intTypePromotion=1
ADSENSE

Áp dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc - Tạp chí y học

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

42
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối thông lại ống dẫn tinh và mào tinh, bắc cầu qua chỗ tắc.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Áp dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc - Tạp chí y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐOÁN<br /> VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC<br /> Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Dương Quang Trí**, Trần Văn Sáng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu và mục tiêu: Hiếm muộn nam do bế tắc là lĩnh vực còn bỏ ngỏ lâu nay do thiếu trang bị kỹ<br /> thuật cao. Với sự phát triển của các kỹ thuật cao hiện tại tại bệnh viện Bình Dân như chụp X quang lúc mổ,<br /> siêu âm qua trực tràng, vi phẫu thuật, đã cho phép tiến hành chẩn đoán chính xác và điều trị hiếm muộn<br /> nam do bế tắc có hiệu quả. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu,<br /> siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc<br /> đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự<br /> trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối thông lại ống dẫn tinh và<br /> mào tinh, bắc cầu qua chổ tắc.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân VTBT điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10<br /> năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng.<br /> Kết quả và bàn luận: 83 trường hợp VTBT. Tuổi trung bình là 36,42 ± 1,45 năm. Độ nhạy của siêu<br /> âm bìu trong chẩn đoán tắc mào tinh là 6,94%, độ đặc hiệu là 72,72%. Độ nhạy của siêu âm qua ngả trực<br /> tràng trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100%, độ đặc hiệu là 48,23%. Chụp ống dẫn tinh (ODT) xác<br /> định vị trí tắc đường dẫn tinh đoạn xa có thể thực hiện bằng bơm dung dịch sinh ký và luồn chỉ nylon 2-0.<br /> Trong số những bệnh nhân này, 39 trường hợp được điều trị bằng vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào<br /> tinh, trong đó có 12 bệnh nhân được phẫu thuật nối bên-bên và 27 bệnh nhân được phẫu thuật nối tận-bên<br /> cải biên. Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ sau mổ 1-3-6-9-12 tháng, và sự thụ thai của vợ. 2<br /> trường hợp nối bên – bên thành công (có tinh trùng trong tinh dịch) với 1 trường hợp vợ bệnh nhân vợ có<br /> thai. 17/27 trường hợp nối tận – bên có sự thông thương trở lại với 10 trường hợp có thai. Hiệu quả thông<br /> thương của phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng cải biên (khâu dọc ống mào tinh) là tương đương với phẫu<br /> thuật nối tận – bên không lồng và phẫu thuật nối tận – tận (63% so với 60% - 78%), hơi thấp hơn phẫu<br /> thuật nối tận – bên kiểu lồng tam giác (85,7 - 92%). Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ mào tinh có tỉ lệ<br /> thành công thấp nhất. Kỹ thuật nối tận bên kiểu lồng cải biên, với hiệu quả có thai là 37% (10/27 trường<br /> hợp) tương đương với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương<br /> trứng, mà chi phí thấp hơn nhiều (khoảng 1/10).<br /> Kết luận: Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm<br /> tinh trùng trong dịch ODT. Chẩn đoán tắc ở ODT có thể bằng bơm dung dịch sinh lý kết hợp luồn chỉ<br /> polypropylene 2-0 trong lòng ODT. Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu nên thực hiện trong điều trị vô<br /> sinh trên những bệnh nhân vô sinh do tắc mào tinh. Kỹ thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh kiểu lồng 2 mũi<br /> cải biên đem lại hiệu quả cao về sự thông thương và thích hợp về mặt kinh tế.<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> **<br /> Đại Học Y Dược, TP. HCM.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLYING HIGH-TECHNOLOGY IN DIAGNOSIS<br /> AND TREATMENT OF MALE OBSTRUCTIVE INFERTILITY<br /> Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Duong Quang Tri, Tran Van Sang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 314 - 325<br /> Introduction and objective: Male obstructive infertility has been under-developped due to lack of<br /> high-tech instruments. Applying high technology at Binh Dan hospital such as in-operative radiology, transrectal ultrasounds, microsurgery helped urlogists to make accurate diagnosis and effective treatment for male<br /> obstructive infertility. This research was to evaluate the role of scrotal Doppler ultrasound, trans-rectal<br /> ultrasound and scrotal exploration combined with vasography in determining the obstructive site. Moreover,<br /> by using microsurgical instruments, we did this research to evaluate the effectiveness of the<br /> epididymovasostomy, to overcome the obstruction.<br /> Patients and methods: A clinical analytic prospective cohort study on azoospermic patients with<br /> epididymal obstruction received surgical treatment at Binh Dan hospital from October 2000 to November 2004.<br /> Results and discussions: 83 patients, average age was 36.42 ± 1,45 years. The sensitivity and<br /> specificity of Doppler ultrasound was 6.94 and 72.72%. The sensitivity and specificity of transrectal<br /> ultrasound was 100 and 48.23%.Vasography to determine the obstructive site could be performed by normal<br /> saline injection and passing a 2-0 nylon suture through the vas opening. Among these patients, 39 cases of<br /> acquired epididymal obstructive azoospermia received microsurgical epididymovasostomy at Binh Dan<br /> hospital, in which, 12 patients were performed the laterolateral technique and 27 patients with the modified<br /> intussupceptive terminolateral technique. The patency of the anastomosis site was evaluated by spermiogram<br /> done at 1-3-6-9-12 month post-operative time and the conception. 2 cases of the laterolateral technique were<br /> suscessful (presence of sperm in the ejaculate) with 1 couple was conceived. 17/27 cases of the terminolateral<br /> technique were suscessful with 9 cases got conceived.. The patency of the modified intussupceptive<br /> terminolateral anastomosis (63%) was equal to the patency of the non-intussupceptive terminolateral and<br /> terminoterminal techniques (60-78%), slightly lower than the intussupceptive terminolateral triangular<br /> technique (85.7-92%). The laterolateral technique (with epididymal capsule) had the lowest succesful rate.<br /> The modified intussupceptive terminolateral technique had a pregnancy rate of 33% (9/27 cases), equal to the<br /> invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection microtechnique, with a much lower cost (1/10).<br /> Conclusions: Testicular and epididymal obstruction sites are confirmed by direct intraoperative and<br /> inspection and finding sperm in vasal fluid. Vasal obstructive site is determined by injecting normal saline and<br /> passing a 2-0 nylon suture through the vas lumen. Microsurgical vasoepididymostomy should be considered for<br /> epididymal obstructive male infertility treatment The modified intussupceptive terminolateral<br /> epididymovasostomy technique with 2 points had a high patency rate and an appropriate cost.