Áp dụng theo dõi nồng độ thuốc vancomycin trong điều trị lâm sàng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> ÁP DỤNG THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC VANCOMYCIN<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG<br /> Lê Ngọc Hùng*, LêThị Diễm Thủy**, Trần Quang Vinh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt được liều trũng vancomycin trong phạm vi,<br /> 5-15 µg/ml, nhờ vào áp dụng theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị lâm sàng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, mở, không nhóm chứng, áp dụng quy trình theo dõi nồng độ thuốc<br /> vancomycin trong điều trị trên 36 bệnh nhân (3 viêm phổi, 33 viêm màng não) tại khoa Hồi sức ngoại thần kinh,<br /> bệnh viện Chợ rẫy. Liều khởi đầu vancomycin được cho dựa theo độ thanh thải creatinin (ClCr), 1000 mg/12<br /> giờ/ngày nếu ClCr ≥ 60 ml/phút và 500 mg/8 giờ/ngày nếu ClCr < 60 ml/phút. Nồng độ trũng và đỉnh của<br /> vancomycin được đo vào 30 phút trước và sau liều thứ 4th (giai đoạn ổn định dược động học). Liều điều trị được<br /> tăng hoặc giảm dựa chủ yếu theo kết quả của nồng độ trũng. Bệnh nhân được chỉnh liều sẽ được khảo sát lại<br /> nồng độ trũng và đỉnh lần 2 ở giai đoạn ổn định mới của dược động học.<br /> Kết quả: Có 6 bệnh nhân được chỉ định dùng vancomycin liều thấp, 500 mg/8 giờ/ngày, do ClCr< 60<br /> ml/phút. Trong đó 4 bệnh nhân đạt nồng độ trũng trong phạm vi 5-15 µg/mL, 02 bệnh nhân được chỉnh liều lần<br /> 2, và đạt nồng độ trũng 4,73 và 18,2 µg/ml. Ba mươi (30) bệnh nhân được chỉ định dùng liều chuẩn khởi đầu<br /> 1000 mg/12 giờ/24 giờ, 9 bệnh nhân sau đó được chỉnh liều vancomycin (30%) và 8/9 đạt nồng độ trũng trong<br /> phạm vi 5-15 µg/ml, 01 bệnh nhân có nồng độ trũng là 16,3 µg/ml. Tổng cộng có 34/36 (94,4%) bệnh nhân đạt<br /> hợp lý nồng độ trũng vancomycin. Không ghi nhận tác dụng độc trên thận trên tất cả bệnh nhân. Tỉ lệ điều trị<br /> thành công là 6/11 (54,5%), 19/21 (90,1%) và 2/4 (50%) theo thứ tự cho vancomycin đơn trị liệu, phối hợp thêm<br /> với 1 kháng sinh và 2 kháng sinh khác.<br /> Kết luận: Theo dõi nồng độ vancomycin dễ áp dụng và có hiệu quả, cần được áp dụng để đảm bảo đạt được<br /> nồng độ thuốc cần thiết cho điều trị, ngăn ngừa sự phát triển kháng thuốc của S. aureus<br /> Từ khóa: V ancomycin, theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị, nồng độ trũng, độc tính trên thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APLICATION OF THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF VANCOMYCIN IN CLINICAL<br /> TREATMENT<br /> Le Ngoc Hung, Le Thi Diem Thuy, Tran Quang Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 – 2011: 416 - 423<br /> Backgrounds: The aim of this study is to investigate the percentage of patients reaching the trough<br /> concentration of vancomycin in the range, 5-15 µg/ml due to the application of therapeutic drug monitoring<br /> (TDM) in clinical treatment.