ thuật - Tỷ lệ âm tính giả = Số BN có kết quả sinh thiết<br /> - Độ nhạy = Số bệnh nhân có kết quả sinh thiết hạch gác âm tính trong số các bệnh nhân có di căn<br /> hạch gác dương tính/ Số BN có di căn hạch cổ = a/ hạch cổ/ Số BN có di căn hạch cổ = c/(a+c)<br /> (a+ c) 2.2.2.4. Thống kê<br /> - Độ đặc hiệu = Số BN có kết quả sinh thiết hạch - Cỡ mẫu: 31 bệnh nhân được dùng chất hiển thị<br /> gác âm tính / Số bệnh nhân không có di căn hạch cổ màu để phát hiện hạch gác.<br /> = d/ (b+ d) - Số liệu được thu thập và xử lý thống kê y học<br /> - Giá trị dự báo dương tính = Số BN di căn hạch với phần mềm SPSS 22.0.<br /> cổ có xét nghiệm hạch gác dương tính / Tổng số BN<br /> có xét nghiệm hạch gác dương tính = a/(a+b) III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> - Giá trị dự báo âm tính = Số BN không có di Nhóm nghiên cứu thực hiện trên 31 trường hợp<br /> căn hạch cổ có xét nghiệm hạch gác âm tính / Tổng bệnh nhân dùng chất hiển thị màu để phát hiện<br /> số BN có xét nghiệm hạch gác âm tính = d/(c+d) hạch gác.<br /> 3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu<br /> Bảng 2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> n %<br /> <br /> Tuổi 17-71 (44,9)<br /> Giới Nữ 27 87,1%<br /> Kích thước u 1,0-5,5 cm (2,47)<br /> Số lượng u Đa ổ 17 54,8%<br /> Thùy phải 15 48,5%<br /> Vị trí u Thùy trái 7 22,6%<br /> Hai thùy 7 22,6%<br /> T3 18 58,1%<br /> Giai đoạn u theo GPB<br /> T4 2 6,4%<br /> Không xâm lấn 11 35,5%<br /> Mức độ xâm lấm Xâm lấn cơ dưới móng 18 58,1%<br /> Xâm lấn khí quản, mạch máu 2 6,4%<br /> PTC cổ điển 26 83,9%<br /> Giải phẫu bệnh<br /> PTC biến thể 5 16,1%<br /> <br /> - Độ tuổi trung bình 44,9 tuổi, kích thước u và hạch cổ bên: 18 bệnh nhân T3N0-1, 1 bệnh<br /> dao động từ 1,0-5,5 cm. Tỷ lệ nữ/nam là 6,75/1. nhân T4aN1 và 1 bệnh nhân T4bN1. Nhóm bệnh<br /> Phân nhóm giai đoạn bệnh theo AJCC 8th (2017) nhân có phân nhóm PTC cổ điển chiếm đa số<br /> sau khi có kết quả giải phẫu bệnh của hạch gác (83,9%).<br /> <br /> 32 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> Bảng 3. Đặc điểm phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu<br /> n %<br /> Mức độ phẫu thuật<br /> Cắt toàn bộ tuyến giáp kèm Nạo nhóm VI 26 83,9%<br /> Nạo nhóm VI + cổ bên 5 16,1%<br /> Vị trí hạch gác Nhóm VI 28 90,3%<br /> Nhóm cổ bên (cùng bên) 2 6,4%<br /> Không bắt màu hạch gác 1 3,2%<br /> Di căn hạch cổ Dương tính 10 32,3%<br /> Âm tính 22 71,0%<br /> Di căn hạch gác Dương tính 9 29,0%<br /> Âm tính 23 74,2%<br /> Thời gian phát hiện hạch gác (phút) 5,0 – 22,0 phút (10,1 ± 3,4 phút)<br /> Biến chứng Tụ dịch 2 6,4%<br /> Hạ canxi máu 6 19,4%<br /> - Tỷ lệ phát hiện hạch gác bằng chất hiển thị màu là 96,8%. Đa phần hạch gác được phát hiện tại vị trí<br /> nhóm VI cùng bên (90,3%), chỉ có 2 bệnh nhân phát hiện tại hạch cổ nhóm III-IV cùng bên (6,4%).<br /> - Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm tụ dịch vết mổ, được xử trí bằng hút và dẫn lưu ổ mổ. Hạ canxi<br /> máu sau phẫu thuật, được xử trí bằng Canxiclorua tĩnh mạch và Vitamin D (tất cả các bệnh nhân này đều<br /> hồi phục sau 1 tháng).<br /> - Thời gian tiến hành thủ thuật phát hiện hạch gác bằng chất hiển thị màu trung bình là 10,1 ± 3,4 phút.