<br /> (hậu viêm, hậu chấn thương hay không rõ<br /> MỞ ĐẦU<br /> nguyên nhân), vị trí tắc cần được xác định để từ<br /> Vô tinh do bế tắc là dạng hiếm muộn nam có<br /> đó có thể tiến hành phẫu thuật thông đường dẫn<br /> thể điều trị được bằng phẫu thuật, chiếm một tỉ<br /> tinh. Trong trường hợp vị trí tại mào tinh (MT),<br /> lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn<br /> nối thông lại ODT và MT, bắc cầu qua chổ tắc là<br /> do vô tinh nói riêng: 19-43%(2,11,18) và trong những<br /> giải pháp hợp lý.<br /> người hiếm muộn nói chung: 3-14% (2,26,30). Trong<br /> triệt sản nam, vị trí tắc là chỗ cắt-cột ống dẫn<br /> tinh. Trong các trường hợp tắc mắc phải khác<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu này được thực hiện nhằm<br /> đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu, siêu<br /> âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát<br /> bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định<br /> vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế<br /> tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do<br /> triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ<br /> vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi<br /> phẫu thuật nối ODT – MT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Những bệnh nhân bị VTBT đến điều trị tại<br /> bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến<br /> hết tháng 11 năm 2004.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức<br /> can thiệp lâm sàng. Các bệnh nhân đều được<br /> thực hiện siêu âm Doppler bìu (SÂDB) và siêu<br /> âm qua ngả trực tràng (SÂTT), thám sát bìu<br /> (TSB) kết hợp chụp ống dẫn tinh (ODT). Trong<br /> trường hợp tắc tại MT mà có thể nối thông<br /> được, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật<br /> nối ODT-MT.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị<br /> trí nào tại thân mào tinh.<br /> +Tắc đuôi mào tinh hay tắc toàn bộ mào tinh:<br /> chỗ tắc nằm ở đoạn nối đuôi mào tinh và ODT.<br /> -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng.<br /> Tiến hành chụp ODT. Chụp ODT với chất cản<br /> quang tan trong nước. Thay vì dùng chất cản<br /> quang, có thể kiểm tra sự thông của ODT bằng<br /> bơm dung dịch sinh lý pha với chất chỉ thị màu<br /> xanh indigo carmine (nếu ODT thông, ống thông<br /> Foley bàng quang sẽ thu được nước tiểu có màu<br /> xanh(6)) hay chỉ cần dùng dung dịch sinh lý<br /> thường để khảo sát ODT (nếu dung dịch được<br /> bơm dễ dàng, chứng tỏ ODT thông (8),(11)). Khi<br /> biết rõ có tắc ODT, có thể sử dụng chỉ nylon 2-0<br /> hay 1-0 luồn qua lỗ mở ODT để biết vị trí tắc.<br /> +Tắc ODT đoạn gần: chỗ tắc nằm ở đoạn<br /> ODT trong bìu<br /> +Tắc ODT đoạn xa: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn<br /> bẹn hay chậu.<br /> +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc toàn bộ ODT<br /> nếu vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn<br /> xa hay lòng ODT bít kín toàn bộ.<br /> -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ<br /> đuôi mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay<br /> chụp ODT có hình ảnh tắc tại ống phóng tinh.