<br /> Methods: An open-label, non-comparative, interventional study of TDM of vancomycin was applied on 36<br /> patients (3 with pneumonia, 33 with meningitis) in the Neurosurgical Intensive Care Department, Cho Ray<br /> Hospital. The initial dose of vancomycin was given based on the clearance of creatinine (ClCr), as 1000 mg/12<br /> hrs/day if ClCr ≥ 60 ml/min and 500 mg/8 hrs/day if ClCr < 60 ml/min. The trough and peak concentrations of<br /> vancomycin were measured at 30 minutes before and after the 4th dose (steady state of pharmacokinetics). The<br /> * Khoa Sinh Hóa, bệnh viện Chợ Rẫy; ** Đơn vị Dược Lâm Sàng, bệnh viện Chợ Rẫy;<br /> *** Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Ngọc Hùng, ĐT: 0913-653618, Email: lengochungan@yahoo.com<br /> <br /> 416<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> treatment dose was adjusted to increase or reduce based mainly on the result of trough concentration. Patients<br /> having adjusted doses will be re-evaluated on the trough and peak concentrations in 2nd time at the new steady<br /> state of pharmacokinetics.<br /> Results: There were 6 patients indicated to treat with the low vancomycin dose, 500 mg/8 hrs/day, due to<br /> ClCr< 60 ml/min. In which 4 cases had trough concentrations in range of 5-15 µg/mL, 02 cases had the 2nd<br /> adjusted dose and then had trough concentrations of 4.73 and 18.2 µg/ml. Thirty (30) patients were indicated<br /> with initial standard dose 1000 mg/12 hrs/24 hrs, 9 patients then were adjusted vancomycin dose and 8/9<br /> reached the trough concentrations in range, 5-15 µg/ml, and 01 patient with 16.3 µg/ml. Totally, there were<br /> 34/36 (94.4%) patients had the suitable trough concentrations of vancomycin. No record on nephrotoxicity was<br /> noted. The percentages of successful treatment were 6/11 (54.5%), 19/21 (90.1%) and 2/4 (50%) respectively to<br /> vancomycin monotherapy, in combination with one and two other antibiotics.<br /> Conclusion: Therapeutic Theo dõi nồng độ vancomycin dễ áp dụng và có hiệu quả, cần được áp dụng để<br /> đảm bảo đạt được nồng độ thuốc cần thiết cho điều trị, ngăn ngừa sự phát triển kháng thuốc của S. aureus<br /> Key words: Vancomycin, theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị, nồng độ trũng, độc tính trên thận.<br /> vancomycin đầu tiên được đưa ra bởi Geraci<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> năm 1977, với nồng độ trũng 5-10µg/ml và nồng<br /> Vancomycin là kháng sinh họ glycopeptide<br /> độ đỉnh 30-40 µg/ml(7). Gần đây, theo khuyến<br /> đã được sử dụng trên lâm sàng gần 50 năm cho<br /> cáo của Hội Lồng Ngực Mỹ, và Hội Bệnh Nhiễm<br /> điều trị các dòng Staphylococcus aureus tiết ra<br /> Khuẫn Mỹ nồng độ trũng vancomycin càng cao<br /> penicillinase(18). Vancomycin là một trong các<br /> và hẹp