<br /> - Di căn hạch cổ trong nhóm nghiên cứu là 32,2%; trong đó có 29% được phát hiện dương tính qua hạch<br /> gác di căn.<br /> Bảng 4. Các yếu tố liên quan đến tình trạng phát hiện hạch gác<br /> <br /> n Tỷ lệ phát hiện p<br /> <br /> Tuổi<br /> < 55 tuổi 21/22 95,5%<br /> ≥ 55 tuổi 9/9 100% 0,56<br /> Số lượng u<br /> Đơn ổ 14/14 100%<br /> Đa ổ 16/17 94% 0,36<br /> Vị trí<br /> Một thùy 22/23 95,6%<br /> Hai thùy 8/8 100% 0.55<br /> Kích thước u<br /> ≤ 2cm 17/17 100%<br /> > 2cm 13/14 92,8% 0,26<br /> Xâm lấn<br /> Không xâm lấn 11/11 100%<br /> Có xâm lấn 19/20 95% 0,45<br /> Loại mô bệnh học<br /> PTC cổ điển 25/26 96,2%<br /> PTC biến thể 5/5 100% 0,65<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 33<br />  Áp dụng chất hiển thịBệnh<br /> màu viện<br /> phátTrung<br /> hiện hạch<br /> ươnggác...<br /> Huế<br /> <br /> - Không có sự khác biệt về thống kê của tình trạng phát hiện hạch gác với các nhóm yếu tố như: tuổi, số<br /> lượng u, vị trí u, tình trạng xâm lấn hay loại mô bệnh học.<br /> Bảng 5. Các chỉ số đánh giá kỹ thuật phát hiện hạch gác bằng chất hiển thị màu<br /> Tình trạng di căn hạch Hạch cổ (Nhóm VI và cổ bên) Tổng số<br /> Di căn Không di căn<br /> Hạch gác Di căn 9 0 9<br /> Không di căn 1 21 22<br /> Tổng số 10 21 31<br /> <br /> Tỷ lệ phát hiện 30/31 96,8 % <br /> Độ nhạy 9/10 90 %<br /> Độ đặc hiệu 21/21 100 %<br /> Giá trị dự báo dương tính 9/9 100 %<br /> Giá trị dự báo âm tính 21/22 95,5 %<br /> Độ chính xác toàn bộ 30/31 96,8 %<br /> Tỷ lệ âm tính giả 1/10 10 %<br /> - Phát hiện hạch gác trong ung thư biểu mô tuyến giáp bằng chất hiển thị màu có tỷ lệ phát hiện, độ nhạy<br /> và độ đặc hiệu lần lượt là: 96,8%, 90% và 100%.<br /> Bảng 6. Các yếu tố liên quan đến di căn hạch gác<br /> n Tỷ lệ phát hiện p<br /> Tuổi<br /> < 55 tuổi 8/22 36,7%<br /> ≥ 55 tuổi 2/9 22,3% 0,45<br /> Số lượng u<br /> Đơn ổ 4/14 28,6%<br /> Đa ổ 6/17 35,3% 0,69<br /> Vị trí<br /> Một thùy 7/23 30,4%<br /> Hai thùy 3/8 37,5% 0.71<br /> Kích thước u<br /> ≤ 2cm 3/17 17,6%<br /> > 2cm 6/14 42,9% 0,12<br /> Xâm lấn<br /> Không xâm lấn 2/11 18,2%<br /> Có xâm lấn 8/20 40% 0,21<br /> Loại mô bệnh học<br /> PTC cổ điển 8/26 30,8%<br /> PTC biến thể 2/5 40% 0,69<br /> - Tình trạng di căn hạch gác ở các nhóm có xâm lấn cao hơn nhóm không xâm lấn (40% so với 18,2%),<br /> mô bệnh học PTC biến thể cao hơn nhóm PTC cổ điển (40% so với 30,8%), kích thước u > 2 cm cao hơn<br /> nhóm u ≤ 2cm (42,9% so với 17,6%); tuy nhiên những sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> <br /> 34 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN sự (2007): 6,1/1 [11]. Tỷ lệ nữ giới mắc ung thư<br /> 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu biểu mô tuyến giáp cao hơn nam giới có thể do nữ<br /> 4.1.1. Tuổi giới có nồng độ TSH và Thyroxine binding globulin<br /> Trong 31 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, bệnh (TBG) cao hơn.