<br /> <br /> Kỹ thuật TSB kèm chụp ODT<br /> Lúc mổ để xác định vị trí tắc (hình 1)(10). Mê<br /> toàn thân hay tê tủy sống là lý tưởng nhất.<br /> Chuẩn bị sẵn các dụng cụ vi phẫu thuật. Rạch da<br /> đường giữa bìu, mở cả hai tinh hoàn ra ngoài.<br /> Mở tinh mạc hai bên,<br /> Các tình huống xảy ra:<br /> -Tắc tại tinh hoàn (22): mào tinh xẹp.<br /> -Tắc mào tinh: mào tinh căng. Tiến hành cắt<br /> mở ODT tại chỗ nối giữa đoạn xoắn và đoạn<br /> thẳng trong bìu để khảo sát dịch ODT. Nếu dịch<br /> ODT không có tinh trùng thì có tắc tại mào tinh.<br /> Vị trí tắc trên mào tinh được xác định qua quan<br /> sát mào tinh, là ranh giới giữa mào tinh bên trên<br /> căng giãn và mào tinh bên dưới xẹp (8).<br /> <br /> Hình 1: Các vị trí tắc đường dẫn tinh trong VTBT.<br /> “Nguồn: Hendry, 1983”.<br /> -Tắc phối hợp (ODT và mào tinh, ODT và<br /> tinh hoàn, ống phóng tinh và mào tinh hay ống<br /> phóng tinh và tinh hoàn).<br /> <br /> +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối<br /> đầu và thân mào tinh.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Kỹ thuật nối bên-bên ODT với bao xơ MT<br /> Kỹ thuật đã được mô tả từ năm 1903 bởi<br /> Martin (17), Hendry là một trong những tác giả<br /> trung thành với kỹ thuật nầy (10) (hình 2). ODT<br /> được xẻ dọc, lộ niêm mạc. Phần MT có ống MT<br /> giãn được xẻ ra, dịch MT được soi dưới kính<br /> hiển vi tìm tinh trùng. Khi có tinh trùng, dưới<br /> kính hiển vi, bao MT và thành ODT được khâu<br /> lại với nhau bằng chỉ prolene 6-0, đi từ cực dưới<br /> trước, khâu vắt, lên cực trên, mặt sau. Sau đó,<br /> khâu vắt mặt trước tương tự.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nầy sẽ được móc lần lượt vào hai đầu của ống<br /> MT giãn căng, nhưng không đâm xuyên qua<br /> (hình 4).<br /> <br /> Hình 3: Kẹp Babcock cải tiến, không có thanh ngang.<br /> Hình 2: Nối ODT-MT bên-bên. “Nguồn: Hendry, 1983”<br /> <br /> Kỹ thuật mổ nối ODT-MT kiểu lồng.<br /> Vị trí nối được chọn nằm trên chỗ nghi tắc,<br /> gần chỗ có u hạt tinh trùng, tại đó ống MT<br /> giãn được nhìn thấy rõ bên dưới bao MT.<br /> Chọn nơi tương đối vô mạch, giữ bằng kẹp<br /> Babcock cải tiến (kẹp đã được cắt bỏ hai thanh<br /> ngang ở đầu kẹp) để làm căng MT (hình 3).<br /> Một lỗ khuy áo khoảng 3-4 mm được tạo<br /> trên bao MT bằng kéo vi phẫu để tạo một lỗ<br /> tròn tương ứng với đầu ống dẫn tinh. Chọn<br /> một đoạn ống MT dài nhất, chúng tôi bóc tách<br /> nhẹ nhàng bằng kéo sắc và kéo cùn cho tới khi<br /> đoạn ống MT giãn to được bộc lộ rõ. Chúng tôi<br /> sử dụng kỹ thuật khâu 2 mũi chỉ hai đầu đoạn<br /> ống MT và xẻ ngang thân ống, theo kỹ thuật<br /> Marmar cải biên. Dùng chỉ prolene 9-0, 10-0,<br /> hai đầu kim, một đầu kim được khâu móc từ<br /> lòng ODT ra một nửa thành ống, kéo xuyên<br /> kim, đầu kim còn lại sẽ khâu vào ống MT sau.<br /> Thực hiện tương tự cho một sợi chỉ prolene 90, 10-0 khác, khâu móc vào bên đối diện của<br /> ODT. Sau đó, 2 mũi kim của hai sợi chỉ prolene<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Hình 4: Nối ODT-MT tận-bên kiểu lồng hai mũi cải<br /> biên. A: cắt mở ngang ống mào tinh, lần lượt đâm<br /> xuyên cả hai kim trên ống. B: cột hai mối chỉ, kéo ống<br /> mào tinh lồng vào lòng ODT. C và D: mối nối ODTMT hoàn tất.<br /> Cắt mở ngang ống MT ở giữa 2 mũi chỉ.