hơn, 15-20 µg/mL, trên bệnh nhân người<br /> kháng sinh được sử dụng nhiều ở Mỹ trong điều<br /> lớn bị viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm<br /> trị các trường hợp nhiễm khuẩn gram- dương<br /> phổi do thở máy, và viêm phổi do chăm sóc y<br /> nguy hiểm bao gồm S. aureus kháng methicillin<br /> tế(1). Tổng quát, nồng độ trũng vancomycin được<br /> (16)<br /> (MRSA) . Sử dụng vancomycin lúc đầu tiên<br /> khuyến cáo duy trì trong 5-15µg/ml, và ở phạm<br /> thường có một số tác dụng ngoại ý, như độc tính<br /> vi này ít khi gặp trường hợp nồng độ đỉnh<br /> liên quan đến tốc độ truyền (hội chứng người đỏ<br /> tương ứng > 40µg/mL(15,8,6,9).<br /> - red man syndrome), độc tính trên thận, và có<br /> Theo dõi nồng độ vancomycin trong điều<br /> thể độc tính trên tai. Dựa theo các nghiên cứu<br /> trị vẫn là khuyến cáo bắt buộc được nêu<br /> sau đó, có vẽ tính không tinh khiết cùa các chế<br /> khuyến cáo đồng thuận năm 2009 của Hội<br /> phẩm ban đầu của vancomycin đã gây các tác<br /> Dược Sĩ Hệ Thống Y Tế Mỹ, Hội Bệnh Nhiễm<br /> dụng ngoại ý này(16,17). Việc sử dụng vancomycin<br /> Khuẫn Mỹ, và Hội Dược Sĩ Bệnh Nhiễm Mỹ là<br /> đã bị giảm xuống khi có sự xuất hiện các dẫn<br /> theo dõi nồng độ trũng vancomycin phải được<br /> xuất penicillins bán tổng hợp như methicillin,<br /> thực hiện vào giai đoạn ổn định là lần cho<br /> oxacillin, nafcillin do các dẫn chất này ít độc tính<br /> thuốc<br /> thứ 4th, nồng độ trũng được khuyến cáo<br /> hơn(16,17). Tuy nhiên sự gia tăng mạnh các nhiễm<br /> ≥ 10 µg/ml để tránh sự phát triển chủng vi<br /> khuẫn MRSA vào thập niên 1980 đã lại mang<br /> khuẩn S. aureus kháng thuốc(18).<br /> vancomycin trở lại là kháng sinh cơ bản trong<br /> Tại bệnh viện Chợ Rẫy, vancomycin là thuốc<br /> điều trị loại vi khuẩn này.<br /> thường được chỉ định trong điều trị theo kinh<br /> Dựa trên nhiều nghiên cứu dược động học<br /> nghiệm hoặc có hướng dẫn kháng sinh đồ cho<br /> trên các quần thể bệnh nhân khác nhau và nhiều<br /> các trường hợp nhiễm khuẩn nặng với S. aureus.<br /> dạng thuốc thương mại có sẵn trên thị trường đã<br /> Theo dõi nồng độ vancomycin trong điều trị có<br /> giúp xây dựng nồng độ đích của vancomycin<br /> thực hiện nhưng chưa đầy đủ.<br /> một cách khá chính xác với đặc điểm một cửa sổ<br /> Nghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị ứng<br /> điều trị hẹp. Khoãng cửa sổ điều trị hẹp<br /> dụng lâm sàng của theo dõi nồng độ<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 417<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> vancomycin trong trị liệu với 2 mục tiêu: 1) tỉ<br /> lệ trường hợp điều chỉnh được nồng độ<br /> vancomycin vào trong cửa sổ điều trị, và (2) tỉ<br /> lệ tác dụng ngoại ý suy thận gặp phải sau điều<br /> chỉnh. Ngoài ra cũng ghi nhận các hiệu quả<br /> khác như tỉ lệ điều trị gồm lành bịnh, tỉ lệ phải<br /> đổi phác đồ khác không có vancomycin, và tỉ<br /> lệ tử vong.