<br /> nhân nhỏ tuổi nhất là 17 tuổi và lớn tuổi nhất là 4.1.3. Kích thước u<br /> 71 tuổi. Giữa các nhóm tuổi có tần suất khác nhau Kích thước u là một yếu tố tiên lượng độc lập đối<br /> và tập trung cao nhất là nhóm bệnh nhân < 55 tuổi với tình trạng tái phát và di căn xa của ung thư biểu<br /> chiếm tỷ lệ 71%, tuổi mắc bệnh trung bình là 44,9 mô tuyến giáp týp nhú [11]. Trong nghiên cứu của<br /> ± 14,6 tuổi. Đây cũng là độ tuổi thường được chẩn chúng tôi, u có kích thước ≤ 2 cm chiếm 54,8%, chỉ<br /> đoán ung thư biểu mô tuyến giáp týp nhú. Tương tự có 16,1% trường hợp có u > 4 cm, tỷ lệ này cũng<br /> các nghiên cứu của Lim L HY và cộng sự, có độ tuổi tương đương với các tác giả như Bilimoria Karl Y<br /> trung bình là 43,9 ± 15,2, với độ tuổi nghiên cứu từ và cộng sự là 12,1% [6] và Trương Thành Trí là<br /> 12 đến 83 tuổi, nghiên cứu của Michael Tuttle R và 15,5% [11].<br /> cộng sự với độ tuổi nghiên cứu từ 18 đến 83 tuổi, độ 4.1.4. Số lượng u<br /> tuổi trung bình là 46 ± 15 [6][11]. Chúng tôi có 17 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 54,8% là<br /> 4.1.2. Giới tính đa ổ, trong đó có 25,8% bệnh nhân là đa ổ hai thùy.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm Các tỷ lệ này tương đối phù hợp với các nghiên cứu<br /> tỷ lệ cao với 87,1%. Tỷ lệ nữ/nam: 6,75/1. Điều này của các tác giả trong nước như Trương Thành Trí<br /> phù hợp với các tác giả trong nước như Trần Ngọc là 47,4% [11] và các tác giả nước ngoài khác như<br /> Lương với nữ/nam: 7/1; Nguyễn Hữu Hòa và cộng Grissby PW, Kim ES, Pacini F [6].<br /> Bảng 7. So sánh tỷ lệ u đa ổ hai thùy<br /> Nghiên cứu Tỷ lệ % trường hợp đa hạt 2 thùy<br /> Grigsby PW (2006) [6] 41%<br /> Kim ES (2004) [6] 42%<br /> Pacini F (2001) [6] 44%<br /> Chúng tôi (2019) 25,8%<br /> Điều này phù hợp với nhận định của Mazzaferri và Kloos (2001) là “20%-80% ung thư biểu mô tuyến<br /> giáp týp nhú có đa ổ hai thùy”.<br /> 4.1.5. Tình trạng di căn hạch<br /> Bảng 8. Liên quan giữa số lượng hạch gác bắt màu và tình trạng di căn hạch<br /> Số lượng hạch gác bắt màu<br /> Tổng số<br /> 1 hạch Lớn hơn 1 hạch<br /> Hạch gác âm tính 1 21 22<br /> Hạch gác di căn 0 9 9<br /> - Không có mối liên quan giữa số lượng hạch gác bắt màu và tình trạng di căn hạch gác (p=0,51)<br /> Bảng 9. Liên quan giữa số lượng hạch được nạo và tình trạng di căn hạch<br /> Tình trạng di căn hạch cổ<br /> Tổng số<br /> Không di căn Di căn hạch cổ<br /> Số lượng hạch nạo < 4 hạch 14 4 18<br /> Số lượng hạch nạo ≥ 4 7 6 13<br /> - Không có mối liên quan giữa số lượng hạch cổ được nạo và tình trạng di căn hạch (p=0,16)<br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 35<br />  Áp dụng chất hiển thịBệnh<br /> màu viện<br /> phátTrung<br /> hiện hạch<br /> ươnggác...<br /> Huế<br /> <br /> Bảng 10. Liên quan giữa giai đoạn T và tình trạng di căn hạch gác<br /> Tình trạng di căn hạch gác<br /> Tổng số<br /> Không di căn Di căn hạch gác<br /> Giai đoạn T1-2 9 2 11<br /> Giai đoạn T3-4 13 7 20<br /> - Không có mối liên quan giữa giai đoạn T và tình trạng di căn hạch gác (p=0,34). Tuy nhiên, có 2/11<br /> trường hợp T1-2 (18,2%) có di căn hạch gác.