<br /> Dịch MT được hút bằng kim luồn mềm 24G, nhỏ<br /> lên một lam kiếng trộn với dung dịch sinh lý,<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> đậy bằng lam kiếng mỏng, khảo sát trên kính<br /> hiển vi bởi phẫu thuật viên dưới độ phóng đại<br /> x40. Nếu có tinh trùng (di dộng hay bất động),<br /> tiến hành nối. Trước đó, chúng tôi nhỏ tinh<br /> trùng hút được vào ống môi trường EPSS, gởi<br /> trữ lạnh. Nếu không có tinh trùng, lổ mỗ MT<br /> được đốt, khâu lại bằng chỉ Vicryl 5-0. Chúng tôi<br /> di chuyển lên phía đầu MT, cách chổ cũ khoảng<br /> 0,5cm. Đầu ODT cũng được cắt rời, di chuyển<br /> theo. Quá trình được thực hiện lại cho tới khi có<br /> tinh trùng trong dịch MT.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Taéc ODT hai beân<br /> <br /> 30<br /> <br /> Taéc ODT T<br /> ODT P thoâng<br /> <br /> 3<br /> <br /> Taéc ODT P<br /> ODT T thoâng<br /> <br /> 5<br /> 45<br /> <br /> Hai ODT thoâng<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> 50<br /> <br /> Số trường hợp<br /> <br /> Biểu đồ 1: Kết quả chụp ODT<br /> <br /> Kế đến, chúng tôi kéo xuyên hai mũi kim<br /> trên ống MT. Mỗi mũi khâu được cột lại, sẽ làm<br /> ống MT lồng vào trong lòng ống dẫn tinh. Mép<br /> lổ mở bao xơ MT được khâu với bao ngoài ODT<br /> bằng 4-6 mũi chỉ prolene 8-0. Nếu thực hiện tốt<br /> thao tác, ODT sẽ được khâu đứng vuông góc vối<br /> thân MT, không căng.<br /> <br /> Theo dõi kết quả phẫu thuật<br /> Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ<br /> (TDĐ) sau mổ 1-3-6-9-12-24 tháng và sự thụ thai<br /> của vợ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm<br /> 2004, 83 trường hợp VTBT mắc phải đã được<br /> chúng tôi phẫu thuật TSB tại bệnh viện Bình<br /> Dân, trong đó có 39 trường hợp được tiến hành<br /> phẫu thuật nối ODT-MT. Tuổi trung bình là<br /> 36,42 ± 1,45 năm, nhỏ nhất là 24, lớn nhất là 53.<br /> Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30-39 tuổi (51 bệnh<br /> nhân, chiếm 61,4%).<br /> <br /> Kết quả chụp ODT<br /> Chụp ODT được tiến hành ngay trong lúc<br /> mổ TSB (biểu đồ 1).<br /> <br /> Hình 5: Chụp ODT hai bên, thuốc cản quang phun<br /> ngược vào hai túi tinh và vào bàng quang, hai ODT<br /> đều thông.<br /> <br /> Vị trí tắc<br /> Bảng 1: Phân bố theo vị trí tắc<br /> Phải<br /> Vị trí tắc<br /> <br /> Số<br /> TH<br /> Tại tinh hoàn 11<br /> Mào tinh<br /> 30<br /> Đầu MT<br /> 7<br /> Thân MT<br /> 4<br /> Đuôi MT<br /> 19<br /> Ống dẫn tinh 23<br /> ODT nhiều chỗ 14<br /> ODT chậu<br /> 7<br /> ODT bẹn<br /> 0<br /> ODT bìu<br /> 1<br /> Bất sản ODT<br /> 1<br /> Kết hợp ODT<br /> 15<br /> và MT<br /> Ống phóng tinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 13,75<br /> 37,50<br /> 8,75<br /> 5,00<br /> 23,75<br /> 28,75<br /> 17,5<br /> 8,75<br /> 1,25<br /> 1,25<br /> <br /> Số<br /> TH<br /> 7<br /> 37<br /> 5<br /> 3<br /> 29<br /> 24<br /> 12<br /> 11<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 8,75<br /> 46,25<br /> 6,25<br /> 3,75<br /> 36,25<br /> 30,00<br /> 15,00<br /> 13,75<br /> 1,25<br /> -<br /> <br /> Chung<br /> Số<br /> %<br /> TH<br /> 18 11,25<br /> 67 41,86<br /> 12<br /> 7,50<br /> 7<br /> 4,38<br /> 48 30,00<br /> 47 29,38<br /> 26 16,25<br /> 22 13,75<br /> 1<br /> 0,63<br /> 1<br /> 0,63<br /> 1<br /> 0,63<br /> <br /> 18,75<br /> <br /> 11<br /> <br /> 13,75<br /> <br /> 26<br /> <br /> 16,25<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> %<br /> <br /> Trái<br /> %<br /> <br /> * TH: trường hợp.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 5<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2