<br /> <br /> Liều thuốc vancomycin được cho theo ước<br /> tính để đạt được nồng độ trũng trong khoãng 515 µg/mL như sau:<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Cách cho thuốc: pha loãng vancomycin với<br /> dextrose 5% để đạt nồng độ 5 mg<br /> vancomycin/ml dung dịch dextrose 5% (500 mg<br /> vancomycin pha loãng với 100 ml Dextrose 5%<br /> và 1000 mg vancomycin với 200 ml Dextrose<br /> 5%). Tốc độ truyền tĩnh mạch 10 mg/phút<br /> (tương đương 2 ml/phút, hay 40 giọt/phút).<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu dạng tiền cứu, can<br /> thiệp, mở, không đối chứng.<br /> <br /> Đối tượng tham gia nghiên cứu<br /> Bệnh nhân nội trú điều trị tại khoa Hồi sức<br /> Ngoại thần Kinh, bệnh viện Chợ Rẫy có chỉ định<br /> sử dụng Vancomycin trong điều trị bệnh lý<br /> nhiễm trùng. Thời gian sử dụng Vancomycin dự<br /> kiến ≥ 4 ngày.<br /> Các bệnh nhân có chỉ định lọc thận nhân tạo,<br /> thẩm phân phúc mạc, phụ nữ có thai không<br /> được chọn vào nghiên cứu.<br /> <br /> Cở mẫu<br /> Nghiên cứu thăm dò khả năng áp dụng quy<br /> trình theo dõi nồng độ thuốc Vancomycin trên<br /> bệnh nhân nặng điều trị tại khoa hồi sức. Dư<br /> kiến thực hiện ít nhất 30 trường hợp bệnh nhân.<br /> <br /> Phương pháp thực hiện<br /> Bệnh nhân sau khi có chỉ định sử dụng<br /> vancomycin từ bác sĩ điều trị sẽ được thực hiện<br /> việc sử dụng và theo dõi sử dụng vancomycin<br /> như sau:<br /> - Bệnh nhân sẽ được đo creatinine trong máu<br /> và đánh giá mức độ thanh thải thận qua công<br /> thức:<br /> Nam: CrCl (ml/phút) = ((140-tuổi)(TLLT)*) ÷<br /> ((serum creatinine) x 72)<br /> Nữ: CrCl (ml/phút) = CrCl (phái nam) x 0.85<br /> Chú ý: Giá trị tối thiểu của creatinine máu là<br /> 1 mg/dL áp dụng cho công thức trên nhằm tránh<br /> quá mức ước lượng đối với ngưới già và người<br /> suy dinh dưỡng.<br /> * TLLT: trọng lượng lý tưởng<br /> <br /> 418<br /> <br /> CrCL ≥ 60 ml/phút: 15 – 20 mg/kg /12 giờ<br /> – liều tối đa 1000 mg/12 giờ.<br /> CrCL < 60 ml/phút: 5 – 10 mg/kg/8 giờ liều tối đa 500 mg/8 giờ, tổng liều tối đa 1500<br /> mg/24 giờ.<br /> <br /> Theo dõi nồng độ vancomycin được thực<br /> hiện vào giai đoạn ổn định (steady state):<br /> Nồng độ đáy (trough level): được lấy vào 30<br /> phút trước khi truyền liều thứ 5th.<br /> Nồng độ đỉnh (peak level): được lấy vào 30<br /> phút sau khi truyền xong liều thứ 5th.<br /> Khi có chỉnh liều vancomycin, theo dõi nồng<br /> độ được thực hiện lại sau đó vào liều thứ 5th.<br /> Nếu bệnh nhân chức năng thận ổn định, tiếp<br /> tục theo dõi nồng độ đáy 1 lần/tuần.<br /> Nếu creatinin máu trước điều trị ≤ 2 mg/dL,<br /> và creatinin máu tăng ≥ 0.5 mg/dL sau điều trị,<br /> cần kiểm tra nồng độ trũng vancomycin vào 30<br /> phút trước liều kế tiếp.