<br /> 4.2. Kết quả phát hiện hạch gác bằng chất hiển thị màu<br /> Bảng 11. So sánh các nghiên cứu phát hiện hạch gác bằng chất hiển thị màu<br /> Số lượng chất Tỷ lệ phát hiện<br /> Tác giả Phương pháp n<br /> hiển thị màu hạch gác %<br /> <br /> Dixion (2000) Chất hiển thị màu 40 0,18ml 65 %<br /> <br /> Kelemen (1998) Chất hiển thị màu 17 0,5ml 88%<br /> <br /> Haigh & Giuliano (2000) Chất hiển thị màu 38 0,5-1ml 87%<br /> <br /> Arch-Ferrer (2001) Chất hiển thị màu 22 0,5ml 91%<br /> <br /> Takami (2003) Chất hiển thị màu 68 0,3ml 93%<br /> <br /> Tsugawa (2001) Chất hiển thị màu 38 0,2-0,5ml 71%<br /> <br /> Pelizzo(2001) Chất hiển thị màu 29 0,25ml/cm u 76%<br /> <br /> Chow (2004) Chất hiển thị màu 15 0,5-1ml 67%<br /> <br /> Fukui (2001) Chất hiển thị màu 22 0,1ml 4 góc u 95%<br /> <br /> Dzodic (2006) Chất hiển thị màu 40 0,2ml 93 %<br /> <br /> Chúng tôi (2019) Chất hiển thị màu 31 0,5 - 3ml 96,8 %<br /> Hình minh họa quá trình sinh thiết hạch gác bằng chất hiển thị màu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A: Bộ lộ u, trước tiêm xanh methylene B: Bộ lộ u, sau tiêm xanh methylene<br /> <br /> 36 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> C: Bộc lộ hạch gác bắt màu D: Bộc lộ hạch gác bắt màu<br /> Theo hướng dẫn của NCCN [6] và ATA [1] (Hiệp khác, điều này có thể do trong nhóm nghiên cứu của<br /> hội tuyến giáp Hoa Kỳ), phẫu thuật nạo hạch cổ dự chúng tôi tỷ lệ T3, T4 chiếm tỷ lệ cao: 64,8%.<br /> phòng trong điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp týp<br /> nhú được khuyến cáo khi bệnh nhân có: T3,4 và N0 V. KẾT LUẬN<br /> nhưng phẫu thuật cắt giáp toàn phần kèm nạo hạch cổ Quan nghiên cứu 31 bệnh nhân ung thư biểu mô<br /> nhóm VI dự phòng làm tăng biến chứng tổn thương tuyến giáp týp nhú được phẫu thuật phát hiện hạch<br /> tuyến phó giáp và thần kinh quặt ngược thanh quản. gác bằng chất hiển thị màu tại Khoa Ung Bướu –<br /> Tuy nhiên, theo tác giả Bonnet S [3] tỷ lệ di căn hạch<br /> Bệnh viện Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế từ<br /> âm thầm đối với nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô<br /> 01/01/2018 đến 30/6/2019, chúng tôi rút ra một số<br /> tuyến giáp týp nhú có u < 2 cm là 40% và tỷ lệ biến<br /> kết luận sau:<br /> chứng là 0%. Chính nghiên cứu này đặt ra vấn đề<br /> Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: độ tuổi<br /> phát hiện hạch gác trong điều trị ung thư biểu mô<br /> thường gặp là < 55 tuổi chiếm tỷ lệ 71%, phần lớn<br /> tuyến giáp týp nhú giúp chỉ định nạo hạch cổ chính<br /> bệnh nhân là nữ giới với tỷ lệ nữ/nam: 6,75/1; kích<br /> xác và kỹ thuật bộc lộ tuyến phó giáp và thần kinh<br /> quặt ngược thanh quản giúp giảm thiểu tối đa các thước u ≤ 2cm chiếm 54,8%, đa phần có tình trạng u<br /> biến chứng này [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, xâm lấn xung quanh: cơ dưới móng 58,1%; khí quản,<br /> tỷ lệ di căn hạch âm thầm của nhóm T1-2 là 18,2%, mạch máu 6,4%. Về phân độ TMN, tỷ lệ bệnh nhân<br /> nhóm T3-4 là 40%. Sau phẫu thuật, chỉ có 19,4% suy có T3-4 là 64,8%. Kết quả mô bệnh học: ung thư biểu<br /> phó giáp tạm thời, không có biến chứng tổn thương mô tuyến giáp týp nhú cổ điển chiếm 83,9%.