<br /> Nếu creatinin máu trước điều trị > 2 mg/dL,<br /> và creatinin máu tăng ≥ 1 mg/dL sau điều trị,<br /> cần kiểm tra nồng độ trũng vancomycin vào 30<br /> phút trước liều kế tiếp.<br /> Chỉnh liều vancomycin: mục tiêu của nồng<br /> độ trụng là 5 – 15 µg/mL. và nồng độ đỉnh là 20<br /> – 40 µg/mL.<br /> Nếu nồng độ trũng > 15 µg/mL hoặc nồng<br /> độ đỉnh > 50 µg/mL, giảm liều vancomycin được<br /> thực hiện từ 1000 mg/12 giờ (2000 mg/24 giờ)<br /> xuống 500 mg/8 giờ (1500 mg/24 giờ), hoặc kéo<br /> dài thời gian giữa 2 liều (8 giờ sang 12 giờ, 12 giờ<br /> sang 18 hoặc 24 giờ).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Nếu nồng độ trũng < 5 µg/mL hoặc nồng<br /> độ đỉnh < 20 µg/mL, tăng liều như sau: nếu<br /> đang chế độ 1000 mg/12 giờ (2000 mg/24 giờ)<br /> được chuyển sang 1000 mg/8 giờ (3000 mg/24<br /> giờ); nếu đang chế độ 500 mg/8 giờ (1500<br /> mg/24 giờ) được chuyển sang 1000 mg/12 giờ<br /> (2000 mg/24 giờ).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm bệnh nhân được chỉnh liều ngay lần<br /> đầu tiên, 500 mg/8 giờ/24 giờ<br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và diễn<br /> tiến điều trị của bệnh nhân được điều chỉnh liều<br /> vancomycin ngay lần đầu tiên (n = 6). Số liệu được<br /> trình bày dưới dạng số trường hợp (n), trung vị và<br /> giới hạn tối thiểu-tối đa.<br /> <br /> Theo dõi lâm sàng: theo dõi lượng nước<br /> tiểu mỗi ngày, theo dõi cân nặng và tình trạng<br /> phù mỗi 3-7 ngày/lần, creatinin máu mỗi 4-7<br /> ngày/ lần sau khi bắt đầu điều trị với<br /> vancomycin (số lần có thể nhiều hơn nếu chức<br /> năng thận thay đổi).<br /> Vancomycin được đo bằng phương pháp<br /> miễn dịch huỳnh quang phân cực với máy<br /> ASXYM (Abbott), tại khoa Sinh Hóa bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> Ngoài ra bệnh nhân cũng được ghi nhận<br /> các diễn biến lâm sàng về hiệu quả của phác<br /> đồ điều trị vancomycin bao gồm: loại phác đồ<br /> vancomycin đơn thuần hay phối hợp, tình<br /> trạng bệnh lý nhiễm trùng trên bệnh nhân,<br /> thời gian sử dụng phác đồ vancomycin, và kết<br /> quả điều trị.<br /> <br /> Phân tích thống kê<br /> Dữ liệu nghiên cứu của bệnh nhân được thu<br /> thập theo từng bệnh án riêng. dữ liệu được lưu<br /> giử dưới dạng tập tin Exel, và phân tích với<br /> phần mềm SPSS phiên bản 17. Các số liệu được<br /> trình bày dưới dạng số trung vị (tối thiểu-tối đa),<br /> số trường hợp và tỉ lệ phần trăm.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 36 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.<br /> Áp dụng quy trình điều chỉnh liều ngay lần đầu<br /> tiên dựa theo độ thanh thải creatinin (ClCr), có 6<br /> bệnh nhân được chỉ định liều vancomycin 500<br /> mg/8 giờ/ 24 giờ (do ClCr < 60 ml/phút), và 30<br /> bệnh nhân được chỉ định với liều 1000 mg/12<br /> giờ/24 giờ (ClCr ≥ 60 ml/phút). Do vậy kết quả<br /> điều trị được trình bày theo 2 nhóm.