<br /> thần kinh quặt ngược thanh quản Về kết quả phát hiện hạch gác bằng chất hiển<br /> Năm 1998, Klemen và cộng sự [5] tiến hành thị màu: thời gian phát hiện hạch trung bình là 10,1<br /> nghiên cứu phát hiện hạch gác trong điều trị ung ± 3,4 phút, biến chứng suy phó giáp tạm thời 19,4%,<br /> thư biểu mô tuyến giáp týp nhú bằng chất hiển thị không có biến chứng suy phó giáp vĩnh viễn và tổn<br /> màu với tỷ lệ phát hiện chỉ 42%. Tuy nhiên, kỹ thương thần kinh quặt ngược thanh quản. Kết quả<br /> thuật này càng ngày càng được hoàn thiện qua báo phẫu thuật: tỷ lệ phát hiện hạch gác là 96,8%; trong<br /> cáo đa trung tâm của Balasubramanian và Harrison đó độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính,<br /> với hơn 832 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện hạch gác giá trị dự báo âm tính và độ chính xác toàn bộ lần<br /> lên đến 83,7% [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượt là: 90%; 100%; 100%; 95,5% và 96,8%. Tỷ lệ<br /> tỷ lệ phát hiện hạch gác là 96,8% trong đó tỷ lệ di di căn hạch cổ âm thầm là 32,2% trong đó phát hiện<br /> căn là 29% cao hơn các nghiên cứu của các tác giả di căn hạch gác bằng chất hiển thị màu là 29%.<br /> <br /> <br /> Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 37<br />  Áp dụng chất hiển thịBệnh<br /> màu viện<br /> phátTrung ươnggác...<br /> hiện hạch Huế<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. American Thyroid Association Management (2018), “Thyroid carcinoma”, nccn.org<br /> Guidelines for Adult Patients with Thyroid 7. Roh JL et al (2007), “ Total thyroidectomy plus<br /> Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, neck dissection in differentiated papillary thyroid<br /> Haugen, Alexander et al (2016), “ The American carcinoma patients: pattern of nodal metastasis,<br /> Thyroid Association Guidelines Task Force on morbility, recurrence and postoperative levels of<br /> Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid serum parathyroid hormone ”, Ann Surg (245),<br /> Cancer ”, Thyroid 26(1), pp. 1-133. pp: 604-610.<br /> 2. Balasubramanian SP, Harrison BJ (2011), 8. Sahin M, Yapici O, Dervisogu A et al (2001),<br /> “Systematic review and meta-analysis of sentinel “Evaluation of lymphatic drainage of cold thyroid<br /> node biopsy in thyroid cancer”, Br J Surg 98, pp. nodules with intratumoral injection of Tc-99m<br /> 334 – 344. nanocolloid ”, Clin Nucl Med 26, pp. 602 - 605.<br /> 3. Bonnet S (2009) “Prophylactic lymph node 9. P G H M Raijmakers, M A Paul, P Lips (2008),<br /> dissection for PTC less than 2 cm: Implicacion “Sentinel node detection in patients with thyroid<br /> for radioiodine treatment”, J Clin Endocrinol carcinoma: a meta-analysis ”, World J Surg 32,<br /> Metab (94), pp:1162-1167. pp. 1961 – 1967<br /> 4. Catarci M, Zaraca F, Angeloni R et al (2001), 10. Yoav Yanir, Ilana Doweck (2008), “Regional<br /> “Preoperative lymphoscintigraphy and sentinel metastases in Well-differentiated thyroid carci-<br /> lymph node biopsy in papillary thyroid cancer. A noma : Pattern of spread”, The Laryngoscope,<br /> pilot study ”, J Surg Oncol 77, pp. 21-24. Volume 118 (3), pp. 434.<br /> 5. Klemen PR, Van Herle AJ, Giuliano AE (1998), “ 11. Nguyễn Trần Thúc Huân, Phùng Phướng và cs<br /> Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant (2016), “Nghiên cứu biến chứng nạo hạch nhóm<br /> neoplasms ”, Arch Surg 133, pp. 288 – 292. VI trong điều trị carcinoma tuyến giáp dạng<br /> 6. NCCN Clinical practice guidelines in oncology nhú”, Tạp chí Y dược Huế, số 4, tr 54-61.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 38 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019<br />