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Nội dung<br /> Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị<br /> vancomycin<br /> Phái (nam/nữ)<br /> Tuổi (năm)<br /> Cân nặng (kg)<br /> BUN (mg/dL)<br /> Creatinin máu (mg/dL)<br /> Độ thanh thải creatinin (ml/phút)<br /> Bệnh lý gốc<br /> Chấn thương sọ não<br /> Dập não trán-thái dương<br /> Tụ máu dưới màng cứng, thái dương<br /> Xuất huyết não<br /> Chỉnh liều vancomycin lần 1 (n = 6<br /> trường hợp)<br /> Liều điều trị vancomycin (mg/24 giờ)<br /> Liều vancomycin (mg/kg)<br /> Nồng độ trũng (µg/mL) lần 1<br /> 15<br /> Nồng độ đỉnh (µg/mL) lần 1<br /> < 20<br /> 20 - 40<br /> > 40<br /> Chỉnh liều vancomycin lần 2 (n = 2<br /> trường hợp)<br /> Creatinin (mg/dL)<br /> Độ thanh thải creatinin (ml/phút)<br /> Chỉnh liều<br /> 01 trường hợp tăng liều<br /> 01 trường hợp giảm liều<br /> Nồng độ trũng (µg/mL) lần 2<br /> 15<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> 4/2<br /> 71 (65 – 72)<br /> 54,5 (45 – 57)<br /> 19,5 (12 – 24)<br /> 0,9 (0,8 – 1,4)<br /> 47,1 (39,8 –<br /> 54,6)<br /> 2<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 500 mg/8<br /> giờ/24 giờ<br /> 27,52 (26,31 –<br /> 33,33)<br /> 11,15 (1,85 –<br /> 23,52)<br /> 1<br /> 4<br /> 1<br /> 35,78 (28,32 –<br /> 49,54)<br /> 0<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> 1,0 (1,0 – 1,0)<br /> 53,3 (51,9 –<br /> 54,6)<br /> 1000 mg/12<br /> giờ/24 giờ<br /> 500 mg/12<br /> giờ/24 giờ<br /> 11,49 (4,73 –<br /> 18,24)<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> 419<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Nội dung<br /> Nồng độ đỉnh (µg/mL) lần 1<br /> < 20<br /> 20 - 40<br /> > 40<br /> Bệnh lý nhiễm trùng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Kết quả<br /> 35,7 (32,3 –<br /> 39,1)<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> Viêm phổi<br /> <br /> 2<br /> <br /> Viêm màng não<br /> Thời gian sử dụng phác đồ vancomycin<br /> (ngày)<br /> Kết quả điều trị:<br /> <br /> 4<br /> 13 (5 – 16)<br /> <br /> Tốt, xuất viện<br /> Đổi phác đồ<br /> Tử vong<br /> <br /> 5<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> Có 6 bệnh nhân, gồm 4 nam – 2 nữ, tuổi<br /> khoãng 70 (65 – 72 tuổi), đã được áp dụng quy<br /> trình chỉnh liều điều trị trước khi bắt đầu điều<br /> trị. Tất cả bệnh nhân có trị số BUN, creatinin<br /> máu trong giới hạn bình thường, nhưng độ<br /> thanh thải creatinin < 60 ml/phút, do vậy việc<br /> chỉnh liều đã được áp dụng ngay lần đầu tiên<br /> cho thuốc vancomycin. Liều điều chỉnh là 500<br /> mg/8 giờ/24 giờ, tổng liều 1500 mg/24 giờ thấp<br /> hơp so với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin<br /> ≥ 60 ml/phút (2000 mg/24 giờ). Bảng 1 trình bày<br /> đặc điểm và diễn tiến lâm sàng của 6 bệnh nhân.<br /> Kết quả theo dõi nồng độ vancomycin trũng<br /> và đỉnh của các mẫu lấy vào 30 phút trước liều<br /> thứ 7 (ngày điều trị thứ 3) và 30 phút sau truyền<br /> tĩnh mạch vancomycin liều thứ 7, cho thấy có 3<br /> bệnh nhân có nồng độ trũng và đỉnh nằm trong<br /> phạm vi cửa sổ điều trị, và 03 bệnh nhân chưa<br /> đạt nồng độ vancomycin trong cửa sổ điều trị:<br /> 01 có nồng độ trũng thấp (1,85 µg/ml), 01 có<br /> nồng độ đỉnh cao (45,91 µg/ml), và 01 có cả nồng<br /> độ trũng và đỉnh cao (trũng: 23,52 µg/ml, đỉnh:<br /> 49,54 µg/ml).<br /> Việc chỉnh liều lần hai được áp dụng cho 2<br /> trong 3 bệnh nhân nêu trên, bệnh nhân chỉ có<br /> nồng độ đỉnh cao đơn thuần 45.91 µg/ml không<br /> thuộc chỉ định cần chỉnh liều. Một bệnh nhân<br /> được tăng liều sang 1000 mg/12 giờ/ngày (tổng<br /> liều 2000 mg/24 giờ so với 1500 mg/24 giờ), và<br /> một bệnh nhân được giảm liều sang 500 mg/12<br /> <br /> giờ/ngày (tổng liều 1000 mg/24 giờ so với 1500<br /> mg/24 giờ).<br /> Kết quả nồng độ trũng và đỉnh vào giai đoạn<br /> ổn định của 2 bệnh nhân được chỉnh liều như<br /> sau: bệnh nhân tăng liều đạt được nồng độ<br /> trũng và đỉnh trong phạm vi cửa sổ điều trị (4,73<br /> µg/ml và 32,3 µg/ml theo thứ tự) và bệnh nhân<br /> giảm liều đã giảm được nồng độ trũng và đỉnh<br /> (18,24 µg/ml so với 23,52 µg/ml và 39.1 µg/ml so<br /> với 49,54 µg/ml theo thứ tự).<br /> Phác đồ vancomycin: 03 trường hợp dùng<br /> phác đồ đơn thuần vancomycin, 03 phác đồ phối<br /> hợp với cefodizime, cefoperazone, ceftazidime.<br /> Một trường hợp tử vong ghi nhận trên bệnh<br /> nhân thuộc nhóm phác đồ vancomycin đơn<br /> thuần, sau 5 ngày điều trị. Năm trường hợp còn<br /> lại có đáp ứng tốt, lành bệnh, với thời gian dùng<br /> vancomycin 14 (12-16) ngày. Không ghi nhận tác<br /> dụng ngoại ý độc tính thận trên 6 bệnh nhân.<br /> Tóm lại trên 6 bệnh nhân, có 8 lượt chỉnh<br /> liều (6 lượt giảm liều ngày từ đầu, và 2 lượt điều<br /> chỉnh sau đó). Kết quả, theo nồng độ trũng sau<br /> lần chỉnh liều đầu có 4/6 bệnh nhân đạt nồng độ<br /> trũng trong phạm vi (5-15) µg/ml (4/6, 66,7%),<br /> sau lần chỉnh liều 2 có 5/6 bệnh nhân đạt nồng<br /> độ trũng phù hợp (5/6, 83,3%).<br /> <br /> Nhóm bệnh nhân không cần chỉnh liều<br /> ngay từ đầu<br /> Gồm 30 bệnh nhân được áp dụng liều<br /> vancomycin thường quy 1000 mg/12 giờ/24 giờ.<br /> Bảng 2 trình bày đặc điểm và diễn tiến lâm sàng<br /> của bệnh nhân trong điều trị. Bao gồm 26 nam, 4<br /> nữ; tuổi 36 (17 – 68) năm, độ thanh thải<br /> creatinine 75 (50 – 107) ml/phút. Liều<br /> vancomycin trung bình là 34,5 (23,8 – 40,0)<br /> mg/kg.<br /> Kết quả nồng độ vancomycin đo vào giai<br /> đoạn ổn định như sau: có 7 trường hợp bệnh<br /> nhân có nồng độ trũng < 5 µg/ml (3,6 (2,4 – 4,7)<br /> µg/ml, 02 trường hợp có nồng độ vancomycin<br /> cao (1 trường hợp có nồng độ trũng và đỉnh là<br /> 24,7 và 55,9 µg/ml và 1 trường hợp có nồng độ<br /> trũng và đỉnh là 12.5 và 67.1 µg/ml), 02 trường<br /> <br /> 420<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />